第一篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表 姓名 性別 年齡 照片 聯(lián)系電話 身份證號碼 醫(yī)療保障IC卡號碼（社會保障卡號碼）申請慢性病病種：

本人簽字：

年 月 日 病情摘要：

需提供申報材料 1、身份證復印件（）3、檢查報告及相關(guān)檢查（）2、診斷證明書（）4、近期住院病歷復印件（）因病情無法認定需做檢查項目 主任醫(yī)師簽字：

經(jīng)鑒定確認病種：

病種類別：

鑒定意見：

鑒定人：

年 月 日 醫(yī)保局意見：

簽字：

年 月 日 說明：1、申請慢性病鑒定需提供的資料：①二級醫(yī)院的住院期歷資料復印件，②主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗報告。③本人身份證和醫(yī)療保險IC卡復印件。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病申報須知 一、目前可申報的慢性病病種 甲類：1、器官移植的排異治療 2、惡性腫瘤（包括白血?。┑姆呕煟?2種）3、血友病終末期腎病的透析治療 4、股骨頭壞死藥物治療 5、嚴重精神障礙門診治療 6、肝硬化 耐多藥結(jié)核 7、重癥肌無力 8、癲病肺動脈高壓 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10、再生障礙性貧血 11、苯丙酮尿癥 12、肺動脈高壓 乙類：1、阿爾海默茨病（老年癡呆）2、白癜風（15種）3、腎病綜合癥 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰島素治療 6、冠心病植入支架搭橋術(shù)后 7、帕金森氏癥 8、心腦血管病后遺癥 9、先天性心臟病 10、銀屑病 11、類風濕性關(guān)節(jié)炎 12、系統(tǒng)性硬化病 13、風濕性心臟病 14、結(jié)核病活動期 15、過敏性紫癜 丙類：1、高血壓Ⅰ期 2、慢性肺源性心臟?。?種）3、腦血管支架術(shù)后 4、糖尿病非胰島素治療 5、慢性阻塞性肺氣腫 6、甲亢（減）7、支氣管哮喘 8、慢性腎炎 定額付費項目：

1、耐多藥肺結(jié)核 2、嚴重精神障礙住院治療 3、腎功能衰竭 4、布魯氏桿菌病 其他：大骨節(jié)病年度支付限額600元，符合規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按60%比例支付。

二、申報需攜帶的資料 1、二級醫(yī)院的住院病歷資料復印件。

2、主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗報告。

3、本人身份證和醫(yī)療保險IC卡復印件。

第二篇：玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險門診慢性病管理的指導意見》（桂人社發(fā)〔2011〕143號）、《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕59號）和《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕54號）精神,為了方便參保人就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費用負擔,制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾?。?/p>

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿??；

（九）冠心??；

（十）精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）；

（十一）結(jié)核病活動期；

（十二）血友??；

（十三）銀屑病；

（十四）高血壓病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風濕性關(guān)節(jié)炎；

第四條

申報及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取填寫《玉林市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請審批表》，并附二級或二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書和近期個人病史資料及相關(guān)檢查報告單，交參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)上報市人力資源和社會保障部門。

（二）市人力資源和社會保障局建立由三級定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)學科副高以上職稱醫(yī)師組成的門診慢性病評審專家?guī)欤鶕?jù)申報材料定期組織專家召開評審會進行評審，市人力資源和社會保障局設(shè)立專項經(jīng)費用于門診慢性病評審及相關(guān)工作的開展，參保人個人不需繳納評審費。

（三）評審通過的將確認門診慢性病待遇，發(fā)放相應(yīng)門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長期在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；材料不全者，補充所缺材料后轉(zhuǎn)下次評審。

第五條

待遇結(jié)算標準

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，其發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用在醫(yī)保內(nèi)門診起付標準只累計支付一次，支付的起付標準為500元；在起付標準以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用先從個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付的，再進入統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標準只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計支付（含住院、門診慢性病）最高限額為上廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，醫(yī)保內(nèi)門診起付標準只累計支付一次。成年居民起付標準為300元；未成年居民起付標準為50元；在醫(yī)保內(nèi)門診治療所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用在起付標準以上的統(tǒng)籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標準只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌）為上玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報銷

（一）經(jīng)評審通過后可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇的參保人，每次到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，須持IC卡、醫(yī)療保險證、門診慢性病就診證到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

（二）報銷程序：

1.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通前，個人先以現(xiàn)金支付，再憑發(fā)票（原件）、醫(yī)療保險證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

2.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通后，實行刷卡就診，醫(yī)保內(nèi)起付標準以上的由個人按規(guī)定比例支付；起付標準以下、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由個人負擔。

（三）參保人患門診慢性病經(jīng)評審通過后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每兩年須到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核一次，審核后方能繼續(xù)享受待遇，審核時間為每年的第四季度。

經(jīng)評審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內(nèi)需住院治療時，應(yīng)及時按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)；出院時做好住院費用記錄，以便準確結(jié)算住院醫(yī)療費用。

（四）參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之間轉(zhuǎn)移的，可到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將城鎮(zhèn)居民門診慢性病就診證和城鎮(zhèn)職工門診慢性病就診證相互轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)醫(yī)療報銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金運行情況適時調(diào)整。

第八條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病探索實行按病種付費的付費方式進行結(jié)算，具體方案由市人力資源和社會保障局制定。

第九條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門要加強監(jiān)督管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，市、縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴重的，終止協(xié)議并報人力資源和社會保障行政部門；人力資源和社會保障行政部門視情節(jié)輕重，責令其限期整改；對情節(jié)嚴重的由市人力資源和社會保障部門取消其定點醫(yī)療保險服務(wù)資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十一條

本辦法自發(fā)文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發(fā)布的《玉林市職工基本醫(yī)療保險部分慢性病門診醫(yī)療費用報銷暫行辦法》（玉政發(fā)〔2003〕11號）同時廢止。

第三篇：百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病管理辦法

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號）和《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（百政發(fā)〔2013〕9號）有關(guān)規(guī)定，為進一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病經(jīng)辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病病種范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓?。↖I 期、III 期）、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管?。毙云凇⒒謴推诩昂筮z癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動性肺結(jié)核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）、重性精神疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病的管理

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病，統(tǒng)一使用以上規(guī)定的門診特定慢性病病種。

（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》（見附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病的診斷標準和用藥目錄及診療項目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。

（三）門診特定慢性病實行“三定”管理，即限定病種申報數(shù)量、限定定點就診醫(yī)院、限定用藥范圍及診療項目，每個參保人員最多可申報3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為慢性病定點就診醫(yī)院，用藥范圍按《百色市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》的有關(guān)規(guī)定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計算，即每年1月到12月末為一個參保，實行一年一審制度。參保人（包括異地就醫(yī)人員）在審核時可更換定點就診醫(yī)院。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病資格申請程序

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險個人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險參保人員除外），填報《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病待遇申請表》（以下簡稱《申請表》，申請表可在各定點醫(yī)療機構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)?。峁栋偕谢踞t(yī)療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級以上（含二級）定點醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗報告和輔助檢查報告原件或復印件，以及醫(yī)療保險證、社會保障卡，向選定的慢性病定點就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請，由醫(yī)保辦進行資格初審，不符合診斷標準或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補充相關(guān)材料，符合診斷標準且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請表》上填寫意見、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)保辦初審通過的申請材料提交參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)復核符合要求的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實行按月評審，從受理之日起30天內(nèi)組織評審，評審通過的，從評審通過之日起開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結(jié)算功能。不達到標準、評審未通過者，由經(jīng)辦機構(gòu)通知其領(lǐng)回申報材料，并說明原因。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立由二級以上（含二級）定點醫(yī)院相關(guān)學科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評審專家?guī)?。每月由?jīng)辦機構(gòu)組織評審小組對門診特定慢性病申請材料進行評審，原則上對經(jīng)復核達到診斷標準要求、材料真實齊全的，即確認申請人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學科的專家進行評審。評審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時用社會保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個參保末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷手續(xù)。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認的參保人員，自醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結(jié)算功能之日起，其在定點就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費用，享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請費用結(jié)算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，診療與用藥嚴格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)療保險門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費用外，一個參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。

3.結(jié)算和記賬辦法。參保人員在已安裝開通我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)終端的慢性病定點就診醫(yī)院門診就診時，如個人賬戶有余額的，先從個人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過社會保障卡記賬，由醫(yī)療機構(gòu)于次月按要求向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。在市外未安裝開通我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)終端的慢性病定點醫(yī)院發(fā)生的費用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險證、社會保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費收據(jù)、門診醫(yī)療費用清單或門診病歷，在規(guī)定的時間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報支付。

（四）居民醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療待遇。

1.起付標準。居民基本醫(yī)療保險門診大病實行內(nèi)一次性起付標準，成年居民的起付標準為300元，未成年居民的起付標準為50元。

2.支付比例。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費用，超過起付標準的部分，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。3.支付限額。一個參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金實際支付額，與住院費用統(tǒng)籌基金實際支付額合計不得超過居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬元。

4.結(jié)算辦法。與職工醫(yī)療保險相同。

五、違規(guī)行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫(yī)療。對違反管理規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評教育、暫?；蛉∠溟T診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報人力資源和社會保障行政管理部門、司法機關(guān)依法追究相關(guān)人員責任。

五、本辦法從2014年1月1日起實施。

第四篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌熱點問答（精選）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌熱點問答

1、什么是基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌?

答：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔普通門診費用。

2、哪些人可以享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：按規(guī)定參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不需要另行繳納門診統(tǒng)籌參保費用，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

3、哪些門診費用可以納入門診統(tǒng)籌報銷？

答：門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項目和基本藥物兩大類。診療項目包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導尿，共計15項。符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。

4、參保人員在哪些醫(yī)院產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌費用可以報銷？

答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門診統(tǒng)籌定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為自已的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在選定的定點醫(yī)院發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用可按規(guī)定報銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)將默認其參保地的定點醫(yī)院為參保人員的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。

5、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌起付標準是什么？

答：參保人員在選定的門診定點醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的費用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然內(nèi)最高支付限額累計不超過200元。

6、參保人員的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？

答：與選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院結(jié)算。

7、長期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？ 答：長期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的門診統(tǒng)籌費用，實行由本人先行墊付，在次年3月底前由參保人員選定的定點醫(yī)院負責結(jié)算。個人結(jié)算門診醫(yī)療費用時須提供勞動合同復印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證原件和復印件等就業(yè)證明材料、門診發(fā)票、病歷及處方等相關(guān)資料。

8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病還能報銷嗎？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病待遇，仍按《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員享有住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌和門診特殊疾病三項待遇。

9、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學生是否享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保大學生按照《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號）文件相關(guān)規(guī)定，享受住院和門診醫(yī)療保險待遇，不享受門診統(tǒng)籌待遇。

10、門診統(tǒng)籌的施行時間？

答：門診統(tǒng)籌的施行時間為2010年4月1日。

第五篇：長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則

長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌實施細則

（征求意見稿）

為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負擔，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號）和《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（長政辦發(fā)〔2017〕23號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第一章 總則

第一條 本細則適用于參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民（含高校大學生）。

第二條 長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性?。?/p>

（二）堅持互助共濟，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。

第三條 參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定

繳納基本醫(yī)療保險費的參保居民，均可享受長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。

第四條 門診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，單獨列賬管理。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費）規(guī)模原則上控制在當城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額的7%。

第二章 門診待遇

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，一個結(jié)算內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按下列標準支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負30%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例為60%，參保居民自負40%；

（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室支付比例為70%，參保大學生自負30%。

第七條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目:（1）診查項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；

（3）門診手術(shù)：各類膿腫切開術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)（限10歲以下）、各類關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復位術(shù)；

（4）基本醫(yī)療保險診療項目中零自負的中醫(yī)診療項目。

（四）一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù)。

（六）其他符合國家、省、本市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費用。

第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用；

（三）享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生 的普通門診醫(yī)療費用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（五）住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用；

（六）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

（七）應(yīng)當由第三人負擔的；

（八）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)實行定點管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的，默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（不具備定點條件的除外）為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；參保大學生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為所屬高校按相關(guān)規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

第十條 一個醫(yī)療保險結(jié)算內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的，可在每的第一季度內(nèi)，攜帶社會保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門診定點變更手續(xù)。已變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的參保居民下一默認其上一變更的社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

第十一條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，要出示社會保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

納入到門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家及省市有關(guān)規(guī)定制定。

第四章 費用結(jié)算

第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實施“總額控制標準，定點基層門診，人頭付費包干，系統(tǒng)實時結(jié)算”的原則，門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌總費用超過總額控制標準的,統(tǒng)籌資金不予支付。

第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人

數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，按照當門診統(tǒng)籌付費標準，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制標準。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門診統(tǒng)籌付費標準為每人每年40元、參保大學生為每人每年50元，付費標準包含一般診療費及家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費。

第十五條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，全部納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自負部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算。

第五章 醫(yī)療機構(gòu)管理

第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室可申請成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

第十七條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。

第十八條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要嚴格按照門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議做好醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)工作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平；要嚴格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》，開具正規(guī)處方；要嚴格按照醫(yī)療保險制度和財務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實打印醫(yī)療費用發(fā)票和結(jié)算單。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、駐長高校簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并嚴格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合本地區(qū)實際制定。

第二十條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十一條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當建立門診統(tǒng)籌資金專戶，切實做到?？顚Ｓ茫侠砜刂漆t(yī)療費用，節(jié)約門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門

診統(tǒng)籌資金。

第六章 資金監(jiān)督

第二十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴厲查處。

第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十四條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預算管理的基礎(chǔ)上，對普通門診和住院費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出檢測指標體系，建立動態(tài)分析制度。

第二十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險資金使用效益。

第七章 職責分工

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由各級人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)

療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦。

第二十七條 各級人力資源和社會保障行政部門應(yīng)加強對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的情況進行監(jiān)督檢查。

第二十八條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實施，負責業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實施，以及資金的使用管理、收支預決算制度的建立。負責指導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇及變更工作。負責對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費用結(jié)算等工作。并定期公布門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費，實現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)療保險權(quán)益。

第八章 附則

第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標準、支付比例、最高支付限額及付費標準等的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和資金收支情況，由人力資源和社會保障行政部門會同財政部門適時調(diào)整。

第三十一條 本細則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《關(guān)于印發(fā)〈長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（長人社發(fā)〔2011〕120號）同時廢止。