第一篇：關(guān)于印發(fā)河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

關(guān)于印發(fā)河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）的

時(shí)間：2017-06-01 19:52:11 各省轄市、省直管縣（市）人力資源社會(huì)保障局、醫(yī)改辦、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦，有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：

經(jīng)省政府同意，現(xiàn)將《河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

河南省人力資源和社會(huì)保障廳

河南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

河南省民政廳

河南省財(cái)政廳

河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

河南省扶貧開發(fā)辦公室

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)河南監(jiān)管局

2017年2月13日（此件主動(dòng)公開）

（聯(lián)系單位：醫(yī)療保險(xiǎn)處）

河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善全民醫(yī)保體系，解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(試行)》(豫政辦〔2016〕196號(hào))規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病補(bǔ)充保險(xiǎn)）實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)負(fù)責(zé)。全省統(tǒng)一組織實(shí)施，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一報(bào)銷政策，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程。

2017年焦作市繼續(xù)試點(diǎn)，2018年納入省級(jí)統(tǒng)籌。

第三條 省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省醫(yī)改辦、省財(cái)政廳、省民政廳、省扶貧辦和河南保監(jiān)局制訂完善相關(guān)政策和管理制度；省級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)全省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作的業(yè)務(wù)管理和日?？己?；各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同醫(yī)改、財(cái)政部門做好當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充保險(xiǎn)的監(jiān)督檢查工作。

選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）統(tǒng)籌地區(qū)承辦當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章 保障對(duì)象

第四條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障對(duì)象為參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，且符合下列條件之一的居民：

（一）建檔立卡農(nóng)村貧困人口；

（二）特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象；

（三）城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象。

建檔立卡農(nóng)村貧困人口退出后是否列入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障對(duì)象，按照《中共河南省委辦公廳河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈河南省扶貧對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別及管理辦法〉等5個(gè)辦法的通知》（豫辦〔2016〕28號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

各地要暢通政府補(bǔ)貼渠道，確保上述人員參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保。

第五條 每年1月底前，各級(jí)扶貧部門向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交當(dāng)年建檔立卡農(nóng)村貧困人口人員名單及相關(guān)信息，各級(jí)民政部門向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交當(dāng)年特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象和城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象人員名單及相關(guān)信息；各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后篩選出重復(fù)人員名單（對(duì)重復(fù)人員認(rèn)定其中一種做為困難群眾標(biāo)識(shí)）并逐級(jí)上報(bào)。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)保障對(duì)象人員名單及相關(guān)信息，建立全省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)人員信息數(shù)據(jù)庫。

2017年保障對(duì)象名單匯總上報(bào)時(shí)間延長(zhǎng)至3月底。

第六條 省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年2月底前（2017年度延長(zhǎng)至3月底前）根據(jù)全省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)人員信息庫數(shù)據(jù)，按照實(shí)際登記參保人數(shù)，核定當(dāng)年保障人數(shù)，并將結(jié)果下發(fā)至各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其告知同級(jí)財(cái)政部門。

第三章 資金籌集和管理

第七條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金納入省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行專項(xiàng)核算，?？顚Ｓ?。

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)年度人均籌集標(biāo)準(zhǔn)為60元，由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)。省、省轄市、縣（市）財(cái)政按30%、30%、40%的比例分級(jí)承擔(dān)；對(duì)省直管縣（市）和財(cái)政直管縣（市）省財(cái)政承擔(dān)60%，縣（市）財(cái)政承擔(dān)40%。以后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金收支等指標(biāo)變化情況適時(shí)調(diào)整。

第八條 各級(jí)財(cái)政部門根據(jù)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的當(dāng)年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障人數(shù)和財(cái)政負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)歸集財(cái)政補(bǔ)助資金，縣（市、區(qū)）財(cái)政部門負(fù)責(zé)將本地財(cái)政補(bǔ)助資金上繳至省轄市財(cái)政部門，省轄市、省直管縣（市）和財(cái)政直管縣（市）財(cái)政部門將財(cái)政補(bǔ)助資金于當(dāng)年3月底前歸集至省財(cái)政專戶，市縣財(cái)政部門逾期未繳納的，省財(cái)政將通過省與市縣財(cái)政結(jié)算，連同罰息扣回資金。

第九條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按季度申請(qǐng)、撥付。省級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每季度第一個(gè)月初根據(jù)上季度發(fā)生的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支出情況向省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出撥付申請(qǐng)，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后報(bào)送省財(cái)政廳，省財(cái)政廳審核后于每季度第一個(gè)月末將上季度大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定賬戶。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)財(cái)政部門審核的資金撥款憑證做相應(yīng)賬務(wù)處理，以便備查與核對(duì)。

第十條 省級(jí)財(cái)政部門從大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金中提取一定金額作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，用于虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金規(guī)模保持在當(dāng)年籌集大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金總額的5%。

第十一條 建立省級(jí)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量年度考核保證金制度。年度考核保證金按照當(dāng)年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金總額的3%預(yù)留，根據(jù)考核結(jié)果返還商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十二條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金金額應(yīng)滿足及時(shí)、足額支付大病補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用需要。

第十三條 合理控制保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。試行期間，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年度盈利率暫按當(dāng)年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的5%（含運(yùn)營成本）控制。以后綜合考慮城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)盈利率和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)以及運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第十四條 每年7月底前，省級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交上年度審計(jì)報(bào)告，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)審計(jì)報(bào)告對(duì)上年度大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算，并按規(guī)定與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)清上年度大病補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用。清算時(shí)盈利的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除規(guī)定盈利率后，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入省財(cái)政專戶；清算時(shí)虧損的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在規(guī)定盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損,其余部分首先通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金解決，不足部分報(bào)請(qǐng)省政府批準(zhǔn)后給予補(bǔ)貼或?qū)I資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身原因造成多賠或者超賠，相應(yīng)的支出由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第四章 保障范圍和水平

第十五條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用范圍一致，運(yùn)行年度一致。

第十六條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付線為3000元，起付線以上分段按比例報(bào)銷：3000—5000元（含5000元）報(bào)銷30%；5000—10000元（含10000元）報(bào)銷40%；10000—15000元（含15000元）報(bào)銷50%，15000—50000元（含50000元）報(bào)銷80%，50000元以上報(bào)銷90%，不設(shè)封頂線。

今后，省人力資源社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障對(duì)象、保障水平、醫(yī)療費(fèi)用的變化等，對(duì)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷政策實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十七條 困難群眾住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，在大病保險(xiǎn)起付線以內(nèi)（含）的部分，直接進(jìn)入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷；超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，首先由大病保險(xiǎn)報(bào)銷，剩余部分由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策報(bào)銷。

第五章 經(jīng)辦管理

第十八條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)通過政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。2017年為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度試行期。試行期間由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司承辦全省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從2018年開始，全省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)一通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

第十九條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門制定全省統(tǒng)一的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)合同文本，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保持一致。

第二十條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門和河南保監(jiān)局共同制定大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，明確各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理流程、辦理時(shí)限和相關(guān)要求。

第二十一條 全省統(tǒng)一在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)用軟件中增加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算功能。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)匹配相應(yīng)用戶權(quán)限，登錄城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)同步直接結(jié)算。

第二十二條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)窗口（下同），實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)“一個(gè)窗口”結(jié)算。

第六章 就醫(yī)管理

第二十三條 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十四條 各地大病補(bǔ)充保險(xiǎn)就醫(yī)管理執(zhí)行當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定。將困難群眾作為重點(diǎn)人群全部列為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象。困難群眾因常見病、多發(fā)病需住院治療的，須首先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）就診，對(duì)超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，原則上上轉(zhuǎn)病人需逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第二十五條 省級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定方便就醫(yī)、管理高效、監(jiān)督有力的相關(guān)制度。

第七章 費(fèi)用結(jié)算

第二十六條 困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的應(yīng)由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個(gè)自然月即為一個(gè)結(jié)算月。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)將困難群眾上月大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金墊付費(fèi)用匯總后報(bào)送當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行確認(rèn)，按規(guī)定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付其墊付的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用。

第二十八條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行先結(jié)算后審核的辦法。可采取聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)巡查、抽取病歷審核等形式加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督。對(duì)發(fā)現(xiàn)不符合政策規(guī)定納入支付范圍以及冒名頂替、弄虛作假等行為的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)以書面形式告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并商當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，三方確認(rèn)后，不合規(guī)費(fèi)用在下月結(jié)算資金時(shí)扣除。情節(jié)嚴(yán)重的，按有關(guān)法律、法規(guī)處理。

第二十九條 困難群眾經(jīng)批準(zhǔn)在暫不具備即時(shí)結(jié)算條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線的，可攜帶相關(guān)材料到當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)窗口辦理報(bào)銷事宜。

第三十條 困難群眾住院跨保險(xiǎn)年度的，隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一起在年末結(jié)清當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 監(jiān)督管理

第三十一條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，開展以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險(xiǎn)管理。同時(shí)，通過建立智能審核信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院就診的全過程、高標(biāo)準(zhǔn)管理。

第三十二條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮協(xié)議管理在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中的作用，嚴(yán)格控制超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用所占比例?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的25%、10%、20%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并不得計(jì)入醫(yī)療總費(fèi)用。對(duì)診斷明確、治療路徑明晰的病種，要實(shí)行按病種分組付費(fèi)管理。

第三十三條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要通過日?？己恕⒔⑼对V受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實(shí)維護(hù)困難群眾權(quán)益。

第三十四條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要自覺接受財(cái)政、審計(jì)及上級(jí)主管部門對(duì)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付、管理等情況的監(jiān)督檢查。省級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年6月底前向省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門和財(cái)政部門報(bào)送上年度大病補(bǔ)充保險(xiǎn)收支管理情況報(bào)告。

第三十五條 省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳、河南保監(jiān)局制定大病補(bǔ)充保險(xiǎn)承辦服務(wù)考核辦法。每年6月底前，省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同有關(guān)部門成立省級(jí)年度考核小組，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果制定保證金返還方案。

第三十六條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金要實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力；按月將大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金收入情況、困難群眾醫(yī)療費(fèi)用支付情況經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后報(bào)送至省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第九章 附則

第三十七條 本細(xì)則由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條 本細(xì)則自2017年1月1日起實(shí)施。

第二篇：云南省人民政府關(guān)于印發(fā)《云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦

【發(fā)布單位】82302

【發(fā)布文號(hào)】云政發(fā)[1999]192號(hào) 【發(fā)布日期】1999-10-10 【生效日期】1999-10-10 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來源】中國法院網(wǎng)

云南省人民政府關(guān)于印發(fā)《云南省

城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

（云政發(fā)〔1999〕192號(hào)一九九九年十月十日）

各州、市、縣人民政府，各地區(qū)行政公署，省直各委、辦、廳、局：

《云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)省政府常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，對(duì)解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權(quán)益，建立完善的社會(huì)保險(xiǎn)制度等，具有重要作用。各地要從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)，綜合考慮各種因素，合理確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這項(xiàng)工作。

云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 第一條 為了更好地解決職工患大病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支付困難問題，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，制定本暫行辦法。

第二條 第二條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴(yán)重心腦血管病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病且醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險(xiǎn)。

第三條 第三條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以支定收、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則籌集，費(fèi)率由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。

第四條 第四條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并在每年1月底前一次繳清當(dāng)年單位和個(gè)人的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位和個(gè)人不按規(guī)定繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停其享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五條 第五條 參保職工因患大病發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠付90％左右，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％左右。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算一致。

第六條 第六條 參保職工醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由參保職工憑醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)書、疾病證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)到辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后應(yīng)及時(shí)給予賠付。

參保職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)支。

第七條 第七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

第八條 第八條 《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及國家和省的相關(guān)配套文件也適用于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條 第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則上由各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。

第十條 第十條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商后仍不能解決的，可提請(qǐng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門裁決。

第十一條 第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)制定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，報(bào)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十二條 第十二條 本暫行辦法實(shí)施一年后，可由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)實(shí)際支出情況，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十三條 第十三條 本暫行辦法與《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)施行。

第十四條 第十四條 本暫行辦法由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。

第三篇：昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

2010年01月06日 16時(shí)33分 642 主題分類: 勞動(dòng)人事

“城鎮(zhèn)居民”

“大病”

“醫(yī)療保險(xiǎn)”

昆明市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

昆政辦[2009]152號(hào)

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民大病基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（市政府第5號(hào)公告）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在一個(gè)自然內(nèi)，對(duì)參保人超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等；

（二）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第四條 參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)同時(shí)參加昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中：低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保家庭或個(gè)人繳納，一個(gè)自然內(nèi)參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單份繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮(zhèn)居民每人每年50元。

第六條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受社會(huì)捐助。

第七條 參保居民應(yīng)按同時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳納當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳納次年保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍和就醫(yī)管理按照昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 在一個(gè)自然內(nèi)，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的部分，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

第十條 在一個(gè)自然內(nèi)，繳納1份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為4萬元；繳納2份的，最高支付限額為6萬元；繳納3份的，最高支付限額為8萬元。

第十一條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。

第十二條 各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政和審計(jì)等行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督工作，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

第十三條 在確?；鸢踩蛥⒈Ｈ税凑咭?guī)定享受保險(xiǎn)待遇的前提下，可通過公開招

標(biāo)，由具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，可適時(shí)對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條 參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提出行政復(fù)議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執(zhí)行。

第四篇：保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見》（云政辦發(fā)〔2010〕210號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)自然內(nèi)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納一定費(fèi)用，參保居民在患大病時(shí)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

第三條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的、以個(gè)人繳費(fèi)為主、全省統(tǒng)一政策與市統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則。

第四條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目前實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)—政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)運(yùn)作的模式運(yùn)行。

第五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理。

第八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦的，有關(guān)業(yè)務(wù)辦理由市醫(yī)保中心與承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以支定收原則籌集。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以自然為單位確定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：普通居民每人每年個(gè)人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個(gè)人繳納30元，其中：個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助10元、民政補(bǔ)助10元（補(bǔ)助部分縣區(qū)的由縣區(qū)承擔(dān)，市級(jí)的由市級(jí)承擔(dān)）。

第十條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并收繳?；鸹I集后由統(tǒng)籌地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年12月31日前將基金統(tǒng)一上繳到市財(cái)政專戶。市醫(yī)保中心根據(jù)投保方式向市財(cái)政申請(qǐng)大病用款計(jì)劃，向承辦的保險(xiǎn)公司投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心配合好相關(guān)業(yè)務(wù)辦理工作。

第十一條 本《辦法》統(tǒng)籌的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是用于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因病住院且醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費(fèi)期，超過12月31日不繳費(fèi)的不再補(bǔ)繳，也不得享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 轉(zhuǎn)移到市外的人員，原繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予退還，從轉(zhuǎn)出當(dāng)月起大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止；不在繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)從市外轉(zhuǎn)入的參保人員，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)年不享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 繳費(fèi)期過后才出生的新生兒，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受當(dāng)年的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，財(cái)政專戶管理，要單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?，不得挪作他用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院支付應(yīng)當(dāng)分別結(jié)算。

第十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況，按規(guī)定向省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告，并向社會(huì)公布。

第四章 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條 城鎮(zhèn)參保居民于上年在規(guī)定時(shí)限內(nèi)繳納次年大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)自然內(nèi)最高支付限額為6萬元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算一致。

參保人員因患病（含經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門診治療、無他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用）內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，符合報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或轉(zhuǎn)往市外其他定點(diǎn)醫(yī)院的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則，須由原醫(yī)治醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》第四十條所規(guī)定的情況。

（二）內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)已賠付超過基本醫(yī)療最高支付限額和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 費(fèi)用結(jié)算辦法

第二十二條 內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，但在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算支付。

第二十三條 在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分直接由定點(diǎn)醫(yī)院收取，進(jìn)入大病賠付部分，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定時(shí)間向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)到市外就醫(yī)的參保人員，在居民異地就醫(yī)結(jié)算未啟動(dòng)之前，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由參保患者持住院發(fā)票原件、出院證或出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院審批表及其他相關(guān)資料，同時(shí)提供可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號(hào)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)藥和醫(yī)療管理、患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重?fù)尵人幤?、輸血和血液制品等的使用以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院帶藥，一般疾病按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，特殊疾病患者不超過一個(gè)療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規(guī)定執(zhí)行）。

第二十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付時(shí)間。各縣（區(qū)）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)代辦機(jī)構(gòu)在接到賠付申請(qǐng)書后20個(gè)工作日內(nèi)（需進(jìn)行賠案調(diào)查的除外），必須辦理完賠款手續(xù)。

第六章 附 則

第二十七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收支情況和省規(guī)定，由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局報(bào)經(jīng)市人民政府同意后適時(shí)調(diào)整。

第二十八條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決后仍不能解決的，可提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障行政管理部門裁決。第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執(zhí)行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：中國人民銀行關(guān)于印發(fā)中國人民銀行反洗錢調(diào)查實(shí)施細(xì)

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中國人民銀行關(guān)于印發(fā)《中國人民銀行反洗錢調(diào)查實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知

（銀發(fā)[2007]158號(hào)）

中國人民銀行上?？偛?，各分行、營業(yè)管理部，省會(huì)(首府)城市中心支行，大連、青島、寧波、廈門、深圳市中心支行，各政策性銀行、國有商業(yè)銀行、股份制商業(yè)銀行、中國郵政儲(chǔ)蓄銀行、城市商業(yè)銀行、農(nóng)村商業(yè)銀行、外資銀行、城鄉(xiāng)信用社，各證券公司、期貨經(jīng)紀(jì)公司、基金管理公司，保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司：

根據(jù)《中華人民共和國反洗錢法》和《金融機(jī)構(gòu)反洗錢規(guī)定》(中國人民銀行令[2006]第1號(hào)發(fā)布)，人民銀行制定了《中國人民銀行反洗錢調(diào)查實(shí)施細(xì)則(試行)》(見附件)?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

請(qǐng)人民銀行上?？偛?，各分行、營業(yè)管理部，省會(huì)(首府)城市中心支行，大連、青島、寧波、廈門、深圳市中心支行將此通知翻印至轄區(qū)內(nèi)金融機(jī)構(gòu)。

附件：中國人民銀行反洗錢調(diào)查實(shí)施細(xì)則(試行)

中國人民銀行

二00七年五月二十一日

附件

中國人民銀行反洗錢調(diào)查實(shí)施細(xì)則(試行)

第一章 總則

第一條 為了規(guī)范反洗錢調(diào)查程序，依法履行反洗錢調(diào)查職責(zé)，維護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國反洗錢法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)和規(guī)章，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)調(diào)查可疑交易活動(dòng)適用本實(shí)施細(xì)則。

本實(shí)施細(xì)則所稱中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)包括中國人民銀行總行，上?？偛?，分行、營業(yè)管理部，省會(huì)(首府)城市中心支行、副省級(jí)城市中心支行。

第三條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)實(shí)施反洗錢調(diào)查，應(yīng)當(dāng)遵循合法、合理、效率和保密的原則。

第四條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)實(shí)施反洗錢調(diào)查時(shí)，金融機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供有關(guān)文件和資料，不得拒絕或者阻礙。金融機(jī)構(gòu)及其工作人員拒絕、阻礙反洗錢調(diào)查，拒絕提供調(diào)查材料或者故意提供虛假材料的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

調(diào)查人員違反規(guī)定程序的，金融機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕調(diào)查。

第五條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)工作人員違反規(guī)定進(jìn)行反洗錢調(diào)查或者采取臨時(shí)凍結(jié)措施的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第二章 調(diào)查范圍和管轄

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第六條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列可疑交易活動(dòng)，需要調(diào)查核實(shí)的，可以向金融機(jī)構(gòu)進(jìn)行反洗錢調(diào)查：

(一)金融機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)告的可疑交易活動(dòng)；

(二)通過反洗錢監(jiān)督管理發(fā)現(xiàn)的可疑交易活動(dòng)；

(三)中國人民銀行地市中心支行、縣(市)支行報(bào)告的可疑交易活動(dòng)；

(四)其他行政機(jī)關(guān)或者司法機(jī)關(guān)通報(bào)的涉嫌洗錢的可疑交易活動(dòng)；

(五)單位和個(gè)人舉報(bào)的可疑交易活動(dòng)；

(六)通過涉外途徑獲得的可疑交易活動(dòng)；

(七)其他有合理理由認(rèn)為需要調(diào)查核實(shí)的可疑交易活動(dòng)。

第七條 中國人民銀行負(fù)責(zé)對(duì)下列可疑交易活動(dòng)組織反洗錢調(diào)查：

(一)涉及全國范圍的、重大的、復(fù)雜的可疑交易活動(dòng)；

(二)跨省的、重大的、復(fù)雜的可疑交易活動(dòng)，中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)調(diào)查存在較大困難的；

(三)涉外的可疑交易活動(dòng)，可能有重大政治、社會(huì)或者國際影響的；

(四)中國人民銀行認(rèn)為需要調(diào)查的其他可疑交易活動(dòng)。

第八條 中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的可疑交易活動(dòng)進(jìn)行反洗錢調(diào)查。

中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)生在本轄區(qū)內(nèi)的可疑交易活動(dòng)進(jìn)行反洗錢調(diào)查存在較大困難的，可以報(bào)請(qǐng)中國人民銀行進(jìn)行調(diào)查。

第九條 中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)在實(shí)施反洗錢調(diào)查時(shí)，需要中國人民銀行其他省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查的，可以填寫《反洗錢協(xié)助調(diào)查申請(qǐng)表》(見附1)，報(bào)請(qǐng)中國人民銀行批準(zhǔn)。

第三章 調(diào)查準(zhǔn)備

第十條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合本實(shí)施細(xì)則第六條的可疑交易活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)怯?，作為反洗錢調(diào)查的原始材料，妥善保管、存檔備查。

第十一條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)對(duì)可疑交易活動(dòng)進(jìn)行初步審查，認(rèn)為需要調(diào)查核實(shí)的，應(yīng)填寫《反洗錢調(diào)查審批表》(見附2)，報(bào)行長(zhǎng)(主任)或者主管副行長(zhǎng)(副主任)批準(zhǔn)。

第十二條 中國人民銀行及其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)實(shí)施反洗錢調(diào)查前應(yīng)當(dāng)成立調(diào)查組。

調(diào)查組成員不得少于2人，并均應(yīng)持有《中國人民銀行執(zhí)法證》。調(diào)查組設(shè)組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)組織開展反洗錢調(diào)查。必要時(shí)，可以抽調(diào)中國人民銀行地市中心支行、縣(市)支行工作人員作為調(diào)查組成員。

第十三條 調(diào)查人員與被調(diào)查對(duì)象或者可疑交易活動(dòng)有利害關(guān)系，可能影響公正調(diào)查的，應(yīng)當(dāng)回避。

第十四條 對(duì)重大、復(fù)雜的可疑交易活動(dòng)進(jìn)行反洗錢調(diào)查前，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)制定調(diào)查實(shí)施方案。

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第十五條 調(diào)查組在實(shí)施反洗錢調(diào)查前，應(yīng)制作《反洗錢調(diào)查通知書》(見附3，附3-1適用于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，附3-2適用于書面調(diào)查)，并加蓋中國人民銀行或者其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)的公章。

第十六條 調(diào)查組可以根據(jù)調(diào)查的需要，提前通知金融機(jī)構(gòu)，要求其進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備。

第四章 調(diào)查實(shí)施

第十七條 調(diào)查組實(shí)施反洗錢調(diào)查，可以采取書面調(diào)查或者現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式。第十八條 實(shí)施反洗錢調(diào)查時(shí)，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)調(diào)查如下情況：

(一)被調(diào)查對(duì)象的基本情況；

(二)可疑交易活動(dòng)是否屬實(shí)；

(三)可疑交易活動(dòng)發(fā)生的時(shí)間、金額、資金來源和去向等；

(四)被調(diào)查對(duì)象的關(guān)聯(lián)交易情況；

(五)其他與可疑交易活動(dòng)有關(guān)的事實(shí)。

第十九條 實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，調(diào)查組到場(chǎng)人員不得少于2人，并應(yīng)當(dāng)出示《中國人民銀行執(zhí)法證》和《反洗錢調(diào)查通知書》。

調(diào)查組組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)向金融機(jī)構(gòu)說明調(diào)查目的、內(nèi)容，要求等情況。

第二十條 實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，調(diào)查組可以詢問金融機(jī)構(gòu)的工作人員，要求其說明情況。

詢問應(yīng)當(dāng)在被詢問人的工作時(shí)間進(jìn)行。

詢問可以在金融機(jī)構(gòu)進(jìn)行，也可以在被詢問人同意的其他地點(diǎn)進(jìn)行。

詢問時(shí)，調(diào)查組在場(chǎng)人員不得少于2人。

詢問前，調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)告知被詢問人對(duì)詢問有如實(shí)回答和保密的義務(wù)，對(duì)與調(diào)查無關(guān)的問題有拒絕回答的權(quán)利。

第二十一條 詢問時(shí)，調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)制作《反洗錢調(diào)查詢問筆錄》(見附4)。詢問筆錄應(yīng)當(dāng)交被詢問人核對(duì)。詢問筆錄有遺漏或者差錯(cuò)的，被詢問人可以要求補(bǔ)充或者更正，并按要求在修改處簽名、蓋章。被詢問人確認(rèn)筆錄無誤后，應(yīng)當(dāng)在詢問筆錄上逐頁簽名或者蓋章；拒絕簽名或者蓋章的，調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)在詢問筆錄中注明。調(diào)查人員也應(yīng)當(dāng)在筆錄上簽名。

被詢問人可以自行提供書面材料。必要時(shí)，調(diào)查人員也可以要求被詢問人自行書寫。被詢問人應(yīng)當(dāng)在其提供的書面材料的末頁上簽名或者蓋章。調(diào)查人員收到書面材料后，應(yīng)當(dāng)在首頁右上方寫明收到日期并簽名。被詢問人提供的書面材料應(yīng)當(dāng)作為詢問筆錄的附件一并保管。

第二十二條 實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，調(diào)查組可以查閱、復(fù)制被調(diào)查對(duì)象的下列資料：

(一)賬戶信息，包括被調(diào)查對(duì)象在金融機(jī)構(gòu)開立、變更或注銷賬戶時(shí)提供的信息和資料；

(二)交易記錄，包括被調(diào)查對(duì)象在金融機(jī)構(gòu)中進(jìn)行資金交易過程中留下的記錄信息和相關(guān)憑證；

(三)其他與被調(diào)查對(duì)象和可疑交易活動(dòng)有關(guān)的紙質(zhì)、電子或音像等形式的資料。

查閱、復(fù)制電子數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)避免影響金融機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營。

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第二十三條 調(diào)查組可以對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱藏、篡改或者毀損的文件、資料予以封存。

封存期間，金融機(jī)構(gòu)不得擅自轉(zhuǎn)移、隱藏、篡改或者毀損被封存的文件、資料。

第二十四條 調(diào)查人員封存文件、資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)會(huì)同在場(chǎng)的金融機(jī)構(gòu)工作人員查點(diǎn)清楚，當(dāng)場(chǎng)開列《反洗錢調(diào)查封存清單》(見附5)一式二份，由調(diào)查人員和在場(chǎng)的金融機(jī)構(gòu)工作人員簽名或者蓋章，一份交金融機(jī)構(gòu)，一份附卷備查。金融機(jī)構(gòu)工作人員拒絕簽名或者蓋章的，調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)在封存清單上注明。

必要時(shí)，調(diào)查人員可以對(duì)封存的文件、資料進(jìn)行拍照或掃描。

第五章 臨時(shí)凍結(jié)措施

第二十五條 客戶要求將調(diào)查所涉及的賬戶資金轉(zhuǎn)往境外的，金融機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即向中國人民銀行當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)報(bào)告。

第二十六條 中國人民銀行當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)接到金融機(jī)構(gòu)報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即向有管轄權(quán)的偵查機(jī)關(guān)先行緊急報(bào)案。

中國人民銀行地市中心支行、縣(市)支行接到金融機(jī)構(gòu)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)在緊急報(bào)案的同時(shí)向中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)報(bào)告。

第二十七條 中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)接到金融機(jī)構(gòu)或者中國人民銀行地市中心支行、縣(市)支行的報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即核實(shí)有關(guān)情況，并填寫《臨時(shí)凍結(jié)申請(qǐng)表》(見附6)，報(bào)告中國人民銀行。

第二十八條 中國人民銀行行長(zhǎng)或者主管副行長(zhǎng)批準(zhǔn)采取臨時(shí)凍結(jié)措施的，中國人民銀行應(yīng)當(dāng)制作《臨時(shí)凍結(jié)通知書》(見附7)，加蓋中國人民銀行公章后正式通知金融機(jī)構(gòu)按要求執(zhí)行。

臨時(shí)凍結(jié)期限為48小時(shí)，自金融機(jī)構(gòu)接到《臨時(shí)凍結(jié)通知書》之時(shí)起計(jì)算。

第二十九條 偵查機(jī)關(guān)認(rèn)為不需要繼續(xù)凍結(jié)的，中國人民銀行在接到偵查機(jī)關(guān)不需要繼續(xù)凍結(jié)的通知后，應(yīng)當(dāng)立即制作《解除臨時(shí)凍結(jié)通知書》(見附8)，并加蓋中國人民銀行公章后正式通知金融機(jī)構(gòu)解除臨時(shí)凍結(jié)。

第三十條 有下列情形之一的，金融機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即解除臨時(shí)凍結(jié)：

(一)接到中國人民銀行的《解除臨時(shí)凍結(jié)通知書》的；

(二)在按照中國人民銀行的要求采取臨時(shí)凍結(jié)措施后48小時(shí)內(nèi)未接到偵查機(jī)關(guān)繼續(xù)凍結(jié)通知的。

第六章 調(diào)查結(jié)束

第三十一條 調(diào)查組查清本實(shí)施細(xì)則第十八條所列內(nèi)容后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)制作《反洗錢調(diào)查報(bào)告表》(見附9)。

第三十二條 制作《反洗錢調(diào)查報(bào)告表》時(shí)，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)按照下列情形，分別提出調(diào)查處理意見：

(一)經(jīng)調(diào)查確認(rèn)可疑交易活動(dòng)不屬實(shí)或者能夠排除洗錢嫌疑的，結(jié)束調(diào)查；

(二)經(jīng)調(diào)查不能排除洗錢嫌疑的，向有管轄權(quán)的偵查機(jī)關(guān)報(bào)案。長(zhǎng)信基金管理有限責(zé)任公司 反洗錢專欄

第三十三條 《反洗錢調(diào)查報(bào)告表》應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國人民銀行或者其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)行長(zhǎng)(主任)或者主管副行長(zhǎng)(副主任)批準(zhǔn)。

第三十四條 結(jié)束調(diào)查的，對(duì)已經(jīng)封存的文件、資料，中國人民銀行或者其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制作《解除封存通知書》(見附10)，正式通知金融機(jī)構(gòu)解除封存。

第三十五條 經(jīng)調(diào)查不能排除洗錢嫌疑的，應(yīng)當(dāng)以書面形式向有管轄權(quán)的偵查機(jī)關(guān)報(bào)案。

中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)直接報(bào)案的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)中國人民銀行備案。

第三十六條 調(diào)查結(jié)束或者報(bào)案后，中國人民銀行或者其省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將全部案卷材料立卷歸檔。

第七章 附則

第三十七條 執(zhí)行本實(shí)施細(xì)則所需要的法律文書式樣由中國人民銀行制定；對(duì)中國人民銀行沒有制定式樣，反洗錢調(diào)查工作中需要的其他法律文書，中國人民銀行省一級(jí)分支機(jī)構(gòu)可以制定式樣。

第三十八條 本實(shí)施細(xì)則由中國人民銀行負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條 本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行?！洞箢~和可疑支付交易報(bào)告接收及調(diào)查操作程序》(銀辦發(fā)[2004]180號(hào)文印發(fā))同時(shí)廢止。

第四十條 中國人民銀行此前制定的其他規(guī)定(不含規(guī)章)與本實(shí)施細(xì)則相抵觸的，適用本實(shí)施細(xì)則。