第一篇：肺結(jié)核門診診療規(guī)范

肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012年版）

本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對肺結(jié)核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。

一、肺結(jié)核診斷

（一）肺結(jié)核可疑者的篩查。

肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。

（三）診斷流程。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：（1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；（2）痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；（3）胸片；必要時(shí)肺CT。

2.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：

①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；

②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：

①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；

②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；

③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；

④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；

⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（3）確診病例

①痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

②僅培陽肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。③肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。

3.通過以上檢查仍無法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：（1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）；（2）結(jié)核抗原、抗體檢測;（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;（5）痰結(jié)核桿菌定量PCR;（6）肺組織活檢。

4.不具備診斷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。

二、肺結(jié)核治療

（一）治療地點(diǎn)的選擇。

1.在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診或住院治療。

2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，可在確診機(jī)構(gòu)治療，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

3.對具有以下指征的患者，可考慮在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療：

（1）存在較重合并癥或并發(fā)癥者；

（2）出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進(jìn)一步處理者；（3）需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者；（4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者；（5）其他情況需要住院者。

（二）治療方案選擇的依據(jù)。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》。

（三）診療過程中的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

3.尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女在治療前檢查）；

4.電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復(fù)治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個(gè)月檢查1次，以后每2個(gè)月檢查1次。6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個(gè)月檢查1次，治療結(jié)束時(shí)檢查1次。

8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。

（四）治療方案。1.推薦藥物治療方案：

（1）初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失 敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。

（3）耐多藥肺結(jié)核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號內(nèi)為替代藥物）。

H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cm：卷曲霉素，Cs:環(huán)絲氨酸。

（4）對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。

（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對患者的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療。

（五）治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。1.初、復(fù)治肺結(jié)核。

（1）治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。

（2）完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。（3）結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。

（4）非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。

（5）失?。和筷柗谓Y(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。2.耐多藥肺結(jié)核

（1）治愈：符合下列條件之一者：

①患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天； ②患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

（2）完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。（3）失?。悍舷铝袟l件之一者：

①治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性； ②治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；

③臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無效）。（4）丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。（5）遷出：病人轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。（6）死亡：在治療過程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。

（六）患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)就診，并給予正確處置。

（七）在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。

三、病例報(bào)告和登記

（一）疫情報(bào)告。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定，凡在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報(bào)告對象。凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)寄/送出“傳染病報(bào)告卡”。

（二）結(jié)核病患者登記。1.登記單位。

結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)結(jié)核病患者的登記工作。2.登記對象。

活動性肺結(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對象。此外，下列患者也應(yīng)進(jìn)行重新登記：

（1）結(jié)防機(jī)構(gòu)已登記，中斷治療≥2個(gè)月后重新返回治療的肺結(jié)核患者；（2）初治失敗的肺結(jié)核患者；（3）涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者；（4）結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。

四、醫(yī)院感染控制

結(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下結(jié)核病醫(yī)院感染控制措施：

（一）設(shè)立結(jié)核病醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)，并配置相關(guān)人員；

（二）制訂并有效實(shí)施醫(yī)院感染控制計(jì)劃；

（三）采取多種途徑，對醫(yī)務(wù)人員、患者以及家屬進(jìn)行結(jié)核病醫(yī)院感染控制信息教育；

（四）采取合理患者診療流程，確?；颊咴卺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最短時(shí)間完成診療；

（五）門診、病房、實(shí)驗(yàn)室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施（如通風(fēng)、紫外線消毒等）；

（六）傳染性患者外出時(shí)佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員與傳染性患者接觸時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

五、健康教育

（一）定期對醫(yī)務(wù)人員開展健康宣教培訓(xùn)。

1.確?；颊邷?zhǔn)確了解結(jié)核病作為傳染病，對自身、家庭以及周圍健康人的危害。2.確?；颊吡私鈬医Y(jié)核病防治政策。

3.確?；颊吡私饨Y(jié)核病治療療程、治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及按醫(yī)囑治療的重要性。4.醫(yī)務(wù)人員在工作中如何預(yù)防結(jié)核桿菌感染。

（二）對肺結(jié)核患者開展健康教育。

1.疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染??；傳染期患者盡量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時(shí)應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩。

2.疾病預(yù)后：經(jīng)過正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病，有終身不能治愈的風(fēng)險(xiǎn)。

3.規(guī)范治療的重要性：按時(shí)服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。耐多藥肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）

一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。

第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。

1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

4.痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對異煙肼和利福平耐藥。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》等。1.藥物治療：

（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：

①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；

②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；

③根據(jù)體重確定藥物的劑量； ④每天服用抗結(jié)核藥物；

⑤注射劑至少使用6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月； ⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。

（2）推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個(gè)月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個(gè)月（括號內(nèi)為可替代藥品）。

（3）療程一般24個(gè)月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；

（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?/p>

（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。

3.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。4.需要手術(shù)治療。

二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天

時(shí)間 主 要 診 療 工 作 住院第1-3天

□ 詢問病史及進(jìn)行體格檢查 □ 完善必要檢查，初步評估病情 □ 完成病歷書寫

□ 根據(jù)病情對癥、支持治療 □ 上級醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃

住院期間

□ 病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃

□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療

□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應(yīng)

□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄 意書，開始抗結(jié)核治療 長期醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑： □ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) □ 二-三級護(hù)理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 □

肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)

□

二-三級護(hù)理 □

普食

□

抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 既往基礎(chǔ)用藥

□ 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、□ 對癥治療

血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) □ 心電圖、胸片

□ 聽力、視力、視野（有條件時(shí)）□ 促甲狀腺激素 □ 既往基礎(chǔ)用藥 □ 對癥治療

□ 其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）

（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異?？稍黾訖z查頻率

□ 使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)查聽力、視力、視野

□ 使用卷曲霉素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì) □ 治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次

□ 其他相關(guān)檢查復(fù)查 □ 胸片檢查

□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹

□ 觀察患者一般情況及病情變化

□ 入院護(hù)理評估（生命體征測量，病史詢問及□ 檢驗(yàn)、檢查前的宣教 體格檢查）

□ 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成

護(hù)理 工作 □ 指導(dǎo)留痰 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護(hù)理

□ 完成護(hù)理病歷書寫 □ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)

病情變異記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 主 要 診 療 工 作 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)

□ 二-三級護(hù)理 □ 普食 出院前1-3天 □ 上級醫(yī)師查房

□ 評估患者病情及治療效果 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫(yī)囑 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄

出院日

□ 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病案首頁及出院小結(jié)

□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng) □ 預(yù)約復(fù)診日期 出院醫(yī)囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等

□無

□有，原因： 1.2.□無

□有，原因： 1.2.□ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應(yīng) □ 護(hù)理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導(dǎo)

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理 □ 抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）□ 胸片（必要時(shí)）

□ 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢 □ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目

主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 □ 觀察患者一般情況

□ 觀察療效、各種藥物不良反應(yīng) □ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □無

□有，原因： 1.2.□ 注意藥品不良反應(yīng) □ 病情變化隨時(shí)就診

□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo)

□無

□有，原因： 1.2.初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）

一、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。

1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。1.藥物治療：

（1）推薦治療方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。（2）療程一般6個(gè)月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）視力及視野檢測、腹部超聲檢查；

（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；

（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?/p>

（8）痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

（八）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。

2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。

3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

二、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天

時(shí)間 主 要 診 住院第1-3天

□ 詢問病史及進(jìn)行體格檢查 □ 初步評估病情 □ 完成病歷書寫

住院期間

□ 全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃

□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療

療 工 作 □ 完善必要檢查

□ 根據(jù)病情對癥、支持治療 □ 上級醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃

□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療 長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)

□ 二-三級護(hù)理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療

□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應(yīng) □ 住院醫(yī)師書寫病程記錄

長期醫(yī)囑： □ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) □ 二-三級護(hù)理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 既往基礎(chǔ)用藥 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 血常規(guī)、尿常規(guī)

□ 肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、□ 對癥治療

血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能白）

□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) □ 心電圖、胸片 □ 既往基礎(chǔ)用藥 □ 對癥治療

□ 進(jìn)行其他相關(guān)檢查

□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹 □ 入院護(hù)理評估

□ 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 □ 指導(dǎo)留痰

□ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 檢驗(yàn)、檢查前的宣教 □ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應(yīng) □ 護(hù)理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導(dǎo)

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理（含膽紅素）

□ 胸片檢查（必要時(shí)）□ 異常指標(biāo)復(fù)查

護(hù)理 工作 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護(hù)理

□ 通知營養(yǎng)科新患者飲食 □ 完成護(hù)理記錄書寫 □ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)

病情變異記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 主 要 □無

□有，原因： 1.2.□無

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上級醫(yī)師查房

□ 評估患者病情及治療效果

出院日

□ 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病歷首頁及出院小結(jié) 診 療 工 作 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫(yī)囑 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄

□ 和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)

□ 預(yù)約復(fù)診日期

長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)

□ 二-三級護(hù)理

重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)）□ 痰抗酸桿菌涂片檢查 □ 胸片（必要時(shí)）

□ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目

主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 □ 觀察患者一般情況 □ 觀察療效及藥品不良反應(yīng) □ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □無

□有，原因： 1.2.出院醫(yī)囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌檢查、胸片等

□ 注意藥品不良反應(yīng) □ 病情變化隨時(shí)就診

□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo)

□無

□有，原因： 1.2.護(hù)士簽 名 醫(yī)師 簽名

復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）

一、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。

1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于1個(gè)月。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。1.藥物治療方案：

（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。

（2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。

（3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。

（4）療程一般8個(gè)月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）；（5）心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）耐藥結(jié)核病檢查；

（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；

（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；

（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。

3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

二、復(fù)治肺結(jié)核路徑表單

適用對象：第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：28-35天

時(shí)間 主 要 診 療 工 作 住院第1-3天

□ 詢問病史及進(jìn)行體格檢查 □ 完善必要檢查，初步評估病情 □ 完成病歷書寫

□ 根據(jù)病情對癥、支持治療 □ 上級醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃

住院期間

□ 全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃

□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療

□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應(yīng)

□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄 書，開始抗結(jié)核治療 長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)

□ 二-三級護(hù)理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑： □ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) □ 二-三級護(hù)理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 既往基礎(chǔ)用藥 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)

□ 肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳染□ 對癥治療 性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）

□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種（含膽紅素）鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）□ 心電圖、胸片

□ 聽力、視力、視野檢查（有條件時(shí)）□ 既往基礎(chǔ)用藥 □ 對癥治療

□ 其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）

□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹

□ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 胸片檢查（必要時(shí)）□ 異常指標(biāo)復(fù)查

護(hù)理 工作 □ 入院護(hù)理評估（生命體征測量，病史詢問及體□ 檢查檢驗(yàn)前的宣教 格檢查）

□ 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 □ 指導(dǎo)留痰

□ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應(yīng)

□ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護(hù)理

□ 通知營養(yǎng)科新患者飲食 □ 完成護(hù)理病歷書寫 □ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)

病情變異記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 主 要 診 療 工 作

長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)

□ 二-三級護(hù)理

重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）□ 胸片（必要時(shí)）□ 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片鏡檢 □ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目

主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 □ 觀察患者一般情況

□ 觀察療效、各種藥物不良反應(yīng) □ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □無

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上級醫(yī)師查房

□ 評估患者病情及治療效果 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫(yī)囑 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □無

□有，原因： 1.2.□ 護(hù)理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導(dǎo)

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理

□無

□有，原因： 1.2.出院日

□ 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病歷首頁及出院小結(jié)

□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng) □ 預(yù)約復(fù)診日期 出院醫(yī)囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等

□ 注意藥品不良反應(yīng) □ 病情變化隨時(shí)就診

□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo)

□無

□有，原因： 1.2.14 醫(yī)師 簽名

發(fā)表于：2012-08-16 11:26:09

第二篇：肺結(jié)核診療常規(guī)實(shí)習(xí)

肺

結(jié)

核

一、概述

肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結(jié)核桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)，在陰暗潮濕處可生存五個(gè)月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時(shí)，把含有結(jié)核桿菌的飛沫散播在空氣中，當(dāng)某個(gè)健康人吸入帶有結(jié)核桿菌的飛沫，結(jié)核桿菌就進(jìn)入他的肺泡并在那兒“安營扎寨”，人就感染了結(jié)核桿菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有三分之一的人感染了結(jié)核桿菌，但感染結(jié)核桿菌后并不一定發(fā)病。是否發(fā)病，與受到感染的結(jié)核桿菌的數(shù)量和毒力大小有關(guān)，也與人的身體抵抗力有關(guān)。若進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌數(shù)量少，毒力弱，人體抵抗力強(qiáng)，則結(jié)核桿菌就會被消滅掉。若感染的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，且人體抵抗力低下，則結(jié)核桿菌在人體內(nèi)繁殖，人易患結(jié)核病。

但肺結(jié)核病起病緩慢，病程經(jīng)過較長，其癥狀程度與病變范圍、進(jìn)展情況和機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。如果病變范圍小、進(jìn)展慢、機(jī)體反應(yīng)性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質(zhì)較好的人，病變也許會不知不覺地鈣化，如不是體檢，也許不知道自己曾經(jīng)患過肺結(jié)核。體質(zhì)差的人，也許會因?yàn)槭軟龌騽诶鄱沟挚沽ο陆?，病變進(jìn)展加速而出現(xiàn)癥狀。如果病變范圍較大、進(jìn)展較快、機(jī)體反應(yīng)敏感，則會出現(xiàn)明顯的肺結(jié)核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度~38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時(shí)間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經(jīng)功能紊亂等。少數(shù)病人病變范圍大，急性進(jìn)展則會出現(xiàn)高熱（體溫達(dá)39攝氏度以上）、胸痛或大量咯血等癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X 線檢查。應(yīng)注意約有20 %活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn): 結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet 病)等。4.結(jié)核菌素(PPD2C 5TU)皮膚試驗(yàn):我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診 斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。

5.患肺結(jié)核時(shí),肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支

氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。

三、影像學(xué)診斷

細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X 線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X 線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。

一般而言,肺結(jié)核胸部X 線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn): 1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。

3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。

6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7.呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。

胸部CT 掃描對如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值: 1.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。

四、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷

1.標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測:標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時(shí),可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。

涂片檢查采用萋2尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。

直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3 次,可提高其檢出率。

分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72 h 的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC 法,BACTEC 法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10 %左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時(shí)間也明顯縮短。

2.結(jié)核菌藥物敏感性檢測:對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3～6 個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。

目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。

表1 絕對濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限

藥

物 培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μg/ ml)

耐藥界限(μg/ ml)高濃度 低濃度

異煙肼(INH ,H)

鏈霉素(SM,S)

對氨基水楊酸鈉(PAS ,P)

乙胺丁醇(EMB ,E)

利福平(RFP ,R)

250

氨硫脲(TB1)

丙硫乙煙胺(1321TH ,PTH ,TH)

卡那霉素(KM)

卷曲霉素(CPM)

環(huán)絲氨酸(CS)

注:一般認(rèn)為INH

1、RFP 50、SM 20、EMB

5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS

1、CS 40μg/ ml 完全耐藥時(shí),臨床已無效。INH 011、EMB 215μg/ ml 濃度完全耐藥時(shí)治療效果顯著降低;PZA 臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法

應(yīng)用BACTEC 法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn),由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時(shí)間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。

3.痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+ 探針檢查：由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR 為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。

PCR 是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA 體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時(shí)間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR + 探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時(shí)快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。

4.血清抗結(jié)核抗體檢查：血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。

五、菌陰肺結(jié)核的診斷

定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。

3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4.PPD(5TU)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。5.痰結(jié)核菌PCR + 探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7.BALF 檢出抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1～6 中3 項(xiàng)或7～8 條中任何1 項(xiàng)可確診。

六、特殊人群和不典型肺結(jié)核

某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

1.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。

2.免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X 線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。

3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X 線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或長時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD 試驗(yàn)(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。

3.肺部繼發(fā)感染: 肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時(shí),應(yīng)全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ),并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以G-桿菌為主且復(fù)合感染多。肺結(jié)核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血,內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。

繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對病原不同,采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。

九、肺結(jié)核的治療

原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功,關(guān)鍵在于對肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療(directly observed treatmentshort2course ,簡稱DOTS),確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實(shí)施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈。

由于臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(MDR2TB)患者,這時(shí)進(jìn)行治療也要注意化療方案制定的個(gè)體化,以確?；燀樌瓿杉疤岣吣退幗Y(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。

1.初治肺結(jié)核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治: ①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1 個(gè)月的患者。

初治方案:強(qiáng)化期2 個(gè)月/ 鞏固期4 個(gè)月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 衛(wèi)非特, RIFINAH:衛(wèi)非寧)。

初治強(qiáng)化期第2 個(gè)月末痰涂片仍陽性,強(qiáng)化方案可延長1 個(gè)月,總療程6 個(gè)月不變(鞏固期縮短1個(gè)月)。若第5 個(gè)月痰涂片仍陽性,第6 個(gè)月陰性,鞏固期延長2 個(gè)月,總療程為8 個(gè)月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長,不采用間歇治療方案,強(qiáng)化期為3 個(gè)月,鞏固期為HR 方案6～9 個(gè)月,總療程為9～12 個(gè)月。

菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。

2.復(fù)治肺結(jié)核的治療:復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治: ①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;③不規(guī)律化療超過1 個(gè)月的患者;④慢性排菌患者。

復(fù)治方案:強(qiáng)化期3 個(gè)月/ 鞏固期5 個(gè)月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。

復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn),對于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整,慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。

3.耐多藥肺結(jié)核的治療: 對至少包括INH 和RFP 兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR2TB ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21 個(gè)月為宜,WHO 推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR2TB ,一線藥物中除INH 和RFP 已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用:①SM:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中,只在強(qiáng)化期的2 個(gè)月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐SM 病例可能也減少。②PZA :多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗(yàn)難以證實(shí)結(jié)核菌對PZA 的藥物敏感性(因無公認(rèn)可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療MDR2TB 化療方案中常使用它。③EMB :抗菌作用與SM 相近,結(jié)核菌對其耐藥頻率低。

二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),與PZA 聯(lián)用對殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用,長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸:對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ):是老藥,但耐INH 菌株中,部分對它敏感,國內(nèi)常用于治療MDR2TB。

WHO 推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮MDR2TB 時(shí),可使用的化療方案為強(qiáng)化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 聯(lián)合,鞏固期使用TH + OFLX 聯(lián)合。強(qiáng)化期至少3 個(gè)月,鞏固期至少18 個(gè)月,總療程21 個(gè)月以上。

若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗(yàn)結(jié)果,可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整,保證敏感藥物在3 種以上。

對病變范圍較局限,化療4 個(gè)月痰菌不陰轉(zhuǎn),或只對2～3 種效果較差藥物敏感,對其它抗結(jié)核藥均已耐藥,有手術(shù)適應(yīng)證者可進(jìn)行外科治療。

常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復(fù)合劑的劑量、副作用見表2 ,3。

十、肺結(jié)核患者的治療管理

保證患者在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為: 1.歸口管理:目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范,結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓(xùn),并有專人管理負(fù)責(zé)到底,直至痊愈。按我國法規(guī)要求,各級醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時(shí),應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)報(bào)告,并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一檢查,督導(dǎo)化療與管理。

2.督導(dǎo)化療:結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)組織對痰菌陽性肺結(jié)核患者實(shí)施督導(dǎo)化療管理,每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行,監(jiān)控治療。對不能實(shí)施督導(dǎo)管理的菌陽患者和菌陰肺結(jié)核患者也要采用家庭訪視、家庭督導(dǎo)等方法,加強(qiáng)治療管理。

3.住院與不住院治療:肺結(jié)核患者一般采用不住院化療,結(jié)核病?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)急、危、重肺結(jié)核患者和有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療,未愈出院患者轉(zhuǎn)到結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)督導(dǎo)化療,完成規(guī)定療程。

表2 常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用

藥名

每日劑量

間歇療法 主要毒副反應(yīng) 用法

成人(g)

兒童

成人(g)

kg

> 50 kg

(mg/ kg)

kg

> 50 kg 異煙肼(INH、H)

0.3 鏈霉素(SM、S)

0.75 利福平(RFP、R)

0.45 利福噴丁(RFT、L)

吡嗪酰胺(PZA、Z)

1.5 乙胺丁醇(EMB、E)

0.75 丙硫異煙胺(PTH、0.75 TH)

對氨基水楊酸鈉 8.0(PAS、P)

阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)

0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4

O)

左氧氟沙星(LVFX

0.3、V)

異煙肼對氨基水 0.6 楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.3

10～15

0.75

15～30

0.6

10～20

1.5

20～30

1.0

15～25

1.0

10～20

8.0

150～250

0.4

10～20 0.75

0.6

0.3

0.9

0.5

0.6

0.75

0.75 0.6

0.6

0.45*

0.6* 2.0

2.0

1.0

1.2

0.4

0.4

0.75

0.75

肝毒性 每日1 次頓服

聽力障礙、眩暈、腎功能 每日1 次

障礙、過敏反應(yīng)

肝毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次飯前 過敏反應(yīng) 2 h 頓服 同利福平每日1 次飯 前或飯后頓服

肝毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次頓服或 過敏反應(yīng)、高尿酸血癥 分2～3 次服用

視力障礙、視野縮小 每日1 次頓服

胃腸反應(yīng)、口感金屬味 每日分3 次服用 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏 每日分3 次服用

反應(yīng)

每日1 次肌注

同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂 每日1 次肌注

肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次或分2～過敏、光敏反應(yīng)、中樞神 3 次 經(jīng)系統(tǒng)反 應(yīng)、肌腱反應(yīng)

同氧氟沙星 每日1 次或分2

～3 次

同異煙肼 每日分2～3 次

同鏈霉素

注:* 每周2 次，** 間歇療法指用藥日

表3 抗結(jié)核固定復(fù)合劑劑量和副作用

藥

名

各藥所含劑量(mg)

療程(月)

每日用量 用法 毒副反應(yīng) 異煙肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，體重50 kg 4 片 每日1 次，同異煙肼、利 胺(衛(wèi)非特,RIFATER)

Z 250

kg 5 片 頓服 福平、吡嗪酰胺 異煙肼利福平

R 150 , H 100

片 每日1 次，同異煙肼、利(衛(wèi)非寧,RIFINAH)頓服 福平

注:固定復(fù)合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復(fù)合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復(fù)合制劑,名稱分別是衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧,復(fù)合制劑的優(yōu)點(diǎn)是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療,并便于督導(dǎo)管理

第三篇：門診診療管理制度

鄭州市精神病防治醫(yī)院 門診診療管理制度

一、目的：向門診患者提供高質(zhì)量的診斷、治療、咨詢服務(wù)，對特殊病情的病員收入院或提出轉(zhuǎn)診的意見。

二、適用范圍：門診部醫(yī)務(wù)人員診療工作過程控制。

三、職責(zé)：

1.由門診部主任負(fù)責(zé)制訂門診部的診療工作計(jì)劃。2.由門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對病員的接待、診斷、治療工作。

3.由門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷、門診日志、傳染病報(bào)卡及登記本的記錄。4.由門診部主任負(fù)責(zé)督促檢查醫(yī)務(wù)人員診療工作計(jì)劃的完成情況及貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的情況。

四、工作要求：

1、門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待患者，宣傳、解釋醫(yī)院有關(guān)的程序、規(guī)定，做好疾病的咨詢及各項(xiàng)解釋工作，動員患者先掛號及備齊有關(guān)資料及門診手冊，按病種分科就診。

2、接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴，重點(diǎn)詢問病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。

3、根據(jù)病情需要決定檢驗(yàn)項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗(yàn)方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。

4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

5、門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。

6、檢查患者前后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片。

7、病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時(shí)可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動。

8、凡在門診進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)及調(diào)整劑量。

9.申請單：開寫申請單，按醫(yī)技檢查申請單書寫要求執(zhí)行。

(1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項(xiàng)目，由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，并應(yīng)簽署全名，方為有效。

(2)申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、檢查結(jié)果及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。

(3)須立即報(bào)告結(jié)果者，可在申請單右上角加注“急”字。10.門診特殊檢查：

(1)凡確定進(jìn)行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時(shí)間。(2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴(yán)格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備，并檢查是否完善。

(3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項(xiàng)，以解除顧慮，取得合作。(4)醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)充分估計(jì)檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準(zhǔn)備。檢查后給患者適當(dāng)休息和護(hù)理，必要時(shí)可留觀察室觀察。

(5)檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。

11、門診手術(shù)

(1)一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門診進(jìn)行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。

（2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項(xiàng)及預(yù)約手術(shù)時(shí)間等。

(3)術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測體溫、檢查手術(shù)部位，需要時(shí)作全面檢查。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

(4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，均按消毒、備皮常規(guī)進(jìn)行。(5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行。手術(shù)時(shí)應(yīng)細(xì)心認(rèn)真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內(nèi)。病理標(biāo)本應(yīng)妥善保管，及時(shí)送檢。

(6)術(shù)后給患者適當(dāng)護(hù)理及休息，并預(yù)約復(fù)查及拆線日期，必要時(shí)可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術(shù)經(jīng)過由醫(yī)師詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。

(7)手術(shù)室的清潔、消毒，按門診的院感規(guī)定進(jìn)行。

鄭州市精神病防治醫(yī)院 2016年11月

第四篇：門診診療流程

門診診療流程

一、檢診咨詢。檢診咨詢是門診服務(wù)流程的第一個(gè)環(huán)節(jié)。由導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)在門診大廳解答患者就診疑問。包括幫助首診患者選擇就診科別，介紹?？茖２￠T診特色和專家門診特長，辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診患者就診手續(xù)，指出復(fù)診患者檢查、治療和辦理事務(wù)的地點(diǎn)等。檢診咨詢處是患者進(jìn)入門診的第一站，對患者就診起到直接指導(dǎo)作用。根據(jù)患者需求，合理、有效分流患者進(jìn)入門診服務(wù)流程下一個(gè)環(huán)節(jié)，減少患者就診的盲目性和重復(fù)性，特別是緩解外地患者就診時(shí)的無助，縮短患者在醫(yī)院的滯留時(shí)間。

二、建卡掛號咨詢是門診服務(wù)流程的第二個(gè)環(huán)節(jié)，導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)在患者掛號前向患者說明首次建立就診卡、補(bǔ)辦就診卡、辦理預(yù)約掛號手續(xù)、窗口掛號等注意事項(xiàng)。建卡掛號咨詢處能有效減輕建卡掛號窗口的工作壓力，減少患者在窗口的滯留和擁堵，提高窗口工作效率。

三、溫馨提示和導(dǎo)診 在門診服務(wù)流程中，各環(huán)節(jié)設(shè)立溫馨提示和專人導(dǎo)診。溫馨提示包括醫(yī)院門診各樓層科室索引牌、各樓層當(dāng)前位置指示牌、流程提示牌和各種醫(yī)療單據(jù)上的溫馨提示。各科門診分診臺設(shè)立專人導(dǎo)診，直接與患者交流，使患者順利完成門診就診的全部流程。

四、病人進(jìn)入診室后，醫(yī)生使用工作站系統(tǒng)接診，完成簡單的門診病歷，然后根據(jù)實(shí)際情況開出化驗(yàn)申請單、電子用藥處方，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給各職能科室，實(shí)現(xiàn)無紙化傳輸。

醫(yī)生接診后，如果發(fā)現(xiàn)患者不屬于本診室，可以直接將患者轉(zhuǎn)診給其它診室，不必讓患者重新掛號。

五、患者到收費(fèi)處由收費(fèi)員刷卡完成收費(fèi)，將收費(fèi)信息發(fā)送至相關(guān)職能科室，以便提前準(zhǔn)備好患者所需要的相關(guān)服務(wù)，并根據(jù)醫(yī)生的申請單打印若干條形碼標(biāo)簽交付患者?；颊吒顿M(fèi)后就可以到相關(guān)職能科室接受已經(jīng)提前準(zhǔn)備好的給項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。如到藥房取藥，患者只要根據(jù)付費(fèi)發(fā)票和就診卡，即可取到藥師根據(jù)系統(tǒng)傳輸?shù)男畔⑻崆皽?zhǔn)備好的藥品。

六、已交費(fèi)患者到化驗(yàn)室的采樣中心，采樣人員刷卡，打印出相應(yīng)的樣本標(biāo)簽，與患者的條形碼標(biāo)簽一起貼在采樣器皿上。檢驗(yàn)科收到標(biāo)本即核對系統(tǒng)顯示的患者信息并進(jìn)行化驗(yàn)分析，各類儀器產(chǎn)生的結(jié)果轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一格式的檢驗(yàn)報(bào)告。

七、患者到檢查科室，影像、B超等物理輔助診斷科室接受服務(wù)，醫(yī)生看到門診特檢醫(yī)生對檢查所見進(jìn)行描述，形成了帶有圖像的檢查報(bào)告。

八、患者到注射室，治療護(hù)士刷卡，根據(jù)系統(tǒng)提示信息為病人備藥治療，并對治療過程進(jìn)行登記。一個(gè)循環(huán)下來，患者的門診信息完整地記錄在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中。

九、藥師咨詢，是門診服務(wù)流程的最后環(huán)節(jié)。分別在西藥房和中藥房設(shè)立藥師咨詢處，解答用藥注意事項(xiàng)、配伍原則及不良反應(yīng)等，解除患者用藥疑惑。

十、預(yù)約診療服務(wù)是門診服務(wù)流程院前和院后的延伸

預(yù)約診療服務(wù)是醫(yī)院文明服務(wù)、患者文明就診的具體體現(xiàn)，是門診服務(wù)流程的重要組成部分。在掛號、復(fù)診、大型檢查等多種門診預(yù)約服務(wù)中，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，采取多種形式，為患者提供便捷服務(wù)。

第五篇：定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

根據(jù)《指南》和衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑（2012年版）要求，規(guī)范診斷、治療、管理肺結(jié)核患者。

（一）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn) 1．檢查對象

（1）肺結(jié)核可疑癥狀者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。

（2）密切接觸者

對涂陽肺結(jié)核患者的家庭成員、同學(xué)、同事和鄰居等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。2．問診

對初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間，既往史（結(jié)核病史、結(jié)核病用藥史、肝腎病史等），是否已在其他地區(qū)登記和治療，與肺結(jié)核患者密切接觸史等內(nèi)容。

已診斷為肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)詢問患者是否在疾控中心（結(jié)防所或防疫站、CDC、定點(diǎn)醫(yī)院等）治療過，是否服用過板式藥品或其他抗結(jié)核藥品，治療是否超過1個(gè)月，治療效果如何等。

對推薦或轉(zhuǎn)診來的患者要詢問診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。

門診醫(yī)生對接診的肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結(jié)核病患者診療減免政策給予補(bǔ)償。3．填寫初診患者登記本

凡初次就診的患者都要在《初診患者登記本》上登記。《初診患者登記本》由門診接診人員填寫。

（二）肺結(jié)核患者診斷 1．肺結(jié)核診斷依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《指南》和原衛(wèi)生部發(fā)布的3個(gè)肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）要求進(jìn)行診斷。2．肺結(jié)核診斷流程

（1）對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：

①痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；

②痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；

③胸片；必要時(shí)肺CT。

（2）根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

①疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。

②臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。③確診病例

ⅰ痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

ⅱ僅培陽肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

ⅲ肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。

（3）通過以上檢查仍無法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：

①結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）； ②結(jié)核抗原、抗體檢測;③胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;④支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;⑤痰結(jié)核桿菌定量PCR;⑥肺組織活檢。

（4）痰涂片檢查的登記

①鏡檢結(jié)果，應(yīng)及時(shí)記錄在化驗(yàn)報(bào)告單和《痰涂片檢查登記本》上。

②痰涂片化驗(yàn)單應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀。陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300個(gè)視野內(nèi)僅見1～8條抗酸桿菌者，應(yīng)在報(bào)告單上注明條數(shù)，醫(yī)生可結(jié)合胸片進(jìn)行判斷。必要時(shí)再取標(biāo)本復(fù)查證實(shí)，仍見1～8條抗酸桿菌/300個(gè)視野，該病例可確診為涂陽患者。標(biāo)本應(yīng)在送檢48小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果。（５）診斷及分類

①診斷分類：按照2001年國家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫。原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）

注：如果是單獨(dú)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填寫；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填寫合并Ⅳ或Ⅴ。只對初治的Ⅳ、Ⅴ型患者進(jìn)行登記，復(fù)治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新進(jìn)行登記。

肺結(jié)核的記錄方法為：病型＋部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治療分類：

ⅰ初治：有下列情況之一者為初治：從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時(shí)為準(zhǔn)）；不規(guī)則化療未滿1 個(gè)月的患者。

ⅱ復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者；初治失敗和復(fù)發(fā)患者。③登記分類 ⅰ新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在疾控中心登記過的肺結(jié)核患者。

ⅱ復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核患者。

ⅲ返回：指疾控中心確診的患者治療≥1個(gè)月，中斷治療≥２個(gè)月后再次到疾控中心接受治療的患者。

ⅳ初治失敗：新涂陽患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂 片檢查陽性的患者。ⅴ其他：除上述4項(xiàng)以外的患者，包括其他初治和其他復(fù)治。④痰菌分類

ⅰ涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。ⅱ涂陽：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽性。

ⅲ菌陽痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。⑤耐多藥肺結(jié)核的診斷依據(jù)

ⅰ臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

ⅱ體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。ⅲ影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

ⅳ痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對異煙肼和利福平耐藥。⑥涂陰肺結(jié)核診斷程序

ⅰ涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和臨床醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認(rèn)，必要時(shí)請涂陰診斷小組會診后診斷；

ⅱ對暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性抗生素治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，此類患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物；

ⅲ對經(jīng)抗生素治療仍懷疑患有活動性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，一般治療1～2月。此類患者可登記在“結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。三）肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診斷的肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診均按照國家《傳染病報(bào)告法》的規(guī)定并符合《指南》的要求。1．患者登記（1）登記責(zé)任人

患者的主管醫(yī)生（或科室指定人員）負(fù)責(zé)分管患者的登記，醫(yī)務(wù)科（或其他指定科室）負(fù)責(zé)全院患者登記工作的質(zhì)量。（2）登記對象

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院所有診斷治療的活動性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對象；此外，下列患者應(yīng)進(jìn)行重新登記：

①本院已登記，丟失并中斷治療≥2個(gè)月后重新返回治療的初治肺結(jié)核患者；

②初治失敗的肺結(jié)核患者；

③涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者；

④疾控中心登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。

以上登記對象均應(yīng)使用《結(jié)核患者登記本》進(jìn)行登記，以便全面掌握定點(diǎn)醫(yī)院患者的治療管理信息，對結(jié)核患者總體治療結(jié)果進(jìn)行對比、總結(jié)和分析，確保結(jié)核患者的規(guī)范治療和管理。

（3）登記要求

①填寫完整。符合國家規(guī)劃指南要求，免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者的填寫內(nèi)容必須完整，其中包括：初診檢查結(jié)果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結(jié)果（初治患者2月末、5月末、6月末，復(fù)治患者為2月末、5月末、8月末；2月末痰菌檢查結(jié)果陽性應(yīng)在3月末加查1次）；患者轉(zhuǎn)歸情況，包括治愈、完成療程、死亡(結(jié)核、非結(jié)核)、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應(yīng)、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）。

②每次隨訪檢查結(jié)果（含療效、是否間斷治療、有何毒副反應(yīng)及肝功能和影像學(xué)檢查結(jié)果等）應(yīng)詳細(xì)記錄在病案上并將痰檢結(jié)果記錄在《結(jié)核患者登記本》上。

③患者隨訪復(fù)查時(shí)必須按要求進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查，確實(shí)無痰的患者，可在病程記錄或痰檢報(bào)告單上注明“無痰”字樣，不進(jìn)行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉(zhuǎn)歸。2．疫情報(bào)告

（1）責(zé)任報(bào)告人

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院感染科（或醫(yī)院指定的其他科室）為責(zé)任科室，科室主任負(fù)責(zé)疫情報(bào)告工作并指定責(zé)任報(bào)告人。（2）報(bào)告時(shí)限

根據(jù)《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定和國家結(jié)核病控制中心有關(guān)要求，在完成確診檢查后24小時(shí)內(nèi)，對于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院不允許上報(bào)疑似病例。（3）信息錄入

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)對肺結(jié)核患者（含確診病例和臨床診斷病例）直接進(jìn)行結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（即網(wǎng)絡(luò)專報(bào)）的信息報(bào)告，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（四）肺結(jié)核的化學(xué)治療

定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照《指南》的有關(guān)要求為肺結(jié)核患者提供規(guī)范化、全療程的肺結(jié)核化學(xué)治療。1．化療方案

推薦使用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，其中對于初、復(fù)治方案所使用的一線藥品是免費(fèi)的。①初治（涂陽和涂陰）肺結(jié)核：2HRZE/4HR。

②復(fù)治（涂陽）肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。③新確診肺外結(jié)核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐藥、耐多藥結(jié)核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未獲得藥敏結(jié)果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結(jié)核患者治療方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事項(xiàng)

①對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥患者，可適當(dāng)延長療程。

②特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

③在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對患者并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療。④患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)就診，并給予正確處置。2．治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。①初、復(fù)治肺結(jié)核

ⅰ治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果呈陰性，其中1次是治療末。

ⅱ完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。ⅲ結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。

ⅳ非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。ⅴ失?。和筷柗谓Y(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性(或后續(xù)培養(yǎng)陽性者)的患者（培養(yǎng)結(jié)果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結(jié)核患者治療時(shí)間超過8周,治療過程中任何一次痰涂片陽性，均為初治失?。恢委煏r(shí)間不超過8周, 痰涂片轉(zhuǎn)為陽性不判定為“失敗”，應(yīng)使用原方案繼續(xù)治療。對治療失敗的病例應(yīng)另行制定化療方案實(shí)施規(guī)范治療，并重新登記、報(bào)告。

ⅵ丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個(gè)月，或由疾控中心轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結(jié)核

①治愈：符合下列條件之一者：

ⅰ患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；

ⅱ患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

②完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。③失?。悍舷铝袟l件之一者：

ⅰ治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性； ⅱ治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；

ⅲ臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無效）。④丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。⑤遷出：患者轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。

⑥死亡：在治療過程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。

五）患者治療管理

采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后，實(shí)施有效的治療管理是化療成敗的關(guān)鍵。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極有效地落實(shí)患者的治療管理工作，確?；颊吣芤?guī)律治療。1．對門診患者的管理（1）定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)全國統(tǒng)一的化療方案，為確診活動性肺結(jié)核患者提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品治療。告知患者定期到定點(diǎn)醫(yī)院取藥，每次取藥不超過一個(gè)月的藥量；

（2）及時(shí)記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及網(wǎng)絡(luò)專報(bào)信息；（3）隨時(shí)掌握患者治療信息，一旦發(fā)現(xiàn)患者有中斷治療現(xiàn)象，要及時(shí)與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行聯(lián)系，督促其按時(shí)取藥并繼續(xù)接受治療；

（4）對患者及其家屬開展結(jié)核病知識健康教育。

2、對住院患者的管理

（1）患者住院期間由其所在病房醫(yī)生負(fù)責(zé)承擔(dān)督導(dǎo)管理工作；（2）根據(jù)治療方案督促其按時(shí)服藥，定期查痰檢查等；（3）患者治療期間用藥和檢查情況等有關(guān)信息報(bào)送至醫(yī)院結(jié)核病信息管理員（結(jié)核病門診），由其及時(shí)將信息資料錄入專報(bào)系統(tǒng)。

（4）住院患者出院后的治療管理：對未完成療程的出院患者在出院時(shí)，病房醫(yī)生要開具轉(zhuǎn)診三聯(lián)單，交給結(jié)核病門診醫(yī)生，并將患者轉(zhuǎn)送到結(jié)核病門診繼續(xù)接受治療。