第一篇：2016年二甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理自評報告

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)自評報告

我院是一所集醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)于一體的綜合性二級甲等醫(yī)院，護理部自評結(jié)果如下：

（一）實施科學(xué)護理管理

1.根據(jù)責(zé)任制整體護理要求，目前護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務(wù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)均已修訂完善。

2.目前本院臨床一線護士數(shù)量不足，在合理配置及彈性調(diào)配上不能很好的安排。

3.目前本院尚未對部分?？谱o士采取專科培訓(xùn)。對新入職護士培訓(xùn)不夠。

（二）改善臨床護理服務(wù)

1.全院病房已實施責(zé)任制整體護理，手術(shù)室、門急診也開展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，能主動服務(wù)于患者，并提供專業(yè)照顧、病情觀察、健康教育等護理服務(wù)。能主動與患者溝通及交流。

2.絕大部分科室有符合專業(yè)特點的健康宣教資料及健康處方，方便護士使用、方便患者及家屬取用；護士能基本落實對患者的心理護理和健康指導(dǎo)。

3.絕大部分責(zé)任護士能正確評估患者病情，正確地執(zhí)行各種治療，為患者提供專業(yè)照顧，體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值。

4.積極開展延伸護理服務(wù)；除對出院患者進行電話回訪外；定期下社區(qū)，開展健康講座并進行護理服務(wù)及健康指導(dǎo)，受到社區(qū)居民好評。

（三）持續(xù)改進護理質(zhì)量

1.有健全的護理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實施于臨床，有持續(xù)改進及效果追蹤。

2.每月護理部進行護理質(zhì)量檢查，針對出現(xiàn)的問題書寫持續(xù)改進報告，公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，方便全院護士查閱，并全面提升護理服務(wù)水平。

3.護理不良事件報告、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、壓瘡診療與護理規(guī)范等均上報，保存于護理部存檔，便于追蹤與分析評價。

三、存在問題及整改計劃 存在問題：

（一）實施科學(xué)護理管理

1、臨床一線護士數(shù)量不足，未配備護理員及助理護士，各級護理人員等崗位職責(zé)不是很明確。

2.護士調(diào)配：病房護士數(shù)量欠缺，在排班上不能很好的結(jié)合任務(wù)工作量，并兼顧護士需求。目前尚未組織緊急情況下人力資源調(diào)配演練。3.護士調(diào)動積極性方面：合同護士工資偏低，護士的幸福指數(shù)不高，護士隊伍穩(wěn)定性差。

4.相關(guān)制度：根據(jù)等級評審要求，護理管理制度、護理常規(guī)符合要求；在追蹤與評價方面落實不到位。持續(xù)改進效果不顯著。

（二）改善臨床護理服務(wù)

1.為患者提供健康指導(dǎo)方面：個別科室心理護理落實欠佳，少部分護士對患者的健康指導(dǎo)欠全面、具體，指導(dǎo)的方法及能力有待提高；對健康指導(dǎo)的效果關(guān)注不夠，未進行及時的效果評價及分析。2.深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式：優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率未達到100%。目前出院后的電話隨訪工作由臨床醫(yī)生執(zhí)行。

3.護理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：新入職護士不能及時主動詢問患者，與患者交流欠佳。

（三）持續(xù)改進護理質(zhì)量

1.管理組織方面：部分質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚未全面系統(tǒng)培訓(xùn)；少部分科室未完全落實對科室護理管理目標(biāo)的監(jiān)控，定期評價分析未完全體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

2.有效落實方面：危重患者護理常規(guī)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案需進一步完善；未專門針對危重患者護理常規(guī)的培訓(xùn)，危重患者護理技術(shù)考核有待加強。

3.風(fēng)險控制方面：主動報告護理不良事件的激勵機制需完善；有少部分重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案未進行培訓(xùn)或演練。對低年資護士培訓(xùn)不夠。整改計劃：

1.護士薪酬：加強與護士的溝通，深入了解護士需求，盡可能解決工作與生活上的困難。

2.培訓(xùn)與考核：向院領(lǐng)導(dǎo)申請，對部分?？谱o士外派學(xué)習(xí)。并結(jié)合醫(yī)院實際完善?？谱o士培訓(xùn)規(guī)劃與使用制度、以及在職護士考評制度，并督查落實，并進行效果追蹤。

3.護士調(diào)動積極性方面：向院領(lǐng)導(dǎo)申請增加合同護士工資。

（三）改善臨床護理服務(wù)

1.落實責(zé)任制整體護理：逐步增加護理人力資源的配備，進行科學(xué)合理排班，有效利用護理人力資源。加強對責(zé)任護士全面履職及工作質(zhì)量的督導(dǎo)，提高護理質(zhì)量。

2.為患者提供健康指導(dǎo)方面：督導(dǎo)部分科室加強心理護理，對低年資護士培訓(xùn)健康宣教方面知識；護士長、護理部對責(zé)任護士為患者提供的健康指導(dǎo)進行抽查評價和指導(dǎo)，提高護士健康指導(dǎo)的能力和效果。3.護理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：加強新入職護士培訓(xùn)工作。

4.滿意度評價：向醫(yī)院申請增加護理人員或增加一定數(shù)量的護工，定期征求住院病人對護理工作的意見和建議，并積極采取改進措施。

（四）持續(xù)改進護理質(zhì)量

1.管理組織方面：對質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)組織護士培訓(xùn)學(xué)習(xí)；護理部、科護士長加強對科室質(zhì)量管理的督查與指導(dǎo)；在實踐中不斷完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制指標(biāo)的監(jiān)測。

2.有效落實方面：整理完善危重患者工作流程及應(yīng)急預(yù)案；并組織全院護士學(xué)習(xí)，同時加強危重患者護理技術(shù)考核。

3.風(fēng)險控制方面：討論完善主動報告護理不良事件的激勵機制及對護理不良事件的追蹤整改、效果分析與評價；對相關(guān)制度與流程的執(zhí)行情況加強督查；召開全院護士學(xué)習(xí)重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，并進行緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)與演練。

2016年11月25日

第二篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護理自評報告1

二甲醫(yī)院復(fù)審護理自評報告

一、確立護理管理組織體系

5.1.1.1 【C】

1、《德慶縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整德慶縣人民醫(yī)院護理管理委員會組織機構(gòu)及其成員的通知》

2、護理質(zhì)量管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄。

3、護理管理崗位結(jié)構(gòu)圖

4、護理管理人員職責(zé)（護理部主任、護理部干事、護士長）【B】

無護理部人員、護士長考核記錄。（未達標(biāo)）5.1.1.2 【C】

1、《“十二五”護理發(fā)展規(guī)劃》

2、護理部2015工作計劃

落實：護理人員知曉規(guī)劃與計劃主要內(nèi)容。（知曉率未100%）【B】

1、護理質(zhì)量與安全委員會護理工作進程會議記錄

2、護理部對2014護理工作總結(jié) 【A】

無護理質(zhì)量與安全管理委員會護理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）（未達標(biāo)）

5.1.2.1 【C】

建立護理垂直管理體系的工作方案。【B】

二級護理管理圖 【A】

工作聯(lián)席會會議記錄 5.1.2.2 【C】

1、《護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、無（護士分層級管理制度）（未達標(biāo)）

6、《特殊崗位護理人員準(zhǔn)入管理辦法》。

9、科室護理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。

10、護理人員準(zhǔn)入審批表（進行中）

11、《護士條例》。5.1.3.1 【C】

1.建立護士崗位責(zé)任制整體護理的工作方案與具體措施（進行中）

2.護理人員崗位職責(zé)

3.護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）（未達標(biāo)）

落實：

1、護理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

2、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。

3、科室按護士層級排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改記錄

2.護理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見。3.責(zé)任制整體護理工作（未達標(biāo)）5.1.4.1 【C】

1、《護理管理目標(biāo)》。

2、各項護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】

1、《科護士長職責(zé)》?！姟白o理管理人員職責(zé)”

2、護理部對護理管理目標(biāo)及護理質(zhì)量的評價與分析。5.1.4.2 【C】

1、《護理常規(guī)》（未達標(biāo)）。

2、《臨床護理技術(shù)操作規(guī)范》（未達標(biāo)）。

3、《護理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

4、病區(qū)護士培訓(xùn)考核記錄。

5、護理部培訓(xùn)考核記錄.落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī) 【B】

1、病區(qū)《護理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）

2、科室、護理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）【A】

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析

2、不良事件匯總分析 5.1.4.3 【C】

1、《護理常規(guī)》中《?？谱o理》（未達標(biāo)）

2、科室護理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī).5.1.4.4 【C】

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（未達標(biāo)）。

2、關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（未達標(biāo)）。

3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識（未達標(biāo)）。

4、護理人員知曉制度與規(guī)定。5.1.4.5 【C】定期護理管理制度培訓(xùn)

1、護理人員培訓(xùn)計劃

2、全院護理人員培訓(xùn)考核記錄。落實：護理人員知曉相關(guān)制度 【B】

護理部檢查記錄 【A】

護理部抽查總結(jié)

二、護理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

1、《護理人員管理規(guī)定》（人事科提供）。

2、《護理崗位說明書》。5.2.1.2.【C】

1、《護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、病區(qū)護理人員培訓(xùn)考核記錄?！綛】

1、《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。

2、《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、護理部考核記錄（待完善）。5.2.1.3 【C】聘用制人員（人事科）

1、《護理人員崗位說明書》。

落實實施：護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 5.2.1.4 【C】

1、《職工福利待遇制度》（人事科）

2、護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細(xì)表（財務(wù)科）

3、護理人員離職率統(tǒng)計表 5.2.1.5 【C】

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度》（待修訂，達標(biāo)辦)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》（達標(biāo)辦）落實實施：護士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】

1、職業(yè)健康監(jiān)護查體結(jié)果報告書（保健科）

2、科室個人防護用品配置清單

3、醫(yī)院護理人員查體名單（保健科）【A】

1、監(jiān)測報告（保健科）

2、體檢報告書（保健科）5.2.2.1 【C】

1.全院護理人員分布表、床護比（1：0.35）（未達標(biāo)）。

2.病區(qū)護理人員排班表?！綛】

病區(qū)護理人員排班表，每位護理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人。5.2.2.2 【C】

科室、護理部有《護理人力資源調(diào)配制度》

落實：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

【B】

1.機動護士名單（進行中）2.機動護士培訓(xùn)計劃 3.機動護士培訓(xùn)目錄 4.機動護士考核成績 5.2.3.1 【C】

1、《全院護理人員配置表》。

2、《護理崗位說明書》 【B】

1.護理人員配置表 病房床護比（未達標(biāo)）5.2.3.2 【C】

《護理人員彈性調(diào)配方法》 【B】

病區(qū)排班表 5.2.4.1 【C】

1、護理人員績效考核方案（財務(wù)科）。

2、科室績效方案征求意見記錄（財務(wù)科）。

3、病區(qū)績效分配表?！綛】

1.病區(qū)績效分配表

2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤 【A】

1、醫(yī)院績效考核方案（財務(wù)科）

2、病區(qū)績效分配明細(xì)表 5.2.5.1 【C】

1、《護理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護理人員外出培訓(xùn)、進修制度》 3、2015年全院護理人員培訓(xùn)計劃 4、2015年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)落實記錄

5、護理部人員分工表 【B】

外出人員培訓(xùn)經(jīng)費（財務(wù)科）。

【A】

1、護理人員外出進修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】

1、醫(yī)院?？谱o士培養(yǎng)方案（完善中）。

2、專科護士培訓(xùn)計劃。

3、開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院?？谱o理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。5.3.1.（風(fēng)下）

第三篇：2015優(yōu)質(zhì)護理自評報告

安順經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)自評報告

一.基本情況

貴卅省安順經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.事業(yè)單位.二級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.實際開放床位數(shù)102張.監(jiān)護床位數(shù)0張.醫(yī)院在編人數(shù)69人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員55人注冊護士66人,醫(yī)生25人.醫(yī)院法人代表姓名：陳文謙.電話：***，護理部主任姓名：費晏芳.電話：*** 二.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作情況

1.醫(yī)院高度重視和支持護理工作，在院領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定方明確和落實各有關(guān)部門的職責(zé)分工，實施目標(biāo)管理，注重護理隊伍建設(shè)，盡量滿足一線工作需求，維護護士合法權(quán)益，改善護士工作條件.2.從人.財.物等方面加大對護理工作的支持和保障力度.3.護士依法執(zhí)業(yè)護士持證上崗率達100%；注冊有效率達100%；

4、病房護士與床位比例達到0.4:1； 三.科學(xué)設(shè)置護理崗位

1.建立建全護士崗位職責(zé)，制定并落實醫(yī)院護士的培訓(xùn)計劃，探索實施分層級管理，調(diào)動護士積極性。2.全院注冊護士66人，其中正試在編16人,聘用護士50人,大專學(xué)歷39人,占59%，中專學(xué)歷27人,占40%,主管護師6人,占9%，護師15人,占23%,護士45人,占68%.3.注重護理隊伍建設(shè)盡量滿足一線工作需求,維護護士合法權(quán)益,改善護士工作條件,從人.財.物等方面加大對護理工作的支持和保障力度.4.在工資待遇方面同工同酬,鼓勵護士不斷學(xué)習(xí),對聘用護士取得大專學(xué)歷的增加工100元,取得護師資格的增加工資100元,取得主管護師資格的每月增加工資200元,取得本科學(xué)歷的,每年每月增加70元工齡工資,取得大專學(xué)歷的每年每月增加50元工齡工資.穩(wěn)定護理隊伍.存在的問題臨床護理人員趨于年輕化。四.改善臨床服務(wù)

1.全院病房實施責(zé)任制整體護理.２．落實責(zé)任制整體護理模式,責(zé)任護士分管一定數(shù)量患者,為患者提供規(guī)范.專業(yè).人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),促進患者早日康復(fù),保障患者醫(yī)療安全,不斷改進護理服務(wù),體現(xiàn)人文關(guān)懷,患者對醫(yī)院滿意度有所提升.3．持續(xù)改進護理質(zhì)量,有建全的護理質(zhì)量控制組織,實施目標(biāo)管理,每月進行護理質(zhì)量檢查,并進行分析,要求及時整改并有記錄。４．抓住機會將于2016年逐步在門急診.手術(shù)室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù).五.加強護理管理，提高護理管理的科學(xué)化水平

1.持續(xù)改進護理質(zhì)量，有健全的護理質(zhì)量控制組織，實施目標(biāo)管理，每月進行護理質(zhì)量檢查，并進行分析，要求及時整改并有記錄, 結(jié)合醫(yī)院實際情況醫(yī)院文書書寫規(guī)范，把時間還給護士，減少護士書寫。.2進一步健全和落實護理管理制度，完善護理管理組織體系，實行護理部科護士長—二級管理，選派護士長參加省護理管理干部培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。同時，護理部加強對護士長的規(guī)范化培訓(xùn)，.實行崗位績效工資制度,績效與服務(wù)質(zhì)量及時崗位工作量等住綜合掛鉤,完善以專業(yè)技術(shù)能力.工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評價標(biāo)準(zhǔn),調(diào)動護土的積極性.在績效管理還需改進.三.存在問題及整改計劃(一)存在問題

(1)績效考核制度有待進一步改進。

(2)臨床護理人員趨于年輕化,年輕護士在體力,智力上占優(yōu)勢,但是護理工作是在不斷積累知識,技術(shù)和經(jīng)驗的學(xué)科.(3)門（急）診，手術(shù)室等部門未開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。(4)護理管理者缺乏創(chuàng)新，業(yè)務(wù)及管理水平有待提高。

（5）由于現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)竟惡劣,護士工作辛苦待遇一般,護理人員流失現(xiàn)象還是存在。

(二)整改計劃

(1)按排護理管理者輪流外出培訓(xùn)學(xué)習(xí).(2)在績效管理方面不斷探索.(3)加強護理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)考核，選派一些優(yōu)秀護士到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)。

（4）抓住機會逐步在門（急）診.手術(shù)室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

（5）爭取護士待遇提高，留住護理人才更好地為患者服務(wù)。

護理部

2015年12月

第四篇：2014優(yōu)質(zhì)護理自評報告

婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)自評報告

一、基本情況

我科固定床位x張，在職護士x人，床護比為xxx，其中主管護師x名，護師x名，護士x名，本科學(xué)歷x人，大專x人，中專x人，有x人本科在讀，有x人大專在讀。

二、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作情況

（一）、對護理工作的高度重視和支持

我科自實行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來，在醫(yī)院護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，按照護理部制定的計劃和方案，以“病人為中心，” 建立健全有關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，制定各班次的工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)。每月對科室急救物品、藥品進行一次大檢查，使物品、藥品處于有效期內(nèi)，對儀器、設(shè)備進行定期保養(yǎng)，如有損壞，及時報后勤維修，并制定了心電監(jiān)護儀，電動人工流吸引器在使用過程中出現(xiàn)意外情況的處理應(yīng)急預(yù)案。

（二）實施科學(xué)護理管理

我科根據(jù)護士層級制定并落實了護士培訓(xùn)計劃，加強專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)，并進行考核，在此基礎(chǔ)上，針對科室疑難病例進行討論，豐富大家的臨床經(jīng)驗。

在分配制度上，實行同工同酬的同時，建設(shè)長效機制，按照護理崗位的勞動強度、技術(shù)要求、工作風(fēng)險等要素確定分配原則，在分配機制上向技術(shù)性強、工作時間長的崗位傾斜，而且將工作考核質(zhì)量，患者滿意度等要素與績效考核相結(jié)合，落實績效考核制度，并公布每

月考核結(jié)果，充分調(diào)動了護士的工作積極性，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得。

（三）改善臨床護理服務(wù)

今年我科繼續(xù)實施責(zé)任制整體護理，固定責(zé)任護士，由責(zé)任護士結(jié)合患者個性化的實際情況，以患者為中心制定護理計劃，全面落實護理措施，為患者提供心理與健康指導(dǎo)。

護士長對責(zé)任護士的工作不定期檢查，對存在的問題進行整改，并以電話方式對病人進行回訪，了解患者對護理服務(wù)的滿意度，虛心聽取患者意見和建義，不斷改進護理服務(wù)。今年回訪病人

例，均獲得較高的滿意度。

（四）持續(xù)改進護理質(zhì)量

科室設(shè)立護理質(zhì)量控制小組，定期檢查護理質(zhì)量，制定并落實整改措施。完善護理文書書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)。

嚴(yán)格執(zhí)行護理操作規(guī)范，對重點環(huán)節(jié)如：患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期的管理等方面進行加強，嚴(yán)格三查七對，防范差錯事故的發(fā)生。同時針對發(fā)生的護理不良事件，組織科室人員進行討論，總結(jié)經(jīng)驗，汲取教訓(xùn)。

三、存在問題及整改計劃

（一）、存在問題

1、護理管理不完全到位，中午、夜間是管理的薄弱環(huán)節(jié)。

2、對本科護士急危重癥的學(xué)習(xí)、應(yīng)急能力有待提高。

3、低年資護理人員整體工作能力還需提高。

4、流程及問題管理工作不到位。

（二）整改計劃

1、加強護士長的管理，堅持一日五查房制度，進行隱患排查，對重點病人與當(dāng)班護士保持有效的溝通，隨時掌握患者情況。

2、加強專科培訓(xùn)，對本科急危重癥制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并進行應(yīng)急演練。

3、加強低年資護理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)考核，有條件時安排優(yōu)秀護理人員輪流外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4、在今后工作中，我們將齊心協(xié)力干好護理工作，針對問題進行整改，制定合理流程，扎實工作。提高護理工作質(zhì)量、護理管理能力、護理勞動效率，將護理工作做好、做細(xì)、做實。

婦產(chǎn)科

2014-9-15

第五篇：優(yōu)質(zhì)護理自評報告

優(yōu)質(zhì)護理自評報告

我院自2011年開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作以來，始終貫徹“以病人 為中心”的服務(wù)宗旨，始終貫徹“改模式、重臨床、建機制”的原則，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)?，F(xiàn)將我院優(yōu)質(zhì)護理工作自評報告如下：

一、醫(yī)院基本情況簡介 固鎮(zhèn)縣中醫(yī)院是一所集醫(yī)療、保健、教學(xué)于一體的非營利性公立醫(yī)院，也是固鎮(zhèn)縣內(nèi)唯一的一所國家“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院，肩負(fù)著全縣人民群眾的生命救治與醫(yī)療保健重任。，多次被蚌埠市衛(wèi)生局評為“醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝單位”。醫(yī)院占地面積余畝，編制床位張（實際開放病床張），現(xiàn)有在職干職工人（含合同制醫(yī)務(wù)人員人），其中衛(wèi)生技術(shù)人員人，注冊護士人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師人。

二、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作情況

（一）醫(yī)院重視和支持護理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，把優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作作為“一把手”工程來抓。我院自開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作以來，每年制定并及時修訂優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動實施方案，實施方案主題鮮明，工作目標(biāo)明確。成立了以宋偉院長為組長的優(yōu)質(zhì)護理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，另設(shè)以分管副院長李洪湘為組長的工作小組。各成員職責(zé)和要求明確，多次召開專題會議討論優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有關(guān)工作。

2、多部門、多科室的協(xié)調(diào)配合促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作積極有效的開展。為了配合搞好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作我院成立了以李洪湘副院長為組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作支持小組，為活動提供宣傳、財物、后勤、設(shè)備、信息、保衛(wèi)等方面的全力支持。自活動開展以來各級各類部門積極配合相關(guān)工作。

（二）實施科學(xué)護理管理

1、完善護理管理體系。積極完善護理行政管理體系，執(zhí)行護理副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任—護士長二級行政管理體系。建立了護理管理人才庫，對管理人才庫成員有計劃的進行培養(yǎng)和提拔，加強護理管理梯隊建設(shè)，建立了護理管理隊伍建設(shè)的長效機制。

2、強化PDCA管理，實現(xiàn)科學(xué)護理管理。堅持采取評估、計劃、實施、評價的程序開展各種形式的護理質(zhì)量查房工作。體現(xiàn)護理工作的自查、分析、整改和效果評價，強化護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、完善了護士分層級管理工作。按上級要求，在我院實行護士崗位管理工作試點，對護士實行分層管理制度，對全院護士進行了分層。施行職、權(quán)、責(zé)、利層級相對應(yīng)，鼓勵護士的工作積極性。

4、全面提升職業(yè)素質(zhì)，優(yōu)化護理培訓(xùn)。扎實做好“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核、護理人員規(guī)范化培訓(xùn)工作，建立《護士規(guī)范化培訓(xùn)手冊》，采取培訓(xùn)與考核相結(jié)合的辦法，強化臨床專科能力建設(shè)，不斷夯實護理人員的基本功。

5、不斷完善各項工作制度及管理制度，修訂各種制度、標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格落實《護士條例》，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)及執(zhí)行護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。完善護理不良事件上報與督查制度。根據(jù)《安徽省醫(yī)院護理工作規(guī)范》的要求并結(jié)合醫(yī)院實際情況，護理部修編了《護理工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床護理常規(guī)》、《護理規(guī)章制度、護士職責(zé)、風(fēng)險預(yù)案、關(guān)鍵流程》等。

（三）改善臨床護理服務(wù)

1、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展覆蓋率達100%。護理部不定期到病房檢查優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，查資料、查現(xiàn)場、查病人、查規(guī)范全方位評價優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作開展情況。

2、加強了護士素質(zhì)管理，塑造醫(yī)院形象。在全院開展了護士禮儀講課及培訓(xùn)。全年持續(xù)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)之星”評選活動，通過開展各種禮儀活動促進服務(wù)水平的提高。

3、改善服務(wù)態(tài)度，持續(xù)構(gòu)建滿意度工程。護理部每月進行滿意度調(diào)查一次，要求患者對護理服務(wù)滿意度＞95%。對表現(xiàn)好的予以表彰，對作得欠缺的進行批評，并限期整改。

4、開展護理延伸服務(wù)，進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)意識。成立志愿者服務(wù)隊進行志愿者服務(wù)活動，多次開展送醫(yī)藥到敬老院、院外急救知識培訓(xùn)、院內(nèi)儀器設(shè)備養(yǎng)護等義工活動。這一舉措取得初步成效，社會滿意度提高。

5、作好對口支援工作。我院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的對口支援醫(yī)院有1個，接收他們的護士免費進修培訓(xùn)，根據(jù)各醫(yī)院的要求為他們講課，并且深入基層現(xiàn)場進行工作指導(dǎo)。

（四）持續(xù)改進護理質(zhì)量

1、護理部繼續(xù)實行院、科二級質(zhì)控，細(xì)化質(zhì)控小組職能，護理部每周不定期進行護理質(zhì)量抽查兩次，質(zhì)控組每月進行護理質(zhì)控績效考核一次，每季度一次護理部參與的全面質(zhì)控檢查。各病區(qū)建立督查反饋本及時反饋督查及整改情況，強調(diào)PDCA管理模式，保障各病區(qū)的護理質(zhì)量及護理安全，促進護理工作的持續(xù)改進。

2、護士長堅持一日五查，督查日常護理工作。按照護理部2015年新修訂的《護理工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》抓好基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點?？剖页浞职l(fā)揮質(zhì)控小組的作用，分管到人，提高護士的質(zhì)量意識和安全意識，提高護理質(zhì)量。

3、護理部加強督導(dǎo)，針對基礎(chǔ)護理、危重病人護理、查對制度，交接班制度，急救技能、疾病護理常規(guī)、護理文書等護理工作不定期進行重點督查，專項督查和持續(xù)督查。

4、通過采取護士長自查自糾、科室護理安全分析會、護理部現(xiàn)場工作督查、護理安全專項督查、護理會診及查房、護士長夜查房、護士長例會等形式進行護理質(zhì)量的管理。對反復(fù)存在的問題進行持續(xù)跟蹤整改，建立護理質(zhì)量管理長效機制。

5、認(rèn)真落實護理不良事件上報制度，及護理安全每月報告制度。鼓勵非懲罰性護理不良事件上報，并且每月組織討論分析和整改。

6、完善護理質(zhì)量管理體系，將需要改進的內(nèi)容以制度、流程或規(guī)范形式進行固化。規(guī)范了《常見護理工作關(guān)鍵流程》、《責(zé)任護士十知道流程》、《入院患者護理評估工作流程》。

三、存在的問題及整改計劃

（一）開展優(yōu)質(zhì)護理工作中存在的問題

1、缺乏對“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的正確認(rèn)識

（1）患者及家屬由于媒體過度渲染生活護理，誤導(dǎo)患者及家屬錯誤解讀護理專業(yè)，認(rèn)為護士就是護工，無專業(yè)可言，導(dǎo)致護理界開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)受歧視的尷尬境地。

（2）醫(yī)護人員國內(nèi)多家醫(yī)院競相開展無陪護病房，在現(xiàn)有的條件下，護理發(fā)展陷入瓶頸。業(yè)內(nèi)有不少人士概念混淆認(rèn)為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)就是無陪護病房，這便影響了當(dāng)前護理事業(yè)的發(fā)展，加之患者及社會人群的不理解，導(dǎo)致了護士對“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的不正確認(rèn)識。

2、人力資源仍然短缺。

（1）護理很大精力需要用在輸液上，治療性工作量大占據(jù)護士大量時間，護士接觸患者時間少，為患者提供生活護理、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)的時間不足。實行責(zé)任制包干護理模式后護理人員還需補充，有些科室雖然提供了生活護理，但還不足，影響了優(yōu)質(zhì)服務(wù)的開展。（2）護理人員流失。由于現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境惡劣，護士工作辛苦，待遇一般，醫(yī)院臨床護理人員流向非護理崗位或改行從事其他職業(yè)。護理人員的流動性增大，臨床護理人數(shù)不足導(dǎo)致在崗人員長期超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，護士身心疲憊而影響了護士健康。

3、臨床護士趨于年輕化。年輕護士在體力、智力，對新生事物接受程度上占有優(yōu)勢，但她們同時面臨戀愛、結(jié)婚、生育高峰，個人事物繁多，人員缺編程度加重。同時，護理也是一門依靠知識、技術(shù)和經(jīng)驗積累的學(xué)科，過于年輕的隊伍意味著專業(yè)技術(shù)、骨干力量薄弱，專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展后勁不足。

4、后勤支持保障系統(tǒng)還有待加強。藥房不能送藥到病房，護士需到藥房領(lǐng)藥；外勤服務(wù)系統(tǒng)不健全，無患者配餐、送餐服務(wù)。

5、護理收費太低，護士價值得不到體現(xiàn)（1）級別護理收費不合理現(xiàn)象。護理收費中等級護理收費標(biāo)準(zhǔn)沿用的是2002年的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。該收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一級、二級、三級護理每日收費標(biāo)準(zhǔn)分別為元、元和元。完成一級護理的工作量，醫(yī)院收取的費用與目前患者自聘護工所付報酬相差10倍左右。一級護理收費低，護士價值得不到體現(xiàn)，嚴(yán)重挫傷了護士積極性。

（2）護理收費與護理成本嚴(yán)重倒置。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的推廣，護理費用過低再次成為醫(yī)院管理者和護理界討論的焦點。例我院靜脈輸液治療費元、小兒頭皮靜脈輸液治療費元，而成本包含了輸液器、注射器、消毒液、棉簽、輸液貼、護士穿刺技術(shù)及工時等，成本與價格嚴(yán)重倒置，而藥品價格卻虛高，這是新一輪醫(yī)改中亟待解決的問題。

（二）整改計劃

1、持續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理宣傳工作，通過積極正面的宣傳加大社會對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的理解，讓大家轉(zhuǎn)變觀念，加強認(rèn)識。組織全體護士繼續(xù)深入學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，及實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的必要性和必然性，端正服務(wù)思想。

2、合理配置人力，酌情增加人力配置，保證優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的落實。隨著臨床護理工作模式的轉(zhuǎn)變，細(xì)致、周到、優(yōu)質(zhì)的護理只有護士人力充足才能得到保障。但我院正在發(fā)展建設(shè)中，目前大量增加人力有困難。合理配置人力，實行護士分層分級管理，根據(jù)護理單元工作量、工作強度、風(fēng)險系數(shù)及?？瓢l(fā)展，合理設(shè)置各級崗位比例，因事設(shè)崗、以崗擇人、按崗聘用，彈性派班，根據(jù)臨床需要酌情增加人力資源。

3、發(fā)揮績效杠桿機制，激發(fā)護士工作激情。按分層崗位實行績效分配，實現(xiàn)績效分配向高風(fēng)險、高技術(shù)含量、臨床一線崗位、值夜班護士傾斜。對特殊護理崗位及重大搶救、護理新技術(shù)開展給予政策扶持，同時鼓勵科室通過提高夜班系數(shù)、增加夜班補助等方法，提高護理人員的績效工資。對編外聘用護士實行績效同酬制管理，穩(wěn)定編外聘用護士隊伍。

4、通過增加護士編制穩(wěn)定護士隊伍。我縣人社局每年組織編制考試，近兩年我院通過增加護士編制穩(wěn)定護士隊伍。去年我院通過調(diào)入及編制考試增加編制護士50人，今年我院又申請了48個護士編制進一步穩(wěn)定護士隊伍。

5、加大人才培養(yǎng)力度，優(yōu)化護理隊伍建設(shè)

（1）切實抓好崗前培訓(xùn)。每年對醫(yī)院新上崗護士進行崗前培訓(xùn)；培訓(xùn)抽調(diào)各科室護士長、業(yè)務(wù)骨干及護理部人員進行講課，從醫(yī)院文化、護士禮儀到溝通技巧、臨床護理技能、再到護理安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)等等，深入淺出，內(nèi)容豐富。

（2）重點加強科內(nèi)培訓(xùn)。根據(jù)科室專科特色通過資深護士帶教、護士長查房、晨會知識點學(xué)習(xí)等形式進行科內(nèi)培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。重點加強了各科室對護理核心制度、護理關(guān)鍵工作流程、責(zé)任護士十知道流程的培訓(xùn)和考核，特別是N1、N2級護士的培訓(xùn)，促進年輕護士健康快速成長。

（3）選派年輕、德才兼?zhèn)涞淖o士去上及醫(yī)院參加?？谱o士培訓(xùn)及骨干護士培訓(xùn)。

6、后勤支持保障系統(tǒng)的完善需要多部門的配合及醫(yī)院配套設(shè)施、后勤人力保障。目前改善后勤支持保障系統(tǒng)增加大量后勤人力資源是最大的障礙。我院正在發(fā)展建設(shè)之中，在新住院大樓投入使用后后勤支持保障系統(tǒng)將有一定的改觀。

7、護理收費低，護士價值得不到體現(xiàn)，嚴(yán)重挫傷了護士積極性。希望上級醫(yī)療機構(gòu)及物價部門盡快出臺合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)護理的專業(yè)價值、?？苾r值，促進護理工作健康發(fā)展。