第一篇：河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)（寫寫幫推薦）

為了進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系,保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，制定了河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)并將于2017年正式實(shí)施，下面是辦法的詳細(xì)內(nèi)容。

河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

第一章 總 則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系,保障我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(豫政辦〔2016〕173號(hào))規(guī)定,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則:

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng);

(二)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合;

(三)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

(四)各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條 市、縣、鄉(xiāng)級(jí)政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會(huì)保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理和財(cái)政專戶管理,衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作,公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定,民政部門負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認(rèn)定。發(fā)展改革、審計(jì)、教育等部門按照各自的工作職責(zé),協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

第四條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”原則,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在省轄市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平,在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。

分縣運(yùn)行即以市本級(jí)(含市轄區(qū),下同)、所轄縣(市)為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑即省轄市建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)、所轄縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%,用于市本級(jí)、所轄縣(市)之間的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。

鼓勵(lì)有條件的省轄市探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌模式。

第二章 覆蓋范圍

第五條 統(tǒng)一覆蓋范圍。在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員:

(一)農(nóng)村居民;

(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

(三)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生);

(四)國家和我省規(guī)定的其他人員。

第三章 資金籌集

第六條 統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年由省人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門確定。

各省轄市可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),但不得低于省人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。

第七條 鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。

第八條 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生)為單位參保繳費(fèi),大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。

第九條 最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。具體辦法由各省轄市確定。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

第四章 保障待遇

第十二條 統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇,下同)。

第十三條 普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度。各地可按照當(dāng)?shù)厝司U費(fèi)額的50%左右建立門診統(tǒng)籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(含一般診療費(fèi),下同)。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例60%左右,年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度控制在當(dāng)?shù)厝司U費(fèi)額2倍左右。暫不具備建立門診統(tǒng)籌制度條件的,可仍采取家庭賬戶(個(gè)人賬戶)方式支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)計(jì)入額度參照門診統(tǒng)籌人均標(biāo)準(zhǔn)確定。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)要逐步過渡到門診統(tǒng)籌。具體辦法由各省轄市制定。

第十四條 門診慢性病醫(yī)療待遇。各地要參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策,選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例不低于65%,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由各省轄市制定。

第十五條 重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種(或治療項(xiàng)目)。要將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種(或治療項(xiàng)目)納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍,實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。要根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化,逐步增加保障病種。具體辦法由省人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第十六條 住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的指導(dǎo)意見如下:

14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院第二次及以后住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

確定住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬元。

各省轄市可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平,對市級(jí)以下(含市級(jí))醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例適當(dāng)調(diào)整。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化,省人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)制定調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額的指導(dǎo)意見。

第十七條 生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為:自然分娩不低于600元,剖宮產(chǎn)不低于1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十八條 新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十九條 參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。具體辦法另行制定。

第五章 保障范圍

第二十條 統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“三個(gè)目錄”)。“三個(gè)目錄”由省人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第二十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或無法確定第三人的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?有權(quán)向第三人追償。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十二條 統(tǒng)一定點(diǎn)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。各省轄市要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法,建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條 全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定,實(shí)行分級(jí)管理。

建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定上解周轉(zhuǎn)金(即時(shí)結(jié)算預(yù)付資金)。

第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的,醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付,出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí),預(yù)留不超過5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。具體辦法由各省轄市制定。

第二十五條 積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要按照國家和我省規(guī)定,結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理,系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式,按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條 積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級(jí)以上(含市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;作為過渡性措施,對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的,按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法由省人力資源社會(huì)保障部門制定。

推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作,將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理,將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍,引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診,促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

第二十七條 探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

第二十八條 跨年度住院的參保居民,應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。

第七章 基金管理

第二十九條 統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、社會(huì)捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入戶、支出戶,財(cái)政部門要設(shè)立財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理,獨(dú)立核算,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢磭液臀沂∫?guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計(jì)息。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出(含家庭賬戶、個(gè)人賬戶,下同)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用,住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條 原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民,其個(gè)人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 強(qiáng)化基金管理,加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé),對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第八章 信息系統(tǒng)

第三十六條 省人力資源社會(huì)保障部門要建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助同步結(jié)算;建立完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái),實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)有效對接。

第三十七條 各省轄市要根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求,做好系統(tǒng)維護(hù)工作,實(shí)現(xiàn)市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對接,確保高效運(yùn)行。

第三十八條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第三十九條 建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第四十條 人力資源社會(huì)保障部門向參保居民發(fā)放社會(huì)保障卡,實(shí)現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。

第四十一條 各級(jí)政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。

第九章 附 則

第四十二條 省直管縣(市)根據(jù)本辦法,比照省轄市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條 本辦法由省人力資源社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十四條 本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

第二篇：岳陽城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

岳陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

(草擬稿)

第一章 總則

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號(hào)）和《岳陽市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（岳政發(fā)〔2016〕7號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（三）堅(jiān)持互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；

（四）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第四條 各縣市區(qū)人民政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)續(xù)保、政策宣傳和社會(huì)公示等工作。有條件的縣市區(qū)可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(jí)（社區(qū)）協(xié)管員制度。

第五條 市人力資源和社會(huì)保障部門是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、管理辦法、相關(guān)政策的制定和組織實(shí)施，負(fù)責(zé)對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。

各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第六條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)；負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的落實(shí)；負(fù)責(zé)規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦程序；負(fù)責(zé)中央、省、市補(bǔ)助資金分配數(shù)據(jù)的核實(shí)；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策；負(fù)責(zé)確認(rèn)轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并按協(xié)議實(shí)施管理；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保信息管理。

第七條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金的籌集，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督管理，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、調(diào)整；配合人力資源和社會(huì)保障部門建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制；負(fù)— — 責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)費(fèi)用、運(yùn)行資金等列入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算。

第八條

編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)等相關(guān)部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第三章 參保范圍

第九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

第十條

按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民應(yīng)以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民沒參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條

在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十二條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，避免待遇重復(fù)享受。

第四章 基金籌集

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集

— —

體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

第十四條 籌資標(biāo)準(zhǔn)按照省人力資源和社會(huì)保障廳的文件執(zhí)行。其中，我市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元∕人。

第十五條

城鄉(xiāng)居民按一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在校大中專學(xué)生、中小學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。每年8月1日至12月31日為下一的參保繳費(fèi)期，自下一1月1日起，開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第十六條

城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，原則上不予補(bǔ)辦，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生28天內(nèi)（含28天）取得統(tǒng)籌地區(qū)戶籍，并按當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費(fèi)。其他因戶籍變動(dòng)等客觀原因或特殊情形（含當(dāng)年新遷入戶口、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在28天內(nèi)參保繳費(fèi)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保需轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）導(dǎo)致未能在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當(dāng)城鄉(xiāng)居民— — 醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)+財(cái)政補(bǔ)貼）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的第30天后開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條

重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）給予全額補(bǔ)助；

三、四級(jí)殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）補(bǔ)助50%。其他農(nóng)村建檔立卡的貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照湘人社發(fā)〔2016〕78號(hào)文件要求，通過財(cái)政扶貧專項(xiàng)資金補(bǔ)助等渠道給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）確定。特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保戶、城市三無人員、部分孤兒）通過醫(yī)療救助等渠道由民政部門全額資助。城鄉(xiāng)低保對象通過醫(yī)療救助等渠道給予定額資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)，由各縣市區(qū)民政部門自行確定。

第十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)足額撥付到位。

第五章 基金管理

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：

（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諏艄芾?、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?、收支兩條線的原則進(jìn)行封閉管理，任何單位和個(gè)人不得

— —

擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶、收入戶和支出戶只能在市財(cái)政和人力資源和社會(huì)保障部門共同認(rèn)定的商業(yè)銀行開設(shè)賬戶。財(cái)政專戶由財(cái)政部門管理，收入戶和支出戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息管理?；鸸芾矸謩e采取縣（市）統(tǒng)籌和市本級(jí)與市轄區(qū)（含岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯新港區(qū)、南湖新區(qū)）市級(jí)統(tǒng)籌的兩種模式，市轄6縣市及屈原管理區(qū)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的5%上解市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，市本級(jí)與市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩墒屑?jí)統(tǒng)籌管理，機(jī)構(gòu)、編制、人員和經(jīng)辦由各區(qū)負(fù)責(zé)管理；具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局制定。市人力資源和社會(huì)保障局要根據(jù)全市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)水平、費(fèi)用控制指標(biāo)等因素，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，明確縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）的管理責(zé)任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。

第二十二條

為實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市州、市內(nèi)跨縣市區(qū)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，建立市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)行異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度。異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金納入財(cái)政專戶管理。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局另行制定。

第二十三條

合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提— — 高基金使用效率。

第二十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時(shí)，縣市區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)進(jìn)行兜底。符合申請風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金條件的，可按照風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請調(diào)劑金。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保居民支付下列費(fèi)用：

（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費(fèi)用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；

（四）生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）補(bǔ)助；

（五）符合國家政策和省市人民政府規(guī)定的其他情形。第二十六條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元；縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。市中醫(yī)院起付線執(zhí)行800元的標(biāo)準(zhǔn)。建立住院起付線標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上均次住院費(fèi)用的10%-20%以內(nèi)，由市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況確定。一個(gè)結(jié)算內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。

第二十七條

參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限

— —

額以下的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)90%；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。

第二十八條

參保居民在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照上各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)支付比例不低于50%，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按省人力資源和社會(huì)保障廳的文件執(zhí)行。

第二十九條

因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

第三十條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置最高支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算為每年的1月1日至12月31日，一個(gè)結(jié)算內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）累計(jì)最高支付限額為15萬元。

第三十一條

參保居民應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。報(bào)參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省級(jí)醫(yī)院）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。未按照分級(jí)診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（危急重癥患者搶救除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例相應(yīng)降低15個(gè)百分點(diǎn)。在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定— — 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省級(jí)醫(yī)院）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

第三十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大?。ㄌ厥獠》N門診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金的管理辦法另行制定。

第三十三條

完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》（岳政辦發(fā)〔2016〕35號(hào)）。

第三十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元（其中含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元），剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元（其中含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元），按單病種包干管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十五條

參保居民生育實(shí)行報(bào)備管理。參保居民應(yīng)當(dāng)在生育前憑夫妻雙方社會(huì)保障卡（醫(yī)保IC卡）、生育登記復(fù)印件、— —

B超等醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)備登記，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，生育的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算。

第三十六條

參保孕婦，因特殊原因在非定點(diǎn)醫(yī)院分娩，憑生育登記復(fù)印件、出生證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單等相關(guān)資料到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)助，享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩同等補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第三十七條

違反計(jì)劃生育政策、不孕不育和保胎治療的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第三十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對“五?！睂ο蟮忍厥饫щy群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費(fèi)用的支付管理辦法另行制定。

第四十條

參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第— — 三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，有權(quán)向第三人追償。

第四十一條

根據(jù)湘發(fā)〔2016〕7號(hào)和湘人社發(fā)〔2016〕78號(hào)、湘人社發(fā)〔2016〕88號(hào)文件精神，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村建檔立卡的貧困人口，低保戶、特困供養(yǎng)人員的住院就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。

第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

第四十三條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第四十四條 全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)為主、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)為補(bǔ)充的多元復(fù)合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第四十五條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)制度，嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對定

— —

點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十六條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督。

第四十七條

執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。按照國家、省統(tǒng)一部署，做好跨省、跨市州異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要密切配合，切實(shí)加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。

第八章 經(jīng)辦能力建設(shè)

第四十八條

各縣（市）區(qū)人民政府要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)辦公場所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應(yīng)的人員編制，安排必要工作經(jīng)費(fèi)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開展。加大政府購買服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

第四十九

條各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善管理運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。

第五十條

各級(jí)財(cái)政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)和長期運(yùn)行維護(hù)的投入，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)社會(huì)保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時(shí)結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。

— —

第九章 監(jiān)督管理

第五十一條 人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。

第五十二條

各縣（市）區(qū)人民政府要成立由政府相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)，對基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)重大問題專家咨詢、評估制度。

第五十三條

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)定期公示制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村民（居民）委員會(huì)要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診（轉(zhuǎn)診）流程、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況和監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容。

第五十四條

切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第十章 附則

第五十五條

因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用，由所在縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由市

— —

人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)上級(jí)政策規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門研究制定。

第五十七條

本實(shí)施辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十八條 本實(shí)施辦法自2017年月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止。

— —

——

第三篇：市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章總則

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)支撐能力，健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》《關(guān)于印發(fā)<甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見>的通知》《關(guān)于完善甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的通知》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是由市政府組織，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，以基本醫(yī)療為主的醫(yī)療保障制度。

第二條本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對象：

（一）具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市幼兒園、中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的幼兒、中小學(xué)生；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高等學(xué)校、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校就讀的在校學(xué)生；

（四）戶籍不在我市，但在我市辦理了《居住證》，且未在戶籍所在地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的外來經(jīng)商、務(wù)工人員、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員及其未就業(yè)家屬；

（五）除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（二）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療為主，實(shí)施住院、門診和大病統(tǒng)籌；

（三）堅(jiān)持以人為本、立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧；

（四）堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

第二章參保繳費(fèi)

第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按一次性預(yù)繳費(fèi)的年繳費(fèi)制。符合條件的參保對象應(yīng)在當(dāng)年8月1日至12月25日辦理下一參保登記繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第五條按照屬地化管理的原則，在校大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生、在園幼兒的參保登記、繳費(fèi)工作以學(xué)校為單位辦理，由所在學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)，并按市稅務(wù)部門、醫(yī)保部門要求采集、報(bào)送醫(yī)保有關(guān)信息。

第六條除參加職工醫(yī)保的居民和已在學(xué)校參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學(xué)生之外，其他居民應(yīng)當(dāng)在所在學(xué)?；蜴?zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)。

第七條除本市在校學(xué)生外，其他符合參保條件的人員應(yīng)持本人身份證、戶口簿等相關(guān)有效身份證件，在戶籍或居住地所在的鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

第八條新生兒應(yīng)在出生6個(gè)月內(nèi)繳納當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。

第九條參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到所在鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理醫(yī)保信息變更。

第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用一經(jīng)繳納，不予退還。參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑入伍、轉(zhuǎn)入外省市入學(xué)、戶籍遷出等證明辦理醫(yī)保注銷手續(xù)，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；

參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)及時(shí)到參保地醫(yī)保部門注銷其醫(yī)保關(guān)系。

第十二條市稅務(wù)部門應(yīng)向所有參保人員出具省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費(fèi)憑證（機(jī)打），適時(shí)向市醫(yī)保部門推送所有參保人員繳費(fèi)信息；

市醫(yī)保部門根據(jù)市稅務(wù)部門推送的繳費(fèi)信息，委托鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心采集社會(huì)保障卡信息，并及時(shí)將參保信息和采集到的社會(huì)保障卡信息，錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，向參保人員制發(fā)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障卡。

第三章基金籌集

第十三條全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療救助資助、財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入。

第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家、我省規(guī)定和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并按實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

第十五條城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、孤兒對象、殘疾人、高齡老人、農(nóng)村兩女結(jié)扎戶和農(nóng)村獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由市民政局、殘聯(lián)、衛(wèi)健委等部門按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)相關(guān)資助政策予以資助。

第十六條市財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到相關(guān)部門。財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在6月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按參保人數(shù)先預(yù)撥后清算。

第四章基金支付

第十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一使用《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》，使用乙類藥品、先由個(gè)人自付10%后，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付；

使用特殊檢查治療費(fèi)用先由個(gè)人自付20%后，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付；

參保城鄉(xiāng)居民門診使用談判藥品先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的5%后按70%比例結(jié)算；

參保城鄉(xiāng)居民住院使用談判藥品的，先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的5%后再納入乙類項(xiàng)目予以結(jié)算；

談判藥品不納入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總控，藥占比、個(gè)人自付比例、次均費(fèi)用等考核指標(biāo)范圍；

使用進(jìn)口材料的，按同類普及型國產(chǎn)材料的支付標(biāo)準(zhǔn)納入乙類項(xiàng)目結(jié)算，超出部分個(gè)人自負(fù)，若無同類國產(chǎn)材料，首先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的20%后再納入乙類項(xiàng)目予以結(jié)算。

第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬荒苡糜诒Ｕ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項(xiàng)目、自購藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無關(guān)的費(fèi)用。

第十九條設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定給予支付。

第二十條基本醫(yī)?；鸱譃轱L(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金?？鄢?dāng)年計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金后，支付實(shí)行門診、住院和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的報(bào)銷模式，對參保人員的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行報(bào)銷。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀椋?/p>

（一）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊門診和普通門診）醫(yī)療費(fèi)用；

（二）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；

（四）參保人員在生活中發(fā)生意外傷害、無他方責(zé)任和他方賠償?shù)模催`反國家相關(guān)法律法規(guī)的；

因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院申請報(bào)銷者；

符合中央和省級(jí)政策的其他情形。

第二十一條實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，按照“總額包干、結(jié)余留用”和“合理超支分擔(dān)、違約轉(zhuǎn)診扣減”的原則，市醫(yī)保部門按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月平均發(fā)生的住院統(tǒng)籌基金支付額為標(biāo)準(zhǔn)，年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算。

第二十二條穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)?；鸢磫尾》N、按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組（drgs）等付費(fèi)方式改革。推行普通門診按人次限額付費(fèi)、慢性特殊疾病門診按病種限額付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（drgs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，逐步減少住院按項(xiàng)目付費(fèi)。

第二十三條基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶?/p>

（一）非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;

（二）超過物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）自殺、自殘的（精神病除外）；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；

（六）在國外以及香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；

（七）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（九）按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。

第五章保障待遇

第二十四條參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，看病就醫(yī)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予支付，所有參保人員享受同等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行門診、住院相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。住院、門診報(bào)銷限額按年計(jì)算，不結(jié)轉(zhuǎn)，每人累計(jì)最高報(bào)銷限額為14萬元。

門診統(tǒng)籌基金按不高于總籌資金額30%的標(biāo)準(zhǔn)提取，大病保險(xiǎn)按省上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提取，剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金（當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金）。

第二十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別由門診、住院統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。

第二十六條門診統(tǒng)籌建立門診統(tǒng)籌基金，門診統(tǒng)籌分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報(bào)銷政策。

（一）普通門診。每人每年最高支付限額為120元，報(bào)銷實(shí)行零起付線，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用按75%比例報(bào)銷。支付限額可據(jù)上基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整，不結(jié)轉(zhuǎn)，家庭內(nèi)不調(diào)劑使用。

（二）慢性特殊疾病門診。慢性特殊疾病門診補(bǔ)助資格由市醫(yī)保部門組織專家認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)以市內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料為依據(jù)確認(rèn)，由市醫(yī)保部門組織專家審核認(rèn)定后納入報(bào)銷范圍。

實(shí)行按病種限額付費(fèi)，報(bào)銷實(shí)行零起付線，報(bào)銷比例為符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的70%。納入政策范圍內(nèi)報(bào)銷的慢性特殊疾病病種和報(bào)銷限額如下：

Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；

Ⅱ類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死；

Ⅲ類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；

Ⅳ類（12種）：高血壓?。á蚣?jí)及以上），風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結(jié)核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，塵肺。

i類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）每人累計(jì)報(bào)銷封頂線為60000元，其他疾病每人累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元；

Ⅱ類苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）每人累計(jì)報(bào)銷封頂線為14000元，其他疾病每人累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元；

Ⅲ類每人累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元；

Ⅳ類每人累計(jì)報(bào)銷封頂線為2000元。同時(shí)患有兩種及以上慢性特殊疾病的，以封頂線最高的一種疾病支付限額進(jìn)行報(bào)銷，不得重復(fù)享受報(bào)銷。

門診慢性特殊疾病參?；颊咴瓌t上應(yīng)在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)即時(shí)結(jié)算。惡性腫瘤放化療患者使用抗癌藥品且市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品缺失；

苯丙酮尿癥患兒所需特殊食品且市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)食品缺失；

慢性腎衰竭尿毒癥期患者異地透析，經(jīng)市醫(yī)保部門審核備案后，可以在市外二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥，市外就診或未即時(shí)結(jié)算的，可持有關(guān)資料在醫(yī)保部門申請報(bào)銷。

第二十七條住院統(tǒng)籌。建立住院統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷根據(jù)基金承受能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一、二、三），確定政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例。

（一）市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷：一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)100元，88%；

二級(jí)400元，75%；

三級(jí)500元，72%。

（二）市外就醫(yī)報(bào)銷：

1.異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷：符合異地就醫(yī)直接結(jié)算條件的異地長期生活居住人員、外出務(wù)工人員、異地就診人員、異地就學(xué)人員可通過醫(yī)保部門經(jīng)辦窗口、電話傳真、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記。備案登記后，在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)500元、75%；

二級(jí)1000元、65%；

三級(jí)以上（含三級(jí)）3000元、55%；

2.因急診（未辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)或未進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記的）異地就醫(yī)報(bào)銷：在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)500元、60%；

二級(jí)1000元、50%；

三級(jí)3000元、40%；

3.未辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)或未進(jìn)行異地就醫(yī)登記備案且不符合急診住院在市外產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市醫(yī)保部門審核后，可按照起付線3000元、報(bào)銷比例30%給予報(bào)銷。

4.因特殊妊娠疾病需轉(zhuǎn)診異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的產(chǎn)婦，辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，新生兒出生后需就地接受治療的，隨產(chǎn)婦按照異地轉(zhuǎn)診政策予以報(bào)銷住院費(fèi)用。

（三）意外傷害報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民參保人員在生活中發(fā)生的意外傷害且無第三方責(zé)任人的，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按30%執(zhí)行，最高補(bǔ)償5000元。

第二十八條市醫(yī)保部門通過單病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)參保人員按分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度就診。

第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”轉(zhuǎn)診制度。參保人員原則上應(yīng)當(dāng)按照一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)（省內(nèi)、省外）的順序，在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)就診。確因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須由下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)市醫(yī)保部門備案。

異地急診(住院）范圍：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。杭毙苑窝谆蚣毙蚤g質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性惡化、張力性氣胸、急性哮喘、支氣管擴(kuò)張伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困難、肺栓塞；

（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病：主動(dòng)脈夾層，急性心功能衰竭、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、心房撲動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室顫動(dòng)、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象；

（3）消化系統(tǒng)疾病：消化道出血（嘔血、便血、血便或黑便）、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽囊或膽管穿孔、嵌頓性疝或絞窄性疝、直腸脫垂；

（4）代謝疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷；

（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、顱內(nèi)占位性病變伴發(fā)腦疝；

（6）泌尿性疾?。杭毙阅I功能衰竭、急性尿潴留；

（7）患者生命體征出現(xiàn)危、重、急現(xiàn)象，需急診搶救治療的疾病。

上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療。

第六章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十條參保人員憑社會(huì)保障卡和身份證，選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、證逐步換發(fā)為社會(huì)保障卡，在換發(fā)前可暫用身份證替代。

第三十一條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保城鄉(xiāng)居民出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)由本人或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)后簽字，并支付個(gè)人自付費(fèi)用。

第三十二條符合國家異地就醫(yī)規(guī)定的參保人員，應(yīng)選擇已開通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。

尚未開通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的地區(qū)，由參保人員先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，在出院后6個(gè)月內(nèi)憑相關(guān)資料到參保所在地醫(yī)保部門申請報(bào)銷。

第三十三條跨住院的參保人員，入、出院連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用；

出院新參保的，只計(jì)算新參保發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照出院時(shí)所在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用；

出院未參保的，只計(jì)算上住院醫(yī)療費(fèi)用（以入院日期為限），按照上報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用。

第三十四條市醫(yī)保部門在審核結(jié)算參保人員費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)留存查驗(yàn)出院證明、住院（門診）發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、社會(huì)保障卡復(fù)印件或身份證復(fù)印件等，并核查患者當(dāng)年參保繳費(fèi)記錄。

第三十五條健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多重保障制度的有效銜接，建立市級(jí)統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫和覆蓋城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源與數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)共享。

第七章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第三十六條本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括為城鄉(xiāng)居民參?；颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)。包含公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、（承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的）具有一定資質(zhì)的民營醫(yī)院。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核管控以及違規(guī)責(zé)任追究等。市醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地化管理原則實(shí)行協(xié)議管理。

第三十八條市醫(yī)保部門依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，評估確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會(huì)公示。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，建立和完善內(nèi)部管理制度，主動(dòng)接受市醫(yī)保部門的監(jiān)管。

第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度，成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和結(jié)算窗口，配備專職人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的日常業(yè)務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按醫(yī)保部門要求及時(shí)升級(jí)改造his系統(tǒng)接口，全面推行“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循最新發(fā)布的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，規(guī)范收費(fèi)，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度、基本藥物制度、藥品集中采購制度，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

第四十二條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)告知制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院前、住院中、出院時(shí)，要按照醫(yī)保相關(guān)政策要求，及時(shí)向參保患者履行告知義務(wù)，并由患者或其家屬簽字同意。主要告知的內(nèi)容包括：分級(jí)診療政策、醫(yī)保報(bào)銷政策、自費(fèi)藥品和診查項(xiàng)目等內(nèi)容。

第四十三條參保城鄉(xiāng)居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)主動(dòng)出示有關(guān)證件，接受核驗(yàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真查驗(yàn)核對患者的有效證件，加強(qiáng)床頭核對巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現(xiàn)象，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范提供收費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書，無偽造行為。

第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置宣傳欄和公示欄，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳，公開藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用“一日清單”制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

第八章基金管理

第四十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饑?yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，實(shí)行“收支兩條線”管理。醫(yī)?；鸺{入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第四十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨允屑?jí)為單位，統(tǒng)一籌集、使用和管理。市稅務(wù)部門統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)，和通過銀行網(wǎng)點(diǎn)代收的城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)繳存代收銀行，由代收銀行按時(shí)劃入國庫。

第四十七條建立績效考核機(jī)制，加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計(jì)結(jié)余逐步達(dá)到可支付4—6個(gè)月的合理水平。

第四十八條市醫(yī)保部門可設(shè)立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財(cái)政專戶和支出專戶產(chǎn)生的利息，按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一上解財(cái)政專戶。

第四十九條基金支付需嚴(yán)格履行申報(bào)審核程序。市醫(yī)保部門根據(jù)審核情況在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政部門提交撥款申請，市財(cái)政部門對申請審核無誤后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)從財(cái)政專戶撥付基金至支出戶，市醫(yī)保部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付。

第五十條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度，市醫(yī)保部門應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃、任務(wù)和財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間及編制要求，編制基金預(yù)決算草案和報(bào)告，由市醫(yī)保部門審核匯總，報(bào)市財(cái)政部門審批后執(zhí)行，并報(bào)省級(jí)財(cái)政和醫(yī)保部門備案。

第五十一條市醫(yī)保部門人員培訓(xùn)、費(fèi)用核查、監(jiān)督管理、政策宣傳等工作經(jīng)費(fèi)，由市財(cái)政部門按照每參保1人給予不少于1元標(biāo)準(zhǔn)，納入預(yù)算并按時(shí)撥付。

市稅務(wù)部門委托代征手續(xù)費(fèi)由市財(cái)政部門納入預(yù)算并按年撥付。

第九章部門職責(zé)

第五十二條市醫(yī)保部門牽頭會(huì)同市人社、發(fā)改、財(cái)政、民政、審計(jì)、稅務(wù)、教育等相關(guān)部門制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)制度、政策，積極協(xié)調(diào)溝通共同做好市級(jí)統(tǒng)籌工作。

市醫(yī)保部門會(huì)同市審計(jì)、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門按照各自的職責(zé)范圍做好基金專項(xiàng)審計(jì)、戶籍認(rèn)定、醫(yī)護(hù)行為監(jiān)管、藥品監(jiān)管相關(guān)工作。

第五十三條市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建立和完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、統(tǒng)籌基金支付范圍、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、協(xié)議管理、基金管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)稽核、信息化建設(shè)及醫(yī)療救助等工作，并做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)的銜接工作。

第五十四條市財(cái)政部門負(fù)責(zé)管理納入財(cái)政專戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；

會(huì)同市醫(yī)保部門審核基本醫(yī)保基金預(yù)決算；

復(fù)核市醫(yī)保部門使用基本醫(yī)?；鹕暾埐⒓皶r(shí)撥付；

對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；

負(fù)責(zé)按國家、甘肅省有關(guān)規(guī)定落實(shí)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算和撥付工作。

第五十五條市教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和督促學(xué)生參保、繳費(fèi)；

幼兒園、小學(xué)、中學(xué)、大中專院校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生參保登記及繳費(fèi)工作。

第五十六條市民政部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好低保戶、特困供養(yǎng)人員等特殊人群身份認(rèn)定工作，并按醫(yī)保部門要求提供相關(guān)信息資料。

第五十七條市殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)和二級(jí)殘疾人員的身份認(rèn)定及證件核發(fā)，提供殘疾人員信息等工作。

第五十八條市稅務(wù)部門統(tǒng)一承擔(dān)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)主體責(zé)任。負(fù)責(zé)征繳轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按規(guī)定及時(shí)將征繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)納入市財(cái)政專戶。

第五十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定承辦醫(yī)療服務(wù)、及時(shí)上傳就醫(yī)信息、配合市醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照鄉(xiāng)村一體化管理的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保經(jīng)辦管理。

第十章監(jiān)督考核

第六十條市醫(yī)保部門會(huì)同市人社、發(fā)改、財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、公安等有關(guān)部門，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行中的重大問題。

第六十一條健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺(tái)，運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析報(bào)告和網(wǎng)上監(jiān)管工作。統(tǒng)籌推進(jìn)市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與省級(jí)信息系統(tǒng)對接。

第六十二條對違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占醫(yī)保基金的，任何組織或者個(gè)人有權(quán)向市醫(yī)保、人社、財(cái)政、審計(jì)、稅務(wù)、市場監(jiān)督等部門投訴、舉報(bào)。

第六十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬?，由市醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第六十四條市醫(yī)保部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核，對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人，要按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)<甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案>的通知》等相關(guān)規(guī)定處理。

第十一章附則

第六十五條本辦法未盡事宜，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家、省上有新規(guī)定，從其新規(guī)定。

第六十六條本辦法由嘉峪關(guān)市人民政府負(fù)責(zé)解釋。

第六十七條本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期五年。原《嘉峪關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（嘉醫(yī)改字〔2017〕14號(hào)）和《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（嘉政辦發(fā)〔2013〕143號(hào)）自行廢止。

第四篇：試行)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(

銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號(hào))、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》(寧政發(fā)[2007]133號(hào))和《銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的通知》(銀政發(fā)[2007]91號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。

第三條 市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)的行政主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費(fèi)用征繳、基金管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付等經(jīng)辦管理工作。

縣(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)(以下簡稱社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu))按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)發(fā)放等工作。

市、縣(市)區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價(jià)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

第四條 全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。

第五條 居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次確定，條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌。

第六條 按照財(cái)政補(bǔ)助分級(jí)承擔(dān)機(jī)制，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣(市)財(cái)政列入預(yù)算。

第七條 居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)可自愿參加居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第二章 參保對象和參保條件

第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)，城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條 外來投資、務(wù)工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(xué)(含職業(yè)高中、中專、技校)上學(xué)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女，沒有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按本辦法參加居民醫(yī)保。

第十條 已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。

參加居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第十一條 城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不計(jì)參保繳費(fèi)年限，繳費(fèi)當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時(shí)間，互不視同參保繳費(fèi)年限。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第十二條 居民醫(yī)?；鹩梢韵聝?nèi)容構(gòu)成：

(一)參保居民個(gè)人和家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)政府的補(bǔ)助資金;

(三)社會(huì)捐助的資金;

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;

(五)依法納入的其他資金。

第十三條 成年人與未成年人及在校學(xué)生實(shí)行分別費(fèi)率。居民醫(yī)保以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個(gè)人繳費(fèi)部分予以補(bǔ)助。

第十四條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

(一)低保、重度殘疾學(xué)生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助74元，個(gè)人繳納6元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政25元，自治區(qū)財(cái)政15元，市、縣(市)財(cái)政34元;

(二)18周歲以下其他未成年人及在校學(xué)生每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納40元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元;

(三)低保、喪失勞動(dòng)能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助136元，個(gè)人繳納64元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政50元，自治區(qū)財(cái)政25元，市、縣(市)財(cái)政61元;

(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納160元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元。

第十五條 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和市、縣(市)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十六條 城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，一次全部參加。

居民醫(yī)保費(fèi)應(yīng)按年一次繳納。

第四章 參保登記和繳費(fèi)

第十七條 參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：

(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時(shí)，家庭應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員登記表》，個(gè)人應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請登記表》;

(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費(fèi)期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費(fèi)的，當(dāng)年不再補(bǔ)辦參保登記和補(bǔ)繳費(fèi)手續(xù);

(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學(xué)生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關(guān)材料，在前項(xiàng)規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將居民參保的基本信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);

(四)社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將參保登記人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表、相關(guān)證明材料，分別于5月31日和11月30日前報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到相關(guān)資料后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)審核完畢，并將審核結(jié)果發(fā)送社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)。對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)書面向社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)說明原因。

第十八條 社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的結(jié)果，為參保登記的居民出具繳費(fèi)手續(xù)，參保居民到國有商業(yè)銀行按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十九條 社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)保卡(證)。

第二十條 財(cái)政部門應(yīng)依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的參保人數(shù)和政府應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補(bǔ)助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)居民醫(yī)?；鹗杖雽簦儆舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

第五章 家庭普通門診帳戶

第二十一條 家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學(xué)生每人每年20元、成年人每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。

第二十二條 家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條 家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計(jì)入家庭普通門診帳戶。

第二十四條 參保家庭一次全部注銷停止基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，家庭普通門診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。

第六章 就醫(yī)管理

第二十五條 參保居民應(yīng)選擇并簽約一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需轉(zhuǎn)診的由首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復(fù)治療的，由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。

第二十六條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保居民按照自愿簽定服務(wù)協(xié)議，為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對參保居民提供基本醫(yī)療的考核補(bǔ)償機(jī)制，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門另行制定。

第二十七條 參保人員在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)對所選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不滿意，有權(quán)解除協(xié)議，并另行選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，但應(yīng)提前一個(gè)月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請。

第二十八條 參保居民就醫(yī)時(shí)，須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)保卡(證)等規(guī)定的憑證。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須認(rèn)真查對人、證和醫(yī)?？?，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的各項(xiàng)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

第三十條 參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人按比例承擔(dān)。

參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元;一級(jí)醫(yī)院500元;二級(jí)醫(yī)院600元;三級(jí)醫(yī)院700元。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)住院兩次以上的參保居民，個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用降低20%.第三十三條 參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按第三十二條第二款的規(guī)定相應(yīng)提高10%。

第三十四條 參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔(dān)費(fèi)用：

(一)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人承擔(dān)45%;

(二)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人承擔(dān)50%;

(三)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人承擔(dān)55%;

(四)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%，個(gè)人承擔(dān)70%.除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付比例按前款標(biāo)準(zhǔn)降低五個(gè)百分點(diǎn)。

第三十五條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，居民住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為12000元。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等途徑解決，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第三十六條 參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，統(tǒng)籌基金按在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

除急診、急救外，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條 參保居民經(jīng)門診急診、急救后住院的，符合規(guī)定的急診、急救費(fèi)用可并入住院費(fèi)用。

第三十八條 跨住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。

第三十九條 居民參保后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)的次月起享受。參保居民未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)當(dāng)月起停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條 居民參保后中斷繳費(fèi)又重新參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月，其間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，因個(gè)人原因，有下列情形之一的，政府補(bǔ)助部分予以減少。

(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;

(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。

具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第四十二條 居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十三條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

(一)在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;

(四)因違法犯罪所致傷病的;

(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;

(六)因工傷、生育的;

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第八章 費(fèi)用結(jié)算

第四十四條 參保居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定簡化辦理。

第四十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，應(yīng)在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)報(bào)告情況，出院后持住院費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)或出院證、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第四十六條 參保居民確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第四十五條規(guī)定程序?qū)徍藞?bào)銷。

第四十七條 參保居民因急診搶救留觀72小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。參保居民親屬應(yīng)持原始醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、死亡證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十八條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用為上月住院醫(yī)療費(fèi)用的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)考核結(jié)果返還。

第五十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取按總額付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)等不同的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長、遏制浪費(fèi)。

第九章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第五十一條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和類別由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)確定，并向社會(huì)公布。

第五十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。

第五十四條 勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況，并根據(jù)需要審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第五十五條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報(bào)電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門舉報(bào)。

第五十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等行政主管部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第十章 監(jiān)督管理

第五十七條 居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)設(shè)立帳戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位或個(gè)人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第五十八條 財(cái)政、勞動(dòng)保障部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測分析，在基金結(jié)余率低于10%時(shí)，及時(shí)研究提出平衡收支的對策和措施。

第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和稽核工作力度，確保基金按時(shí)足額收繳到位。

第六十條 勞動(dòng)保障和財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)基金支出管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定確定的支付范圍，加強(qiáng)基金支付審核。任何單位和個(gè)人不得以任何借口擅自增加開支項(xiàng)目、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

第六十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期報(bào)送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況及其他報(bào)表，并接受審計(jì)、財(cái)政部門的審計(jì)和監(jiān)督。

第六十二條 統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基金監(jiān)督組織報(bào)告基金收支情況。

第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民有下列行為之一的，追回已發(fā)生的費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令限期改正、暫?；蛉∠c(diǎn)資格。

(一)診治、記賬不驗(yàn)卡或弄虛作假，將非醫(yī)保費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;

(二)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，超前或往后分解處方，虛報(bào)門診大病、住院人數(shù)的;

(三)醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職務(wù)之便搭車開藥、串換藥品及重復(fù)檢查的;

(四)采取偽造或冒名頂替手段，將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;

(五)以醫(yī)謀私，損害參保居民權(quán)益，以及其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的;

(六)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目的。

第十一章 附則

第六十四條 門診大病管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門按照自治區(qū)相關(guān)規(guī)定另行制定。

第六十五條 城市低保對象按本辦法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，可以按規(guī)定向民政部門申請城市醫(yī)療救助。

第六十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)經(jīng)辦居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi)和管理費(fèi)用，應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算，由市、縣(市)財(cái)政承擔(dān)，不得在基金中列支。

第六十七條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，由政府另行解決。

第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

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第五篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答

1、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍是什么？

本縣行政區(qū)域內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校學(xué)生以及其他在本地長期居住的居民。

2、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期是什么時(shí)間？

我縣2016居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間為2015年10月9日至11月30日。3、2016參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人繳費(fèi)設(shè)兩個(gè)檔次。一檔為每人每年130元，二檔為每人每年240元，居民以家庭為單位選擇同一繳費(fèi)檔次。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于380元/人。

4、我縣居民如何參保？

遵循整戶參保的原則，具有本地戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及其他在本地長期居住的居民（不包含靈活就業(yè)人員），可憑戶口簿參保。符合民政部門救助條件的居民，由縣財(cái)政局根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定按一檔標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

5、參保人員住院享受什么醫(yī)療待遇？ 從2015開始，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和繳費(fèi)檔次確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。參保人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、600元、900元。

選擇二檔繳費(fèi)的，參保人員在濰坊市內(nèi)可任意選擇定點(diǎn)醫(yī)院，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、80%、70%。

選擇一檔繳費(fèi)的，參保人員在市內(nèi)可任意選擇二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院，一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷比例為80%、70%；到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院經(jīng)二級(jí)醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診證明并報(bào)居民醫(yī)保中心審核備案的，支付比例為60%；參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)醫(yī)院住院治療的，按轉(zhuǎn)診支付比例的70%支付。

參保人員在市外省內(nèi)其他地市定點(diǎn)醫(yī)院住院的，符合轉(zhuǎn)診條件的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)居民醫(yī)保中心備案后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過省平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

6、居民醫(yī)療保險(xiǎn)有多少種門診特殊慢性?。繄?bào)銷比例是多少？

從2015年實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，有29種門診慢性病納入了門診特殊慢性病范圍。在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的起付線分別為200元、600元、900元，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個(gè)最高起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付線的部分，按一檔繳費(fèi)的，支付比例為60%；按二檔繳費(fèi)的，支付比例為70%。

7、新生兒如何參保繳費(fèi)、享受醫(yī)療待遇？

新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，憑戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明等到鎮(zhèn)街社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，繳納出生當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，超過3個(gè)月參保的，自繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

8、普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？怎樣報(bào)銷？

參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷50%，在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，最高報(bào)銷限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

報(bào)銷辦法。普通門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約式醫(yī)療服務(wù)。參保人員可在公布的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”的原則，在居住地居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)確定一家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各類在校學(xué)生可以以學(xué)校為單位，統(tǒng)一選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為該校全體參保學(xué)生的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員持社保卡或身份證到簽約的醫(yī)院和下屬的村衛(wèi)生室進(jìn)行門診就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的門診費(fèi)用當(dāng)場聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。

9、參保人員因急診在濰坊市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何辦理手續(xù)？

參保人員發(fā)生急危重病等因急診（打工、探親、旅游、學(xué)生實(shí)習(xí)等）在濰坊市外就醫(yī)住院時(shí)，應(yīng)在住院期間（住院后5日內(nèi)，但需在出院前）到居民醫(yī)保中心備案。參保人員住院期間不備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

10、長期在外地居住的參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？ 在市外居住1年以上的參保人員，憑臨時(shí)居住證等到參保地居民醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在居住地選定3家不同級(jí)別的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的住院就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付?；疾∽≡海ㄔ诰幼〉剡x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）后，應(yīng)在住院5日內(nèi)（但須出院前）將住院信息報(bào)參保地居民醫(yī)保中心備案。

11、參保人員外地住院出院后報(bào)銷需那些報(bào)銷材料？

參保人員出院后，需攜帶住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)匯總、發(fā)票原件、（打工、探親、旅游、實(shí)習(xí)的需打工等地及參保地雙方的證明，轉(zhuǎn)診的需帶轉(zhuǎn)診證明）、戶口本到社保中心大廳10號(hào)、11號(hào)辦理報(bào)銷手續(xù)。

12、居民大病保險(xiǎn)享受什么補(bǔ)償待遇？

從2015年開始，全省居民大病保險(xiǎn)按每人每年32元的標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)?；鹬辛兄АＱa(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

聯(lián)系電話：3210644 3097160

臨朐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心