第一篇：新北區(qū)慢病患者自我管理小組工作方案

新北區(qū)慢病患者自我管理小組工作方案

為進(jìn)一步做好慢性病防治工作，推進(jìn)全區(qū)慢性病患者自我管理小組的建立與工作開展，根據(jù)國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)要求，特制訂本方案。

一、工作目標(biāo)

（一）建立和完善慢病患者自我管理小組。

（二）2013年慢病患者自我管理小組覆蓋率＞30%，實(shí)行逐年遞增，并嘗試拓展管理病種范圍。

（三）創(chuàng)建區(qū)級(jí)示范慢病患者自我管理小組1～2個(gè)。

二、工作內(nèi)容

（一）設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的社區(qū)（村委）至少建立1個(gè)慢病患者自我管理小組。

（二）每個(gè)小組確定組長及副組長各1名，要求綜合素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)，如社區(qū)工作人員或退休教師、醫(yī)生、干部等；同時(shí)配備指導(dǎo)醫(yī)生1名、社區(qū)工作人員1名。

（三）慢病患者自我管理小組活動(dòng)人數(shù)為20人左右，病種范圍暫定為高血壓和糖尿病，有條件的可酌情增加病種，如腫瘤、心腦血管疾病等。

（四）慢病患者自我管理小組所在社區(qū)需落實(shí)相對(duì)固定的活動(dòng)場(chǎng)所，XX社區(qū)慢病自我管理小組活動(dòng)室標(biāo)識(shí)明顯，配有基本的健教設(shè)施（黑板、電視機(jī)、DVD、宣傳資料等）和健康檢測(cè)設(shè)備（身高體重計(jì)、皮尺、自動(dòng)血壓計(jì)、自助簡(jiǎn)易血糖儀等）。

（五）慢病患者自我管理小組每月至少開展1次活動(dòng)，方式可采取互動(dòng)交流或健康講座（活動(dòng)內(nèi)容可參考附件），并進(jìn)行問卷調(diào)查和個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。

三、工作要求

（一）區(qū)疾控中心針對(duì)慢病患者自我管理小組工作對(duì)各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行一級(jí)培訓(xùn)；各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢病患者自我管理小組組長進(jìn)行二級(jí)培訓(xùn)，并根據(jù)要求督促、協(xié)助其開展活動(dòng)。

（二）各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需同步制定本轄區(qū)配套工作方案，每季度召開一次慢病患者自我管理工作例會(huì)，并把慢病患者自我管理工作納入本單位年度工作目標(biāo)管理。

（三）慢病患者自我管理小組活動(dòng)資料需按要求進(jìn)行收集整理，內(nèi)容包括：活動(dòng)通知（含主題及形式）、人員簽到、圖片、小結(jié)等。

（四）區(qū)社會(huì)事業(yè)局負(fù)責(zé)全區(qū)慢病患者自我管理工作的協(xié)調(diào)和管理；各鎮(zhèn)、街道指定專人協(xié)助負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作；各小組組長負(fù)責(zé)了解組員的健康需求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，組織開展小組活動(dòng)，并做好資料的收集與匯總。

四、工作評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查、小組討論、個(gè)人訪談、資料檢查、觀察法、小組活動(dòng)記錄簿。

（二）評(píng)價(jià)效果：

1．慢病患者的知識(shí)、態(tài)度、行為變化。2．指標(biāo)：參與率、知曉率、規(guī)范服藥率評(píng)價(jià)。

3．參與者的滿意程度。

常州市新北區(qū)社會(huì)事業(yè)局

2013年4月18日印發(fā)

第二篇：慢性病患者自我管理小組計(jì)劃

慢性病患者自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實(shí)施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，2012年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動(dòng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。

2、通過健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，促進(jìn)群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

二、工作安排

1、選取村

按照各村組推薦的原則，擬成立3個(gè)慢性病自我管理小組。

2、成立慢性病自我管理小組

以確診高血壓、糖尿病患者為選取對(duì)象，發(fā)出邀請(qǐng)信，每個(gè)小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立。每個(gè)小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)院落實(shí)一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負(fù)責(zé)對(duì)小組的工作指導(dǎo)。

3、開展患者自我管理小組活動(dòng)

每個(gè)自我管理小組每年至少開展活動(dòng)6次，原則上每2月一次，每次一小時(shí)左右?；顒?dòng)內(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等為主，活動(dòng)以醫(yī)院專業(yè)人員就活動(dòng)內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。每次活動(dòng)前由組長張貼本次活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排，組員通過活動(dòng)中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實(shí)施，活動(dòng)結(jié)束后對(duì)組員進(jìn)行健康狀況及自信心測(cè)評(píng)。

三、工作要求

1、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料，組員個(gè)人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔

2、及時(shí)按照上級(jí)要求認(rèn)真制定下一工作計(jì)劃，并報(bào)新津縣疾控中心。

四、考核1、2、依據(jù)：由上級(jí)制定的工作考核為標(biāo)準(zhǔn)。

方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪談或座談。

3、內(nèi)容：工作計(jì)劃、各小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況；個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對(duì)比）等。

第三篇：糖尿病患者自我管理小組實(shí)施方案

糖尿病患者自我管理小組實(shí)施方案

一、糖尿病患者的自我管理(一)目的

1樹立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念，提高患者隨訪管理的依從性；

2通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者糖尿病防治知識(shí)和技能的提高，使其具備自我管理的能力；

3為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計(jì)劃

1評(píng)估患者自我管理的能力：內(nèi)容包括患者對(duì)糖尿病防治知識(shí)、技能的了解情況，患者的知識(shí)文化背景，患者對(duì)糖尿病治療的態(tài)度和信心等；

2強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；

3針對(duì)患者特點(diǎn)，與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定自我管理計(jì)劃，獲得最佳管理效果；

4隨訪患者的自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。

(三)患者自我管理內(nèi)容及要求

1培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念； 2提高患者對(duì)治療和隨防管理依從性能力；

3掌握糖尿病及其并發(fā)癥病因、發(fā)展過程和危險(xiǎn)因素的知識(shí)； 4了解目前的治療方案和隨訪計(jì)劃；

5了解遵守治療方案和隨訪管理計(jì)劃的重要性；

6了解藥物治療的一般知識(shí)，掌握胰島素注射技能及注意事項(xiàng)； 7了解非藥物治療的知識(shí)和意義，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療的技能和注意事項(xiàng)；

8了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義； 9掌握患者自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力； 10掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理； 11了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；

12了解尋求糖尿病防治知識(shí)和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關(guān)信息和資源，如何獲得相關(guān)資源；

13糖尿病患者外出旅行注意事項(xiàng)。

第四篇：慢病自我管理小組簡(jiǎn)報(bào)

墊江縣永安鎮(zhèn)慢病自我管理小組簡(jiǎn)報(bào)

為進(jìn)一步增強(qiáng)慢性病患者參與自我管理小組活動(dòng)的主動(dòng)性，營造自我管理意識(shí)在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍，我院組織幾名職工來到白鶴村對(duì)該村的慢病患者進(jìn)行自我管理培訓(xùn)

現(xiàn)場(chǎng)由組長介紹了居民對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)不足之處和下一步需要改進(jìn)的各種問題。院長xx指出：下一步將加強(qiáng)健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴(kuò)大自我管理小組活動(dòng)開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)。同時(shí)要不斷的豐富小組活動(dòng)的內(nèi)容和形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更為活躍的工作平臺(tái)，讓慢性病自我管理小組具有更強(qiáng)的生命力。

xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2014年x月x日

第五篇：慢病自我管理小組工作總結(jié)

新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病自我管理小組工作總結(jié)

為了加強(qiáng)社區(qū)慢性病患者的指導(dǎo)，引導(dǎo)社區(qū)居民提高慢性病管理意識(shí)，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都區(qū)創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作實(shí)施方案》，結(jié)合我社區(qū)實(shí)際，在轄區(qū)內(nèi)開展“慢病自我管理小組”活動(dòng)，現(xiàn)將活動(dòng)總結(jié)如下：

一、基本情況

我社區(qū)中心按照上級(jí)要求，在2014年成立了3個(gè)慢病自我管理小組，成員70余人，各小組每年開展活動(dòng)6次，共計(jì)18次，組員不僅學(xué)習(xí)了慢性病防治知識(shí)和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、統(tǒng)一思想，高度重視

魏都區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，制定了《魏都區(qū)慢性病患者自我管理小組實(shí)施方案》，將具體活動(dòng)目標(biāo)及活動(dòng)步驟等做了明確要求，我中心成立領(lǐng)導(dǎo)小組，具體分工落實(shí)到責(zé)任人，從根本上保障了轄區(qū)內(nèi)慢性病自我管理小組活動(dòng)的順利進(jìn)行。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高技能

為了提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，是慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我社區(qū)中心專門組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，為此項(xiàng)工作順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

我社區(qū)中心加強(qiáng)對(duì)自我管理小組的情況進(jìn)行摸底，掌握成員的基本情況和管理需要，針對(duì)掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計(jì)劃及活動(dòng)安排，在活動(dòng)中對(duì)小組組員存在的問題積極進(jìn)行糾正，對(duì)正確的健康教育知識(shí)進(jìn)行講解，并對(duì)小組組員進(jìn)行基本身體指標(biāo)測(cè)量及健康狀況和自信心測(cè)評(píng)。

三、存在問題

1、慢性病患者參與自我管理小組的主動(dòng)性不夠，自我管理意識(shí)未形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動(dòng)形式多以講座、集體討論為主，形式較為單一，未能調(diào)動(dòng)參與的積極性。

3、我社區(qū)中心知道醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、組織能力、知道水平有差異，在實(shí)際開展活動(dòng)中不能深入指導(dǎo)到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。

四、下步工作安排

進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴(kuò)大自我管理小組活動(dòng)開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)，同時(shí)要不斷的豐富小組活動(dòng)的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更活躍的工作平臺(tái)，讓慢病自我管理小組更具生命力。