第一篇：云南省護理表格式文件書寫

附件

云南省表格式護理文書書寫要求

一、歸檔護理文書類別

根據(jù)衛(wèi)生部三個《通知》要求，結(jié)合我省實際，我省護士需要填寫、書寫歸檔的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式，記錄完畢后隨病歷統(tǒng)一歸檔。

二、護理文書書寫基本要求

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。

三、體溫單書寫要求

（一）基本內(nèi)容：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

（二）體溫單樣式（見附表1）

（三）體溫單填寫說明 1.楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。

2.楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。①體溫。

a.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。

b.體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

c.每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

d.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

e.物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連 ②脈搏。

a.脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

b.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。③呼吸。

a.用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。b.如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

c.使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。（5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。①血壓。

a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。c.單位: 毫米汞柱（mmHg）。②入量。

a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。③出量。

a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。④大便。

a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。c.單位：次/日。⑤小便。

a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。b.特殊情況：若導(dǎo)尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“※”表示。c.單位：次/日或ml/日。⑥體重。

a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b.特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。c.單位：公斤（kg）。⑦身高。

a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。b.單位：厘米（cm）。4.空格欄。

可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。

5.使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

四、醫(yī)囑單書寫要求

（一）長期醫(yī)囑單。

1.基本內(nèi)容：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。2.長期醫(yī)囑單樣式（見附表2）

（二）臨時醫(yī)囑單。

1.基本內(nèi)容：臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。2.臨時醫(yī)囑單樣式（見附表3）。

五、手術(shù)清點記錄書寫要求 1.基本內(nèi)容：手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。

2.手術(shù)清點記錄樣式（見附表4）

六、病重（病危）患者護理記錄書寫要求

（一）基本內(nèi)容：病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。

（二）護理記錄單樣式（見附表5）。

（三）護理記錄單填寫說明 1.適用范圍

（1）病重、病?；颊摺?/p>

（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2.眉欄部分

楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。3.填寫內(nèi)容

（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

（2）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

（6）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（7）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（8）吸痰。填寫為患者吸痰的次數(shù)。（9）霧化。填寫為患者霧化的次數(shù)。（10）出入量。

①入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。

（11）自定義項目。各醫(yī)院可根據(jù)本院實際及專科特點自行設(shè)定記錄項目，原則貼近臨床、避免重復(fù)、簡易明了、方便記錄。（12）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（13）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（14）護理記錄的內(nèi)容和頻次根據(jù)醫(yī)囑或視病情需要決定，所有患者病情發(fā)生變化時隨時記錄，避免記錄與醫(yī)療文書重復(fù)。

（四）ICU、CCU等?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄單由各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)?？铺攸c結(jié)合醫(yī)院實際設(shè)計符合臨床工作、方便護士記錄、保障病人安全的專科危重患者護理記錄單

七、非歸檔類護理文書管理要求

（一）除體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄單、ICU、CCU等專科危重患者護理記錄單外的護理文書均為非歸檔類護理文書。如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡、執(zhí)行卡等。

（二）各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況設(shè)定少量確屬需要的非歸檔護理文書（每個醫(yī)療機構(gòu)不超過3種），如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡等經(jīng)執(zhí)行護士簽名后，由醫(yī)療機構(gòu)保存管理。

（三）所有非歸檔護理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機構(gòu)在充分考慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實際決定。

八、護理文書備案要求

（一）各級衛(wèi)生行政部門要加強對本轄區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)護理文書的管理，做好對各醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)護理文書備案的審核及歸檔管理工作。

（二）各級醫(yī)療機構(gòu)要按照本《要求》，結(jié)合單位實際，確定本單位護理文書種類，設(shè)計符合臨床實際的各種護理文書樣式，并按照分級管理的原則，將本醫(yī)療機構(gòu)所有執(zhí)行的護理文書（含歸檔與非歸檔）報衛(wèi)生行政部門審核備案。

1.各州市醫(yī)療機構(gòu)填寫《云南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書備案呈報表》（簡稱《呈報表》）報所在地州（市）衛(wèi)生局審核備案。

2.各省直醫(yī)療機構(gòu)填寫《呈報表》直接報省衛(wèi)生廳醫(yī)政處審核備案。

3.廳審批的各民營醫(yī)院填寫《呈報表》后報民營醫(yī)院協(xié)會，由民營醫(yī)院協(xié)會匯總初審后統(tǒng)一報我廳醫(yī)政處審核備案。

4.各醫(yī)療機構(gòu)及三級醫(yī)院要于2010年11月15日前完成護理文書的申報備案工作，各二級醫(yī)院要于2010年11月30日前完成護理文書的申報備案工作。

第二篇：護理文件書寫

2010年5月25日

時間：8:00-8:30

地點：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護士

1護理文書書寫中存在問題

（1）各種護理記錄涂改、有錯別字96例，占存在問題的14.84%；（2）輸液單記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符105例，占16.23%；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占4.64%；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占3.86%，少記92例，占14.22%，記錄錯誤13例，占2.01%；（5）青霉素皮試無結(jié)果4例，占0.62%；（6）護理記錄不按時，記錄不規(guī)范31例，占4.79%；（7）護理記錄無生命體征記錄26例、占4.02%；（8）護理級別改變無交接28例，占4.33%；（9）長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名31例，占4.79%；（10）危重護理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者無護理記錄單3例，占0.46%；（12）護理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占0.62%；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占23.80%。2原因分析

2.1護士對護理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

2.2部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識記錄時不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。

2.3個別護士工作責(zé)任心不強在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護理記錄書寫的基本功不扎實一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

2.5護理人員編制不足護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

2.6科室對護理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3對策

3.1加強對護士的培訓(xùn)提高護士整體素質(zhì)，強化護士法制觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認(rèn)識［2］。

3.2護理部多次組織了護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導(dǎo)，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理記錄書寫的基本功［3］。

3.3加強護理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量進行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結(jié)合。

3.4制定了各項護理記錄書寫的細(xì)則并同時制定了書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對書寫格式、內(nèi)容及要求進行量化，實行百分制，書寫格式不達標(biāo)扣2分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時完成護理記錄扣3分，無護士長檢查記錄扣2分等。并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟掛鉤。

3.5依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護理部分管護理文書書寫質(zhì)量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情，護理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量內(nèi)涵上。

3.6對各科護士長及負(fù)責(zé)護理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護士進行培訓(xùn)要求她們按標(biāo)準(zhǔn)對自己科室各種護理記錄嚴(yán)格進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，減少護理記錄帶著問題歸檔。

3.7改革護理記錄的內(nèi)容和形式減少護士記錄的重復(fù)性，降低護士工作負(fù)荷；（1）簡化病室交班報告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及對手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護理病歷，但要求護士仍要將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實的手段，護士對病情觀察，治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

第三篇：護理文件書寫培訓(xùn)

淮安市第二人民醫(yī)院 護理部舉辦護理文件書寫培訓(xùn)

為了提高護理病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范護理病歷格式，客觀記錄病人護理過程，3月7日下午，淮安二院護理部在急診4樓多功能廳舉辦護理文件書寫培訓(xùn)，全院護理人員近200余人參加了培訓(xùn)。

本次培訓(xùn)，護理文件考核組組長葛利越護士長就衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范（新第二版）有關(guān)護理文件書寫規(guī)范的內(nèi)容進行了詳細(xì)介紹和深入講解。同時，結(jié)合醫(yī)院實際，對我院近期電子病歷護理文件書寫考核中存在的問題進行了分析，并擬定整改措施。通過培訓(xùn)，對于進一步提高我院護理病歷書寫質(zhì)量,增強護理人員法律意識，確保護理質(zhì)量和護理安全具有積極意義和重要作用。

第四篇：護理文件的書寫

護理文件的書寫

護理文件是指具有合法的執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄。

一、護理文件書寫原則

（一）符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、合法等原則。

（二）護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆（體溫單繪制例外）。使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免使用自編縮略語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不能遺失、涂改或偽造，應(yīng)隨病歷統(tǒng)一保存。

（三）書寫護理文件應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確、語句通順，符號，標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)雙線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。應(yīng)注意在每項記錄字、行之間不得留有空格。

（四）上級護理人員有審查修改下級護理人員的書寫病歷的責(zé)任，修改應(yīng)注明修改日期、簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。

（五）根據(jù)患者的現(xiàn)狀及醫(yī)囑內(nèi)容和護理常規(guī)的要求進行記錄；提供最新、最完整、最少重復(fù)、對患者的病情有意義的資料；對于護理觀察病情描述時，應(yīng)突出重點，簡明扼要；各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應(yīng)，能客觀地反映病情變化、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況、治療與護理效果等。

（六）因搶救急?；颊?，未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間。

（七）書寫護理文件時，日期和時間記錄應(yīng)該是：日期；公元紀(jì)年（例：2006年）。時間：24小時計。

二、護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單和病房交班報告。

（一）體溫單

體溫單是用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸曲線為主，以及患者出入院時間、手術(shù)時間等其他情況的表格記錄單。

1、內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病案號、出入院時間、轉(zhuǎn)科時間、死亡時間、手術(shù)、手術(shù)日數(shù)、分娩、體溫、脈搏、呼吸血壓、大便次數(shù)、身高、體重、過敏藥物、出入量等。

2、要求

（1）眉欄各項均用藍(lán)筆填寫，如姓名、科別、床號、住院號等。入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時間等標(biāo)記應(yīng)用紅筆記錄在體溫單40—42℃之間，縱向頂格填寫，內(nèi)容和時間之間空兩格，劃豎波折號，時間用大寫，使用24小時時間制。

（2）日期欄每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只填日，中間遇到新的或月份均應(yīng)填全。

2、住院日數(shù)：自住院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。

（3）手術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)；以手術(shù)（產(chǎn)）后次日為第一日、用紅墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日為止。若患者術(shù)后14內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第七天，第二次手術(shù)后3天，填寫為3/7；若術(shù)后14天行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。

（4）在“大便”次數(shù)欄及以下所記錄的內(nèi)容只填數(shù)量不寫單位，均用藍(lán)筆填寫。大便應(yīng)填前24小時的次數(shù)，無大便記“0”，灌腸用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院時測體重一次，以后每周測一次，若不能測者，此欄內(nèi)記錄“臥位”二字；出入量應(yīng)記錄前24小時的數(shù)量；患者入院時測血壓，并填寫在當(dāng)日相應(yīng)欄內(nèi)，手術(shù)日、分娩日的病人，在相應(yīng)的日期及項目欄內(nèi)填寫血壓。

（5）體溫單40—42之間填寫：包括入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容。應(yīng)記錄在40—42之間，時間具體到分鐘，以24小時計，以中文豎寫在相應(yīng)格內(nèi)“手術(shù)”可不寫具體時間。填寫的內(nèi)容和時間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。

（6）高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在將溫前同一縱格內(nèi)以紅“O”表示升高向上、降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍(lán)線相連經(jīng)物理降溫處理后所測體溫不變者，應(yīng)在降溫前體溫點外以紅“O”表示。

（7）測體溫時，如果患者不在病房或請假，應(yīng)在本班時間段內(nèi)盡量補測，若確實無法補測，記錄在35℃以下相應(yīng)欄內(nèi)，用藍(lán)黑水筆豎寫“患者不在”

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)生在醫(yī)療活動中為診治患者下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)生直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護士按醫(yī)囑種類處理執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單內(nèi)容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)生簽名、護士簽名。

2、臨時醫(yī)囑內(nèi)容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護士簽名。

3、要求：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)明確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個內(nèi)容、并注明下達醫(yī)囑的時間、應(yīng)當(dāng)具體到分種。

（1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間、用藥劑量、用途、用法等應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生書寫，實習(xí)醫(yī)生開具的醫(yī)囑應(yīng)由帶教醫(yī)生審閱、簽名。同一時間若有數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過敏試驗的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名.（2）醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名.（3）一般情況下,醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑,因搶救危重患者需下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)立即據(jù)實補記醫(yī)囑.(不得超過6小時).（4）凡轉(zhuǎn)科、出院(死亡)、手術(shù)分娩或重整醫(yī)囑時,在長期醫(yī)囑單的最后一次醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑,重整醫(yī)囑在紅線下用藍(lán)筆寫上重整醫(yī)囑字樣及日期.重整醫(yī)囑時,必須準(zhǔn)確抄襲橫線以上未停止的長期醫(yī)囑,按原開醫(yī)囑的日期,時間抄寫,醫(yī)生與護士簽名均按原醫(yī)囑。

（5）執(zhí)行藥物過敏試驗后，陽性用紅筆（+），陰性用藍(lán)筆（—）表示，藥物過敏試驗結(jié)果必須由護士二人共同查看簽名。為同一患者進行二種以上藥物過敏試驗時，護士必須分開時間進行，不能在同一時間內(nèi)記錄二種藥物過敏試驗達到餓結(jié)果。

（6）處置醫(yī)囑的護士若在同一時間段內(nèi)處置多項，簽名方法同醫(yī)生，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項醫(yī)囑簽名即可。

（7）護士接到醫(yī)囑指令，按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，對急、危、重患者長期醫(yī)囑處置時間不超過30分鐘。平診患者的醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過1小時。

（8）執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，必須由護士2人認(rèn)真查對并簽名。

（三）危重患者護理記錄單

是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者護理全過程客觀動態(tài)記錄，記錄的對象：特別護理、一級護理病?；颊?，危重患者護理記錄也可根據(jù)?？谱o理特點設(shè)計相應(yīng)的 表格記錄。

1、內(nèi)容

（1）應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫該記錄單。

（2）記錄患者的主訴、生命體征、意識情況、液體出入量、各種儀器監(jiān)測指標(biāo)與管道護理情況、病情變化、護理措施、執(zhí)行特殊醫(yī)囑、治療效果等。

（3）該記錄單要求填寫患者姓名、科別、住院號、頁碼、護士簽名等項目。

（4）記錄的頻次：原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護理級別以及患者病情需要及時記錄。

2、要求：

（1）按照護理級別護士應(yīng)及時建立危重患者護理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑要求觀察病情

（2）準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量，輸入的液體及藥物等儲、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。

（3）危重患者護理記錄每班應(yīng)有小結(jié)。出入量統(tǒng)計：晚7時在格內(nèi)填入12小時日間小結(jié)，早7時在格內(nèi)填入24小時總結(jié)。上下用藍(lán)黑墨水筆畫線記錄簽名。入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單上。

（4）醫(yī)囑改為“停一級護理（特級護理）”應(yīng)轉(zhuǎn)記到“一般患者護理記錄單”上。同時在原危重患者護理記錄單上注明更改的護理級別。轉(zhuǎn)單記錄的的頁碼與原記錄單的頁碼順延。護理記錄或危重患者護理在轉(zhuǎn)單后有空格，用藍(lán)黑墨水筆在相應(yīng)欄內(nèi)從左上角頂格處到右下角頂格處劃一斜線并簽全名。

（5）日間、夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄每次記錄后簽全名。

（四）一般患者護理記錄單

是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程客觀的動態(tài)記錄。記錄對象：未下病危的一級護理、二級護理、三級護理患者。

1、內(nèi)容

（1）包括患者姓名、科室、病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情、護理措施和護理效果、護士簽名等。

（2）新入院患者的一般情況、相關(guān)專業(yè)疾病特點的客觀反映等急診入院患者的生命體征、患者主訴、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、護理措施等。

（3）對于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5℃以上特殊檢查等患者應(yīng)當(dāng)記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室的時間、術(shù)后回病室時間、回病房后的血壓、脈搏、呼吸、麻醉清醒時間、傷口引流及各種導(dǎo)管情況、特殊檢查名稱及注意事項。

2、要求

（1）根據(jù)護理級別的醫(yī)囑及時建立護理紀(jì)錄單、記錄客觀準(zhǔn)確、完整、時間具體到小時、分鐘。應(yīng)用危重患者護理記錄單的患者不再使用一般患者護理記錄單但兩種記錄單應(yīng)緊密相連，避免遺漏或脫節(jié)。

（2）一級護理病情不穩(wěn)定的患者每班要有病情小結(jié)對病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)當(dāng)在3天內(nèi)記錄一次對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄1次病情發(fā)生變化時隨時記錄。

（3）三級護理的患者至少每5天應(yīng)有病情小屆記錄1次；手術(shù)系統(tǒng)患者待手術(shù)期間，自入院之日起至手術(shù)前一日至少記錄2次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。

（4）產(chǎn)、兒科護理記錄（新生兒）除按專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。

（五）病室交班報告

各班于交班前用藍(lán)筆填寫病室交班報告并簽名

1、要求：

（1）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”

（2）床號順序報告下列患者的情況：①減員：出院；轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交代轉(zhuǎn)出原因及去向）；死亡（應(yīng)扼要交代病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間）② 增員；入院；③今日重點；手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者；轉(zhuǎn)床（由何床轉(zhuǎn)入）；④預(yù)備工作交代；預(yù)手術(shù)；預(yù)檢查、留取檢驗標(biāo)本如抽血、碘過敏試驗等；⑤出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、轉(zhuǎn)床者，以上各項應(yīng)在項下以紅筆注明。

（3）報告內(nèi)容首先報告體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時間。

然后根據(jù)不同的患者有所側(cè)重地書寫具體內(nèi)容。

① 入院及轉(zhuǎn)入患者，主要報告入院時間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護理及效果，并交代下一班須觀察及注意的事項。

②手術(shù)患者應(yīng)報告在何種麻醉下行何種手術(shù)、術(shù)中情況、清醒及回病室的時間、返回病室后的生命體征，創(chuàng)口敷料有無滲血、滲液各種、各種引流管是否通暢引流液的性質(zhì)、顏色、量、能否自行排尿以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況。

③危重患者要交代神志、意識、重要病情變化、所用的治療方法、護理措施、效果、反應(yīng)、護理評價等。

④ 產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

⑤ 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項、術(shù)前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。

⑥各類患者應(yīng)報告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。（4）有護理記錄的，可以以記錄中交班代替病室交班報告。

第五篇：輸血護理文件書寫

輸血護理文件書寫

**年**月**日**小時**分 前往檢驗科與檢驗科工作人員**雙人核對后取回去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2個單位，*型RH（D）陽性，獻血碼為******* **年**月**日**小時**分 測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑給予生理鹽水沖管。

**年**月**日**小時**分 遵醫(yī)囑給予輸入*型RH（D)陽性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2個單位，獻血碼為******經(jīng)**護士與**護士或**（醫(yī)生）雙人核對無誤后輸入。

**年**月**日**小時**分 輸血前15分鐘，每分鐘15滴記錄一次患者有無不良反應(yīng)。輸血過程中每30分鐘各記錄一次。

**年**月**日**小時**分 患者輸血完畢，無特殊不適，遵醫(yī)囑給予鹽水沖管，測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。并且輸血結(jié)束后每30分鐘連續(xù)2次觀察患者有無不良反應(yīng)。