第一篇：新農(nóng)合精細(xì)化管理活動實(shí)施方案

2011年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療精細(xì)化管理活動實(shí)施方案

為推動我市新農(nóng)合規(guī)范化、精細(xì)化管理，提高管理水平和服務(wù)能力，更好地為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、方便、及時(shí)的服務(wù)，按照省衛(wèi)生廳《2011年度全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療精細(xì)化管理活動方案》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕5號）要求，確定從今年開始，用3年左右的時(shí)間，在全市開展新農(nóng)合精細(xì)化管理活動，現(xiàn)制定2011年度活動方案如下。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以完善制度、科學(xué)管理為核心，以提高管理水平和運(yùn)行質(zhì)量為目標(biāo)，加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范工作程序，深化管理細(xì)節(jié)；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長；加強(qiáng)基金監(jiān)管，完善監(jiān)管措施，保障基金安全；提高補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)與調(diào)整水平，擴(kuò)大受益面，提高參合農(nóng)民保障水平。

二、活動內(nèi)容

（一）加強(qiáng)機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)，提升新農(nóng)合經(jīng)辦管理能力。完善市、縣、鄉(xiāng)三級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制建設(shè)，配備專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)工作需要的人員，保障辦公經(jīng)費(fèi)、辦公設(shè)備等。完善各項(xiàng)規(guī)章制度，細(xì)化分工職責(zé)，設(shè)置相應(yīng)的科室。建立定期培訓(xùn)制度，加強(qiáng)經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。建立基金運(yùn)行情況分析制度和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，科學(xué)合理使用基金。完善新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)，確保網(wǎng)絡(luò)安全。

（二）優(yōu)化補(bǔ)償方案，發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效益。以市為單位基本統(tǒng)一補(bǔ)償方案?？茖W(xué)分配基金，適當(dāng)增加住院統(tǒng)籌基金所占比重。合理設(shè)置起付線，大幅度提高封頂線和報(bào)銷比例，2011年度住院補(bǔ)償支出占可納入補(bǔ)償費(fèi)用的比例力爭達(dá)到70%。做好提高重大疾病保障水平試點(diǎn)工作。開展新農(nóng)合支付方式改革?？刂苹鸾Y(jié)余，當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。

（三）規(guī)范補(bǔ)償程序，方便參合農(nóng)民結(jié)算報(bào)銷。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，做好省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，開展“一卡通”試點(diǎn)，全市統(tǒng)一實(shí)行微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理。規(guī)范入院、審核及報(bào)銷程序和報(bào)銷所需材料，完善補(bǔ)償檔案管理，及時(shí)結(jié)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。

（四）嚴(yán)格基金監(jiān)管，確?；鸢踩＠^續(xù)完善新農(nóng)合基金封閉運(yùn)行機(jī)制，與財(cái)政部門協(xié)調(diào)，定期核對基金支出、結(jié)余金額。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范新農(nóng)合基金的使用和管理，定期向社會公布新農(nóng)合基金收支情況。加大督查力度，按照一定比例定期抽查新農(nóng)合門診和住院補(bǔ)償情況。嚴(yán)格執(zhí)行《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀(jì)行為責(zé)任追究辦法》，加大違法違紀(jì)行為查處力度。

（五）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。有效實(shí)行支付方式改革，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。健全醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。建立誠信等級評價(jià)制度，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。把醫(yī)藥費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、大型設(shè)備檢查陽性率、自費(fèi)藥品使用比例以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等納入對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核范圍。

三、組織實(shí)施

2011年度全市新農(nóng)合精細(xì)化管理活動分階段實(shí)施。第一階段（2011年6月1日—15日）

部署工作。市衛(wèi)生局下發(fā)2011年度全市新農(nóng)合精細(xì)化管理活動實(shí)施方案，對2011年度新農(nóng)合精細(xì)化管理活動有關(guān)工作進(jìn)行部署安排。第二階段（2011年6月16日—30日）

排查梳理。各縣區(qū)根據(jù)方案要求，對照本轄區(qū)新農(nóng)合工作存在的問題和不足進(jìn)行排查梳理，同時(shí)制定本轄區(qū)2011年度新農(nóng)合精細(xì)化管理活動實(shí)施方案。第三階段（2011年7月-2012年4月）

整改完善。各縣區(qū)對照《2011年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療精細(xì)化管理活動實(shí)施方案》，開展新農(nóng)合精細(xì)化管理活動。市衛(wèi)生局按照《2011年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療精細(xì)化管理活動實(shí)施方案》有關(guān)內(nèi)容和要求，對各縣區(qū)和各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查或抽查，并迎接省衛(wèi)生廳考核驗(yàn)收。第四階段（2012年5月）

總結(jié)提高。組織召開經(jīng)驗(yàn)交流會，對各縣區(qū)新農(nóng)合精細(xì)化管理活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，公布檢查和評價(jià)結(jié)果，建立新農(nóng)合精細(xì)化管理評價(jià)指標(biāo)體系和評價(jià)制度。

四、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。推行精細(xì)化管理，是全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的客觀要求，是鞏固完善新農(nóng)合制度、提高參合農(nóng)民受益水平的重要舉措。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識新農(nóng)合制度已經(jīng)發(fā)展到了向精細(xì)化管理邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期，切實(shí)以精細(xì)化管理活動為契機(jī)，不斷提高新農(nóng)合管理服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。要切實(shí)加強(qiáng)對新農(nóng)合精細(xì)化管理活動的領(lǐng)導(dǎo)，建立專門機(jī)構(gòu)，精心組織，周密安排，按照本方案的要求，結(jié)合自身工作特點(diǎn)，層層落實(shí)責(zé)任，切實(shí)將活動抓實(shí)、抓細(xì)，抓出成效。

（三）注重宣傳，營造氛圍?；顒舆^程中要高度重視宣傳工作，采取有力措施加大宣傳力度，充分調(diào)動新農(nóng)合工作者和醫(yī)務(wù)工作者的積極性，為活動開展?fàn)I造良好氛圍，構(gòu)建堅(jiān)實(shí)群眾基礎(chǔ)。建立和完善與新聞媒體的溝通機(jī)制，搞好新聞發(fā)布，有計(jì)劃地組織媒體集中采訪，擴(kuò)大影響，樹立形象，爭取社會各界和群眾支持。

（四）及時(shí)總結(jié)，不斷提高。各縣區(qū)在活動過程中要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真查找問題，搞好整改落實(shí)，確保精細(xì)化管理活動取得實(shí)效。在活動階段末，要形成書面總結(jié)材料。2011年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療精細(xì)化管理活動安排表

精細(xì)化管理項(xiàng)目

活動內(nèi)容

工作目標(biāo)和要求

責(zé)任人

一、機(jī)構(gòu)和制度建設(shè) 1.機(jī)構(gòu) 設(shè)置

明確縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制

縣級成立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員配備不低于全省平均水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)納入縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，實(shí)行委派制，單列編制，根據(jù)工作需要配備相應(yīng)人員。

保證辦公經(jīng)費(fèi)及必要的辦公設(shè)施

辦公經(jīng)費(fèi)、辦公設(shè)備、信息化管理、督查及辦公車輛等必備硬件滿足工作需要。辦公經(jīng)費(fèi)參照同級事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并適當(dāng)提高，列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算。

合理配備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)

縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員結(jié)構(gòu)包含衛(wèi)生管理、醫(yī)學(xué)及相關(guān)人員、財(cái)務(wù)管理、信息化管理、稽查等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級人員結(jié)構(gòu)必需包含醫(yī)學(xué)及相關(guān)人員和財(cái)務(wù)管理。

2.崗位設(shè)置，人員職責(zé)

按照實(shí)際工作需要設(shè)置會計(jì)、出納、審核、督查、信息分析、文秘檔案、信訪咨詢、網(wǎng)絡(luò)管理等崗位及職責(zé)。明確崗位職責(zé)，以崗定人，競爭上崗。

3.建立定期培訓(xùn)制度 制定培訓(xùn)工作方案，明確培訓(xùn)內(nèi)容。加強(qiáng)經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高新農(nóng)合政策水平，確保各項(xiàng)政策措施及時(shí)貫徹落實(shí)。

4.建立基金運(yùn)行分析和預(yù)警機(jī)制，提高運(yùn)行質(zhì)量

每月分析，及時(shí)通報(bào)運(yùn)行情況，監(jiān)測新農(nóng)合基金支出、結(jié)余、次均費(fèi)用、報(bào)銷比例、就醫(yī)流向、住院受益率等運(yùn)行指標(biāo)。

5.建立信息報(bào)送制度

明確專（兼）人員負(fù)責(zé)信息和報(bào)表報(bào)送工作，加強(qiáng)部門協(xié)作，確保信息報(bào)送及時(shí)準(zhǔn)確，防止重復(fù)統(tǒng)計(jì)和漏報(bào)。

6.完善信息網(wǎng)絡(luò)

實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化連接，及時(shí)維護(hù)、更新參合農(nóng)民信息、補(bǔ)償方案、藥物目錄、診療項(xiàng)目，即時(shí)監(jiān)測參合農(nóng)民就醫(yī)及補(bǔ)償情況，確保網(wǎng)絡(luò)安全。

7.建立督查制度

定期督查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織人員定期按照一定比例對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷進(jìn)行檢查和入戶核查。建立督查檔案，防止新農(nóng)合違法違紀(jì)行為發(fā)生。

8.規(guī)范檔案管理

明確專人負(fù)責(zé)檔案管理，健全完善檔案分類、登記、借閱、保存、保密、銷毀等各項(xiàng)管理制度?？h級合管辦負(fù)責(zé)保存的檔案包括各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)民參合繳費(fèi)信息統(tǒng)計(jì)、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月補(bǔ)償信息統(tǒng)計(jì)表、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)參合農(nóng)民的就醫(yī)補(bǔ)償資料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)保存的檔案包括本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)民參合繳費(fèi)信息明細(xì)表、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診及住院補(bǔ)償單據(jù)、所轄衛(wèi)生室門診補(bǔ)償單據(jù)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存的檔案包括參合農(nóng)民門診就醫(yī)單據(jù)、住院費(fèi)用明細(xì)、住院病歷等就醫(yī)單據(jù)。村級檔案由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)保管。

二、優(yōu)化補(bǔ)償方案

1.統(tǒng)一補(bǔ)償方案

以市為單位基本統(tǒng)一補(bǔ)償方案。

2.合理分配基金

門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金占當(dāng)年籌集基金總額的比例不高于20%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年籌集基金總額的比例不低于80%。當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年籌集基金總額的比例不高于3%，累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)基金保持在當(dāng)年籌集基金總額的10%。

3.合理設(shè)置起付線

鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線為100—200元。

4.大幅度提高封頂線

住院補(bǔ)償封頂線不低于10萬元，達(dá)到農(nóng)民人均純收入10倍以上。

5.大幅度提高報(bào)銷比例

省、市、縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例分別提高到不低于45%、50%、65%和70%，其中實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物住院報(bào)銷比例提高到不低于85%。

6.提高新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例

2011年度住院補(bǔ)償支出占可納入補(bǔ)償費(fèi)用的比例力爭達(dá)到70%左右。

7.全面推開重大疾病醫(yī)療保障，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍

全面推開農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療保障，將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病等納入試點(diǎn)范圍，住院費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償比例達(dá)70%以上。

8.擴(kuò)大特殊病種大額門診補(bǔ)償范圍

將高血壓、精神病等25種慢性病及其他特殊疾病病種納入特殊病種大額門診補(bǔ)償范圍，并適當(dāng)提高報(bào)銷比例。

9.開展新農(nóng)合支付方式改革

門診統(tǒng)籌統(tǒng)一推行總額預(yù)付制。加大住院統(tǒng)籌支付方式改革力度，年內(nèi)開展總額預(yù)付、定額限額與專項(xiàng)補(bǔ)助結(jié)合等支付方式改革。

10.合理控制新農(nóng)合基金結(jié)余

新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。

三、規(guī)范補(bǔ)償程序

1.實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)

參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，結(jié)算費(fèi)用后當(dāng)場報(bào)銷。統(tǒng)一實(shí)行微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理。

2.實(shí)現(xiàn)市及市級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院即時(shí)結(jié)報(bào)

開展“一卡通”試點(diǎn)，市及市級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展即時(shí)結(jié)報(bào)，覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有縣區(qū)，住院費(fèi)用結(jié)算與新農(nóng)合補(bǔ)償同一窗口或者就近設(shè)立窗口。

3.推開省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)

與省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展即時(shí)結(jié)報(bào)。

4.規(guī)范入院、審核及報(bào)銷程序

參合農(nóng)民入院時(shí)攜帶身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證（卡），由住院科室醫(yī)生和護(hù)士對其進(jìn)行參合身份審核，做到人證相符，簽確認(rèn)單，出院即時(shí)結(jié)報(bào)。醫(yī)護(hù)人員主動提示就醫(yī)農(nóng)民是否參加新農(nóng)合以及補(bǔ)償所需相關(guān)證件是否齊全等。

5.統(tǒng)一參合農(nóng)民報(bào)銷所需材料

統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證（卡）及住院發(fā)票、出院小結(jié)或診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)等。統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證（卡）及住院發(fā)票、出院小結(jié)或診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)、轉(zhuǎn)診證明等。

6.規(guī)范補(bǔ)償憑證

住院發(fā)票、補(bǔ)償單據(jù)（一式三聯(lián)）做為入賬憑證，須有經(jīng)辦人、審核人、領(lǐng)款人簽字或蓋章，并留取報(bào)銷農(nóng)民聯(lián)系電話。出院結(jié)算證明、出院病歷小結(jié)、費(fèi)用一日清單、轉(zhuǎn)診證明等可做為附件單獨(dú)保管。

7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金結(jié)報(bào)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定及時(shí)結(jié)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。

四、嚴(yán)格基金監(jiān)管

1.新農(nóng)合基金專戶管理

強(qiáng)化新農(nóng)合基金專戶存儲、?？顚Ｓ?，不得以任何理由擠占、截留、挪用。定期組織基金管理和財(cái)務(wù)專項(xiàng)檢查，消除基金安全隱患，確?；鸢踩?/p>

2.新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)、會計(jì)制度及內(nèi)部審核制度 嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)、會計(jì)制度。規(guī)范新農(nóng)合基金的使用和管理，做好基金預(yù)決算、會計(jì)核算、財(cái)務(wù)分析、監(jiān)督檢查工作。按照崗位職責(zé)，定期對下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會計(jì)賬簿、報(bào)銷憑證、信息報(bào)表等資料進(jìn)行內(nèi)部審核，防止違規(guī)違紀(jì)問題的發(fā)生。

3.建立定期公布制度

定期向社會公布新農(nóng)合基金支出明細(xì)，按住院費(fèi)用報(bào)銷和門診費(fèi)用報(bào)銷分類每半年公示一次，公示資料中公開監(jiān)督電話。

4.落實(shí)督查制度

市新農(nóng)合辦公室不定期抽查各縣基金支出情況。縣級合管辦每月按不低于5-10%的比例抽查參合農(nóng)民在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門診補(bǔ)償情況，定期核查參合農(nóng)民縣外就醫(yī)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月按不低于5-10%的比例抽查參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)及補(bǔ)償情況。定期有重點(diǎn)地抽取報(bào)銷病人進(jìn)行電話隨訪，核實(shí)病情、醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用。

5.違法違紀(jì)行為查處工作

嚴(yán)格執(zhí)行《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀(jì)行為責(zé)任追究辦法》，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合違法違紀(jì)行為，嚴(yán)肅查處，絕不姑息。建立違法違紀(jì)行為查處存檔和逐級報(bào)告制度，對實(shí)名舉報(bào)的違規(guī)報(bào)銷和套取資金等現(xiàn)象的，及時(shí)派人實(shí)地調(diào)查、核實(shí)，并形成書面處理意見。查處要有檔案、有記錄，重大案件查處后，要形成書面材料逐級上報(bào)。

6.工作協(xié)調(diào)

合管辦要主動與財(cái)政部門協(xié)調(diào)，核對基金支出、結(jié)余金額。要聯(lián)合財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門組織專項(xiàng)檢查活動，形成多部門聯(lián)合的強(qiáng)有力的外部約束機(jī)制。

五、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

1.建立公示制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)在院內(nèi)明顯位置公示參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償流程，常用藥物、診療項(xiàng)目價(jià)格，相關(guān)新農(nóng)合政策等。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月公示參合農(nóng)民的就醫(yī)費(fèi)用及補(bǔ)償情況，村衛(wèi)生室公示本村每一位參合農(nóng)民的住院、門診報(bào)銷支出情況（公示內(nèi)容不包含疾病名稱）。

2.提高基本藥物使用率

鼓勵醫(yī)務(wù)人員使用國家基本藥物和新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄內(nèi)藥物，提高住院費(fèi)用中可納入補(bǔ)償?shù)谋壤?/p>

3.推廣單病種定額付費(fèi)和限額付費(fèi)制度

選擇臨床路徑明確的病種，推廣按病種、床日、總額預(yù)付等制度，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理確定病種、床日、總額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行質(zhì)量管理

堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，開展門診預(yù)約診療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

建立醫(yī)療信息監(jiān)測與醫(yī)療費(fèi)用公示制度，促使各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，健全自律機(jī)制。

完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

5.控制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率不合理上升

加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用控制，采取有效措施控制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率不合理上升。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查

把醫(yī)藥費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、大型設(shè)備檢查陽性率、自費(fèi)藥品使用比例以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等納入對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核范圍。

不定期核查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院參合病人，核查內(nèi)容包括是否掛床住院、是否門診變通住院、是否人證相符、所患疾病是否符合報(bào)銷范圍等，并到居住地核查是否參合農(nóng)民本人住院，杜絕冒名就醫(yī)。

7.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信等級評價(jià)制度

完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，對于因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成的參合農(nóng)民補(bǔ)償不到位，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用，確保參合農(nóng)民利益不受損失。

第二篇：新農(nóng)合實(shí)施方案

烏蘇市人民政府辦公室文件

烏政辦[2011] 84號

關(guān)于印發(fā)2011年烏蘇市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療

制度實(shí)施方案的通知

各鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)人民政府（管委），各有關(guān)單位：

市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理中心制定的《2011年烏蘇市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

烏蘇市人民政府辦公室 二〇一一年五月十三日

2011年烏蘇市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度實(shí)施方

案

根據(jù)（新政發(fā)〔2010〕99號）《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法（試行）》和（新衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕8號）《關(guān)于調(diào)整自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的通知》精神，為進(jìn)一步完善我市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，結(jié)合實(shí)際，特制定本方案。

一、基本原則

堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度；科學(xué)分配基金比例，住院、門診雙受益；分類實(shí)施，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，充分利用基層衛(wèi)生資源，體現(xiàn)互助共濟(jì)、以大病統(tǒng)籌為主的基本原則。

二、參合范圍

以家庭為單位，凡屬新疆戶籍或新疆外埠農(nóng)村戶籍，在疆內(nèi)農(nóng)村地區(qū)居住期滿5年以上，從事農(nóng)林牧漁業(yè)生產(chǎn)活動或以農(nóng)林牧漁業(yè)生產(chǎn)為謀生手段且尚未納入任何社會基本醫(yī)療保障范圍的人員均可參加新農(nóng)合。

三、運(yùn)行及籌資時(shí)間

新農(nóng)合運(yùn)行為每年12月26日至次年12月25日。新農(nóng)合個人籌資時(shí)間原則上為每年8月開始征繳下一個人參合費(fèi)用，每年12月20日結(jié)束，當(dāng)年12月25日前，要將下一農(nóng)牧民個人參合繳費(fèi)、民政和社會團(tuán)體等代繳農(nóng)牧民個人參合費(fèi)用全部足額劃入市新農(nóng)合基金財(cái)政專戶中。特殊情況，參合農(nóng)合牧民個人代繳費(fèi)可最晚延至當(dāng)年12月31日前。各鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)及市財(cái)政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要于12月20日前共同完成農(nóng)牧民參合統(tǒng)計(jì)匯總工作，次年1月正常運(yùn)行。

四、籌集標(biāo)準(zhǔn)

從2011年起，新農(nóng)合年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于230元，其中：個人繳費(fèi)30元，中央財(cái)政補(bǔ)助124元，自治區(qū)及當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助76元；今后隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，籌資標(biāo)準(zhǔn)的具體分配比例將進(jìn)一步調(diào)整。

五、基金分類

合作醫(yī)療基金分三大類：住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金。

（一）住院統(tǒng)籌基金。主要用于對參合農(nóng)牧民住院可報(bào)費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償、門診大?。ㄖ卮舐圆。┑难a(bǔ)償以及住院分娩的定額補(bǔ)償。原則上住院統(tǒng)籌基金占提取風(fēng)險(xiǎn)基金后統(tǒng)籌基金的70%左右，由市合管中心統(tǒng)一管理。

（二）門診統(tǒng)籌基金。主要用于補(bǔ)償參合農(nóng)牧民普通門診和一般慢性病可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，原則上門診統(tǒng)籌基金占提取風(fēng)險(xiǎn)基金后統(tǒng)籌基金的30%左右，由市合管中心統(tǒng)一管理。

（三）風(fēng)險(xiǎn)基金。主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等，原則上風(fēng)險(xiǎn)基金要保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%，由市財(cái)政部門、衛(wèi)生部門共同管理。

六、基金補(bǔ)償

（一）補(bǔ)償原則。以補(bǔ)大病住院為主，補(bǔ)門診為輔。堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，滾動發(fā)展的原則。

（二）補(bǔ)償范圍。參合農(nóng)牧民因疾病所需要而進(jìn)行的檢查和治療項(xiàng)目。門診和住院補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用按照《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄(2010年版)》、《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目目錄（2006年版）》及關(guān)于調(diào)整、增補(bǔ)《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目目錄（2006年版）》（新衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕6號）要求（以下簡稱“三個目錄”），按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)比例進(jìn)行核算。

（三）補(bǔ)償方式。供需雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享，形成激勵與制約機(jī)制。采取直接減免、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付和憑據(jù)報(bào)銷三種方式。

1.實(shí)行自治區(qū)、地區(qū)、市、鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金墊付制。在自治區(qū)級、地區(qū)級、市級、鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級和村級實(shí)行墊付制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參合患者，其門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，按照《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作暫行辦法》（新衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕37號）要求，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后先行墊付，墊付資金經(jīng)由市新農(nóng)合管理中心審批后，按月?lián)芨督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.對暫不具備墊付條件的公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定，參合人員就診醫(yī)療費(fèi)用先由患者全額支付，出院后三個月內(nèi)憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷證明書、出院病歷小結(jié)、住院病案首頁、醫(yī)藥費(fèi)用總清單、正規(guī)發(fā)票和《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿復(fù)印件、涉農(nóng)補(bǔ)貼卡復(fù)印件（信用社卡）、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通知書、患者所住醫(yī)院出具定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明書（自治區(qū)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外），送交所在轄區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照費(fèi)用明細(xì)清單逐筆錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行初審，市新農(nóng)合管理中心復(fù)審后補(bǔ)償，對符合相關(guān)補(bǔ)償規(guī)定和相關(guān)資料齊全的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)完成補(bǔ)償。

七、住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）起付線。鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80元；縣（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,縣（市）級非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，地（州、市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元，自治區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；地（州、市）級和自治區(qū)級非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。年內(nèi)在各級定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，重復(fù)計(jì)算起伏線（惡性腫瘤放化療的參合患者除外）；因患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療，不重復(fù)扣除起付線(應(yīng)扣足各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的級差金額)。對持有當(dāng)?shù)孛裾块T有效證件的五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象在市及市級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“零起付”,同時(shí)符合“零起付”、65歲以上老人或領(lǐng)取雙證的家庭按照“零起付”執(zhí)行。

（二）封頂線。補(bǔ)償封頂線為5萬元，包括常規(guī)住院補(bǔ)償、分娩補(bǔ)償、慢性病補(bǔ)償、新生兒補(bǔ)償、大病住院追加補(bǔ)償或二次補(bǔ)償?shù)?，以每位參合農(nóng)牧民年內(nèi)實(shí)際獲得的補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算（普通門診除外）。

（三）報(bào)銷比例。鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85％，縣（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65％，地（州、市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55％，自治區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%。未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)牧民在同級別補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn)；對同級非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例相應(yīng)降低15個百分點(diǎn)。

（四）常規(guī)住院補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接在出院收費(fèi)處減免，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑有關(guān)住院資料、收據(jù)等原始憑證定期到市合管中心結(jié)算。

（五）其他補(bǔ)償。

1.保底補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定要求和補(bǔ)償比例扣起伏線后補(bǔ)償不足50元的，實(shí)行最低50元的保底補(bǔ)償。

2.中醫(yī)民族醫(yī)藥補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的中醫(yī)民族醫(yī)藥、中醫(yī)民族醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)的費(fèi)用，可提高10個百分點(diǎn)進(jìn)入補(bǔ)償范圍。

3.基本藥物補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級及市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國家基本藥物（基層部分）的費(fèi)用，可提高5個百分點(diǎn)進(jìn)入補(bǔ)償范圍；在地（州、市）級和自治區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國家基本藥物（基層部分）的費(fèi)用，可提高10個百分點(diǎn)進(jìn)入補(bǔ)償范圍。

4.老年人和計(jì)劃生育兩證家庭補(bǔ)償。農(nóng)牧區(qū)65歲及以上老年人和領(lǐng)取計(jì)劃生育“兩證”的家庭，對其參合后所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，可在同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)，此提高補(bǔ)償比例的優(yōu)惠政策不可同時(shí)享受。參合農(nóng)牧民住院期間所發(fā)生的院外檢查治療費(fèi)用按其所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?？缱≡貉a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以出院日期為準(zhǔn)。

（六）住院分娩補(bǔ)償。

1.正常分娩。符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦正常分娩（順產(chǎn)、正常剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩定額補(bǔ)助項(xiàng)目規(guī)定的定額補(bǔ)助400元后，再執(zhí)行新農(nóng)合基金分娩定額補(bǔ)償300元。原則上正常分娩項(xiàng)目定額補(bǔ)助和新農(nóng)合定額補(bǔ)償資金不得超過其正常分娩醫(yī)療總費(fèi)用。

2.病理性分娩。符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦病理性分娩（如發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)癥等）所發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，先按照農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩定額補(bǔ)助項(xiàng)目對其醫(yī)療費(fèi)用中的可報(bào)銷費(fèi)用定額補(bǔ)償400元，如果又做了絕育手術(shù)的，同時(shí)要先執(zhí)行計(jì)劃生育定額補(bǔ)助600元，可報(bào)費(fèi)用中剩余部分按同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行其計(jì)算公式為：住院補(bǔ)償費(fèi)用＝（住院可報(bào)費(fèi)用－項(xiàng)目補(bǔ)償費(fèi)用－起付線）×報(bào)銷比例；如參照住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償后不足300元的，按照300元予以保底補(bǔ)償。

3.新生兒補(bǔ)償。新農(nóng)合籌資時(shí)符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合農(nóng)牧民住院分娩后出生的新生兒在產(chǎn)后10日（含10日）內(nèi)因疾病住院而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)納入補(bǔ)償范圍，新生兒出生10日后因患疾病所發(fā)生的住院費(fèi)用在新農(nóng)合運(yùn)行內(nèi)不予補(bǔ)償，新生兒出院后因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在合作醫(yī)療運(yùn)行內(nèi)不予補(bǔ)償。

4.其他。參合孕產(chǎn)婦因外出打工或探親訪友可在當(dāng)?shù)卮_認(rèn)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，在年內(nèi)應(yīng)攜帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院病歷小結(jié)、住院病案首頁、醫(yī)藥費(fèi)用總清單、正規(guī)發(fā)票和《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿復(fù)印件、《生育證》（準(zhǔn)生證）復(fù)印件、《出生證》或嬰兒死亡證復(fù)印件到參合所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核，并按住院分娩補(bǔ)償有關(guān)政策執(zhí)行。

（七）大病住院追加補(bǔ)償或二次補(bǔ)償。在新農(nóng)合運(yùn)行內(nèi)，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余率（不含風(fēng)險(xiǎn)基金）預(yù)計(jì)在20％以上的，可對新農(nóng)合運(yùn)行內(nèi)已發(fā)生住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民實(shí)行大病住院追加補(bǔ)償或二次補(bǔ)償。大病住院追加補(bǔ)償和二次補(bǔ)償不作為經(jīng)常性補(bǔ)償項(xiàng)目，是否進(jìn)行根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況而定，選其一項(xiàng)次年進(jìn)行補(bǔ)償。

1.大病住院追加補(bǔ)償。在合作醫(yī)療運(yùn)行內(nèi)，參合農(nóng)牧民因病住院，其單次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到2萬元（含2萬元）以上住院患者即被視為大病住院，其醫(yī)療費(fèi)用先按一般住院對應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償，再由市新農(nóng)合管理中心進(jìn)行大病住院二次追加補(bǔ)償，補(bǔ)償比例根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余情況而定，補(bǔ)償資金從新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金中支出。

2.二次補(bǔ)償。補(bǔ)償范圍。凡在新農(nóng)合運(yùn)行內(nèi)，參合農(nóng)牧民發(fā)生住院補(bǔ)償?shù)塾?jì)住院補(bǔ)償費(fèi)用尚未達(dá)到規(guī)定封頂線的參合農(nóng)牧民，均屬二次補(bǔ)償范圍；補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對參合農(nóng)牧民住院可補(bǔ)償費(fèi)用按比例進(jìn)行二次補(bǔ)償。具體為，參合農(nóng)牧民第二次補(bǔ)償應(yīng)補(bǔ)金額＝參合農(nóng)牧民第一次住院時(shí)應(yīng)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用×（本內(nèi)合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金預(yù)計(jì)結(jié)余總額÷本內(nèi)合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金預(yù)計(jì)補(bǔ)償總額）；補(bǔ)償規(guī)定。二次補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)視當(dāng)年資金結(jié)余情況而定。凡在新農(nóng)合運(yùn)行內(nèi)，第二次補(bǔ)償費(fèi)用與原來已得到補(bǔ)償費(fèi)用的總和不得超過規(guī)定封頂線；多次住院已獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民，二次補(bǔ)償時(shí)只按照第一次住院可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算。

八、門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償包括普通門診補(bǔ)償和慢性病門診補(bǔ)償兩部分，當(dāng)年超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，但不得抵繳下個人應(yīng)繳的參合金，也不得退還現(xiàn)金。

（一）普通門診補(bǔ)償。

1.補(bǔ)償方式。參合農(nóng)牧民需持《合作醫(yī)療證》在鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診。慢性病參合患者持《合作醫(yī)療證》和《慢性病就診證》（由市統(tǒng)一制定印發(fā)）等有效證件在市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.補(bǔ)償范圍?！蹲灾螀^(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（村級、鄉(xiāng)級）內(nèi)的藥品費(fèi)。

3.補(bǔ)償比例。鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為30%，村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為40%；鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診補(bǔ)償封頂額為11元，村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診補(bǔ)償封頂額為6元，并實(shí)行單處方限量(即每3天享受一次補(bǔ)償)，參合農(nóng)牧民年內(nèi)門診就診，以戶為單位計(jì)算，每人每年30元。

參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國家基本藥物（基層部分）的費(fèi)用，可在同等補(bǔ)償基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)進(jìn)入補(bǔ)償范圍核算。

（二）慢性病門診補(bǔ)償。

1.補(bǔ)償病種。糖尿病（Ⅱ型）、高血壓（2期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。

2.補(bǔ)償比例。不設(shè)起付線，按其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的40％進(jìn)行補(bǔ)償，全年累計(jì)封頂線為700元，克汀病和結(jié)核病先兌付項(xiàng)目補(bǔ)償資金后，剩余部分再按照規(guī)定兌付新農(nóng)合補(bǔ)償基金。慢性疾病門診補(bǔ)償費(fèi)用與普通門診補(bǔ)償費(fèi)用分別計(jì)算。惡性腫瘤患者門診放化療、尿毒癥患者門診透析的大額門診治療和苯丙酮尿癥患者治療的醫(yī)療總費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院比例補(bǔ)償執(zhí)行，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

3.補(bǔ)償范圍。適用于慢性病治療的，按照《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目目錄（2006年版）》及《自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（鄉(xiāng)級、縣級）范圍內(nèi)的費(fèi)用。

4.治療原則。在市區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由市級及鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行現(xiàn)場減免補(bǔ)償費(fèi)用，每月匯總后上報(bào)市合管中心申請報(bào)銷。惡性腫瘤、精神病患者在無治療條件的情況下，在疆內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，原則上由病人先行支付全部醫(yī)藥費(fèi)用（當(dāng)年12月20日之前上報(bào)），各鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)合管辦憑患者《慢性病就診證》、門診收費(fèi)發(fā)票、門診處方等進(jìn)行診療項(xiàng)目錄入，匯總后按月上報(bào)市合管中心申請報(bào)銷。慢性病人門診和住院補(bǔ)償全年累計(jì)不得超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的住院封頂線。

5.鑒定程序。慢性病鑒定原則上每兩個1—3月重新審定一次，鑒定機(jī)構(gòu)為市級及市級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢性病患者分類匯總上報(bào)市合管中心。在市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的慢性病患者向?qū)俚剜l(xiāng)（場）鎮(zhèn)合管辦提供近期二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效的疾病診斷證明書和相關(guān)檢查報(bào)告及病歷復(fù)印件，由鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)合管辦核準(zhǔn)登記并上報(bào)市合管中心審核確認(rèn)。市合管中心將確診的慢病信息錄入備案后，由鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)合管辦發(fā)放《慢性病就診證》。

（三）殘聯(lián)和新農(nóng)合共同支付的醫(yī)療診療項(xiàng)目。由殘聯(lián)和新農(nóng)合共同支付的醫(yī)療診療項(xiàng)目，新農(nóng)合基金均按定額45%給予補(bǔ)償。購買和安裝殘疾人輔助器具的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有：新農(nóng)合各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、自治區(qū)殘疾人輔助器具資源中心及各地、州、市輔助器具資源中心。

1.假肢價(jià)格。普及型小腿2500元，大腿4500元。

2.助視器（低視力患者使用）價(jià)格。200元。

3.助聽器（聾兒佩戴）價(jià)格。低于2000元（7歲以下有殘余聽力并進(jìn)行聽力語言訓(xùn)練的聾兒）。

4.普通盲仗價(jià)格。低于120元。

5.拐杖價(jià)格。低于80元。

6.報(bào)銷憑證。①本人身份證戶口本復(fù)印件、②新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療證復(fù)印件、③中華人民共和國殘疾人證復(fù)印件、④定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的正規(guī)結(jié)算發(fā)票（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或殘疾人輔助器具定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開具的正規(guī)發(fā)票（殘疾人輔助器具定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。

7.報(bào)銷程序。參合農(nóng)牧民購買和安裝殘疾人輔助器械的，持有效報(bào)銷憑證原件先到市級新農(nóng)合管理中心按新農(nóng)合規(guī)定比例報(bào)銷后，憑①—③項(xiàng)憑證原件、第④項(xiàng)憑證（發(fā)票）復(fù)印件（加蓋新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理中心公章）到所在地殘疾部門報(bào)銷。

九、參加商業(yè)保險(xiǎn)者

參加其他形式商業(yè)保險(xiǎn)的農(nóng)牧民醫(yī)療費(fèi)用，符合報(bào)銷條件者先報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用，可使用復(fù)印件并加蓋原報(bào)銷單位財(cái)務(wù)公章，市合管中心及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例補(bǔ)償基金。

十、合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>

因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺、麻醉品成癮、醫(yī)療事故、交通事故等所致的醫(yī)藥費(fèi)用；意外傷害（事故）造成的醫(yī)療費(fèi)用；非疾病治療（如：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、各種健康體檢）；不孕不育癥、性功能障礙的診療、出院后患者資料不全者、患者出院后三個月內(nèi)未上報(bào)資料者、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者；慢性病當(dāng)年12月20日后上報(bào)者；一次性耗材不予納入補(bǔ)償范圍、《三個目錄》之外的醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。

十一、轉(zhuǎn)診制度

原則上應(yīng)在鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，在鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；轉(zhuǎn)入市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的由鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的由市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具疾病診斷證明書，患者憑疾病診斷證明書經(jīng)市合管中心審批，登記、備案并發(fā)放《自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通知書》后，方可轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參合農(nóng)牧民外出務(wù)工、探親、上學(xué)、因急診、搶救或在外地因生病不能按規(guī)定程序到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在提供準(zhǔn)確無誤的務(wù)工、探親、上學(xué)、急診證明或疾病診斷證明書等相關(guān)手續(xù)的情況下，可以就近在具備住院條件的公立醫(yī)院就診住院，但必須在住院7日內(nèi)（除節(jié)假日）由患者親屬或委托人憑急診證明或疾病診斷證明書到市合管中心辦理登記、備案手續(xù)。

十二、監(jiān)督與審計(jì)

1.由市、鄉(xiāng)兩級農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)，定期檢查農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療實(shí)施中的資金管理使用及大病救助情況。每年由審計(jì)部門審計(jì)合作醫(yī)療財(cái)務(wù)賬目及減免報(bào)銷情況，并予以公示，確保合作醫(yī)療基金的合理使用。

2.由市衛(wèi)生局牽頭組成工作督查組，每一個季度對各鄉(xiāng)（場）鎮(zhèn)合作醫(yī)療實(shí)施及資金管理情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。以提高農(nóng)牧民的受益率；強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，確保參合農(nóng)牧民自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)用不超過總費(fèi)用的10%。

3.每月由市、鄉(xiāng)、村經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，分別將合作醫(yī)療的補(bǔ)償情況予以公示，自覺接受廣大農(nóng)牧民監(jiān)督。

4.參加合作醫(yī)療人員有下列行為之一者，市合管中心應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并暫停（收繳合作醫(yī)療證）其享受合作醫(yī)療待遇6個月。

將本人《合作醫(yī)療證》等證件借給他人使用的；私自涂改醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)、病歷資料、處方等虛報(bào)冒領(lǐng)的；因本人不遵守合作醫(yī)療制度規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

十三、有關(guān)說明

本實(shí)施方案在調(diào)整各項(xiàng)補(bǔ)償規(guī)定時(shí)，遵循了自治區(qū)絕對與相對統(tǒng)一的原則，即市級以上各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)補(bǔ)償關(guān)鍵指標(biāo)絕對執(zhí)行自治區(qū)指導(dǎo)意見的規(guī)定，市級和市級以下各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)補(bǔ)償關(guān)鍵指標(biāo)在根據(jù)自治區(qū)指導(dǎo)意見規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我市實(shí)際情況進(jìn)行了一定的調(diào)整。

本實(shí)施方案由烏蘇市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。本實(shí)施方案自2011年6月1日起實(shí)施，2011年5月31日前住院的按上年方案執(zhí)行（以出院日期為準(zhǔn)），2010年實(shí)施方案同時(shí)廢止。

主題詞：衛(wèi)生

合作醫(yī)療

方案

通知

抄 送：市委、人大、政協(xié)辦公室，市衛(wèi)生局、殘疾人聯(lián)合會、財(cái)政局、民政局。

烏蘇市人民政府辦公室

2011年5月13日印發(fā)

第三篇：新農(nóng)合整治活動實(shí)施方案

潁東口孜中心衛(wèi)生院新農(nóng)合專項(xiàng)

整治活動實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)潁東區(qū)（潁東新農(nóng)合[2009]3號）（關(guān)于印發(fā)《潁東區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》的通知）的文件精神，在我院開展新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治活動，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、全員培訓(xùn)、加大宣傳力度

召開全院職工大會，傳達(dá)區(qū)新農(nóng)合委員會文件，開展院內(nèi)新農(nóng)合管理政策和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。加大新農(nóng)合整治活動的宣傳力度，做到每個職工都能掌握新農(nóng)合有關(guān)業(yè)務(wù)知識，為更好地開展工作打下基礎(chǔ)。

二、整治內(nèi)容

1、套取新農(nóng)合基金的行為。相關(guān)科室采用虛開發(fā)票，偽造全套病歷資料等形式，單獨(dú)或串通病人騙取新農(nóng)合基金現(xiàn)象。

2、違規(guī)收費(fèi)行為。主要是自立項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和空計(jì)費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。

3、不合理用藥、不合理檢查行為。主要表現(xiàn)為大處方，抗生素的濫用、使用一些對病情無明顯療效藥物、亂開大型醫(yī)療設(shè) 備檢查項(xiàng)目等以及自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目未經(jīng)患者知情同意等。

4、引導(dǎo)農(nóng)民擴(kuò)大醫(yī)療需求行為。主要是一此能夠在門診治療的病人，醫(yī)務(wù)人員故意放開住院指征，誘導(dǎo)病人住院治療，以致增加農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和新農(nóng)合基金開支。

5、虛假延長住院時(shí)間行為。醫(yī)院在參合患者出院后不及時(shí)辦理出院手續(xù)，繼續(xù)讓病人“掛床”，偽造病歷資料和費(fèi)用憑證，虛增病人的醫(yī)療費(fèi)用。

6、串換診療項(xiàng)目及用藥處方行為。將不在新農(nóng)合報(bào)銷《目錄》范圍內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目，調(diào)換成等額的其他能夠報(bào)銷的項(xiàng)目或藥品，或者將自費(fèi)項(xiàng)目不列入住院費(fèi)用，由病人到門診交費(fèi)購買。

7、超范圍執(zhí)業(yè)行為。相關(guān)科室擅自開展未經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可的門診及住院診療項(xiàng)目。

8、參合患者病歷資料不規(guī)范現(xiàn)象。病歷中醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單“三單”不一致，參合患者入院審核把關(guān)資料缺失等。

9、醫(yī)生個人收入與處方掛鉤，導(dǎo)致參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。10藥品虛高進(jìn)價(jià)，加成超出有關(guān)規(guī)定。

三、整治步驟

1、成立領(lǐng)導(dǎo)小組

經(jīng)院委會研究成立口孜中心衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，具體名單如下：

組 長：何道月（院長）副組長：李家俊（副院長）成 員：金文英（主管會計(jì)）

盧文峰（農(nóng)合辦主任）王彬彬（信息員）

2、安排實(shí)施階段

第一階段：自查階段（7月8日—7月12日）

我院精心組織，及時(shí)制定本單位整治工作實(shí)施方案，明確工作職責(zé)和時(shí)間，摸清我院新農(nóng)合工作現(xiàn)狀，針對我院存在的主要問題認(rèn)真開展自查清理。

第二階段：整改階段（7月12日—7月20日）

根據(jù)我院整治工作實(shí)施方案，要有計(jì)劃、有步驟地開展整治行動，針對存在的問題和隱患，制定整治方案并列出整改時(shí)間表，對自查出來的問題整改到位。

第三階段：建章立制，加強(qiáng)自身新農(nóng)合監(jiān)管力度

⑴根據(jù)潁東新農(nóng)合[2009]3號文件要求，我院將采取定期自查的方法，全院次均住院費(fèi)用、自費(fèi)藥品比例、抗生素使用率、藥費(fèi)比例等指標(biāo)不斷加強(qiáng)自身的監(jiān)管力度，建立長效機(jī)制。

⑵嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》、《阜陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《潁東區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的有關(guān)政策管理規(guī)定，建立健全內(nèi)部相關(guān)管理制度，開展院內(nèi)新農(nóng)合管理政策和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，做好本院新農(nóng)合管理工作。

四、保障措施

我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視新農(nóng)合專項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專項(xiàng)整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，院長親自掛帥，制定具體的活動實(shí)施方案，明確責(zé)任，精心組織實(shí)施，認(rèn)真做好自查自糾和整治活動。

潁東區(qū)口孜中心衛(wèi)生院

2009年7月7日

自查報(bào)告

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，嚴(yán)格按照潁東新農(nóng)合[2009]3號文件精神，成立口孜中心衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，按照實(shí)施方案要求在全院開展新農(nóng)合自查清理工作。在自查過程中，發(fā)現(xiàn)各科室都能掌握新農(nóng)合政策及業(yè)務(wù)知識，并按要求做好工作，但也存在以下不足之處：

1、參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用偏高。

2、門診統(tǒng)籌未能開展。

3、存在不合理用藥行為，抗生素濫用現(xiàn)象。

潁東區(qū)口孜中心衛(wèi)生院

2009年7月7日

整改措施

在自查中發(fā)現(xiàn)的問題，我們采取以下整改措施：

1、參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用偏高。主要是業(yè)務(wù)力量不夠，導(dǎo)致一些具備住院指征的病人不能住院治療，而入院的多是危、急、重病人，住院時(shí)間較長，費(fèi)用增加。同時(shí)也存在用藥指征不嚴(yán)格，藥費(fèi)偏高。針對這一問題，我們將充實(shí)有關(guān)科室業(yè)務(wù)力量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)病人用藥指征的監(jiān)管。

2、門診統(tǒng)籌未能開展。這一問題是宣傳力度不夠等原因造成，我們將提高認(rèn)識，采取多種宣傳形式加大宣傳力度，開設(shè)專用窗口由專人進(jìn)行管理，做好門診統(tǒng)籌這項(xiàng)工作。

3、存在不合理用藥行為，抗生素濫用現(xiàn)象。針對這一問題，我院將完善新農(nóng)合制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)管力度，杜絕這種現(xiàn)象發(fā)生。

潁東區(qū)口孜中心衛(wèi)生院

2009年7月7日

第四篇：新農(nóng)合管理

新農(nóng)合管理現(xiàn)狀

在3月17日召開的全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會議上，新農(nóng)合經(jīng)辦管理體系再次成為關(guān)注的熱點(diǎn)。2010年，覆蓋8億多農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率穩(wěn)定在90%以上，年人均籌資水平達(dá)到155元，基金總規(guī)模超過2000億元。但是，在新農(nóng)合高歌猛進(jìn)的背后，其監(jiān)管體系的不足依然讓人心憂。

基金管理面臨挑戰(zhàn)

2010年，審計(jì)署對45個縣（市、區(qū)）的新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行的審計(jì)調(diào)查表明，雖然整體狀況穩(wěn)定，但仍有5個縣的政府有關(guān)部門被審出挪用新農(nóng)合基金2738萬元，6個縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)虛報(bào)參合人數(shù)4925人，11名責(zé)任人被處理。衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員和新農(nóng)合經(jīng)辦人員合謀套取新農(nóng)合資金的行為也時(shí)見報(bào)道。

據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家分析，這些問題之所以會出現(xiàn)，一是個別地方政府相關(guān)部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律意識不強(qiáng)；二是少數(shù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常工作管理薄弱，職責(zé)履行不到位，對補(bǔ)償報(bào)銷審核把關(guān)不嚴(yán)；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)行為缺乏有效監(jiān)督和責(zé)任追究，醫(yī)患之間缺少必要的制約機(jī)制。

在全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會議上，衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅直言不諱地說，這些事件雖屬個別現(xiàn)象，但影響極壞。各地必須高度重視，引以為戒。對于出現(xiàn)違規(guī)行為的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要采取通報(bào)批評、取消定點(diǎn)資格等措施給予處罰，相關(guān)責(zé)任人要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理；對于違法行為，要移交司法機(jī)關(guān)處理，絕不姑息。

記者了解到，衛(wèi)生部即將出臺規(guī)范新農(nóng)合基金運(yùn)行的相關(guān)文件，而醞釀已久的新農(nóng)合管理?xiàng)l例也已報(bào)送至有關(guān)部門。管好新農(nóng)合被明確是縣級衛(wèi)生行政部門的首要任務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，就必須對相關(guān)部門和個人進(jìn)行問責(zé)。為避免監(jiān)管漏洞，衛(wèi)生部還要求各地探索實(shí)行縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，加強(qiáng)基層監(jiān)管力量。完善管理還需助力

新農(nóng)合基金監(jiān)管的不足經(jīng)過媒體“放大”，讓一些地方的衛(wèi)生行政官員頗感壓力?！坝械牟块T借機(jī)指責(zé)衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合不合適?！币晃恢胁渴》莸男l(wèi)生廳廳長抱怨說。他總是帶著記錄有新農(nóng)合運(yùn)行數(shù)據(jù)的筆記本，以便隨時(shí)應(yīng)付相關(guān)指責(zé)和辯論。

在這位廳長所在的省會城市，新農(nóng)合甚至被強(qiáng)行要求劃出一部分交由其他部門嘗試管理。而在天津等地，新農(nóng)合已經(jīng)完全交由社保部門管理，除了城鄉(xiāng)一體化的大背景之外，新農(nóng)合原有經(jīng)辦體系能力遭到質(zhì)疑亦是原因之一。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前每名新農(nóng)合經(jīng)辦管理人員需要服務(wù)約2萬參合人口，和8年前新農(nóng)合初創(chuàng)時(shí)相比，新農(nóng)合監(jiān)管力量薄弱的問題依然沒有得到根本解決。特別是隨著門診統(tǒng)籌和支付方式改革的推進(jìn)，監(jiān)管難度進(jìn)一步加大，管理能力和服務(wù)效率都亟待提高。這些都需要依靠地方政府在財(cái)政和編制方面的配合才會有所改善。

在全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會議上，當(dāng)安徽省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)人介紹該省為新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解決了數(shù)百個人員編制時(shí)，贏得了臺下眾多衛(wèi)生廳局長們一片熱烈的掌聲。

在會議上，衛(wèi)生部部長陳竺也再三表示，新農(nóng)合制度運(yùn)行8年來的經(jīng)驗(yàn)充分表明，衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障具有明顯的優(yōu)越性，它既能夠?yàn)榛鸬陌踩载?fù)責(zé)，又能夠兼顧效率?！疤剿饕惑w化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不能是簡單的管理體制上的整合，而應(yīng)以實(shí)現(xiàn)公眾利益最大化為根本目的。”

衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心專家表示，針對目前人員編制和經(jīng)費(fèi)不足的現(xiàn)狀，更先進(jìn)的技術(shù)管理手段顯得尤為重要。

2011年，衛(wèi)生部將把新農(nóng)合國家級信息平臺建設(shè)作為衛(wèi)生信息化建設(shè)的首要任務(wù)，各地亦將省級新農(nóng)合信息平臺建設(shè)和縣級新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)列為重點(diǎn)。這項(xiàng)工作完成后，新農(nóng)合將實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管隊(duì)伍建到鄉(xiāng)，管理網(wǎng)絡(luò)連到村，IC信息卡發(fā)到戶”，參合農(nóng)民異地就醫(yī)和報(bào)銷便捷的期待也能得到滿足。但這項(xiàng)工作對絕大部分地區(qū)仍是不小的挑戰(zhàn)。

探索新的管理方式

江蘇、廣東、河南、福建等地，正在探索新農(nóng)合新的經(jīng)辦管理方式，即委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合，大致可分為兩種形式。一是基金管理模式。政府向保險(xiǎn)公司支付適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。新農(nóng)合的基

金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一。二是保險(xiǎn)合同模式。政府用籌集到的新農(nóng)合資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。在就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。新農(nóng)合的基金透支風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

在試點(diǎn)城市之一的廣州，采用的是前種基金管理模式。其轄下的區(qū)級政府通過公開招標(biāo)，選擇業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)廣的保險(xiǎn)公司簽訂委托協(xié)議書。衛(wèi)生部門對中標(biāo)保險(xiǎn)公司實(shí)施監(jiān)管，兩者共同監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。2008年，該市有新農(nóng)合業(yè)務(wù)的6個區(qū)，將新農(nóng)合業(yè)務(wù)全部委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排專項(xiàng)資金給付。

2010年年底，衛(wèi)生部和保監(jiān)會在廣州聯(lián)合召開了研討會。對于廣州的探索，與會專家給予了高度評價(jià)，認(rèn)為既體現(xiàn)了衛(wèi)生部門的主導(dǎo)，又實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的管辦分離，緩解了新農(nóng)合經(jīng)辦人員編制不足的矛盾，同時(shí)充分利用專業(yè)人員的技術(shù)優(yōu)勢，提高了新農(nóng)合管理效能。其他多個地區(qū)也開始試點(diǎn)這一模式。

廣東省湛江市則在進(jìn)行另一種模式的試點(diǎn)。當(dāng)?shù)卣诮⒘顺青l(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系后，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)和管理服務(wù)，每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)15%購買商業(yè)保險(xiǎn)，報(bào)銷額度在2萬元以上的費(fèi)用，均由商業(yè)保險(xiǎn)公司來理賠。

這一模式的實(shí)驗(yàn)引起了爭議。支持者認(rèn)為，在政府不增加投入、老百姓不增加負(fù)擔(dān)的前提下，借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的基金運(yùn)作，提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障限額。但也有反對者擔(dān)心，商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作的方式仍有市場風(fēng)險(xiǎn)，在涉及基本醫(yī)療保障的基金管理上，政府還是應(yīng)該占據(jù)主導(dǎo)地位。

第五篇：新農(nóng)合材料

一、我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作進(jìn)展情況

為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，降低行政成本，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范運(yùn)作，根據(jù)茂名市?關(guān)于印發(fā)?茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作方案?的通知?（茂府辦[2012]11號）以及國家、省、市醫(yī)改實(shí)施意見等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制訂了?關(guān)于印發(fā)?化州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作方案?的通知?（化府辦[2012]126號）。通知明確了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作的指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)、工作步驟、工作要求。8月2日，市政府在市人力資源和社會保障局舉行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作職能移交儀式，市政府副市長、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長陸朝光同志作了重要講話，要求各單位要密切配合，各負(fù)其責(zé)，共同推進(jìn)，確保職能移交的平穩(wěn)過渡。8月3日，市政府召開了?全市社保擴(kuò)面征繳暨城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化工作會議?，會議要求全市要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程，切實(shí)做好2013城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作。8月9日，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作領(lǐng)導(dǎo)小組召開了職能移交協(xié)調(diào)工作會議，決定新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦從9月1日起由市衛(wèi)生局移交到市社保中心，并明確了移交期間各有關(guān)單位職責(zé)。8月13-16日市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作領(lǐng)導(dǎo)小組從市人社局、財(cái)政局和市社保中心抽調(diào)人員組成調(diào)研組，調(diào)研組由市政府陸

朝光副市長、市政府辦公室副主任楊柳同志帶隊(duì)，深入全市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)農(nóng)合辦等單位進(jìn)行調(diào)研，形成了?化州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況調(diào)研報(bào)告?，報(bào)告對我市新農(nóng)合管理的現(xiàn)狀，新農(nóng)合存在的主要問題，提出了切合我市實(shí)際的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后的短期、中期、長期工作發(fā)展思路。這對指導(dǎo)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作將起到重要作用。

二、業(yè)務(wù)移交工作步驟、方法

（一）業(yè)務(wù)移交時(shí)間：2012年9月1日。

（二）業(yè)務(wù)辦理地點(diǎn)：市社保保險(xiǎn)基金管理中心二樓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)股。

（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程暫按原新農(nóng)合的經(jīng)辦流程不變。市級的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦則由市衛(wèi)生局農(nóng)合辦轉(zhuǎn)到市社會保險(xiǎn)基金中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)股負(fù)責(zé)審核、審批。

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)審批表格。從2012年9月1日起，所有城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全部使用新表格、新印鑒。原新農(nóng)合的所有表格和原新農(nóng)合印鑒（封存）停止使用，新表格式樣可以在城鄉(xiāng)醫(yī)保郵箱下載，（郵箱帳號：cxyb111@163.com, 密碼：cxyb222）。

三、下一階段工作部署

新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合之后，工作總體思路

是：實(shí)現(xiàn)參保政策、報(bào)銷政策、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助、待遇水平“六個統(tǒng)一”；基金管理實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)流程、政策體系、網(wǎng)絡(luò)平臺“四個統(tǒng)一”。建立“有機(jī)構(gòu)管事、有人辦事、有制度辦事”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系。整合后的短期工作—穩(wěn)定；中期工作—規(guī)范；長期工作—提升。

（一）穩(wěn)定。一是建立穩(wěn)定有效的服務(wù)機(jī)制。迅速設(shè)

立市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)股（設(shè)在市社保中心），并配備相關(guān)人員，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；設(shè)立鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（設(shè)在鎮(zhèn)人力資源和社會保障事務(wù)所）。并配備相關(guān)工作人員，專職負(fù)責(zé)日常工作。目前，鑒于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未建立和人員尚未配備，市衛(wèi)生局原新農(nóng)合經(jīng)辦人員、鎮(zhèn)合管辦經(jīng)辦人員還要繼續(xù)負(fù)責(zé)新農(nóng)合審核報(bào)銷工作，直至過渡期完畢。市級社會保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，制定和規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化，提升管理服務(wù)水平和能力。二是穩(wěn)定目前政策、報(bào)銷流程，根據(jù)?茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法?規(guī)定，2011年已經(jīng)繳納2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，繼續(xù)按?茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法?（茂府?2008?91號）、?茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補(bǔ)充規(guī)定?（茂府辦?2010?30號）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按?茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化暫行辦法?（茂府?2012?46號）文件執(zhí)行。三是穩(wěn)定參保率。2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，參保個人繳費(fèi)每人每年提高到50元。因此，各相關(guān)單位要高度重視，切實(shí)做好2013宣傳發(fā)動和參保金的征繳工作。四是清理積壓應(yīng)報(bào)未付款。及時(shí)兌付定點(diǎn)醫(yī)院墊支的即時(shí)報(bào)銷款，切實(shí)把這項(xiàng)民心工程做好。

（二）規(guī)范。一是規(guī)范基金管理。規(guī)范新農(nóng)合基金管理將是今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)工作。一是規(guī)范市、鎮(zhèn)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。市人社局、市社保中心要充分發(fā)揮職能作用，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為，強(qiáng)化對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理，要嚴(yán)把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入關(guān)、住院關(guān)、用藥關(guān)、報(bào)銷關(guān)、住院身份確認(rèn)關(guān)和公示關(guān)等“七關(guān)”，確?；鸢踩?。繼續(xù)落實(shí)和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出、考評機(jī)制，對違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的，堅(jiān)決取消定點(diǎn)資格。二是規(guī)范報(bào)銷程序。要規(guī)范零星報(bào)銷程序，簡化辦事流程。三要撥足支出專戶報(bào)銷備用金。根據(jù)（茂府[2012]46號）文件規(guī)定，財(cái)政部門要預(yù)撥2個月的醫(yī)療保險(xiǎn)備付金到同級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇支出戶，確保及時(shí)報(bào)銷。三是完善參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。首先各鎮(zhèn)（區(qū)、街道）在2013宣傳發(fā)動期間，根據(jù)本鎮(zhèn)2012參保人員名冊，按村（居）委會、自然村、戶順序進(jìn)行排序、打印發(fā)至各村委會、自然村增減修改，形成2013城鄉(xiāng)居民醫(yī)保名冊。其次是將2013城鄉(xiāng)居民醫(yī)保名冊與公安局戶籍名冊對碰，將姓名、身份證號錯誤的人員資料返回轄區(qū)鎮(zhèn)（區(qū)、街道）進(jìn)行修改，直到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確為止，為全面建立計(jì)算機(jī)信息管理平臺奠定基礎(chǔ)。

（三）提升。一是建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理資源，建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制。要嚴(yán)格執(zhí)行?中華人民共和國社會保險(xiǎn)法?、?廣東省社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例?，降低醫(yī)療成本，糾正濫檢查、濫用藥、濫收費(fèi)和過度治療等不正當(dāng)醫(yī)療行為，提高基金使用效率。嚴(yán)明村衛(wèi)生站今年的門診報(bào)銷紀(jì)律，發(fā)現(xiàn)有發(fā)放其他物品或虛填報(bào)表套取基金的，除不付款外，還要取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。逐步過渡到將個人門診報(bào)銷額度實(shí)行IC卡管理，可累積，也可繼承。二是提升管理手段。創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與鎮(zhèn)衛(wèi)生院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口聯(lián)網(wǎng)，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺，不斷提升管理水平。三是積極探索長效籌資機(jī)制。不斷探索行之有效的城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)收繳方式，逐步建立合理有效的城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)機(jī)制，提高工作效率。四是提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持以“便民、高效、廉潔、規(guī)范”作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦準(zhǔn)則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。五是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，確保患者醫(yī)療信息的真實(shí)性、完整性。