第一篇：二級及以上醫(yī)療機構(gòu)傳染病報告督導(dǎo)檢查表

二級及以上醫(yī)療機構(gòu)傳染病報告督導(dǎo)表

被督導(dǎo)單位名稱：

一、院內(nèi)傳染病報告管理情況

1、是否有傳染病報告管理制度及流程：（）①是 ②否

2、臨床醫(yī)生是否有紙質(zhì)傳染病報告卡：（）①是 ②否

3、門診日志（紙質(zhì)登記簿或電子病歷系統(tǒng)）項目設(shè)置是否齊全：（）①是 ②否，如“②否”，缺失的項目選劃“√”：就診日期□、姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、病名（初步診斷）□、發(fā)病日期□、初診或復(fù)診□；

4、隨機抽查50條門診記錄，登記完整 條，完整率 ％；填寫不規(guī)范的項目選劃“√”：就診日期□、姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、病名□、發(fā)病日期□、初診或復(fù)診□；

5、出入院登記項目設(shè)置是否齊全：（）①是 ②否，如“②否”，缺失的項目選劃“√”：姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、入院日期□、入院診斷□、出院日期□、出院診斷□、轉(zhuǎn)歸情況□；

6、隨機抽查5條出入院記錄，登記完整 條，完整率 ％；填寫不規(guī)范的項目選劃“√”：姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、入院日期□、入院診斷□、出院日期□、出院診斷□、轉(zhuǎn)歸情況□；

7、檢驗部門登記項目設(shè)置是否齊全（）①是 ②否，如“②否”，缺失的項目選劃“√”：送檢科室/送檢醫(yī)師□ 病人姓名□ 檢驗結(jié)果□ 檢驗日期□；有無傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗結(jié)果的反饋機制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準）：（）①有 ②無

8、影像部門登記項目設(shè)置是否齊全（）①是 ②否，如“②否”，缺失的項目選劃“√”：科室/醫(yī)師□ 病人姓名□ 檢查結(jié)果□ 檢查日期□；有無傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗結(jié)果的反饋機制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準）：（）①有 ②無

9、是否有具體部門負責傳染病報告相關(guān)工作：（）①有②無；

10、是否定期對本院傳染病報告情況進行分析：（）①是 ②否；如“①是”，是否將分析結(jié)果及時在全院通報：（）①是 ②否；

11、是否建立院內(nèi)傳染病報告自查機制：（）①是 ②否；如“①是”，檢查頻次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他： ；分管院長或臨床科室主任是否參與自查：（）①是 ②否；是否有獎懲措施：（）①是 ②否；針對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時整改：（）①是 ②否。12、24小時疫情電話值班：（）①有②無 電話號碼:。

二、定期開展傳染病報告培訓(xùn)和考核情況 13、2013年是否開展傳染病報告管理知識培訓(xùn)：（）①是 ②否，如“②否”，請?zhí)顚懖荒荛_展培訓(xùn)的原因：。14、2013年共開展培訓(xùn)（）次；接受技術(shù)培訓(xùn)人員總數(shù)：（）人次數(shù)；其中新入崗臨床醫(yī)生（）名；

15、最近一次專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時間： 培訓(xùn)主題： 主講教師來自（可多選）：（）①疾控中心 ②本院 ③醫(yī)學(xué)院校 ④其他，請注明 ； 16、4有無參加培訓(xùn)人員簽到表（最近一次培訓(xùn)）：()①有②無；有無培訓(xùn)總結(jié)：()①有②無；有無考核（）①有②無；

三、法定傳染病報告質(zhì)量情況

從內(nèi)科、兒科、感染科、急診、腸道門診、肝炎門診等傳染病診斷相關(guān)科室抽查法定傳染病病例20例（門診病例15例，住院病例5例）。

17、本次共檢查診室（）個，共查出傳染?。ǎ├M行網(wǎng)絡(luò)直報（）例，共查閱傳染病報告卡（）張。

18、報告率()%：其中門診查出傳染?。ǎ├M行網(wǎng)絡(luò)直報（）例，住院部查出傳染?。ǎ├?，進行網(wǎng)絡(luò)直報（）例。

19、及時報告率（）%：查出傳染病中及時進行網(wǎng)絡(luò)直報（）例，其中門診及時報告（）例，住院部及時報告（）例。

20、傳染病報告卡填寫完整率（）%：傳染病報告卡填寫完整數(shù)（）張；

21、傳染病報告卡填寫準確率（）%：傳染病報告卡與門診日志登記信息一致數(shù)（）張。

22、傳染病報告卡與錄入網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)卡片內(nèi)容一致率（）%：傳染病報告卡與錄入網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)卡片內(nèi)容一致（）張。

23、紙質(zhì)傳染病報告卡保存年限：（）①1年 ②2年 ③3年 ④3年以上

24、如未查出傳染病病例，原因：。①無傳染病診斷能力；②有診斷能力但未診治傳染病病人③無傳染病報告設(shè)備（計算機、網(wǎng)絡(luò)、不通電等）；④設(shè)備無法正常運行； ⑤人員短缺；⑥人員不會操作網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)；⑦不愿報告；⑧其他。

被督查單位領(lǐng)導(dǎo)簽字： 督查時間 年 月 日 督查組主要成員簽字：

第二篇：2013醫(yī)療機構(gòu)傳染病監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機構(gòu)傳染病監(jiān)督檢查表

單位名稱： 負責人/法人

地址： 聯(lián)系電話：

一、傳染病防治

1、是否建立并執(zhí)行疫情報告管理制度（），人員培訓(xùn)制度（）消毒隔離制度（），傳染病預(yù)檢分診管理制度（），醫(yī)療廢物處理管理制度（），院內(nèi)感染管理制度（）預(yù)防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人員培訓(xùn)：工作人員接受傳染病防治知識和技能（），醫(yī)院感染控制知識（），醫(yī)療廢物處置相關(guān)知識（），消毒隔離相關(guān)知識培訓(xùn)（）。

3、是否有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告是（）否（），記錄是否規(guī)范、完整是（）否（）。門診日志：有（）無（）。傳染病登記本：有（）無（）。使用國家統(tǒng)一的傳染病疫情報告卡：是（）否（）保存。是否實行網(wǎng)絡(luò)直報，是（）否（）

4、是否執(zhí)行傳染病預(yù)檢、分診制度：是（）否（）。

5、是否設(shè)立感染性疾病科：是（）否（）； 發(fā)熱門診管理情況： 有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉(zhuǎn)診是（）否（）。

6、是否對醫(yī)務(wù)人員開展手足口病、流感等傳染病診斷、報告、治療及防控知識的培訓(xùn)：是（）否（）

二、醫(yī)院感染管理

1、是否設(shè)立獨立的感染管理部門是（）否（）專職人員 人。

2、是否開展醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素監(jiān)測、感染事件調(diào)查是（）否（）。

3、是否開展醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員洗手衛(wèi)生監(jiān)測是（）否（）。

4、使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記 有（）無（）。

5、口腔科、血液透析室、消毒供應(yīng)室等高危科室消毒措施執(zhí)行情況差（）、一般（）、良好（）。

三、醫(yī)療廢物(廢水)管理

1、是否設(shè)置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專（兼）職人員是（）否（）。

2、是否按規(guī)定分類收集醫(yī)療廢物是（）否（）。是否按規(guī)定包裝醫(yī)療廢物是（）否（）。是否按要求對醫(yī)療廢物進行登記、運輸是（）否（）。

3、有無非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物有（）否（）。

4、有無污水處理設(shè)施(或站)：有（）無（）；有無、污水處理設(shè)施是否運轉(zhuǎn)正是（）否（）。

被檢查人簽字： 檢查人簽字：

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病防治督導(dǎo)檢查表

醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病防治督導(dǎo)檢查表

單位名稱 日期

一、疫情報告與轉(zhuǎn)診

（一）門診；

1、是否開展結(jié)核病患者報告、轉(zhuǎn)診工作： 是【 】、否【 】

2、是否有結(jié)核病初診病人登記本： 【 】、否【 】

3、結(jié)核病患者就醫(yī)是否登記： 【 】、否【 】

（二）放射科

1、有結(jié)核病患者登記本 【 】、無【 】

2、登記本所有內(nèi)容是否有漏項 【 】、否【 】

3、登記本與患者X光片是否相符 【 】、否【 】(三)防保科

1、是否將發(fā)現(xiàn)的所有肺結(jié)核病人和可疑者都以疑似病例報告 【 】、否【

2、是否對所有報告的病歷進行網(wǎng)絡(luò)報告和轉(zhuǎn)診登記

是【 】、否【 】

3、轉(zhuǎn)診單內(nèi)容是否填寫清晰完整 是【 】、否【 】

4、轉(zhuǎn)診登記本是否按要求填寫 是【 】、否【 】

是是有是是是

】

5、發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者報告、轉(zhuǎn)診率是否達到100% 是【 】、否【 】

二、資料管理：

1、是否及時上交結(jié)核病病人追蹤追訪表等資料： 是【 】、否【 】

2、是否按時參加各級要求的結(jié)核病防治例會及召開院內(nèi)相關(guān)例會： 是【 】、否【 】

三、健康促進

1、轉(zhuǎn)診醫(yī)生是否對肺結(jié)核患者及可疑病人進行定點診治宣傳督促督

促病人盡早到位診

治 是【 】、否【 】

2、門診候診處有否相關(guān)結(jié)核病控制知識的宣傳資料

是【 】、否【 】

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況檢查表

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況檢查表

一、對醫(yī)療機構(gòu)

1、是否使用過期、失效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（是否）

2、是否按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目開展診療活動（是否）

如是：超科目為：

3、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點、主要負責人、名稱未做變更登記（是否）

4、醫(yī)療機構(gòu)是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）

如是，出租科室為；違法收入為

5、是否存在醫(yī)務(wù)人員未對其執(zhí)業(yè)證書變更登記（是否）

抽查人，未變更登記的有人

6、是否存在使用非技術(shù)人員從事衛(wèi)生技術(shù)工作（是否）

抽查人，非衛(wèi)生技術(shù)人員人

7、是否存在登記注冊服務(wù)對象為內(nèi)部職工未經(jīng)許可和變更登記擅自向社會開放（是否）

8、是否存在未經(jīng)批準或備案擅自開展“義診”（是否）

9、是否存在非法刊播醫(yī)療廣告（是否）

非法醫(yī)療廣告的名稱，刊播報紙

10、是否存在未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)（是否）

11、是否存在非法接生（是否）

12、是否利用B超鑒定胎兒性別（是否）

二、對醫(yī)務(wù)人員

1、是否持證上崗（佩帶胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）

2、是否取得執(zhí)業(yè)資格證書并注冊是（）否（）

3、是否按注冊類別、地點開展診療活動是（）否（）

4、是否從事輔助科室的，有相應(yīng)的技術(shù)職稱是（）否（）

5、有無人員相應(yīng)的變更情況有（）無（）

6、是否護理員、護工從事護理活動是（）否（）

被檢查人：檢查人員：檢查日期：

第五篇：春季傳染病防控工作督導(dǎo)檢查表

興賓區(qū)衛(wèi)生局開展春夏季傳染病防控工作督導(dǎo)記錄表

被督導(dǎo)單位：督導(dǎo)時間：

1、成立春夏季傳染病傳染病防控工作組隊伍及防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組：是否

2、結(jié)合實際制定傳染病防控工作方案：是否

3、開展傳染病防治知識培訓(xùn)：是 否（查看培訓(xùn)材料）。衛(wèi)生院培訓(xùn)人，鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體醫(yī)生培訓(xùn)人。

4、積極做好傳染病防治知識宣傳教育：是否（查看黑板報）。

5、部署開展重點場所的傳染病防控工作專項督查： 是否

6、定期對重點診療場所進行消毒處理：是 否

7、近期開展傳染病病例會診排查和現(xiàn)場處置工作： 是否

8、是否督促指導(dǎo)學(xué)校、托幼機構(gòu)開展防控工作：是否9、4月1日以來，衛(wèi)生院開展春季傳染病例轉(zhuǎn)診工作：是 否。如

是，查看門診日志和轉(zhuǎn)診登記簿，共轉(zhuǎn)診例。

10、4月1日以來，本院已診斷春季傳染病病例：是 否，如是，查看傳染病登記簿，共有例，疫情報告情況（遲報、漏報、缺報等）:。

11、部署近期開展愛國衛(wèi)生運動：是否

12、出版宣傳板報（查看原始材料或圖片）版

13、是否實行預(yù)檢分診或腸道門診（查看落實情況）是否

14、衛(wèi)生院是否截留疑似傳染病發(fā)熱病人是否

15、醫(yī)療廢物是否規(guī)范處理（查看登記本）是否

存在問題：

建議：

督導(dǎo)人：（簽名）

單位負責人簽名：