第一篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準

科室 檢查日期 年 月 日 得分 內(nèi)容要求 評價方法 扣分 得分 存在問題

一、制定和完善內(nèi)鏡室管理的各項規(guī)章無相應(yīng)制度或有制度未落實扣0.2分

度，并認真落實。（5分）

二、工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感

1、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時間段進行。染控制要求。（10分）

2、清洗消毒設(shè)備應(yīng)當分開。一項不符合要求扣0.2分

3、室內(nèi)布局分診查區(qū)、清洗區(qū)、潔凈區(qū)。

三、醫(yī)務(wù)人員定期進行相關(guān)的醫(yī)院感染科室每季度進行培訓，查看培訓記錄。組織院感學習以及感染知識考核，每季度一次。

管理知識培訓。（5分）一次不合格扣0.2分

四、配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施，手消毒符

1、配備速干免洗手消毒液，流動水洗手或手消毒。洗手肥皂要干燥、清潔存放。合要求，以監(jiān)測為主。工作人員清洗消毒

2、防護用品包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品。（10分）一項不符合要求扣0.2分

五、配備基本清洗消毒設(shè)備和清洗消毒包括專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、高壓水槍，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械、劑。（10分）各種刷子、紗布、棉棒等消耗品，多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑（戊二醛）、75%乙醇。一項不符合要求扣0.2分

六、內(nèi)鏡室應(yīng)當做好內(nèi)鏡清洗、消毒、1、記錄內(nèi)容至少包括：就診病人姓名、使用時間、使用內(nèi)鏡的型號或編號、清洗時間、消毒或滅菌時間，多酶使用 滅菌的登記各種。（10分）量、操作人員姓名等關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄。不符合要求扣0.2分

2、試劑的耗量與診療量相符。

七、查看內(nèi)鏡清洗、消毒或者滅菌方法

1、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。

是否正確；采用消毒劑時必須符合《消毒

2、清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒。管理辦法》的規(guī)定。（15分）

3、多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換。一項不符合要求扣0.2分

4、內(nèi)鏡從消毒槽取出前，更換手套。5采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須徹底沖洗。

6、當日不再使用的需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當延長消毒時間至30分鐘。

7、每日診療工作開始前必須對當日使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。

8、滅菌后的內(nèi)鏡按照滅菌物品儲存要求儲存。

9、每治療一位患者更換手套。

八、內(nèi)鏡附件的消毒與滅菌方法符合要

1、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等一用一滅菌；彎盤、敷料缸采用壓力蒸汽 求。（15分）滅菌。一項不符合要求扣0.2分

2、非一次性使用的口圈采用高壓水平化學消毒劑消毒后，用水沖凈殘留消毒劑，干燥備用。

3、注水瓶及連接連接管采用高水平無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒后用無菌水沖凈殘留消毒液，干燥備用。

4、滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。

九、診療區(qū)域內(nèi)環(huán)境整潔，定期消毒。

1、儲柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔。每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對消毒

2、每周清潔消毒一次，有記錄。后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于

3、紫外線強度監(jiān)測合格。專用潔凈柜內(nèi)。（5分）

4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率100%，一次不合格扣5分。一項不符合要求扣0.5分

十、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測。（10分）

1、消毒劑進行化學監(jiān)測。一項不符合要求扣0.5分

2、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄。

3、消毒劑在使用期限內(nèi)使用，無沉淀。

十一、醫(yī)療垃圾處置符合要求。（5分）

1、醫(yī)療垃圾必須放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，有效封口，有標識（科室名稱、日期、時間）不符合要求扣0.5分

2、各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。

3、禁止流失和代送，相關(guān)記錄完善。主管院長簽字： 檢查人簽字： 被查科室簽字： 注：本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染科存檔。

第二篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準

主管院長簽字：檢查人簽字：被查科室簽字：

注：本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染科存檔。

第三篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理

永善縣中醫(yī)醫(yī)院

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

一、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識，接受相關(guān)的 醫(yī)院感染管理知識培訓。

二、清洗消毒室與診療室應(yīng)分開設(shè)置，通風良好。

1、清洗消毒室應(yīng)配備相應(yīng)清洗消毒設(shè)備。

(1)基本清洗消毒設(shè)備：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍(硬式必備)、擦鏡臺、干燥設(shè)備、計時器，相應(yīng)的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。(3)不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備與儲鏡柜應(yīng)分開。

2、診療室應(yīng)設(shè)置合理，配備基本設(shè)施。

(1)應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

(2)不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進行，不能分室進行的，應(yīng)分時間段進行。

(3)滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理。

(4)診療室的凈使用面積≥20m2。

三、內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)的消毒滅菌原則。

四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀埂⒖谡?護目鏡或防護面罩)、帽子、手套等。

五、內(nèi)鏡室應(yīng)當做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作、登記內(nèi)容應(yīng)當包括就診患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間(包括水洗、酶洗、清洗時間)、消毒時間(包括消毒和沖洗時間)以及操作人員姓名等。

六、浸泡消毒或滅菌內(nèi)鏡的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度并記錄。

七、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進行生物學檢測并記錄，活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進行生物學檢測并記錄。

第四篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

一、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

為規(guī)范內(nèi)鏡室的統(tǒng)一管理，嚴格預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》以及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》相關(guān)要求，特制定本制度。

1、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識，接受相關(guān)的醫(yī)院管理知識培訓。正確掌握內(nèi)鏡的清洗消毒、滅菌操作規(guī)范。

2、嚴格執(zhí)行標準預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強個人防護。

3、設(shè)單獨的清洗消毒室、內(nèi)鏡診療室，保證清洗消毒室通風良好；不同部位的內(nèi)鏡診療工作應(yīng)當分室進行。

4、內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)與接診患者數(shù)量相匹配清洗、消毒或滅菌應(yīng)執(zhí)行《內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌與效果監(jiān)測管理制度》。

5、診療室內(nèi)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，操作前應(yīng)洗手、并戴手套，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》。

6、患者在接受內(nèi)鏡檢查前必須進行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等檢測，記錄詳細。陽性患者使用專用內(nèi)鏡或安排在當日最后檢查。操作后進行終末處理。

7、配備適宜的清洗、消毒設(shè)備，不同部位消毒內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當分開。配備合格的防護用品，并能正確使用；清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護用品。

8、內(nèi)鏡診療所使用的活檢鉗必須滅菌，一次性活檢鉗嚴禁重復(fù)使用。

9、消毒結(jié)束后，將內(nèi)管道徹底吹干或用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡管道進行干燥，腸、胃鏡分柜存放于專用鏡柜內(nèi)。滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。

10、工作結(jié)束后，須對清洗、消毒槽等配套用品進行清洗、消毒。

11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進行生物學檢測并記錄；活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進行生物學檢測并記錄。

12、醫(yī)療廢物的管理，參照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》執(zhí)行。

二、內(nèi)鏡室消毒隔離制度

為規(guī)范我院內(nèi)鏡室的清潔與消毒隔離工作，有效的防止交叉感染。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》，特制定本制度。

1、從事內(nèi)鏡診療，清洗消毒工作醫(yī)務(wù)人員上班時須衣帽整齊。進行診療操作時須戴口罩、手套。手套一人一用一更換。脫去手套后應(yīng)認真洗手。

2、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品，包括工作服、反滲透圍裙、口罩、帽子、手套等；工作人員在進行有可能發(fā)生血液、體液等噴濺的診療操作時，應(yīng)戴防護鏡，穿防滲透工作服。

3、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

4、凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

5、凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等，應(yīng)當按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。

6、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌。

7、一次性活檢鉗禁止重復(fù)使用。

8、使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。

9、應(yīng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

10、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當分室進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當分開。

11、使用中的消毒劑必須每日使用前進行濃度監(jiān)測，每季進行生物學監(jiān)測，并做好記錄，保證消毒滅菌效果。

12、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季進行生物監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進行生物監(jiān)測，并有記錄。

13、進行內(nèi)鏡診療前需對病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，并有記錄。凡陽性者，應(yīng)安排在每日檢查的最后。

14、內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，以保證所用器械符合消毒、滅菌要求，保障病人安全。

15、每日診療工作結(jié)束，須對吸引瓶、吸引管進行清洗，用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈后干燥備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭。

16、每日診療工作結(jié)束，對各區(qū)域的室內(nèi)環(huán)境、物體表面、地面用500mg/L含氯消毒劑，進行清潔、消毒處理。

17、各區(qū)域之間的擦拭抹布、拖布及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，標記明確，使用后的抹布、地巾分別置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，懸掛晾干備用。

18、保持室內(nèi)空氣清新，動態(tài)空氣消毒器應(yīng)定期清潔濾網(wǎng)和更換過濾器，每季進行空氣消毒效果監(jiān)測，并有運行記錄。

三、內(nèi)鏡診療器械清洗消毒滅菌制度

為了規(guī)范我院內(nèi)鏡診療器械的清洗消毒與滅菌工作，避免醫(yī)源性感染，確?；颊甙踩Ｒ罁?jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，特制定本制度。

1、內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌應(yīng)當于內(nèi)鏡的診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室。

2、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、醫(yī)用外科口罩、帽子、手套、護目鏡等。

3、基本清洗消毒設(shè)備應(yīng)齊全：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、氣槍、干燥設(shè)備、計時器等。

4、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須達到滅菌要求。

（2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須達到滅菌要求。

（3）凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當按照要求進行高水平消毒。

5、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌。

6、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間記錄詳實。

四、內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與效果監(jiān)測管理制度

為加強內(nèi)鏡清洗消毒工作，規(guī)范內(nèi)鏡室的統(tǒng)一管理，并嚴格預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》特制定本制度。

（一）基本原則

1、根據(jù)內(nèi)鏡在人體使用部位的不同，分別采用消毒或滅菌方法。①必須滅菌的內(nèi)鏡及其附件：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等進入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡（術(shù)中內(nèi)鏡及附件），以及穿破黏膜的內(nèi)鏡附件（如活檢鉗、高頻電刀等）。

②要求高水平消毒的內(nèi)鏡及其附件：纖維喉鏡、鼻竇內(nèi)鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等接觸黏膜的內(nèi)鏡。

2、內(nèi)鏡的消毒與滅菌首選物理法，對不耐濕熱的內(nèi)鏡可選用化學消毒法。

3、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即清洗、消毒或滅菌。

4、經(jīng)化學消毒劑處理的內(nèi)鏡，使用前以無菌流動水沖洗，去除殘留的消毒劑。禁止使用非流動水沖洗。

（二）內(nèi)鏡的清洗與消毒程序

1、操作人員應(yīng)做好自我防護，操作時應(yīng)戴一次性口罩、帽子、防護鏡或面罩、乳膠手套，穿防滲漏的專用工作服及專用鞋。

2、內(nèi)鏡的清洗與消毒

①軟管：使用后立即用濕紗布擦去鏡身外表面污物，并反復(fù)送氣和水至少10秒鐘，使軟管和出水口處粘附的污物排出。

②活檢鉗：若使用非一次性活檢鉗，用清水沖洗干凈后，交于消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。

③其他附件：如切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)藍、造影導管、異物鉗，均應(yīng)徹底清洗后高壓滅菌備用。

④清洗刷一人一用一消毒：每天結(jié)束后浸泡于消毒液內(nèi)，浸泡時間按照不同消毒劑的要求規(guī)定時間，特殊感染使用后的延長消毒時間，以流動水沖凈，懸掛晾干備用。

⑤用75%乙醇紗布擦拭消毒鏡頭部、軟管操作部、各調(diào)節(jié)旋鈕等。⑥當天不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡，則將內(nèi)管道徹底吹干或用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡管道進行干燥。

⑦應(yīng)將消毒好的內(nèi)鏡干燥后存放于專用柜內(nèi)。

（三）內(nèi)鏡消毒與滅菌方法

1、壓力蒸汽滅菌：132℃作用4min，用于耐濕耐熱的內(nèi)鏡及附件的滅菌。

2、萬金醫(yī)用器械消毒液（2000mg/L含氯消毒劑）消毒與滅菌 ①用于各種纖維內(nèi)鏡和喉鏡的消毒及滅菌。

②浸泡10min達到消毒水平；浸泡40min達到滅菌水平。③每天使用前浸泡20min，終末消毒浸泡30min。④每個患者使用后需浸泡20min。

⑤結(jié)核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡45min。3、2%堿性戊二醛：用于各種內(nèi)鏡的消毒與滅菌。①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘； ②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

③結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘；

④每天使用前、后應(yīng)當延長消毒時間至30分鐘； ⑤滅菌：浸泡10小時。

3、低溫等離子滅菌

用于不耐熱的內(nèi)鏡及附件的滅菌

（四）監(jiān)測標準

1、消毒后內(nèi)鏡：細菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌。生物學監(jiān)測：1次/季度，并記錄。

2、滅菌后內(nèi)鏡：應(yīng)為無菌。生物學監(jiān)測：1次/月，并記錄。

3、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)≤100cfu/ml；使用中的滅菌劑每月監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)為無菌生長。

（五）其他相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的清洗、消毒

1、吸引瓶經(jīng)清洗后，用500mg/L含氯消毒液浸泡60分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

2、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽刷洗后500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

3、消毒槽在更換消毒劑時應(yīng)徹底刷洗。

五、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

為保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》特制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。

1、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識與技能，洗手、刷手規(guī)范，保證洗手與手消毒效果。衛(wèi)生手消毒時間為15s-20s，流動水洗手時間為50s-1min，外科手消毒時間為2min-6min。

2、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件：非手觸式水龍頭，洗手池高矮適宜，每日清潔與消毒。水池墻上張貼手衛(wèi)生指征示意圖、衛(wèi)生洗手示意圖。

3、宮腔鏡、膀胱鏡室還須配置外科手消毒設(shè)施。

（1）外科手消毒的洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，張貼手術(shù)人員刷手流程。

（2）外科洗手使用一次性包裝抗菌洗手液。

（3）外科刷手用刷手刷應(yīng)一用一滅菌或為一次性使用刷手刷。（4）外科刷手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)滅菌，且方便拿取。

（5）外科刷手區(qū)域應(yīng)當安裝計時裝置。

4、使用的醫(yī)用洗手液、手消毒劑應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定，證件齊全、安全有效、便捷，手消毒劑放置的位置應(yīng)當方便醫(yī)務(wù)人員使用。手消毒劑使用前應(yīng)于瓶簽上注明開啟時間。洗手液及手消毒劑領(lǐng)用量與使用量相符。

5、WHO五大洗手指征：（1）接觸患者前；（2）進行無菌操作前；（3）體液暴露后；（4）接觸患者后；

（5）接觸患者周圍環(huán)境后。

6、進行宮腔鏡、膀胱鏡檢查室應(yīng)當遵循的外科手消毒原則：（1）先洗手、后消毒。

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。

7、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)當先用流動水洗凈，然后使用消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手套前應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

9、每季度進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。對監(jiān)測不符合標準要求的，查找原因進行整改。

10、手消毒效果應(yīng)達到如下相應(yīng)要求，衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細菌菌落總是應(yīng)≤10cfu/cm2；外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總是應(yīng)≤5cfu/cm2。

11、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%；依從性≥95%；手衛(wèi)生正確率達100%。

12、根據(jù)醫(yī)院感染管理科要求開展手衛(wèi)生正確性、知曉率、依從性調(diào)查。

第五篇：內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理

內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理

一、內(nèi)鏡室基本設(shè)施的要求

1、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當與內(nèi)鏡的診療工作分室進行

2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進行；如胃鏡、腸鏡的診療工作不能分室進行的，也可分時間段進行。

3、不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當分開。

4、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按手術(shù)區(qū)域要求進行管理。

5、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲漏圍裙、口罩、帽子、手套等。

6、內(nèi)鏡及附件如活檢鉗等的數(shù)量，應(yīng)與接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證做到一患一滅菌

7、基本清洗消毒設(shè)備：專用流動水清洗消毒槽4－5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加蓋、沖洗槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施等

內(nèi)鏡室的基本管理要求

1、負責內(nèi)鏡清洗的工作人應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部2017年頒發(fā)的《內(nèi)鏡清洗、消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，認真好內(nèi)鏡的清洗、消毒、儲存及管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作人員必須接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓，熟悉掌握內(nèi)鏡的清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。

3、工作人員在診療清洗消毒過程中，要增強防護意識，戴好防護用品，嚴格技照標準預(yù)防原則進行各項操作

4、建立各類內(nèi)鏡清洗消毒登記本，登記內(nèi)容齊全：并按要求定期做好消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒液濃度監(jiān)測，并做好各項監(jiān)測記錄。

5、院感科負責對全院內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量及儲存方法進行監(jiān)督管理。

6、每日工作結(jié)束后，必須按《內(nèi)鏡規(guī)范》要求對內(nèi)鏡清洗消毒的設(shè)備，物品和環(huán)境進行徹底清洗消毒，待備用。

內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌的原則

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌

2、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。

3、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、冒腸鏡等應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。

4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)立即清洗、消毒或者滅菌，清洗消毒、滅菌時間應(yīng)當使用計時器控制。

5、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。

內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌流程表

水洗

軟式內(nèi)鏡的清洗消毒方法與步驟

一、軟式內(nèi)鏡的清洗步強、方法及要點包括

1、使用后立即用清洗液去除附著于內(nèi)鏡的污染物。再用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物資，并擦干。

2、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡刷洗，時間按使用說明

3、徹底清洗內(nèi)鏡各部件，管腔應(yīng)當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必領(lǐng)拆開清洗、并用超聲清洗器清洗5－10分鐘

4、器械的軸節(jié)部、彎曲部及管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面

軟式內(nèi)鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括

1、適用于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當采用壓力蒸汽滅菌，注意按內(nèi)鏡說明書，要求選釋溫度和時間

2、環(huán)氧乙烷滅菌方法適用于各種內(nèi)鏡及附件的滅菌，3不能采用壓力蘇汽滅的內(nèi)鏡及附件可使用2%堿性戊二醇浸泡10小時滅菌，4，達到消毒要求的硬式內(nèi)如鏡、陰道鏡等，可用消毒20分鐘的方法

5、用消毒液進行消毒、滅菌時，有軸節(jié)的器械應(yīng)當充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液。

6、采用其它消毒劑、消毒器械必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。具體操作方法嚴格按使用說明。

7、采用化學消毒劑浸泡消毒的硬式內(nèi)鏡，消毒后應(yīng)當用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。干燥保存。

8、滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當按照無菌物品儲存要求進行儲存。

內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測

一、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果

二、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄；滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)＆1ｔ；20ｃｆｕ／件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌檢測合格。

三、采樣方法：檢測采樣部位為內(nèi)鏡的腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢收集，及時送檢，2小時內(nèi)檢測。

四、使用酸性氧化電位水全自動消毒機時必須在氧化還原電位（ｏｒｐ）≥1100ｍｖ，酸性水ｐｈ值≤2．7及酸性氧化電位水中含有2560ｍｇ／1有效氯的條件下進行操作。

內(nèi)鏡室護士工作職責

內(nèi)鏡室護士工作職費

一、負責指導和監(jiān)督內(nèi)鏡室工作人員嚴格執(zhí)行標準預(yù)防的原則，正確防護，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生

二、熟悉掌握內(nèi)鏡清洗、消毒、儲存的工作程序及要求，熟練掌握內(nèi)鏡清洗消設(shè)備的操作規(guī)程、程序、性能及注意事項，確保內(nèi)鏡安全使用。

三、工作中正確掌猩內(nèi)鏡持鏡和懸掛法，對內(nèi)鏡和附件要輕拿輕放，避免意外損害

四、負責使用、維護、管理好清洗、消毒的各種設(shè)施及設(shè)備，定期檢查保養(yǎng)，設(shè)備出現(xiàn)故障要及時檢修

五、做好各類內(nèi)鏡的清洗、消毒登記工作，登記內(nèi)容包括：就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、按《內(nèi)鏡規(guī)范》要求每月對消毒后的內(nèi)鏡進行生物學監(jiān)測：每月對滅菌后的內(nèi)鏡進行生物學監(jiān)測；消毒劑的濃度必須每日定時監(jiān)測并做好各項監(jiān)測記錄，保證消毒效果

七、每日工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、醇洗槽、沖洗槽內(nèi)鏡清洗消毒的設(shè)備按《內(nèi)鏡規(guī)范》要求，底清洗消毒，待備用，每日對室內(nèi)環(huán)境進行徹底清潔和消毒，地面和物品用500ｍｇ／1含氯消毒劑進行拖擦。

內(nèi)鏡室管理制度

內(nèi)鏡室是內(nèi)鏡檢查操作的場所，為使內(nèi)鏡檢查順利進行減少并發(fā)癥，避免差錯事故，保證患者安全，特定如下制度

一、內(nèi)鏡檢查必須保持環(huán)境安靜整潔，室內(nèi)嚴禁吸煙及高聲談笑

二、檢查前須核對檢查申請單，注意有無檢查禁忌癥，對待病人態(tài)度應(yīng)和語親切，關(guān)心體貼，做好術(shù)前的宣傳解釋工作，盡量消除患者的恐懼心理

三、工作人員在進行檢查操作時,必須嚴肅、認真、細心,以高度負責的工作態(tài)度對待每一位病人,檢查過程中必須思想高度集中,即要認真檢查臟器的病變,又要注意患者的反應(yīng),注意保護性醫(yī)療制度

四、檢查完畢,應(yīng)當向患者囑咐術(shù)后注意事項,根據(jù)患者的病情及檢查結(jié)果,指導患者與有關(guān)臨床科室進一步作相應(yīng)的治療和處理。

五、內(nèi)鏡檢查時除個別危重病人或行動不便的病人,需家屬陪護外,其他情況非本室人員一律不得進入內(nèi)鏡操作室。

六、做好日常登記預(yù)約工作,內(nèi)鏡檢查的預(yù)約時間,應(yīng)由內(nèi)鏡室護理人員負責。若病員因故需要更改檢查日期(如提前或推遲)者,須事先通知內(nèi)鏡室護理人員,以便作相應(yīng)調(diào)整

七、所有內(nèi)鏡檢查申請單必須交費后方能登記預(yù)約,不得賒欠

八、負責登記預(yù)約的護理人員,在患者或家屬預(yù)約時,必須作好內(nèi)鏡檢查的各項術(shù)前準備的交待解釋工作,以保證內(nèi)鏡檢查的順利進行

九、逐日登記檢查人次,各種內(nèi)鏡的使用次數(shù),按時上報各種統(tǒng)計報表。

十、每次內(nèi)鏡檢查結(jié)東后,必須整理好各種器械、物品,并作好內(nèi)鏡室的衛(wèi)生工作,使內(nèi)鏡室始終保持整齊、清潔。

十ー、各種檢查記錄應(yīng)保管員好,建立檔案,經(jīng)過批準和登記手續(xù)后才能借出。

內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室儀器保養(yǎng)制度

內(nèi)鏡是一類精密、貴重的光學和電子儀器,使用過程中必須嚴格遵守操作規(guī)程,切實執(zhí)行其保養(yǎng)維護制度,具體到嚴、查、細、凈、沖、存

1、嚴:即嚴格的管理制度。建立儀器的操作規(guī)程,建立儀器的使用維修登記檔案.并由專人負責:禁止不熟悉儀器性能者使用儀器

2、查:即術(shù)前要對電路各部分及儀器各部件認真細致檢查,看電路、導線接觸是否良好,電壓是否合乎要求,儀器各部件性能是否正常,內(nèi)鏡是否有滲漏現(xiàn)象。使用中要嚴格按儀器操作規(guī)程使用;使用后要依次關(guān)掉各電源開關(guān),最后要加蓋儀器防護蓋（防水、防塵）。

3、細:即細致。在進行安裝、操作、洗滌內(nèi)鏡時須輕拿、輕放、輕取、輕操作:洗滌內(nèi)鏡時要穩(wěn)當,切勿讓內(nèi)鏡碰撞與過度扭曲,以免損壞內(nèi)鏡。

4、凈:即潔凈。內(nèi)鏡及其附件要嚴格按2017版清洗消毒規(guī)范要求清洗消毒或滅菌儲存

5、沖:即沖洗。內(nèi)鏡及附件在“凈”的基礎(chǔ)上,為了防止氣水堵塞,要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內(nèi)鏡檢診時間較長者勿必徹底進行沖洗。對做完一般病人按規(guī)范時間進行沖洗，6、存:即保存。內(nèi)鏡使用后要規(guī)范保存。要求當天使用后,內(nèi)鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養(yǎng)(測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等)后儲存于專用鏡柜(懸掛、穩(wěn)妥),并定時開啟紫外線消毒。

內(nèi)鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負責制,要密切結(jié)合臨床,注意患者的輕、重、緩、急;對急重癥患者優(yōu)先診療,確保“急診綠色通道”。需預(yù)約時間的檢查應(yīng)詳細交待術(shù)前注意事項

2、認真履行崗位責任制和各類人員職責,做到既有明確的分工,又能充分的協(xié)調(diào)與配合

3、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程、規(guī)章(如內(nèi)鏡的操作規(guī)程、內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)程、內(nèi)鏡質(zhì)控措施、內(nèi)鏡消毒監(jiān)測及保養(yǎng)護等):接診病人時,要查問病史,體查,審查申請單是否符合規(guī)范,掌握禁忌癥;內(nèi)鏡診療時應(yīng)認真負責。操作力求輕巧、細致、全面,嚴防并發(fā)癥

4、術(shù)后按規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡；按規(guī)范及時填發(fā)報告，對做粘膜活檢病理者，術(shù)前應(yīng)親自過問病理檢結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時可進行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5、歸檔保管好種檢查記錄，未經(jīng)批準的各種醫(yī)療檢查記錄及登記不得借出