第一篇：附三 遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見

遵義市人民政府辦公室文件

遵府辦發(fā)〔2008〕157號

市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》的通知

各縣、自治縣、區(qū)（市）人民政府，市政府有關(guān)工作部門：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》 印發(fā)你們，請認(rèn)真組織實施。

二○○八年十一月十一日

遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資政策和《貴州省衛(wèi)生廳省財政廳關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的實施意見》（黔衛(wèi)發(fā)[2008]96號）精神，進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行效率和參合農(nóng)民受益水平，經(jīng)市人民政府同意，對調(diào)整我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案提出如下指導(dǎo)意見。

一、指導(dǎo)原則

為了切實減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，切實防止和克服農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象，構(gòu)建和完善農(nóng)民醫(yī)療保障體系，調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案必須堅持四條原則：

（一）以收定支，略有節(jié)余。調(diào)整完善補(bǔ)償方案應(yīng)當(dāng)與籌資基金規(guī)模相適應(yīng)，既要量入為出，注意合理規(guī)避透支風(fēng)險，又要充分發(fā)揮基金效益，避免基金結(jié)余過多，使參合農(nóng)民充分享受到財政增加補(bǔ)助帶來的好處。

（二）效益優(yōu)先，兼顧公平。調(diào)整完善補(bǔ)償方案應(yīng)當(dāng)堅持以大病統(tǒng)籌為主，建立和完善門診統(tǒng)籌加慢性病補(bǔ)償，嚴(yán)禁違背補(bǔ)償公平原則以外的補(bǔ)償機(jī)制。提高參合農(nóng)民的受益水平。

（三）方便群眾，合理就醫(yī)。調(diào)整完善補(bǔ)償方案應(yīng)當(dāng)充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理擇醫(yī)就診，方便參合農(nóng)民，力爭實現(xiàn)“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病不出縣”。

（四）關(guān)愛弱勢，突出惠民。調(diào)整完善補(bǔ)償方案應(yīng)當(dāng)突出對貧困農(nóng)民和弱勢群體參合就醫(yī)補(bǔ)助力度。

二、基金分配和統(tǒng)籌模式

（一）基金分配。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金安排，并全部用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補(bǔ)償。風(fēng)險基金的提取應(yīng)保持在占當(dāng)年度籌資總額10%的水平，必須在新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金透支的情況下方能使用。

（二）統(tǒng)籌模式。從2009年1月1日起，全市實行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）+門診統(tǒng)籌（含特殊慢性病門診）”的統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，取消家庭賬戶。在實行門診統(tǒng)籌之前，家庭賬戶上尚有余額的，可以繼續(xù)使用，直到用完為止。

三、補(bǔ)償方案

（一）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償。住院統(tǒng)籌補(bǔ)償是指針對參合農(nóng)民住院就醫(yī)和部分特殊病種進(jìn)行補(bǔ)償。當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金結(jié)余力爭控制在10％左右，參合農(nóng)民實際住院費用補(bǔ)償費用占總醫(yī)療費用的35％以上。

1.起付線。起付線是指參合農(nóng)民就醫(yī)住院費剔除了新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的自費藥品與自費診療項目等費用后，在住院統(tǒng)籌補(bǔ)償結(jié)算前，要先由參合農(nóng)民承擔(dān)的限額費用。

按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同，設(shè)立不同的起付線：本市內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）30元、二級醫(yī)院150元、三級醫(yī)院（或本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分級別但應(yīng)為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）500元。對民政部門登記在冊的貧困戶、五保戶等弱勢群體不設(shè)起付線。

年內(nèi)因患不同疾病，在縣級以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)院連續(xù)轉(zhuǎn)診住院的，只計算最高級別醫(yī)院的一次起付線；在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）多次住院的，分次計算起付線；參合農(nóng)民住院費用低于起付線的或住院費用實際報銷達(dá)不到起付線的按實際補(bǔ)償比例報銷。

2.補(bǔ)償比例。補(bǔ)償比例是指住院費剔除了自費費用、起付線費用后，住院統(tǒng)籌基金對剩余費用的報銷比例。本市內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）補(bǔ)償比例70%以上、二級醫(yī)院55%以上、三級醫(yī)院（或本市以外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）35%以上。

在確保資金運行安全的前提下，對執(zhí)行計劃生育政策的獨生子女戶、二女絕育戶以及民政部門登記在冊的特困戶、五保戶，各縣（區(qū)）市可適當(dāng)提高補(bǔ)償比例。

3.補(bǔ)償封頂線。補(bǔ)償封頂線是指住院統(tǒng)籌金能給予參合農(nóng)民的最高補(bǔ)償限額。補(bǔ)償封頂限額按年度計算，累計補(bǔ)償不得超過80000元。

大 病 統(tǒng) 籌 補(bǔ) 償 標(biāo) 準(zhǔn)

個人承擔(dān)醫(yī)療費用（元）

5000-15000 15001-30000 30001-50000 50000以上

大病補(bǔ)償比例

40% 50% 60% 70%

80000

大病補(bǔ)償封頂線（元）

4.保底補(bǔ)償。在二級以上或本市以外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，應(yīng)實行保底補(bǔ)償。實際補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到35%，即在按補(bǔ)償方案測算后，如果農(nóng)民實際補(bǔ)償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補(bǔ)償比例，則按照保底比例給予補(bǔ)償。

5.捆綁項目補(bǔ)償。各縣、區(qū)（市）要充分發(fā)揮資金集中使用優(yōu)勢，提高資金的使用率和農(nóng)民受益率，捆綁使用“降消”項目、醫(yī)療救助資金，原則上合計補(bǔ)助不得超過參合農(nóng)民實際住院費用。

鼓勵住院分娩，對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償，平產(chǎn)實行限額包干補(bǔ)償，對病理性產(chǎn)科住院分娩的按疾病住院補(bǔ)償方案執(zhí)行。開展“降消”項目的縣、區(qū)（市），對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，先執(zhí)行項目規(guī)定的定額補(bǔ)助政策（項目補(bǔ)助資金可支付病人自付部分費用），再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償；

實行貧困醫(yī)療救助的縣、區(qū)（市），對貧困參合農(nóng)民住院的，先實行醫(yī)療救助（即支付病人自付部分），再按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償包括普通門診補(bǔ)償、特殊慢性病門診補(bǔ)償和對重點人群重點疾病的檢查補(bǔ)償。

門診補(bǔ)償只限于參合農(nóng)民戶籍所在的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的不予補(bǔ)償。普通門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，村級補(bǔ)助比例為60%、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為40%；單次處方限額村級為15元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為20元，年度最高補(bǔ)助限額100元。

四、補(bǔ)償范圍

（一）遵循《基本用藥目錄》。各縣、區(qū)（市）和各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2008年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）的要求執(zhí)行，不得自行制訂或直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄?！痘舅幤纺夸洝穬?nèi)的藥品，納入補(bǔ)償范圍。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本藥品目錄》以外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過5%、二級醫(yī)院不得超過15%、三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過25%。超過的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)項目。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補(bǔ)償，公共衛(wèi)生服務(wù)項目由政府另行安排資金解決。但出現(xiàn)突發(fā)傳染病疫情應(yīng)急接種的疫苗購置費，可以納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中解決；孕產(chǎn)婦保健、兒童保健檢查費、孕產(chǎn)婦艾滋病初篩快速檢測費，可以納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷。

（三）健康體檢。對當(dāng)年參加合作醫(yī)療沒有享受補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，可以從門診統(tǒng)籌基金中適當(dāng)安排一定比例資金組織一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強(qiáng)農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標(biāo)準(zhǔn)支付體檢費用，不能采取直接預(yù)撥的方式。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠。各縣、區(qū)(市)組織的體檢必須報市衛(wèi)生局備案后方能實施。

（四）慢性病管理。根據(jù)當(dāng)?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，研究采取適當(dāng)方式將一些慢性病和大病的門診費用納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，合理確定具體的補(bǔ)償病種、對象、標(biāo)準(zhǔn)和程序。

慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定，實行一年一認(rèn)定，不設(shè)起付線，累計計算，實行一季度結(jié)報一次，資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血壓（II期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、失代償性期肝炎、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況適當(dāng)增加病種，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用，比照同級住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，半年結(jié)報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。各地結(jié)合實際情況，可增加門診特殊大額費用疾病的種類，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。

（五）肺結(jié)核病。參合農(nóng)民患肺結(jié)核，在結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其住院費用按新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付；在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療肺結(jié)核病產(chǎn)生的住院費用（除危重病人搶救費用），新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予報銷。

（六）意外傷害。參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，若無他方責(zé)任，則納入相關(guān)補(bǔ)償范圍（不含不予支付的項目）。對于發(fā)生意外傷害的參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)無他方責(zé)任的意外傷害住院費用，比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的意外傷害住院治療的費用，比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測算的擬補(bǔ)償額的70%執(zhí)行。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示1個月以上，公示無異議、無舉報或調(diào)查確認(rèn)后，方可兌現(xiàn)補(bǔ)償金。

（七）鼓勵開展中醫(yī)藥服務(wù)。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中藥（含中藥飲片、經(jīng)批準(zhǔn)的重要院內(nèi)制劑）和中醫(yī)外治（含中醫(yī)針灸、推拿、刮痧、藥浴等）診療項目治療的，中醫(yī)藥診療項目在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例比西醫(yī)診療費用的補(bǔ)償比例提高10個百分點，原則上同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥報銷比例與西藥報銷比例一樣。

（八）二次補(bǔ)償。當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過10%。當(dāng)年基金結(jié)余較多的縣、區(qū)（市）合作醫(yī)療管理部門要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，組織開展二次補(bǔ)償，提高基金使用率。二次補(bǔ)償不屬于常規(guī)的補(bǔ)償辦法，在開展二次補(bǔ)償時，應(yīng)主要針對當(dāng)年得大病的參合農(nóng)民（醫(yī)療總費用超過5000元以上的）普遍進(jìn)行再次補(bǔ)償，不能只對少數(shù)農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償。同時，要做好二次補(bǔ)償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比和社會矛盾。

（九）鼓勵單病種包干。有條件的縣、區(qū)（市）要積極探索，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行單病種包干，限制不合理醫(yī)藥費增長，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（十）其他。既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療又參加商業(yè)保險的農(nóng)民，住院可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票、醫(yī)院費用清單、疾病證明書、出院小結(jié)的復(fù)印件及保險公司結(jié)報單據(jù)等資料，到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民同等對待。

目前，同時參加兩種政府舉辦的醫(yī)療保險的農(nóng)民工和在校學(xué)生，可享受兩種補(bǔ)償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門辦理時，僅對第一次補(bǔ)償后的余額進(jìn)行審核補(bǔ)償。

對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計補(bǔ)助資金不得超過實際支出費用。

參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當(dāng)次住院費用一并計算。在住院期間因病情需要，到院外進(jìn)行檢查的費用，計入當(dāng)次住院醫(yī)藥費用。

孕產(chǎn)婦可以提前為未出生的孩子繳納參合資金，從出生之日起，即可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒因疾病住院的，在產(chǎn)后42天之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用納入報銷范圍。

現(xiàn)行開展的甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥兩項新生兒疾病篩查費用，納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療全額報銷。

五、轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

（一）轉(zhuǎn)診程序。為保證參合農(nóng)民病情得到早診斷、早治療和有效治療，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得故意滯留在本院不能處置的病人，不得拖延向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時間而延誤疾病診治。參合農(nóng)民在遵義市范圍內(nèi)可以自主選擇鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（含一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，參合農(nóng)民因病情需要確需到縣級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，需持合作醫(yī)療管理部門出具的轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)院，方能享受本縣、區(qū)（市）同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例。急診除外，但參合農(nóng)民必須在3日內(nèi)報戶籍所在地的合作醫(yī)療管理部門備案。

（二）結(jié)算辦法

1.住院補(bǔ)償結(jié)算。參合農(nóng)民在戶籍所在地縣級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實行即付即補(bǔ)方式結(jié)算報銷。參合農(nóng)民在戶籍所在地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，自己先支付全部醫(yī)藥費用，然后憑出院小結(jié)（出院證明材料）、醫(yī)藥費用收據(jù)、住院費用清單等資料直接到縣級或者鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)審核報銷。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)每月與縣級合作醫(yī)療管理部門進(jìn)行結(jié)算。

2.門診補(bǔ)償結(jié)算。普通門診費用補(bǔ)償，由門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即為就診參合患者墊付應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑有農(nóng)民簽字認(rèn)可的門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表、復(fù)寫處方、收費發(fā)票（或電腦收費清單）等資料，按月定期向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)申報補(bǔ)償費用，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)審核匯總后，報縣級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后由縣級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按審核金額辦理結(jié)算手續(xù)。

特殊慢性疾病門診費用補(bǔ)償，原則上先由確定的補(bǔ)助對象自付全部醫(yī)藥費用，然后憑相關(guān)資料和發(fā)票憑證到縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病種的大額門診治療費用，參合農(nóng)民與戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理辦公室半年結(jié)報一次。

3.補(bǔ)償時限。參合農(nóng)民在本縣、區(qū)(市)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實行當(dāng)即減免報銷；在縣境外就醫(yī)的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室收到報銷資料之日起兩個月內(nèi)兌現(xiàn)補(bǔ)償。

主題詞：衛(wèi)生 新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 意見

抄送：市委辦、市人大辦、市政協(xié)辦，市紀(jì)委，遵義軍分區(qū)，市中級法院，市檢察院。

遵義市人民政府辦公室

2008年11月11日印發(fā)

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第二篇：關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見

附件：

關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見

為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，在《關(guān)于印發(fā)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案補(bǔ)充規(guī)定的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字?2008?7號）的基礎(chǔ)上，總結(jié)各地實踐經(jīng)驗，制定本指導(dǎo)意見。

一、基本原則

（一）堅持以家庭為單位自愿參加的原則，以為民、利民、便民為出發(fā)點，努力提高參合農(nóng)民的受益水平。

（二）堅持以縣（市、區(qū)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，設(shè)區(qū)市直屬開發(fā)區(qū)也可以將新農(nóng)合補(bǔ)償、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等委托鄰近的縣（市、區(qū)）進(jìn)行管理，有條件的地區(qū)，要積極探索以設(shè)區(qū)市為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。

（三）堅持以收定支、略有結(jié)余的原則，合理規(guī)避透支風(fēng)險，充分發(fā)揮基金效益。

（四）堅持以大病統(tǒng)籌為主，提高大病統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)氖芤嫠?，積極擴(kuò)大受益面，從2010年起，各設(shè)區(qū)市要有三分之一的縣（市、區(qū)）開展門診統(tǒng)籌工作。

二、參合對象

持有農(nóng)村戶口的公民（包括外出務(wù)工、經(jīng)商的農(nóng)民）均可在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù)）為單位參加，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο蟆?/p>

每年第四季度開始收繳農(nóng)民次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個人參合費用收繳時間可根據(jù)實際情況延長至春節(jié)前后。在收繳農(nóng)民個人參合自繳費用后，應(yīng)給農(nóng)民開具由省級財政部門統(tǒng)一印制的基金繳款專用收據(jù)。新生兒參合政策由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。

三、基金管理

（一）基金籌集

繼續(xù)實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。從2010年開始，新農(nóng)合籌資水平每人每年提高到150元，各級財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金為120元/人，其中，中央財政60元，省財政54元（省直管縣57元）、設(shè)區(qū)市財政3元（省直管縣0元）和縣財政3元，農(nóng)民個人繳費每人每年30元。

各地要積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r，農(nóng)民群眾易于接受，簡便易行的新農(nóng)合個人繳費方式?？梢圆扇∞r(nóng)民定時定點交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財稅所等機(jī)構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農(nóng)民同意后由金融機(jī)構(gòu)通過農(nóng)民的儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)扶等對象參加新農(nóng)合，個人繳費按相關(guān)文件要求執(zhí)行。

2009年參加無償獻(xiàn)血的農(nóng)民，其本人或直系親屬參加2010年新農(nóng)合，個人繳費按《關(guān)于落實農(nóng)民無償獻(xiàn)血免交新農(nóng)合參合自繳費用的通知》（贛獻(xiàn)血辦字?2008?2號）要求執(zhí)行。

積極鼓勵企業(yè)資助農(nóng)民參加新農(nóng)合。

（二）基金分配

1、風(fēng)險基金

風(fēng)險基金的提取、使用和管理等按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣風(fēng)險基金管理辦法》（贛財社?2004?124號）和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》（贛財社?2008?30號）要求執(zhí)行。

2、大病統(tǒng)籌基金

中央及地方財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金全部計入大病統(tǒng)籌基金，設(shè)立家庭賬戶的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)民參合自繳費用不低于20%計入大病統(tǒng)籌基金，開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)農(nóng)民參合自繳費用全部計入大病統(tǒng)籌基金。

大病統(tǒng)籌基金用于對參合農(nóng)民住院可報費用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償、各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門診大?。圆。┭a(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)償和門診統(tǒng)籌補(bǔ)助。政府另行安排的公共衛(wèi)生服務(wù)項目、大病醫(yī)療救助和由計劃生育部門承擔(dān)的計劃生育費用等不列入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

3、門診基金（1）家庭賬戶基金

農(nóng)民參合自繳費用計入大病統(tǒng)籌基金后剩余部分為參合農(nóng)民本人的家庭賬戶基金，中央及地方財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金不計入家庭賬戶。

（2）門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金從大病統(tǒng)籌基金劃分出來，不高于當(dāng)年籌資總額的30%。

（三）基金結(jié)余

統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。

四、補(bǔ)償管理

（一）補(bǔ)償模式

實行“門診家庭賬戶補(bǔ)償+住院可報費用按比例補(bǔ)償+門診大?。圆。┭a(bǔ)償”和“門診統(tǒng)籌+住院可報費用按比例補(bǔ)償+門診大?。圆。┭a(bǔ)償”模式。

（二）住院補(bǔ)償

1、住院補(bǔ)償設(shè)臵（1）住院起付線

設(shè)立四級起付線，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，縣外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，起付線不得低于100元。起付線以下為個人自付部分，對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可只計算其中最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次起付線。

（2）住院補(bǔ)償比例

同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)只設(shè)立一個補(bǔ)償比。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，縣外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為35%。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金籌集和使用情況可對縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比上下浮動5%。在計算參合農(nóng)民的實際補(bǔ)償金額時，應(yīng)用可報費用減去起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比補(bǔ)償。

（3）住院補(bǔ)償封頂線

住院補(bǔ)償封頂線為5萬元，以當(dāng)年內(nèi)實際獲得補(bǔ)償金額累計計算。

（4）實行住院最低補(bǔ)償額

參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用達(dá)到起付線后，農(nóng)民最低補(bǔ)償額不少于30元，如1年內(nèi)多次住院，只能享受1次最低補(bǔ)償額待遇。

（5）參合農(nóng)民急診在門診檢查后隨即住院，當(dāng)日門診檢查和治療費用可納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，在住院期間因病情需要到上一級醫(yī)院檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫(yī)院級別對應(yīng)的補(bǔ)償比計算。（6）在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療疾病，補(bǔ)償比同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)比西醫(yī)治療提高10%，但總的補(bǔ)償比不得超過80%，在本縣之外的其他縣級中醫(yī)院和有中醫(yī)?？频泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院并接受中醫(yī)藥治療的，按照本縣內(nèi)同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例，回戶籍所在地補(bǔ)償。

（7）參合農(nóng)民在省、市精神病?？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療精神病，其住院醫(yī)藥費用補(bǔ)償按參合農(nóng)民戶籍所在地縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算。

（8）統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字?2007?31號）執(zhí)行，支付部分費用的診療項目費用按70%列入可報費用。

（9）積極探索和完善參合農(nóng)民在相鄰縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費用按縣內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償?shù)淖龇ā?/p>

（10）全省統(tǒng)一使用《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（另文下發(fā)），國家基本藥物報銷比例按規(guī)定高于非基本藥物。

2、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助

根據(jù)《江西省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助實施意見（試行）》（贛衛(wèi)婦社字?2009?3號）的限價規(guī)定，新農(nóng)合對基本服務(wù)項目實行定額補(bǔ)助。

（1）正常分娩。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩補(bǔ)助200元、在縣及縣以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩補(bǔ)助400元。

（2）剖宮產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，以1800元標(biāo)準(zhǔn)計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以2000元標(biāo)準(zhǔn)計入可報費用，按對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

（3）陰道手術(shù)助產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)陰道手術(shù)助產(chǎn)補(bǔ)助300元、縣及縣以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助400元。

（4）雙胎新農(nóng)合增加補(bǔ)助150元。

3、“光明〃微笑”工程補(bǔ)助

參加新農(nóng)合的白內(nèi)障患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)治療，其補(bǔ)助方法按《關(guān)于印發(fā)<江西省“光明〃微笑”工程實施方案>的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字?2009?48號）要求執(zhí)行。

4、愛心醫(yī)療救助對象補(bǔ)助

江西省革命老區(qū)愛心基金會在全省開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶和重點優(yōu)撫對象家庭中，簡單先天性心臟病患者實施手術(shù)治療救助。新農(nóng)合對愛心救助對象補(bǔ)助按《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補(bǔ)助有關(guān)工作的通知》（贛民發(fā)?2009?8號）要求執(zhí)行。

5、對參加了商業(yè)保險等保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補(bǔ)償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用商業(yè)保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償。新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與縣（市、區(qū)）各商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議，建立良好的信息互通機(jī)制，定期將發(fā)票的復(fù)印件與原件核對，確保復(fù)印件的真實性。

6、對外傷住院和沒有開具轉(zhuǎn)院證明到縣外治療的參合農(nóng)民，各統(tǒng)籌地區(qū)可以探索提高工作效率、保證公平、基金安全、農(nóng)民基本滿意的補(bǔ)償方法。

（三）門診大病補(bǔ)償 各統(tǒng)籌地區(qū)選擇性將以下疾病列入門診大病補(bǔ)償范圍，精神病、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性腎病、腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、肝硬化。門診大病的補(bǔ)償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。各統(tǒng)籌地區(qū)可將惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在門診特殊治療的醫(yī)藥費用按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

（四）家庭賬戶補(bǔ)償

家庭賬戶用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費用補(bǔ)償、健康體檢和抵交在縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自付費用，住院家庭賬戶內(nèi)的金額可一次性用完。

（五）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括門診檢查、治療、藥品費用，不設(shè)起付線，封頂線不低于60元，村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比不超過40%，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過35%。已開展門診統(tǒng)籌的地方參合農(nóng)民不新設(shè)立家庭賬戶，歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用參合農(nóng)民自付部分，用完家庭賬戶上的錢后就自動取消。在已開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)），參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療，其醫(yī)療費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償。

各地要積極探索門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相銜接的補(bǔ)償方法，要不斷完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)付和總額核算等支付方式。

（六）健康體檢

對當(dāng)年參加新農(nóng)合但沒有享受補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進(jìn)行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強(qiáng)農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用，體檢費從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標(biāo)準(zhǔn)支付體檢費用，不得采取直接預(yù)撥的方式。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予一定費用減免和優(yōu)惠。各統(tǒng)籌地區(qū)的健康體檢方案須報設(shè)區(qū)市新農(nóng)合辦批準(zhǔn)后方可實施。

五、轉(zhuǎn)院程序

參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；到縣（市、區(qū)）外就醫(yī)須到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診和在外地務(wù)工參合農(nóng)民患病在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟柙?個工作日內(nèi)通知縣（市、區(qū)）農(nóng)醫(yī)局。

六、補(bǔ)償程序

（一）住院補(bǔ)償

1、縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定進(jìn)行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補(bǔ)助的金額。

2、省市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)工作按照《江西省衛(wèi)生廳、江西省財政廳關(guān)于印發(fā)江西省新農(nóng)合省市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)工作管理規(guī)定（試行）的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2008?14號）執(zhí)行。

3、在縣外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補(bǔ)償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。

（二）門診補(bǔ)償

參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時，應(yīng)攜帶新農(nóng)合證，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免門診醫(yī)藥費用。

（三）門診大病補(bǔ)償

患門診大?。圆。┑膮⒑限r(nóng)民在當(dāng)?shù)匾?guī)定時間內(nèi)攜帶新農(nóng)合證、戶口本、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)的門診大病（慢性?。┳C明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點辦理補(bǔ)償手續(xù)。

七、補(bǔ)償方案審批程序

各新農(nóng)合縣（市、區(qū)）的補(bǔ)償方案，需報市新農(nóng)合辦復(fù)核批準(zhǔn)，統(tǒng)一報省新農(nóng)合辦存檔，由統(tǒng)籌地區(qū)政府審定。方案一經(jīng)確定，內(nèi)一般不宜作新的調(diào)整。

第三篇：關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見

關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見

湘合醫(yī)組字〔2009〕3號

各市州、縣市區(qū)人民政府：

根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）精神，為進(jìn)一步完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，不斷提高新農(nóng)合基金的運行效益和參合農(nóng)民的受益水平，現(xiàn)結(jié)合我省實際，就進(jìn)一步調(diào)整完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案提出如下指導(dǎo)意見。

一、提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)

從2010年開始，全省新農(nóng)合財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中，中央財政按照每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其余60元由省、市州、縣市區(qū)按現(xiàn)行比例承擔(dān)。2010年，參合農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)維持20元不變，從2011年起，參合農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年30元，全省新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年150元。經(jīng)濟(jì)條件較好的縣市區(qū)可根據(jù)本地實際，適當(dāng)提高地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

二、規(guī)范統(tǒng)籌模式和基金分配

進(jìn)一步完善“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）+門診統(tǒng)籌（含特殊慢病門診）”的統(tǒng)籌補(bǔ)償模式。從2010年開始，不再設(shè)立家庭門診賬戶，原家庭門診賬戶中余留的資金仍由參合農(nóng)戶用完為止。根據(jù)我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對提高參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平的目標(biāo)要求和以大病統(tǒng)籌為主的原則，結(jié)合我省新增籌資分兩年到位的實際，2010年我省人平140元補(bǔ)助資金中，120元用于住院統(tǒng)籌，20元用于門診統(tǒng)籌。2011年參合農(nóng)民新增的人平10元繳費可全部劃歸門診統(tǒng)籌基金。

三、合理調(diào)整補(bǔ)償方案

（一）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償。

住院統(tǒng)籌補(bǔ)償政策調(diào)整的總體要求是，在確?；鸢踩那疤嵯?，充分發(fā)揮住院統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償效益，進(jìn)一步提高住院補(bǔ)償受益度，調(diào)整擴(kuò)充報銷范圍，合理調(diào)控住院率。各市縣區(qū)應(yīng)根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)提高的實際，結(jié)合本地新農(nóng)合基金運行情況，調(diào)整完善住院補(bǔ)償方案，2010年實現(xiàn)全省參合農(nóng)民平均實際住院補(bǔ)償率達(dá)到50%以上，其中在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的平均實際補(bǔ)償率達(dá)到60%左右；省、市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥總費用中可報費用比例力爭分別達(dá)到80%、85%、95%、100%。

進(jìn)一步提高補(bǔ)償封頂線。從2009年開始，全省參合農(nóng)民住院補(bǔ)償封頂線從原來規(guī)定的不低于3萬元統(tǒng)一提高至6萬元，進(jìn)一步解決參合農(nóng)民患重大疾病的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。2009

年底，各縣市區(qū)應(yīng)結(jié)合基金使用情況，對參合農(nóng)民住院補(bǔ)助已達(dá)到原封頂線以外的醫(yī)藥費用，按最高不超過6萬元的封頂限額給予二次補(bǔ)償。

進(jìn)一步提高住院費用報銷比例。各地要根據(jù)住院統(tǒng)籌基金增量和基金運行情況，進(jìn)一步提高各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用報銷比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不低于80%，縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不低于65%；市級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不低于55%。次均住院費用和住院率明顯高于全省平均水平以及病員流向結(jié)構(gòu)特殊的地方，可根據(jù)實際，合理確定不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用報銷比例。為引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)，各地可從實際出發(fā)，實行住院費用總額分段的報銷比例，適當(dāng)降低低費用段的報銷比例，提高高費用段的報銷比例。

適當(dāng)擴(kuò)充可報銷范圍。調(diào)整全省新農(nóng)合基本藥品目錄，與國家基本藥物制度相銜接。全省統(tǒng)一修訂出臺新農(nóng)合基本藥品目錄，以國家基本藥物目錄和我省現(xiàn)行新農(nóng)合基本藥品目錄為基礎(chǔ)，根據(jù)我省各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的實際，分別確定村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級以上醫(yī)院新農(nóng)合基本藥品目錄品種和數(shù)量。國家基本藥物制度實施后，國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品報銷比例要高于目錄外藥品10個百分點。適當(dāng)擴(kuò)充新農(nóng)合基本診療項目范圍，各縣市區(qū)可結(jié)合實際，將國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備診斷治療項目和國產(chǎn)醫(yī)用材料全部納入新農(nóng)合住院費用報銷范圍，合理確定由本地自行掌握的大型特殊設(shè)備檢查項目（如CT、MRI、彩超、各類造影、減影等）、各類國產(chǎn)無法替代的進(jìn)口特殊手術(shù)耗材等的報銷比例。對無法進(jìn)行調(diào)查取證的意外傷害，可納入新農(nóng)合住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌補(bǔ)助，或?qū)嵭卸~補(bǔ)助。進(jìn)一步發(fā)揮民族醫(yī)藥的優(yōu)勢，中醫(yī)和民族醫(yī)藥診療費用報銷比例可高出西醫(yī)藥診療的5個百分點。政策規(guī)定應(yīng)由政府承擔(dān)的公共衛(wèi)生相關(guān)費用、計劃生育費用等不得列入新農(nóng)合基金支出。

積極探索單病種限價管理。各地可根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑和農(nóng)村適宜技術(shù)推廣項目中常見病診療規(guī)范，結(jié)合實際，對發(fā)病率較高、診斷明確、治療比較規(guī)范的多發(fā)病、常見病試行單病種限價管理，逐步完善新農(nóng)合的費用支付制度。

合理調(diào)控統(tǒng)籌基金結(jié)余。各地應(yīng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理調(diào)控新農(nóng)合基金的結(jié)余和累計結(jié)余，原則上，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過15%，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%?；蚶塾嫽鸾Y(jié)余較多的市縣區(qū)，要結(jié)合實際實施住院統(tǒng)籌的二次補(bǔ)償。

各市州要強(qiáng)化對所屬各縣市區(qū)補(bǔ)償政策的規(guī)范和指導(dǎo)，加強(qiáng)縣市區(qū)相互間補(bǔ)償政策的協(xié)調(diào)，探索建立異地即時補(bǔ)償結(jié)算機(jī)制，進(jìn)一步方便外出務(wù)工參合農(nóng)民在省內(nèi)異地住院補(bǔ)償。個別住院率高于全省平均水平的縣市區(qū)，可結(jié)合實際，適當(dāng)調(diào)高相應(yīng)級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報銷起付線，但要合理控制幅度，維護(hù)新農(nóng)合政策的連續(xù)性。

（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

2010年，各市州要在認(rèn)真總結(jié)門診統(tǒng)籌試點工作的基礎(chǔ)上，全面推行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。要按照全省《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點工作的指導(dǎo)意見》（湘合醫(yī)組字〔2008〕6號），加強(qiáng)門診統(tǒng)籌的運行管理，確保順利推進(jìn)。已試點縣市區(qū)要加強(qiáng)對試點運行情況和效果的監(jiān)測，健全完善配套管理措施，提高門診統(tǒng)籌運行效益；新增地區(qū)要抓緊做好門診統(tǒng)籌的各項基礎(chǔ)工作，確保順利實施。各地應(yīng)結(jié)合實際，制定完善普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償辦法，合理設(shè)定補(bǔ)助封頂線，分級確定補(bǔ)助比例和單次處方限額，補(bǔ)助封頂線一般按家庭參合人數(shù)以戶為單位設(shè)定。2011年，門診統(tǒng)籌基金分配應(yīng)由20元提高至30元，各地應(yīng)根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況，進(jìn)一步提高補(bǔ)助封頂線和補(bǔ)助比例，提高參合農(nóng)民受益水平。

繼續(xù)完善特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，進(jìn)一步調(diào)整規(guī)范特殊慢性疾病補(bǔ)償病種范圍，適當(dāng)提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。納入特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補(bǔ)助的病種以20種左右為宜。要規(guī)范病種、病情的鑒定程序和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格費用報銷審批程序，按病種、病情程度分別確定費用補(bǔ)助比例和補(bǔ)助封頂線。

四、完善費用結(jié)算機(jī)制

2010年，全省全面推行省、市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用的“即付即補(bǔ)”。進(jìn)一步建立和完善省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用“即付即補(bǔ)”結(jié)算機(jī)制和管理辦法，加快省級新農(nóng)合信息管理平臺建設(shè)，優(yōu)化新農(nóng)合縣級應(yīng)用管理系統(tǒng)，完成省、市級定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)、縣級新農(nóng)合應(yīng)用管理系統(tǒng)與省級新農(nóng)合信息平臺的無縫對接，實現(xiàn)省、市、縣三級新農(nóng)合信息管理互聯(lián)互通，建立參合農(nóng)民住院費用即時報銷的工作機(jī)制和流程，確保省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院費用“即付即補(bǔ)”工作順利實施。

湖南省衛(wèi)生廳

二OO九年十一月九日

第四篇：關(guān)于印發(fā)《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》的通知

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕2號

關(guān)于印發(fā)《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

指導(dǎo)意見》的通知

各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位: 為了進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，提高參合農(nóng)民保障水平，擴(kuò)大受益面，推進(jìn)支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算，省衛(wèi)生廳制定了《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

二○一二年一月五日

2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

指導(dǎo)意見

為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），提高參合農(nóng)民保障水平，擴(kuò)大受益面，推進(jìn)支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，結(jié)合我省新農(nóng)合運行實際情況，制定本指導(dǎo)意見。各地應(yīng)按本指導(dǎo)意見調(diào)整補(bǔ)償方案，實現(xiàn)全省補(bǔ)償方案統(tǒng)籌管理，完善補(bǔ)償流程，加強(qiáng)基金監(jiān)管，保持基金平穩(wěn)安全運行。

一、規(guī)范統(tǒng)籌補(bǔ)償模式

新農(nóng)合堅持大病統(tǒng)籌為主的原則，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合模式。除風(fēng)險基金外，按適當(dāng)比例分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種付費、重大疾病的補(bǔ)償）和門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診的補(bǔ)償），對住院和門診醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償。2012年起新農(nóng)合終止家庭賬戶和各種變相的家庭賬戶形式的補(bǔ)償模式，規(guī)范開展門診統(tǒng)籌。做好普通門診與特殊病種門診補(bǔ)償?shù)你暯庸ぷ鳌?/p>

二、嚴(yán)格基金補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補(bǔ)償。對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的特殊補(bǔ)償項目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補(bǔ)償, 但合計補(bǔ)償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。政府實施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本藥物制度零差率補(bǔ)償?shù)人栀Y金不得從新農(nóng)合基金中支付。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。各地必須嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省《新農(nóng)合基本用藥目錄》及《新農(nóng)合診療項目》，嚴(yán)格報銷審核。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。

三、規(guī)范基金管理

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人290元，其中中央、省、市、縣財政承擔(dān)240元，個人承擔(dān)50元。

（二）籌資方式。堅持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，以戶口薄為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金（參合人數(shù)不少于戶口簿上人員數(shù)，但暫未上戶的家庭成員可自愿參合，享受新農(nóng)合待遇）。五保戶、低保戶、殘疾人、二女結(jié)扎戶、優(yōu)撫對象等弱勢群體的個人參合資金，經(jīng)核實后由民政部門解決。

（三）基金分配。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。風(fēng)險基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，已達(dá)到當(dāng)年籌資總額8％的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

四、調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

（一）調(diào)整住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。主要包括住院補(bǔ)償起付線、封頂線（最高支付限額）、補(bǔ)償比例等。

1.補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、800元、300元和100元；

（2）住院補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為60%、65%、75%和85%。

（3）住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民內(nèi)累計補(bǔ)償金額統(tǒng)一提高到80000元。

2.住院大病保底補(bǔ)償政策。農(nóng)民在市級（含市級）以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費用超過1萬元，且實際住院補(bǔ)償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補(bǔ)償，確保參合農(nóng)民的切身利益。

3.意外傷害住院補(bǔ)償政策。對參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無第三方責(zé)任人的，納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。同時，要積極引入商業(yè)保險機(jī)制，落實意外傷害醫(yī)療補(bǔ)償政策，充分體現(xiàn)補(bǔ)償?shù)墓⒐?、透明和便捷?/p>

4.新生兒參合補(bǔ)償政策。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

5.住院正常分娩補(bǔ)償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項目”，對補(bǔ)助后剩余費用縣級定額補(bǔ)助400元，鄉(xiāng)級定額補(bǔ)助200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項目”的基礎(chǔ)上，剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合住院補(bǔ)償規(guī)定。

（二）實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補(bǔ)償。2012年要全面開展重大疾病住院大額醫(yī)療費用補(bǔ)償工作。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾等8種農(nóng)村重大疾病，進(jìn)行定額補(bǔ)償，且不計入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。8種農(nóng)村重大疾病定點救治醫(yī)院與相應(yīng)的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)簽訂救治服務(wù)合同，必須按照醫(yī)藥費用定額標(biāo)準(zhǔn)，入院只收參合農(nóng)民自付部分，出院時按新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)即時結(jié)算，現(xiàn)場直報，確保參合農(nóng)民利益。具體實施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費實施方案》執(zhí)行。

（三）規(guī)范門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償。繼續(xù)擴(kuò)大門診特殊病種范圍，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面。

1.納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的門診特殊病種（28種）Ⅰ類：尿毒癥透析治療,再生障礙性貧血，血友病,系統(tǒng)性紅癍狼瘡腎損害。

Ⅱ類：惡性腫瘤放化療,精神分裂癥,慢性腎炎并發(fā)腎功能不全。

Ⅲ類：高血壓?。á蚣壖耙陨希?心臟病并發(fā)心功能不全,腦出血及腦梗塞恢復(fù)期,風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎,慢性活動性肝炎,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,失代償期肝硬化,飲食控制無效糖尿病,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,重癥肌無力,耐藥性結(jié)核病。

Ⅳ類：克山病,大骨節(jié)病,布魯氏菌病,黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒，瘧疾。2.補(bǔ)償比例與額度。2012年門診特殊病種補(bǔ)償不設(shè)起付線，可補(bǔ)償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類每人累計補(bǔ)償封頂線為20000元；Ⅱ類每人累計補(bǔ)償封頂線為10000元；Ⅲ類每人累計補(bǔ)償封頂線為3000元；Ⅳ類每人累計補(bǔ)償封頂線為1000元。具體實施辦法各縣（市、區(qū)）制定。

（四）開展普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。2012年全省所有的縣（市、區(qū)）全部實行門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則，根據(jù)籌資水平的變化，逐步提高保障水平。門診統(tǒng)籌就診范圍暫定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生所，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌應(yīng)實行現(xiàn)場補(bǔ)償，按比例直補(bǔ)，定期核算。鄉(xiāng)、村級單次門診費用補(bǔ)償比例分別統(tǒng)一確定為85%、90%,每人當(dāng)日累計門診處方費用分別控制在50元、20元以內(nèi),當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額分別統(tǒng)一確定為45元、18元。參合農(nóng)民每人普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為100元,可按戶人口數(shù)核定使用。

（五）關(guān)于中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復(fù)項目、一般診療費、農(nóng)村二女結(jié)扎戶等的補(bǔ)償政策按現(xiàn)行相關(guān)文件執(zhí)行。

五、開展支付方式改革

積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費用不合理支出。2012年，全面啟動按病種定額付費、限額付費、門診總額預(yù)付等多種支付方式改革。實行“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的管理機(jī)制。按床日付費等支付方式改革可先行試點。具體實施按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種付費和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度實施指導(dǎo)意見》的通知執(zhí)行。

六、加強(qiáng)新農(nóng)合服務(wù)監(jiān)管

（一）著力加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各地衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)政策積極向同級政府爭取，將縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費按參合人數(shù)每人不少于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財政預(yù)算，確保新農(nóng)合各項工作順利運轉(zhuǎn)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)能力建設(shè)，設(shè)立專人或?qū)Ｂ殭C(jī)構(gòu)，充實經(jīng)辦人員，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)部稽查，改進(jìn)工作作風(fēng)，切實增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務(wù)意識、效能意識，提高各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和服務(wù)水平。

（二）加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)管理。以省級新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)平臺為依托，建立覆蓋全省新農(nóng)合各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實時傳輸、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批、網(wǎng)上實時審核監(jiān)管、網(wǎng)上實時結(jié)報等高效管理目標(biāo)。新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)覆蓋所有村級定點門診?？h域綜合醫(yī)院和中醫(yī)院及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要實現(xiàn)HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對接，簡化程序，提高效率，確保即時結(jié)算制度全面落實。同時為實現(xiàn)“一卡通”奠定基礎(chǔ)。

（三）促進(jìn)新農(nóng)合基金合理使用。促進(jìn)新農(nóng)合基金的合理使用，提高參合農(nóng)民的受益水平。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌資總額的25%（含風(fēng)險基金），其中當(dāng)年結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15％（含當(dāng)年提取的風(fēng)險基金）?；鸾Y(jié)余率過高的縣（市、區(qū)）要認(rèn)真分析原因，有針對性地調(diào)整補(bǔ)償方案。不應(yīng)將二次補(bǔ)償和體檢作為常規(guī)性補(bǔ)償模式。如確需進(jìn)行二次補(bǔ)償和體檢等非正常醫(yī)療補(bǔ)償工作，需報市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批后方可執(zhí)行。存在基金超支風(fēng)險的地區(qū)要認(rèn)真分析原因，加強(qiáng)住院率的控制和醫(yī)療費用的監(jiān)管，必要時要調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，保障基金安全。

（四）切實加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，實行縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、監(jiān)管督查分級管理制度，縣區(qū)衛(wèi)生局、縣合管辦分別負(fù)責(zé)對縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰機(jī)制和準(zhǔn)入、告誡、退出動態(tài)合同制管理機(jī)制。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行“醫(yī)療費用一日清單制”、“即時結(jié)報制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自費藥品使用比例不得高于5%。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴(yán)格收費標(biāo)準(zhǔn)，有效控制醫(yī)藥費用過快增長?？h合管辦要切實加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格實行次均住院費用及自費藥品使用比例超標(biāo)月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均住院費用的不合理增長。

七、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報銷補(bǔ)償辦法。參合農(nóng)民在基金統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在醫(yī)院窗口直接補(bǔ)償，方便參合農(nóng)民。按照省衛(wèi)生廳《實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療省內(nèi)異地住院即時結(jié)算指導(dǎo)意見的通知》要求，逐步實現(xiàn)市級和省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報，有效減化報銷手續(xù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和獲得補(bǔ)償。進(jìn)一步做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結(jié)算方面的有效銜接，開展新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。

新農(nóng)合制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)，事關(guān)廣大農(nóng)村居民的身體健康。各縣（市、區(qū)）要結(jié)合本地實際，抓緊制定并上報調(diào)整后的2012年新農(nóng)合補(bǔ)償方案，各縣區(qū)應(yīng)確保自2012年3月1日起執(zhí)行新的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)補(bǔ)償方案基本統(tǒng)一，補(bǔ)償水平基本一致，努力促進(jìn)我省新農(nóng)合工作進(jìn)一步健康發(fā)展。

主題詞：新農(nóng)合 統(tǒng)籌補(bǔ)償 通知 主送：各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位 抄送：蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 2012年1月5日印

第五篇：2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

一、補(bǔ)償模式：實行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”雙統(tǒng)籌模式。

二、門診統(tǒng)籌：參合農(nóng)民必須在戶口所在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，普通門診及慢病均實行零起付線，補(bǔ)償比例為45%。鄉(xiāng)級單次門診不高于30元、村級不高于20元。普通門診年封頂線為100元。

慢病門診病種包括：腎病綜合癥、急性腦血管病后遺癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功衰竭、高血壓?。ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、肺心病、慢性阻塞肺氣腫、慢性中、重度肝炎、肝硬化（失代償期）。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病、精神分裂癥、活動性肺結(jié)核的年封頂線為2000元，再障性貧血、器官移植等大額門診醫(yī)藥費用補(bǔ)償?shù)哪攴忭斁€為5000元。

三、住院補(bǔ)償

晉中市內(nèi)①以三類收費價格為基數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為80%（縣鄉(xiāng)兩級）②以二類收費價格為基數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為70%。

③以一類收費價格為基數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為55%。

晉中市以外：市級：55%省級：45%

起付線省、市、縣、鄉(xiāng)分別按800元、500元、200元、100元執(zhí)行。2011年新農(nóng)合住院封頂線為5萬元。

四、參合患者到市級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，須持縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院、中醫(yī)院、指導(dǎo)站）出具的轉(zhuǎn)診證明到縣新農(nóng)合管理中心辦理審批手續(xù)。