第一篇：放射科診療規(guī)范

放射科診療規(guī)范

一、工作總則：

1、凡適合放射科的各項(xiàng)檢查與治療，必須由臨床各科醫(yī)師檢查患者后，按規(guī)定認(rèn)真詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，經(jīng)放射科有關(guān)人員審核后登記，常規(guī)檢查盡量當(dāng)天完成，各種特殊檢查或治療，須事先預(yù)約登記，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，按預(yù)約日期來放射科檢查或治療。

2、重要及特殊的檢查或治療，應(yīng)由負(fù)責(zé)醫(yī)師、技師詳細(xì)了解病史和各種資料，必要時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行體格檢查，確定適應(yīng)癥，選擇最佳檢查方案。實(shí)施前向患者和家屬交代有關(guān)事宜，簽訂協(xié)議書。

3、危重患者或具有危險(xiǎn)性檢查技術(shù)，應(yīng)有臨床醫(yī)師在場(chǎng)監(jiān)護(hù)，以便隨時(shí)搶救，防止意外。

4、各種檢查原始資料，包括X線片、CT片、造影片等原始資料均有放射科儲(chǔ)存在電腦硬盤中，半年內(nèi)原始資料不刪除。

5、執(zhí)行集體閱片制度，由主治醫(yī)師以上的人員主持閱片，解決疑難病例的診斷，診斷報(bào)告必須由上級(jí)醫(yī)師審核后簽發(fā)。

6、透視、急診和特需檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出，其他檢查一般情況均于當(dāng)天發(fā)出，遇到特殊情況亦可次日發(fā)報(bào)告。

7、健全各種管理體制，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，有計(jì)劃的培養(yǎng)

和提高全科工作人員的思想政治覺悟和業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

8、加強(qiáng)安全保衛(wèi)，做好防火、防盜、防爆、防電擊工作。

二、登記室常規(guī)：

1、熱情接待患者，準(zhǔn)備核對(duì)申請(qǐng)單與收據(jù)姓名

2、負(fù)責(zé)登記、編號(hào)、預(yù)約工作，負(fù)責(zé)向患者解釋檢查注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備情況。

3、急診應(yīng)優(yōu)先登記，并及時(shí)通知醫(yī)技人員。

4、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每天工作量，按時(shí)上報(bào)

5、及時(shí)處理因特殊情況未發(fā)的報(bào)告，結(jié)果發(fā)出半年后未取者作廢。

三、乳腺攝影常規(guī)：

1、閉合穩(wěn)壓電源

2、設(shè)置號(hào)碼牌

3、裝片、壓“LOAD”

4、設(shè)置左右，壓R或L

5、設(shè)置體位

6、調(diào)整下擠壓板高度

7、設(shè)置人體于合適體位，施行上擠壓板擠壓乳腺至合適的壓力

8、設(shè)置照片管電壓

9、設(shè)置毫安

10、設(shè)置照片時(shí)間

11、按手閘曝光，曝光燈指示燈熄滅方可松手

12、待機(jī)器回復(fù)原本狀態(tài)方可實(shí)施關(guān)機(jī)操作

四、CR攝影常規(guī)： 開機(jī)：

1、打開電腦，輸入用戶名、密碼，進(jìn)入工作站

2、打開小電腦，輸入用戶名何密碼，進(jìn)入操作程序

3、打開打印機(jī)預(yù)熱

4、先打開電源，再打開IP板掃描儀

5、合上照片房墻壁閘刀，打開X光機(jī)面板電源 檢查：

1、在操作程序中按新病人，依次填入病人姓名、拼音、ID號(hào)、年齡、性別以及部位等。將IP板的標(biāo)簽朝右上側(cè)，插入到寫號(hào)平臺(tái)插槽中，按寫入，完成后取出即可用于照片。

2、將曝光后的IP板的標(biāo)簽朝右上側(cè)放入IP板掃描儀片槽

沖洗。打印：

1、在工作站中選擇病人，雙擊打開

2、雙擊圖像，滑動(dòng)鼠標(biāo)，調(diào)節(jié)亮度和對(duì)比度

3、按打印，選擇相應(yīng)的方向，分隔及膠片大小，按空格選取圖像打印

五、激光打印機(jī)操作常規(guī)： 開機(jī)：

1、按POWER鍵打開打印機(jī)

2、等待機(jī)器預(yù)熱完成即可開始工作 關(guān)機(jī)：

在確認(rèn)打印工作完成以后即可按下power鍵關(guān)閉打印機(jī) 更換膠片：

1、當(dāng)打印機(jī)顯示窗口提示膠片為0，切提示更換膠片時(shí)即可更換膠片

2、按提示換片按鈕片盒自動(dòng)打開，拿出用過的膠片帶，換入新膠片

3、推回片盒重新開始打印

六、CT操作常規(guī)：

1、開機(jī)是指通過接通電源將供電電流饋送給予主機(jī)和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。CT機(jī)按照自設(shè)程序進(jìn)行自檢，在自檢過程中，不得隨意按動(dòng)任一功能鍵及移動(dòng)鼠標(biāo)，待自檢完成后，監(jiān)視器屏幕上顯示人機(jī)對(duì)話時(shí)，方可進(jìn)行下一步操作

2、管球加熱，每日新開機(jī)時(shí)候，首先應(yīng)對(duì)管球進(jìn)行加溫，亦稱管球訓(xùn)練。管球加熱是在掃描視野內(nèi)沒有任何物體的情況下，用空氣掃描方式曝光數(shù)次。管球訓(xùn)練的目的在于保護(hù)X管球。剛開機(jī)時(shí)，球管溫度低，通過管電壓何管電流由低到高的訓(xùn)練時(shí)的冷管球溫度逐漸升高，從而防止了突發(fā)的冷高壓對(duì)X線管的損壞或?qū)艚z打斷，在開機(jī)運(yùn)行期間若間隔3h沒有進(jìn)行掃描，則應(yīng)從新對(duì)管球進(jìn)行加熱訓(xùn)練。

3、機(jī)器內(nèi)存檢查，每臺(tái)機(jī)器的內(nèi)存是右限度的，為了保證當(dāng)天掃描工作的順利進(jìn)行，工作前應(yīng)首先檢查內(nèi)存的空間狀況，消除一些處理完畢的圖像數(shù)據(jù)。

4、關(guān)機(jī)，帶有冷卻系統(tǒng)的CT機(jī)，掃描完后至少等待30Min以上再關(guān)機(jī)，以防因冷卻系統(tǒng)停止工作而管球過熱，損傷球管及陽(yáng)極靶面。

掃面方法：CT機(jī)的普通平掃指不注射對(duì)比劑的掃描，多采用橫斷層面掃面，病人仰臥于檢查床上，掃面部位伸入掃描架

內(nèi)，定好掃描基線和掃描范圍，掃描層厚何間距依檢查的需要與CT裝置而定。維護(hù)與保養(yǎng)：

1、CT的工作環(huán)境 除保持機(jī)房、操作間的干凈衛(wèi)生外，重要的是注意環(huán)境的溫度、濕度條件。CT機(jī)工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的熱量，當(dāng)熱量上升到一定限度時(shí)機(jī)器會(huì)停止工作或造成損壞，必須配置空調(diào)設(shè)備，使機(jī)房溫度控制在18~20度。溫度的過高或過低會(huì)導(dǎo)致機(jī)器銹蝕或扭曲變形，影響機(jī)器的性能，縮短機(jī)器的使用壽命。機(jī)房溫度應(yīng)保持在40~65度。

2、設(shè)備的清潔與設(shè)備的潤(rùn)滑，靜電感應(yīng)可使灰塵附著于元器件表面，影響元器件的散熱和電器性能。一般每周抽出一定時(shí)間做好日常的清潔保養(yǎng)工作。對(duì)機(jī)械運(yùn)動(dòng)部分應(yīng)定期涂加潤(rùn)滑油，避免磨損。

3、CT機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)記錄，CT機(jī)的日常維護(hù)程序應(yīng)按周、月、季度和年度計(jì)劃進(jìn)行，并應(yīng)做好日常維護(hù)工作的記錄和故障排除記錄。重點(diǎn)記錄掃描模型的原始數(shù)據(jù)和顯示數(shù)據(jù)，故障現(xiàn)象、故障原因何排除方法，以便做好質(zhì)量跟蹤工作。

七、攝影原則：(一)焦點(diǎn)的選擇

攝影時(shí)，在不影響x線球管負(fù)荷的原則下，盡量采用小焦點(diǎn)，以提高x線照片的清晰度。小焦點(diǎn)一般用于四肢、頭顱的局部攝影。大焦點(diǎn)一般用于胸部、腹部、脊椎等較厚部位的攝影。

(二)焦—片距及肢—片距的選擇

焦點(diǎn)至膠片的距離稱為焦—片距，肢體至膠片的距離稱為肢—片距。攝影時(shí)應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與暗盒平行。肢體與暗盒不能靠近時(shí)，應(yīng)根據(jù)X線機(jī)負(fù)荷相應(yīng)增加焦—片距，同樣可收到放大率小、清晰度高的效果。不能平行時(shí)，可運(yùn)用幾何學(xué)投影原理盡量避免影像變形。(三)中心線及斜射線的應(yīng)用

中心線是X線束的中心部分，它代表X線攝影的方向。斜射線是中心線以外的部分。一般地，中心線應(yīng)垂直于膠片攝影，并對(duì)準(zhǔn)攝影部位的中心。當(dāng)攝影部位不與膠片平行而成角時(shí)，中心線應(yīng)垂直肢體和膠片夾角的分角面，利用斜射線進(jìn)行攝影。四)濾線設(shè)備的應(yīng)用

按照攝片部位的大小和焦—片距離，選用合適的遮線器。體厚超過15cm或應(yīng)用60kV以上管電壓時(shí)，需加用濾線器，并按濾線器使用的注意事項(xiàng)操作。

五)X線球管、肢體、膠片的固定

X線球管對(duì)準(zhǔn)攝影部位后，固定各個(gè)旋鈕，防止X線球管移動(dòng)。為避免肢體移動(dòng)，在使肢體處于較舒適的姿勢(shì)后給予固定。同時(shí)向患者解釋，取得密切配合，保持肢體不動(dòng)。暗盒應(yīng)放置穩(wěn)妥，位置擺好后迅速曝光。

六)千伏與毫安秒的選擇

攝影前，必須了解患者的病史及臨床診斷，根據(jù)攝影部位的密度和厚度等具體情況，選擇較合適的曝光條件。嬰、、幼兒及不合作患者應(yīng)盡可能縮短曝光時(shí)間。七)呼氣與吸氣的應(yīng)用

1．平靜呼吸下屏氣 攝影心臟、上臂、肩、頸部及頭顱等部位，呼吸動(dòng)作會(huì)使胸廓肌肉牽拉以上部位發(fā)生顫動(dòng)，故攝影時(shí)可平靜呼吸下屏氣。

2．深吸氣后屏氣 用于肺部及膈上肋骨的攝影，這樣可使肺內(nèi)含氣量加大，對(duì)比更鮮明，同時(shí)膈肌下降，肺野及肋骨暴露于膈上較廣泛。．

3．深呼氣后屏氣 深吸氣后再呼出屏氣，這樣可以增加血液內(nèi)的氧氣含量，延長(zhǎng)屏氣時(shí)間，達(dá)到完全不動(dòng)的目的。此法常用于腹部喊膈下肋骨位置的攝影，呼氣后膈肌上升，腹部體厚減薄，影像較為清晰。

4．緩慢連續(xù)呼吸 在曝光時(shí)，囑患者做慢而淺的呼吸動(dòng)作，目的是使某些重疊的組織因呼吸運(yùn)動(dòng)而模糊，而攝影部位可

較清楚的顯示。例如胸骨斜位攝影。

5．平靜呼吸不屏氣 用于下肢、手及前臂軀干等部位。

八)照射野的校準(zhǔn)

攝影時(shí)，盡量縮小照射野，照射面積不應(yīng)超過膠片面積，在不影響獲得診斷信息前提下，一般采用高電壓、低電流、可減少x線輻射量。

八、攝影步驟

1．閱讀申請(qǐng)單·認(rèn)真核對(duì)患者姓名、年齡、性別，了解病史確攝影部位和檢查目的。

2．?dāng)z影位置的確定 一般部位用常規(guī)位置進(jìn)行攝影，如遇特殊

病例可根據(jù)患者的具體情況加照其他位置。如切線位，軸位等。

3．?dāng)z影前的準(zhǔn)備 攝影腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等部位平片時(shí)，必須清除腸道內(nèi)容物，否則影響診斷。常用的方法有口服瀉藥法，如口服潘瀉葉或25％甘露醇；或清潔灌腸。

4．膠片尺寸的選擇與放置 根據(jù)患者檢查部位的大小選擇膠片的尺寸。膠片的放置應(yīng)依據(jù)臨床的要求和攝影方式適當(dāng)調(diào)整。

5．照片標(biāo)記的安放 一般用鉛字標(biāo)記。鉛字號(hào)碼應(yīng)放于暗盒的適當(dāng)位置，便于閱片時(shí)辨認(rèn)，并講究攝影藝術(shù)。6．衣著的處理 攝影前除去衣物或身體部位上可能影響圖像質(zhì)量的任何異物，如發(fā)卡、紐扣、胸罩、飾物、膏藥等。

7．肢體厚度的測(cè)量 胸部攝片的千伏值是依據(jù)人體厚度選擇攝影條件。

8．訓(xùn)練呼吸動(dòng)作 攝胸部、頭部、腹部等易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的部位，在擺位置前，做好呼氣、吸氣和屏氣動(dòng)作的訓(xùn)練，要求患者合作。

9．?dāng)[位置、對(duì)中心線 依攝片部位和檢查目的擺好相應(yīng)的體位，盡量減少患者的痛苦。中心線對(duì)準(zhǔn)攝影部位的中心。

10．防護(hù) 作好患者局部防護(hù)，特別是性腺器官的防護(hù)。

11．選擇焦—片距離 按部位要求選好X線球管至膠片的距離。如胸部為180cm，心臟為200cm，其他部位為90—100cm。

12．選定曝光條件 根據(jù)照片部位、體厚、生理、病理情況和機(jī)器條件，選擇大小焦點(diǎn)、千伏、毫安、時(shí)間(秒)、距離等。

13．曝光 以上步驟完成后，再確認(rèn)控制臺(tái)各曝光條

件無(wú)誤，然后曝光。

14．填寫各項(xiàng)攝片條件并簽名。

九、人體各部位X線攝影

1、骨骼系統(tǒng)

頭顱

一)頭顱后前位 [體位] 1，患者俯臥于攝影臺(tái)上，兩臂放于頭部?jī)膳?，使頭顱正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。

2．下頜內(nèi)收，聽眥線與臺(tái)面垂直，兩側(cè)外耳孔與臺(tái)面等距。

3．暗盒上緣超出頭頂3cm，下緣包括部分下頜骨。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 垂直對(duì)準(zhǔn)枕外隆凸，經(jīng)眉間垂直射人暗盒。

二)頭顱側(cè)位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺(tái)上，頭部側(cè)轉(zhuǎn)，被檢側(cè)貼近臺(tái)面。2，頭顱矢狀面與臺(tái)面平行，瞳間線與臺(tái)面垂直，下頜稍內(nèi)收眶線與臺(tái)邊垂直。

3．暗盒上緣超出頭頂，下緣包括部分下頜骨。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)外耳孔前、上各2．5cm處，垂直射人暗盒。

三)頭顱前后半軸位 [體位] 或

1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，頭部正中矢狀面垂直于臺(tái)面并與臺(tái)面和線重合。

2．下頜內(nèi)收，使聽眥線垂直臺(tái)面，兩側(cè)外耳孔與臺(tái)面等距。

3．膠片上緣與頭頂平齊，下緣低于下頜骨。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜30‘角，對(duì)準(zhǔn)眉間上方約10cm處射人，人枕外隆凸下方射出。

四)顱底頦頂位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，腰背部用棉枕或沙袋墊高，膝關(guān)節(jié)和髖主節(jié)屈曲。

2．聽眥線盡可能平行于臺(tái)面，兩外耳孑L與臺(tái)面等距。3．暗盒上緣超出前額部，下緣包括枕外隆凸。

4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)兩側(cè)下頜角連線中點(diǎn)，向頭側(cè)傾斜5-10’角，保持與聽眥線垂直。

五)蝶鞍側(cè)位 [體位] 1．患者俯臥，頭部擺成側(cè)位。

2．頭顱矢狀面與臺(tái)面平行，瞳間線與臺(tái)面垂直。3．外耳孔前、上2．5cm處，置于暗盒中心。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100em。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)外耳前2．5cm處，垂直射人。

六)內(nèi)聽道經(jīng)眶位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺(tái)上，頭部正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。

2．聽眥線垂直臺(tái)面，兩外耳孔與臺(tái)面等距。3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 經(jīng)兩外耳孔連線中點(diǎn)垂直射人暗盒。

七)視神經(jīng)孔后前斜位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺(tái)上，肘關(guān)節(jié)屈曲，兩手放于胸旁。2．頭面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，被檢側(cè)眼眶外位于暗盒中心。3．被檢側(cè)顴骨、鼻翼及下頜隆凸三點(diǎn)緊貼臺(tái)面，使頭

顱矢狀面與臺(tái)面成53’角，對(duì)側(cè)聽鼻線垂直臺(tái)，暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)被檢側(cè)眼眶外下1／4處，垂直射人暗盒中心。

八)乳突勞氏位 [體位] 1．患者俯臥，頭側(cè)置，被檢側(cè)貼近臺(tái)面，頭部正中矢狀面與臺(tái)面

成15‘角。

2．被檢側(cè)耳廓向前折疊，外耳孔置于臺(tái)面正中線上，聽鼻線垂直臺(tái)邊。

3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜15*角，通過被檢側(cè)外耳孔射人暗盒中心。

九)乳突許氏位 [體位] 1，患者俯臥，頭側(cè)置成標(biāo)準(zhǔn)頭顱側(cè)位，被檢側(cè)耳廓向前折疊，并緊貼臺(tái)面。

2．患側(cè)外耳孔置于臺(tái)面正中線上，下頜稍內(nèi)收，使聽眶線垂直臺(tái)邊。

3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜25‘角，通過被檢側(cè)外耳孔射人暗盒中。

十)乳突倫氏位

又稱乳突35’角側(cè)位 [體位] 1．患者俯臥，頭側(cè)置，被檢側(cè)耳廓向前折疊并緊貼臺(tái)面。

2．頭部成標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，外耳孑L置于臺(tái)面正中線上，聽眶線與臺(tái)邊垂直。

3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜35‘角，側(cè)面觀通過眉間延長(zhǎng)達(dá)膠

十一)乳突梅氏位 [體位] 1．患者仰臥，面部轉(zhuǎn)向被檢側(cè)。

2．被檢側(cè)耳廓向前折疊，耳輪后溝置于臺(tái)面正中線上。3．頭部正中矢狀面與臺(tái)面成45*角，下頜內(nèi)收，聽眶線與臺(tái)邊 垂直。

4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100em。[中心線] 向足側(cè)傾斜45‘角，側(cè)面觀通過患側(cè)外耳孔，將中心

線與對(duì)面交點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)膠片上緣。

十二)巖乳部斯氏位

[體位] 1．患者俯臥，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，被檢側(cè)顴骨、鼻部、額部3點(diǎn)置于臺(tái)面上。

2．使頭部正中矢狀面與臺(tái)面成45*角，對(duì)側(cè)聽眶線與臺(tái)邊垂直。

3．患側(cè)外耳孑L前2cm處置于臺(tái)面正中線上，暗盒外緣包括乳突尖部，下緣與鼻翼平齊。

4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向頭側(cè)傾斜12’角，經(jīng)被檢側(cè)外耳孔前2em處，射人暗盒中心。

十三)巖乳部反斯氏位 [體位] 1．患者仰臥，頭面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，健側(cè)貼近臺(tái)面?；紓?cè)外耳孔前2cm處置于臺(tái)面正中線上。

2．頭部正中矢狀面與臺(tái)面成45’角，下頜稍向下傾，使聽眶線與臺(tái)邊垂直。

3． 暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜12’角，對(duì)準(zhǔn)被檢側(cè)外耳孔前方2cm處人暗盒中心。

十四)副鼻竇華氏位 [體位] 1．患者俯臥，頦部緊貼臺(tái)面，頭部正中矢狀面垂直于

臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。

2．頭稍后仰，使聽眥線與臺(tái)面成37’角。3．兩側(cè)外耳孔與臺(tái)面等距，鼻尖對(duì)準(zhǔn)暗盒中心。4，暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)鼻尖與上唇間連線中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

十五)副鼻竇柯氏位 [體位] 1，患者俯臥，兩上肢放于頭部?jī)蓚?cè)，鼻額緊貼臺(tái)面。2．頭部正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。3．聽眥線垂直臺(tái)面，鼻根處置于暗盒中心。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜23‘角，經(jīng)鼻根部射入暗盒中心。

十六)面骨后前45’位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺(tái)上，雙上肢上舉肘部彎曲置于頭部?jī)膳浴?/p>

2．頭部正中矢狀面垂直臺(tái)面，并與臺(tái)面中線重合。3．頭稍仰起，聽眥線與臺(tái)面成45‘角，鼻尖對(duì)準(zhǔn)暗盒下1／3橫線上。

4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 通過鼻根部垂直射人暗盒。

十七)下頜骨后前位

[體位] 1．患者俯臥，頭部正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。

2．鼻尖及額部緊貼臺(tái)面，聽眥線垂直臺(tái)面，上唇與下頜聯(lián)合下連線中點(diǎn)對(duì)暗盒中心。

3．暗盒上緣平外耳孔上1em，下緣包括頦部。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)兩下頜角連線中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

十八)下頜骨側(cè)位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，頭面部轉(zhuǎn)向被檢側(cè)，暗盒置于頦高頭低(傾斜15’角)的木質(zhì)角度板上。

2．頭部后仰下頜前伸，使下頜骨體部下緣與暗盒橫軸平行。

3．頭部正中矢狀面與暗盒平行，暗盒前緣包括頦部，后緣包括 耳孔。

4．?dāng)z影距離為65-100cm。

[中心線] 向頭側(cè)傾斜15’角，通過兩下頜角連線中點(diǎn)射 暗盒。

十九)顳頜關(guān)節(jié)側(cè)位 [體位]

1．患者俯臥，頭部成標(biāo)準(zhǔn)頭顱側(cè)位，被檢側(cè)緊貼臺(tái)面。2．患側(cè)外耳孔前下各2gm處位于暗盒中心。3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。4．左右兩側(cè)各照一張開口(盡量張大)及閉口像。[中心線] 向足側(cè)傾斜25’角，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)顳頜關(guān)節(jié)上方約5cm處射入暗盒中心。

二十)顴骨弓頂頦斜位 [體位] 1．頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)10—15“角，使頭部正中矢狀面與臺(tái)面成75°角。

2．患側(cè)聽眥線之中點(diǎn)置于臺(tái)面正中線上，并盡量與臺(tái)面平行。

3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 垂直聽眥線，經(jīng)顴骨弓內(nèi)緣切人暗盒中心。

二十一)鼻骨側(cè)位(1ateralnasalbones)[體位] 1，患者俯臥，頭顱成標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，鼻根部下方2cm處位于暗盒中心。

2，暗盒置于顴骨外側(cè)(亦可用紙包片，曝光條件選用低毫安、長(zhǎng)時(shí)間、高千伏)。3，攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)鼻根下方2cm處垂直射人暗盒。

二十二)眼眶后前位 [體位] 1．患者俯臥，頭部正中矢狀面垂直臺(tái)面，并與臺(tái)面中線重合，鼻根部位于暗盒中心。

2．前額和鼻尖緊貼臺(tái)面，使聽眥線垂直臺(tái)面。3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜20’角，通過鼻根部射人暗盒。

二十三)眼眶頂頦位(異物位)[體位] 1．患者俯臥，頭稍后仰，頦部及鼻尖貼近臺(tái)面，使患眼中心置于臺(tái)面正中線上。

2．聽眥線與臺(tái)面成45‘角，兩外耳孔與臺(tái)面等距.3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離100—110cm。4．暗盒上下中線，側(cè)面觀對(duì)患眼外眥。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)患眼中心垂直射人暗盒中心。

脊柱與骨盆

一)第一、二頸椎張口位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，雙上肢放于身旁，頭顱正中矢狀面垂臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。

2．頭后仰，使上頜門齒咬面至乳突尖的連線垂直于臺(tái)

面。

3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。4．曝光時(shí)囑患者口張大或令患者發(fā)“啊??”聲。[中心線] 通過兩嘴角連線中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

二)頸椎正位AP [體位] 1．患者站立于攝影架前，頸背部靠近攝影架面板，人體正中矢狀面垂直攝影架面板并與面板中線重合?！? 2．頭稍后仰，使上頜門齒咬合面至乳突尖的連線垂直于暗盒。

3．膠片上緣與外耳孑L平齊，下緣包括第1胸椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100—150cm [中心線] 向頭側(cè)傾斜10-15‘角，對(duì)準(zhǔn)甲狀軟骨下方射人暗盒中心。

三)頸椎側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)立于攝影架前，兩足分開使身體站穩(wěn)，外耳孔與肩峰連線位于片盒中心。：

2．頭部后仰，下頜前伸，頭頸部正中矢狀面平行于攝影架面板，上頜門齒咬合面與乳突尖端連線與水平面平行。3．雙肩盡量下垂，必要時(shí)輔以外力向下牽引 4．暗盒上緣包括外耳孔，下緣包括肩峰。

5．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)。攝影距離為100～150cm。[中心線] 經(jīng)甲狀軟骨平面頸部的中點(diǎn)，水平方向垂直射人暗盒中心。

四)頸椎后前斜位 [體位] 1．患者取站立位，面向攝影架，被檢側(cè)靠近攝影架面板，使人體冠狀面與攝影架面板約成55—65‘角。下頜稍前伸，上肢盡量下垂。

2．頸椎序列長(zhǎng)軸，置于暗盒長(zhǎng)軸中線。3．暗盒上緣包括外耳孔，下緣包括第1胸椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100～150cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)甲狀軟骨平面頸部中點(diǎn)，水平方向垂直射人暗盒中心。此體位用于檢查頸椎椎間孔和椎弓根病變，應(yīng)攝左右兩側(cè)，以作對(duì)比。

五)頸胸椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，人體正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。

2．頭部稍后仰，雙上肢置于身體兩側(cè)。

3．暗盒上緣包括第4頸椎，下緣包括第4胸椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)第1胸椎垂直射人暗盒。

六)頸胸椎側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，近臺(tái)側(cè)上肢上舉，肘部彎曲抱頭。肱骨枕于頭下。頸胸部盡量向前挺出。

2．頭部墊以棉墊，使頸椎與胸椎成一直線序列，并置于臺(tái)面中線.3．遠(yuǎn)臺(tái)側(cè)上肢肩肱關(guān)節(jié)外旋，手臂盡量向后下方牽引，使兩肩骶上下方向錯(cuò)開。

4．暗盒上緣包括第4頸椎，下緣包括第4胸椎。5．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cmo [中心線] 對(duì)準(zhǔn)鎖骨上窩垂直射人暗盒。

七)胸椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，人體正中矢狀面垂直臺(tái)面，并與臺(tái)面中線重合。

2．頭稍后仰，雙上肢放于身體兩側(cè)。

3．暗盒上緣包括第7頸椎，下緣包括第1腰椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)胸骨角與劍突連線中點(diǎn)，與暗盒垂直。

八)胸椎側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，雙側(cè)上肢盡量上舉抱頭，雙

下肢屈曲，膝部上移。

2．腰部墊以棉墊，使胸椎序列平行于臺(tái)面，并置于臺(tái)面中線。

3．暗盒上緣包括第7頸椎，下緣包括第1腰椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)胸7椎體，垂直射人暗盒。

(腰部如不墊棉墊，中心線應(yīng)向頭部?jī)A斜5—10‘角，使中心線與胸椎長(zhǎng)軸垂直)九)腰椎前后位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，人體正中矢狀面垂直臺(tái)面，并與臺(tái)面中線重合。

2．兩側(cè)髖部和膝部彎曲，使腰部貼近臺(tái)面，以矯正腰椎生理彎曲度，減少失真。

3．雙上肢放于身體兩側(cè)或上舉抱頭。

4．暗盒上緣包括第12胸椎，下緣包括第1骶椎。5．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)臍上3em處，垂直射人暗盒。

十)腰椎側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，雙上肢自然上舉抱頭，雙下肢屈曲，膝上移。

2，腰部用棉墊墊平，使腰椎序列平行于臺(tái)面，并置于臺(tái)面中線。

3．暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括上部骶椎。4，暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)第3腰椎與暗盒垂直。

十一)腰椎斜位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，近臺(tái)面?zhèn)润y部及膝部彎曲，對(duì)側(cè)下肢伸直。

2．身體后傾，使冠狀面與臺(tái)面約成45‘角。腰椎長(zhǎng)軸對(duì)準(zhǔn)臺(tái)面中線。

3．暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括上部骶椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)第3腰椎與暗盒垂直。

(此位常規(guī)照左右兩后斜位，以便兩側(cè)對(duì)比觀察)十二)骶椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，人體正中矢狀面垂直臺(tái)面，并與臺(tái)面中線重合。

2．雙下肢伸直，兩趾并攏。

3．暗盒上緣包括第4腰椎，下緣包括尾椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm

[中心線] 向頭側(cè)傾斜15—20’角，對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合上緣3cm處射人暗盒。

十三)尾椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，人體正中矢狀面垂直于臺(tái)面，并與臺(tái)面中線重合。

2．雙下肢伸直，兩足趾并攏。

3．暗盒上緣包括髂骨嵴、下緣超出恥骨聯(lián)合。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側(cè)傾斜10’角，對(duì)準(zhǔn)兩側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)，射人暗盒。

十四)骶尾椎側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，雙下肢屈曲，膝部上移。2．骶尾部后平面垂直于臺(tái)面，腰部墊以棉墊。使骶、尾骨正中矢狀面與臺(tái)面平行，并置于暗盒范圍內(nèi)。3．暗盒上緣包括第5腰椎，下緣包括全部尾椎。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm [中心線] 對(duì)準(zhǔn)髂后下棘前方8cm處，垂直射人暗盒。

十五)骶髂關(guān)節(jié)前后位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，人體正中矢狀面垂直臺(tái)面，并

與臺(tái)面中線重合。

2．雙下肢伸直，或雙髖和雙膝稍彎曲并用棉墊稍墊高，使腰椎擺平。

3．暗盒上緣超出髂骨嵴，下緣包括恥骨聯(lián)合。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 向頭側(cè)傾斜10-25‘角，對(duì)準(zhǔn)兩髂前上棘連線中點(diǎn)射人暗合中心 十六)骶髂關(guān)節(jié)前后斜位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)腰部及臀部抬高，使人體冠狀面與臺(tái)面成20—25‘角。

2．將被檢側(cè)的髂前上棘內(nèi)側(cè)2．5cm處的縱切面對(duì)準(zhǔn)臺(tái)面中線。

3．兩髂前上棘連線平面置于暗盒上下的中線。暗盒上緣包括髂骨嵴，下緣包括恥骨。

4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)被檢側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2．5 cm處，垂直射人暗盒。

十七)骨盆前后正位 [體位] 1，患者仰臥于攝影臺(tái)上，人體正中矢狀面垂直臺(tái)面，并與臺(tái)面中線重合。

2．兩下肢伸直，雙足輕度內(nèi)旋(10-15‘)，兩足趾并攏。兩側(cè)髂前上棘至臺(tái)面的距離相等。

3．暗盒上緣包括髂骨嵴，下緣達(dá)恥骨聯(lián)合下方3cm。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)兩髂前上棘連線中點(diǎn)下方3cm處，垂直射人暗盒。

上肢

一)手掌后前位 [體位] 1．患者側(cè)坐于攝影臺(tái)一端，曲肘約90’角。

2．五指自然分開，掌心向下緊貼暗盒，第3掌骨頭置于暗盒中心。

3．?dāng)z影距離90-100cm。

二)掌下斜位(obliquehand)[體位] 1．患者側(cè)坐于攝影臺(tái)一端，曲肘約90‘角。2．五指均勻5分開，稍彎曲，指尖觸及暗盒。面與暗盒約成45‘角。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)第5掌骨頭，垂直射人暗盒 手指內(nèi)旋，使掌心

三)拇指正位(掌上位)[體位] 1．患者坐于攝影臺(tái)一端，手背內(nèi)旋使掌心向上 暗盒。

2．患者自己用健側(cè)手將其余四指抓住并背曲。3．?dāng)z影距離為90—100cm。拇指背側(cè)緊貼 [中心線] 對(duì)準(zhǔn)拇指的指掌關(guān)節(jié)，垂直射人暗盒。

四)拇指?jìng)?cè)位 [體位] 1．患者側(cè)坐于攝影臺(tái)一端，肘部彎曲，約成直角，拇指外側(cè)緣緊貼暗盒，使拇指背面與暗盒垂直。2．其余手指握拳，用以支持手掌，防止抖動(dòng)。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)拇指的指掌關(guān)節(jié)，垂直射人暗盒。

五)腕關(guān)節(jié)后前位 [體位] 1．患者坐位，腕關(guān)節(jié)成后前位，肘部彎曲約成90‘角。2．手半握拳，腕關(guān)節(jié)置于暗盒中心，腕部掌面緊貼暗盒。

3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)尺骨和橈骨莖突連線的中點(diǎn)，垂直射人暗盒。六)腕關(guān)節(jié)側(cè)位

[體位] 1，患者側(cè)坐于攝影臺(tái)旁，肘部彎曲，約成直角。2．手指和前臂側(cè)放，將第五掌骨和前臂尺側(cè)緊貼暗盒，尺骨莖突置于暗盒中心。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)橈骨莖突，垂直射人暗盒。

七)腕關(guān)節(jié)外展位 [體位] I．患者面向攝影臺(tái)一端就坐，自然屈肘，掌心向下。2．暗盒置于一個(gè)20‘角度板上(或用沙袋墊高20’角)。3．腕部平放于暗盒上，手掌盡量向尺側(cè)偏移。4．?dāng)z影距離90—100cm(用于觀察舟狀骨)。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)尺骨和橈骨莖突連線中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

八)前臂正位 [體位] 1．患者面向攝影臺(tái)一端就坐，前臂伸直，掌心向上，背面緊貼

2．前臂長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸平行。

3．暗盒上緣包括肘關(guān)節(jié)，下緣包括腕關(guān)節(jié)。4．?dāng)z影距離90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)前臂中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

九)前臂側(cè)位 [體位] 1．患者面向攝影臺(tái)一端就坐，曲肘約成90‘角。2，前臂呈側(cè)位，尺側(cè)緊貼暗盒，肩部下移，盡量接近肘部高度

3．暗盒上緣包括肘關(guān)節(jié)，下緣包括腕關(guān)節(jié)。4．?dāng)z影距離為90—100cm。

中心線] 對(duì)準(zhǔn)前臂中點(diǎn)，垂直射人暗盒中心。十)肘關(guān)節(jié)正位 [體位] 1．患者面向攝影臺(tái)一端就坐，前臂伸直，掌心向上。2．尺骨鷹嘴突置于暗盒中心并緊貼暗盒。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)(肘橫紋中點(diǎn))垂直射人暗盒。十一)肘關(guān)節(jié)側(cè)位 [體位](1)患者面向攝影臺(tái)一端側(cè)坐，曲肘成90‘角，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緊貼

(2)手掌心面對(duì)患者，拇指在上，尺側(cè)朝下，成側(cè)位姿勢(shì)。(3)肩部下移，盡量接近肘部高度。(4)攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)間隙，垂直射人暗盒。

十二)肱骨前后位(APsupinehumems)[體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，手臂伸直稍外展，掌心朝上 稍墊高，使被檢側(cè)上臂盡量貼近暗盒。

2．肱骨長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸保持一致，暗盒上緣包括肩關(guān)節(jié)，下緣包括肘關(guān)節(jié)。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)肱骨中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

十三)肱骨側(cè)位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，對(duì)側(cè)肩部稍墊高，使被檢側(cè)上臂盡量貼近暗盒。

2．被檢側(cè)上臂與軀干稍分開，肘關(guān)節(jié)彎曲成90‘角，成側(cè)位姿勢(shì)

3．肱骨長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸平行一致。

4．暗盒上緣包括肩關(guān)節(jié)，下緣包括肘關(guān)節(jié)。5，攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)肱骨中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

十四)肩關(guān)節(jié)前后正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)肩胛骨喙突置于臺(tái)面正中線上。

2，被檢側(cè)上肢向下伸直，掌心向上。對(duì)側(cè)軀干稍墊高，使被檢側(cè)肩部緊貼臺(tái)面。

3．暗盒上緣超出肩部，外緣包括肩部軟組織。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)喙突垂直射人暗盒。

十五)肩關(guān)節(jié)穿胸側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)立于攝影架前，被檢側(cè)上臂外緣緊貼攝影架面板。

2，被檢側(cè)上肢及肩部盡量下垂，掌心向前，對(duì)側(cè)上肢高舉抱頭。

3，被檢側(cè)肱骨外科頸對(duì)準(zhǔn)暗盒中心。

4，暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線]水平方向通過對(duì)側(cè)腋下，經(jīng)被檢側(cè)上臂的上1／3 處，垂直射人暗盒。

十六)鎖骨后前正位(PAclavicle)[體位] 1，患者俯臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)鎖骨中點(diǎn)對(duì)暗盒上1／3橫線中點(diǎn)。

2，頭面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使鎖骨與臺(tái)面貼近，被檢側(cè)手臂內(nèi)旋，掌心向上。

3，肩部下垂，使肩部與胸鎖關(guān)節(jié)相平。

4．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 通過鎖骨中點(diǎn)，向足側(cè)傾斜10’角。

十七)肩鎖關(guān)節(jié)后前位 [體位] 1．患者直立于攝影架前，面向暗盒，兩足分開，使身體站穩(wěn)。

2．兩臂下垂，兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)暗盒橫軸中線，人體正中矢狀面對(duì)暗盒縱軸中線。

3．兩手各握重量相等的沙袋1只，使肩部下垂，鎖骨成水平狀。

4．?dāng)z影距離為90-100cm。，[中心線] 對(duì)準(zhǔn)第3胸椎，水平方向與暗盒垂直。(深吸氣后屏氣曝光)。

下肢

一)足前后正位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，足底部緊貼暗盒。

2．暗盒上緣包括足趾，下緣包括足跟，第3跖骨基底部放于暗盒中心，并使暗盒中線與足部長(zhǎng)軸一致。3．?dāng)z影距離為90-100cm。

[中心線] 通過第3跖骨基底部，垂直(或向足跟側(cè)傾斜15°角)射入暗盒。

二)足內(nèi)斜位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)膝部彎曲，足底部緊貼暗盒。

2．暗盒前緣包括足趾，后緣包括足跟。

3．第3跖骨基底部放于暗盒中心，將軀干和被檢側(cè)下肢向內(nèi)傾斜，使足底與暗盒成30—50’角。4．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 通過第3跖骨基底部，垂直射人暗盒。三)足側(cè)位 [體位] 1，患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，被檢則下肢外側(cè)緣靠近臺(tái)面 膝部

2．被檢側(cè)足部外側(cè)緣緊貼暗盒，足部呈側(cè)位，使足底平面與暗盒

3．暗盒上緣包括足趾，下緣包括跟骨。4．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 通過足部中點(diǎn)，垂直射人暗盒。四)跟骨側(cè)位 [體位]

1，患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)下肢外側(cè)緣緊貼臺(tái)面，膝部

2．被檢側(cè)足部外側(cè)緊貼暗盒，使足底平面垂直暗盒。3．跟骨置于暗盒中心。4，攝影距離為90～100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)跟距關(guān)節(jié)，垂直射人暗盒。

五)跟骨軸位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)下肢伸直。2，小腿長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸一致，踝關(guān)節(jié)置于暗盒中心，踝部極度背屈。

3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 向頭側(cè)傾斜35—45’角，通過第3跖骨基底部射人暗盒中心。

六)踝關(guān)節(jié)前后位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)置于暗盒中心。

2．小腿長(zhǎng)軸與暗盒中線平行，足稍內(nèi)旋，足尖下傾。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 通過內(nèi)、夕L踝連線中點(diǎn)上方1cm處，垂直射人暗盒。

七)踝關(guān)節(jié)外側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)靠近臺(tái)面。2．被檢側(cè)膝關(guān)節(jié)稍屈曲，外踝緊貼暗盒，足跟擺平，使踝關(guān)節(jié)成側(cè)位。

3．小腿長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸平行，將內(nèi)踝上方1 cm處置于暗盒中心。

4．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)內(nèi)踝上方1em處，垂直射人暗盒。

八)脛腓骨前后位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)下肢伸直，足稍內(nèi)旋。

2．小腿長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸一致，上緣包括膝關(guān)節(jié)，下緣包括踝關(guān)節(jié)。

3．?dāng)z影距離為90-100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)小腿中點(diǎn)，垂直射人暗盒。九)脛腓骨側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)靠近臺(tái)面。2．被檢側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)稍屈，小腿外緣緊貼暗盒。3．暗盒上緣包括膝關(guān)節(jié)，下緣包括踝關(guān)節(jié)。小腿長(zhǎng)軸與

暗盒長(zhǎng)軸一致。

4．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)小腿中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

十)膝關(guān)節(jié)前后正位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺(tái)上，下肢伸直，暗盒放于被檢側(cè)膝下，髕骨下緣對(duì)暗盒中心。2．小腿長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸一致。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)髕骨下緣，垂直射人暗盒。

十一)膝關(guān)節(jié)外側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)膝部外側(cè)靠近臺(tái)面。2．被檢側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲成120—135’角。

3．髕骨下緣置于暗盒中心，前緣包括軟組織，髕骨面與暗盒垂直。

4．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)脛骨上端，垂直射人暗盒。

十二)髕骨軸位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)膝部盡量彎曲，對(duì)側(cè)下肢伸直。

2．被檢側(cè)股骨長(zhǎng)軸與暗盒中線一致。髕骨下緣置于暗盒下1／3處。

3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 向頭側(cè)傾斜15—20’角，對(duì)準(zhǔn)髕骨下緣射人暗盒。注意點(diǎn)：髕骨軸位攝影方法較多，如俯臥位、坐位、側(cè)臥位，應(yīng)視患者情況和設(shè)備條件進(jìn)行選擇。

十三)股骨前后正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，下肢伸直足稍內(nèi)旋，使兩足趾內(nèi)側(cè)互相接觸。

2．暗盒置于被檢側(cè)股骨下面，股骨長(zhǎng)軸與暗盒中線一致。3．暗盒上緣包括髖關(guān)節(jié)，下緣包括膝關(guān)節(jié)。4．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)股骨中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

十四)股骨側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)貼近臺(tái)面。2．被檢側(cè)下肢伸直，膝關(guān)節(jié)稍彎曲，暗盒置于股骨外側(cè)緣的下方，股骨長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸一致。3．?dāng)z影距離為90—100cm。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)股骨中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

十五)髖關(guān)節(jié)正位

[體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)髖關(guān)節(jié)置于臺(tái)面中線。2．下肢伸直，雙足跟分開，兩側(cè)足趾內(nèi)側(cè)相互接觸。3．股骨頭放于暗盒中心，股骨長(zhǎng)軸與暗盒長(zhǎng)軸平行。4．暗盒上緣包括髂骨，下緣包括股骨上端。5．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)股骨頭(髂前上棘與恥骨聯(lián)合上緣連線的中點(diǎn)垂線下方2．5cm處)，垂直射人暗盒。

十六)髖關(guān)節(jié)水平側(cè)位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，被檢側(cè)下肢伸直，足尖稍內(nèi)旋。2．健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲外展，避免遮擋X線束射人。3．暗盒垂直臺(tái)面豎放于被檢側(cè)髖部外側(cè)，上緣緊貼髂骨，下緣遠(yuǎn)離股骨，使暗盒長(zhǎng)軸與股骨頸長(zhǎng)軸平行。4．固定濾線柵置于肢體與暗盒間，并緊貼暗盒。5．?dāng)z影距離為100cm。

[中心線] 水平方向，向頭側(cè)傾斜，從被檢側(cè)股骨內(nèi)側(cè)向外上方垂直股骨頸射人暗盒。

2、胸部及腹部系統(tǒng)

胸部(包括心臟、胸廓)一)胸部后前位(PAchest)[體位] 1．患者面向攝影架站立，前胸緊靠暗盒，兩足分開，使身體站穩(wěn)。

2．人體正中矢狀面對(duì)暗盒中線，頭稍后仰，將下頜擱于胸片架上方，暗盒上緣超過兩肩3cm。

3．兩手背放于髖部，雙肘彎曲，盡量向前。兩肩內(nèi)轉(zhuǎn)，盡量放平，并緊貼暗盒。

4，暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為150—180cm。(觀察心臟時(shí)，攝影距離為180—200cm)5．深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，通過第6胸椎，垂直射人暗盒。

二)胸部側(cè)位 [體位] 1，患者側(cè)立攝影架前，被檢側(cè)胸部緊靠暗盒，暗盒上緣應(yīng)超出肩部。

2．胸部腋中線對(duì)準(zhǔn)暗盒中線，前胸壁及后胸壁投影與暗盒邊緣等距。

3．兩足分開，身體站穩(wěn)，雙上肢上舉，環(huán)抱頭部，收腹，挺胸抬頭。

4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為150-180cm。(觀察心臟時(shí)，攝影距離為180-200cm)5．深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，經(jīng)腋中線第6胸椎平面垂直射人暗盒。

三)胸部前弓位 [體位] 1．患者背靠攝影架，取前后位，人體正中矢狀面對(duì)暗盒中線。

2．兩足分開，使身體站穩(wěn)。手背放于髖部，肘部彎曲并盡量向前。

3．身體稍離開攝片架，上胸后仰，使上背部緊貼攝影架面板，腹部向前挺出，胸部冠狀面與暗盒成15—20‘角。4．暗盒上緣超出肩部約7cm。

5．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距為150-180cm。6．深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，對(duì)準(zhǔn)胸骨角與劍突連線的中點(diǎn)，垂直射入暗盒中。

四)胸部右前斜位 [體位] 1．患者直立于攝影架前，胸壁右前方靠近攝影架面板，兩足分開，使身體站穩(wěn)。

2．右肘彎曲內(nèi)旋，右手背放于髖部，左手上舉抱頭。3．左胸壁離開暗盒，使人體冠狀面與暗盒約成45—55‘角。暗盒上緣超出肩部3cm，左右緣包括左前及右后胸壁。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為150—180Gmo 5．服鋇劑后，平靜呼吸狀態(tài)下屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，對(duì)準(zhǔn)左側(cè)腋后線經(jīng)第7胸椎高度垂直射人暗盒。

五)胸部左前斜位 [體位] 1．患者直立于攝影架前，胸壁左前方靠近攝影架面板。2．左肘彎曲內(nèi)旋，左手背置于髖部，右手高舉抱頭。3．人體冠狀面與暗盒約成65—75‘角，暗盒上緣超肩部上方3cm。右前、左后胸壁與暗盒邊緣等距。

4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為150—180cm。5．平靜呼吸狀態(tài)下屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，經(jīng)右側(cè)腋后線第7胸椎高度垂直射人暗盒。

六)胸骨后前斜位 [體位] 1，患者俯臥于攝影臺(tái)上，人體長(zhǎng)軸與攝影臺(tái)長(zhǎng)軸垂直，雙上肢內(nèi)旋置于身旁。

2，兩肩盡量?jī)?nèi)收，使胸骨緊貼臺(tái)面，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)。3．暗盒上緣達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)上1 cm，下緣包括劍突。[中心線] 傾斜中心線，自背部脊柱右后射向左前方，經(jīng)過胸骨達(dá)暗盒中心,角度視胸廓前后徑而定，一般在20‘角左右。采用此體硼X線的傾斜方向與濾線柵的鉛條排列方向一致。攝影條件宜用低千伏、低毫安、長(zhǎng)時(shí)間、近焦片距。曝光時(shí)囑患者均勻呼吸。

七)胸骨側(cè)位 [體位] 1．患者側(cè)立于攝影架前，兩足分開，使身體站穩(wěn)。2．兩臂在背后交叉，胸部向前挺出，兩肩盡量后傾，胸骨成側(cè)位。

3，暗盒上緣超胸骨頸切跡，下緣包括劍突。胸骨長(zhǎng)軸對(duì)暗盒中線。

4，暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 水平方向，經(jīng)胸骨中點(diǎn)，垂直射人暗盒。

八)膈上肋骨前后位 [體位] 1．患者站立于攝影架前，背部緊貼攝影架面板，兩足分開，使身體站穩(wěn)。

2，身體正中矢狀面垂直攝影架面板并對(duì)準(zhǔn)暗盒中線，下頜稍仰，暗盒上緣超出兩肩。

3，雙肘屈曲，手背放于臀部，肘部盡量向前。4，暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。5。深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，通過第7胸椎垂直射人暗盒。

九)膈下肋骨前后位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，身體正中矢狀面垂直臺(tái)面。并對(duì)暗盒中線。雙上肢置于身體兩側(cè)，稍外展。

2．暗盒上緣包括第5胸椎，下緣包括第3腰椎，兩側(cè)包括腹側(cè)壁外緣。

3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離100cm。4．呼氣后屏氣曝光。

[中心線] 通過臍孔上，向頭側(cè)傾斜10-15*角射人膠片中心。

腹部

一)腎、輸卵管及膀胱(KUB)平片 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺(tái)上，下肢伸直，人體正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合，兩臂置于身旁或上舉。2．暗盒上緣超出胸骨劍突，下緣包括恥骨聯(lián)合下2．5cm。3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。

4．呼氣后屏氣曝光。

[中心線] 對(duì)準(zhǔn)劍突與恥骨聯(lián)合上緣連線中點(diǎn)垂直射人暗盒。

二)膀胱區(qū)平片 [體位] 1．患者仰臥攝影臺(tái)上，兩臂放于身旁，身體正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合。

2．暗盒上緣與髂骨嵴相齊，下緣超過恥骨聯(lián)合下緣。3．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。[中心線] 對(duì)準(zhǔn)暗盒中心垂直射人。

三)前后立位腹部平片 [體位] 1，患者站立于攝影架前，背部緊貼攝影架面板，雙上肢自然下垂稍外展。

2．人體正中矢狀面與攝影架面板垂直，并與暗盒中線重合。

3．暗盒上緣包括橫膈，下緣包括恥骨聯(lián)合上緣。4．暗盒置于濾線器托盤內(nèi)，攝影距離為100cm。5．呼氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，經(jīng)劍突與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn) 膠片。

十、胸部透視檢查

[適應(yīng)證] 用于胸部各種腫塊炎癥疾病的一般篩查，同時(shí)可以觀輯b臟、大血管形態(tài)，轉(zhuǎn)動(dòng)體位可觀察各房室大小心博動(dòng)；膈肌的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)；以及中量及大量胸腔積液、包裹性積液、胸膜粘連、鈣化、氣胸、液氣胸、腫塊等。

[禁忌證] 透視沒有絕對(duì)的禁忌證，但有其一定的缺點(diǎn)。透視不能客觀記錄病變的影像，不利于復(fù)查對(duì)比；透視的影像欠清晰，細(xì)微的結(jié)構(gòu)及小病變?nèi)菀茁┑?，如肺?nèi)的細(xì)小紋理和粟粒病變等；對(duì)密度較大、組織較厚的部位，如縱隔不能清楚顯示。[操作步驟] 1．透視檢查應(yīng)按照一定的／頃序進(jìn)行，照射野的大小應(yīng)根據(jù)所檢查的器官范圍而定。受檢部位應(yīng)盡量靠近熒光屏，以免影像放大失

真，特別是透視心臟時(shí)尤應(yīng)注意，否則可能誤為心臟增大。2.常用透視部位檢查方法。胸部：一般取立位，嬰幼兒、年老體弱者可取坐位或臥位。檢查時(shí)病人兩手插腰，兩臂內(nèi)旋，兩肘向前。透視開始，一般應(yīng)將縮光器適當(dāng)開大，觀察胸部全貌，例如胸部、脊柱、縱隔和膈肌等有無(wú)改變，兩肺透亮度、心臟大血管有無(wú)異常；然后再縮小縮光器，從上而下(或自下而上)依次仔細(xì)檢查，透視中應(yīng)隨時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)

病人體位，包括斜位、側(cè)位或前弓位，必要時(shí)可采用仰臥位透視。透視時(shí)請(qǐng)病人深呼吸，有助于鑒別病變的位置，如吸氣時(shí)病變不移動(dòng)，提示病變位于胸壁，反之則位于肺內(nèi)。對(duì)心臟、大血管的檢查，應(yīng)包括正位和左、右前斜位、側(cè)位等，以了解各房室的大小。右前斜位檢查時(shí)，常規(guī)應(yīng)吞服稠鋇，以顯示食管和左心房的關(guān)系。對(duì)心臟的搏動(dòng)、肺門的形態(tài)和搏動(dòng)均應(yīng)一一觀察。[注意事項(xiàng)] 1．透視前應(yīng)作好準(zhǔn)備

(1)機(jī)器準(zhǔn)備 接通電源，校對(duì)儀表，選擇條件。先調(diào)電源電壓，后選擇透視條件，以有足夠的亮度為限，不能過高或過低。(2)醫(yī)生準(zhǔn)備

1)查閱病歷，了解病情，明確檢查目的和臨床要求，做到有的放矢。

2)做好防護(hù)工作，如直接在機(jī)房透視，必須穿鉛圍裙、戴鉛手套。如作隔室電視透視則無(wú)須作暗適應(yīng)及穿防護(hù)衣等。

(3)病人準(zhǔn)備

在醫(yī)生的指導(dǎo)下，請(qǐng)病人除去影響透視的衣物，以避免造成偽影，引起誤診，訓(xùn)練指導(dǎo)被檢者的透視體位、運(yùn)動(dòng)，以及 有關(guān)注意事項(xiàng)和要求，危重病人及老弱患者、幼兒應(yīng)優(yōu)先檢

查。透視

檢查時(shí)非照射部位應(yīng)遮以鉛屏。透視時(shí)閘開關(guān)(腳閘、手閘)的斷續(xù)，正常情況下應(yīng)每數(shù)秒鐘間斷1次，間斷時(shí)間以2s為最佳，以防X線球管過熱而損壞，同時(shí)也可減少病人不必要的照射量，特別是嬰幼兒尤當(dāng)注意。閘開關(guān)斷續(xù)過頻，可直接影響影像的觀察。正常每透視一人的時(shí)間應(yīng)以30-60s為宜，疑難病人可適當(dāng)延長(zhǎng)檢查時(shí)間，但原則上不宜超過5m成對(duì)年老體弱及危重病人應(yīng)防止在暗室中發(fā)生意外。

十一、特殊造影檢查

食道吞鋇檢查或吞碘檢查 [適應(yīng)證] 1，吞咽梗阻感及異物感的患者采用吞鋇檢查。2，食管穿孔與縱隔瘺、氣管瘺、外傷均采用碘造影。3．觀察左心房增大情況以及了解食道外疾病與食道的關(guān)系。

[禁忌證] 食道靜脈曲張正在或近1周內(nèi)出血患者。[操作步驟] 1．常規(guī)胸部透視。

2．通常取站立位，按病情及檢查要求用不同濃度的鋇劑。先取

右前斜位，囑病人吞服鋇劑以后，在透視下先注意吞咽動(dòng)作，并跟隨

鋇劑走行逐段觀察食管的充盈擴(kuò)張和收縮排空情況，直至鋇劑經(jīng)賁門口進(jìn)入胃內(nèi)。右前斜位檢查后，再取左前斜位及正位檢查。

3，在透視過程中選擇病變顯示最清楚的位置攝取點(diǎn)片，包括充盈像和黏膜像。

4，常規(guī)法檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或有可疑病變時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做食道雙重造影。囑患者取站立位，口服鋇劑的同時(shí)吞咽下氣體或先服產(chǎn)氣劑1份，然后盡快大口連續(xù)吞飲高濃度鋇劑，隨即攝片。[注意事項(xiàng)] 1．服鋇前應(yīng)先作胸部透視和頸前軟組織透視，了解肺部、縱隔有無(wú)病變，頸部有無(wú)腫脹和異物。2．食道異物檢查可口服浸以鋇劑的棉花纖維。3．疑有食管穿孑L、食管氣管瘺、吞咽功能失調(diào)及腐蝕性食管炎的患者應(yīng)改用有機(jī)碘溶液。

4．檢查應(yīng)包括賁門部位，在空腹時(shí)進(jìn)行檢查為好。5．疑有賁門失弛緩癥患者，可用較溫?zé)岬匿^液檢查，以增加其開 放的機(jī)會(huì)。

6．觀察早期癌腫用稠鋇涂布黏膜，必要時(shí)可行低張雙對(duì)比檢查，晚期有吞咽困難者用稀鋇。

第二篇：介入放射科介入診療流程

介入科介入診療流程

1.住院病人由病房主管醫(yī)生寫介入診療申請(qǐng)單并送介入科導(dǎo)管室，接診醫(yī)師到病房查看病人后決定診療時(shí)間；

2.介入科接到病房要求介入診療的會(huì)診單后，由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師盡快到病房會(huì)診，并在會(huì)診單上寫明會(huì)診意見，對(duì)適合介入診療的病人由主管醫(yī)生寫介入診療申請(qǐng)單到導(dǎo)管室約定診療時(shí)間；

3.門診病人須行介入診療時(shí)，由介入科接診醫(yī)師檢查是否有介入診療的適應(yīng)癥，在排除禁忌癥后完善術(shù)前檢查和預(yù)約診療時(shí)間；

4.對(duì)確認(rèn)可以接受介入診療的病人，由介入科主管醫(yī)生向病人或其家屬詳細(xì)介紹介入診療的方法、途徑、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、可預(yù)期的效果、術(shù)中所用的介入材料及其費(fèi)用，征得病人或其家屬的同意并簽署知情同意書、委托書、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用協(xié)議書。腫瘤介入治療的病人應(yīng)提前確定化療方案，并將化療藥物及其他術(shù)中用藥寫在預(yù)約通知單上，再由病房主管醫(yī)生下醫(yī)囑生藥；對(duì)各種需放置支架的病人，由介入科主管醫(yī)生根據(jù)精確測(cè)量情況提前預(yù)定合適的支架；

5.住院病人由病房醫(yī)生攜帶病歷陪同護(hù)送到導(dǎo)管室，病情嚴(yán)重或手術(shù)復(fù)雜時(shí)病房醫(yī)生應(yīng)全程陪同監(jiān)護(hù)，并待手術(shù)結(jié)束后護(hù)送病人回病房。每天早晨上班后由總住院醫(yī)師將當(dāng)天的手術(shù)安排表送到檢查室，并按照事先的安排順序叫病人，急癥病人優(yōu)先。

6.病人到達(dá)導(dǎo)管室后，由當(dāng)班技師詳細(xì)登記病人的信息，并將知情同意書、委托書、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用協(xié)議書放在病歷中；由當(dāng)班護(hù)士安排病人上檢查床，接心電監(jiān)護(hù)，打開手術(shù)包準(zhǔn)備手術(shù)，其間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度防止差錯(cuò)事故的發(fā)生；

7.手術(shù)中醫(yī)生、護(hù)士和技師均應(yīng)堅(jiān)守崗位，各事其責(zé)；

8.手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)生或助手壓迫血，并向病人詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，由護(hù)士協(xié)助包扎止血，非危重和復(fù)雜病人介入診療結(jié)束后可由介入科醫(yī)生護(hù)送病人回病房。任何時(shí)候都不允許讓病人自己來、自己回病房；手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫手術(shù)記錄，技師應(yīng)及時(shí)處理圖象、刻錄光盤或照片，急癥病人應(yīng)盡快將膠片交給病人；護(hù)士應(yīng)及時(shí)結(jié)算手術(shù)費(fèi)用、整理房間并安排下一個(gè)病人上檢查床；

9.對(duì)單純接受介入造影檢查的病人，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將診斷報(bào)告寫出由病人家屬取回交病房放病歷保管；

10.對(duì)保留導(dǎo)管的病人，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)定期到病房查看，并根據(jù)情況及時(shí)拔管和包扎止血。

第三篇：放射科診療設(shè)備質(zhì)量保證制度

放射診療設(shè)備質(zhì)量保證制度

一、認(rèn)真制定放射診療項(xiàng)目質(zhì)量保證方案，并遵守質(zhì)量保證監(jiān)測(cè)規(guī)范。

二、對(duì)新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，應(yīng)當(dāng)經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，合格后方可啟用。

三、對(duì)放射診療設(shè)備定期進(jìn)行穩(wěn)定性檢測(cè)、校正和維護(hù)保養(yǎng)。

四、每年委托衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)放射診療設(shè)備進(jìn)行一次狀態(tài)的檢測(cè)。

五、配備必要的放射防護(hù)和質(zhì)量控制檢測(cè)設(shè)備，并定期進(jìn)行檢驗(yàn)或校準(zhǔn)。

六、不購(gòu)置、使用、轉(zhuǎn)讓和出租不合格的放射診療設(shè)備以有關(guān)部門規(guī)定淘汰的設(shè)備。

濟(jì)南濟(jì)生醫(yī)院2011年8月25日

第四篇：乳腺癌診療規(guī)范

衛(wèi)生部乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。

4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。

大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。

（三）影像學(xué)檢查。1.乳腺X線攝影。

常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：

1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。

6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。

對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。2.乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：

1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。

2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見。3）評(píng)估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。

（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。

MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎糜谌橄侔┓制谠u(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。

（四）組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。1.組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。固定液：10%中性福爾馬林液。

固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。2.組織標(biāo)本取材要求及處理。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。

2）觀察標(biāo)本，測(cè)量3徑線（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時(shí)照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測(cè)。

4）報(bào)告發(fā)出后立即對(duì)剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12～24小時(shí)。

（2）針穿標(biāo)本。解釋：因?yàn)榧?xì)針包括細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)，針穿標(biāo)本包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本。

核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號(hào)，則按序號(hào)取材編號(hào)），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6～12小時(shí)。（3）腔鏡標(biāo)本。

核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。按送檢順序全部取材、編號(hào)，平行擺放，固定6～12小時(shí)。（4）切檢標(biāo)本。

核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時(shí)。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。

1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12～24小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報(bào)告中注明。

2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡(jiǎn)圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個(gè)切面，每個(gè)切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對(duì)應(yīng)方位。（6）乳房切除標(biāo)本。

1）新鮮標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測(cè)量、描述，有條件時(shí)進(jìn)行攝像或描畫簡(jiǎn)圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域?；蛴刹±磲t(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24～48小時(shí)后進(jìn)行取材。

2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個(gè)切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類和pTNM分期（見附件２、4）。4.其他。

（1）乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)。主要針對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的浸潤(rùn)性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計(jì)數(shù)：10個(gè)高倍視野0～5個(gè)核分裂象為1分，6～10個(gè)為2分，11個(gè)以上為3分。

上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(jí)(高分化)，6～7分為II級(jí)（中等分化），8～9分為III級(jí)（低分化）。

（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；有2個(gè)淋巴管受侵為（++）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無(wú)法評(píng)估）。

血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無(wú)法評(píng)估）。神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無(wú)法評(píng)估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。

腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個(gè)部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組織病理學(xué)評(píng)估。

乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評(píng)價(jià)其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為0級(jí)（無(wú)效），I級(jí)（部分有效），II級(jí)（顯效），III級(jí)（特效）。（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測(cè)及判定。

1）免疫組化法檢測(cè)類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照）及陰性對(duì)照，對(duì)照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞的百分比和著色強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽(yáng)性細(xì)胞。

2）免疫組化法檢測(cè)HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（外對(duì)照）、陰性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照），對(duì)照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測(cè)HER2/neu 基因：選擇浸潤(rùn)性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無(wú)重疊、綠色信號(hào)清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號(hào)數(shù)目。計(jì)算比值（20個(gè)細(xì)胞核中紅色信號(hào)總數(shù)/20個(gè)細(xì)胞核中綠色信號(hào)總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽(yáng)性、臨界值、無(wú)法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測(cè)系統(tǒng)、抗體、檢測(cè)方式等因素影響，檢測(cè)結(jié)果可能存在一定的不一致性。因此，復(fù)檢時(shí)應(yīng)提供初檢所用檢測(cè)系統(tǒng)、檢測(cè)方式（全自動(dòng)、半自動(dòng)、人工檢測(cè)）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。（5）病理報(bào)告。

乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及格式見附件5。

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無(wú)占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。

四、治療

（一）治療原則。

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌：

1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。

對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。2.浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。

（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。

乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)。（1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無(wú)手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。

（2）保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件7。

保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無(wú)法完整切除。最終切緣陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)

處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。

（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。

4.即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。

乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建或延遲（Ⅱ期）重建。

（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術(shù)前評(píng)估可以根治的患者，應(yīng)向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。

1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對(duì)側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對(duì)側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。

2）單純?nèi)榉壳谐裏o(wú)乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無(wú)需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。

4）術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。

（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無(wú)死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動(dòng)。（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時(shí)間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。

（三）放射治療。

⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。（1）照射靶區(qū)。

1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)?10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。

2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。

（2）放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及計(jì)量

1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內(nèi)界：體中線 外界：腋中線或腋后線

照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。

補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野： 上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。

3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。

（1）適應(yīng)證。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。

3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。（2）放射治療靶區(qū)及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內(nèi)界：體中線。外界：腋中線或腋后線。

照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。

電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野。對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。

照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。

照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：6 MV-X線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。

對(duì)于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭(zhēng)議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對(duì)于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢(shì)。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評(píng)估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。

放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。

對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無(wú)輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。

4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

（四）化療。⒈晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲；

2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性； 4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（2）化療藥物與方案。

1）多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；

2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；

3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；

4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療

對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。（1）適應(yīng)證。1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；

2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療； 3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項(xiàng)。

1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC?T/P（P紫杉醇）或FEC?T；

4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；

5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療； 6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；

7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。（1）適應(yīng)證：

1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。（2）化療方案。

術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：

1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC?T/P（T多西他賽;P紫杉醇）； 4）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案；

5）HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項(xiàng)。

1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；

2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療； 3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療； 4）一般周期數(shù)為4-8周期；

5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；

6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；

7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)； 8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。

（五）內(nèi)分泌治療。1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。1）患者年齡大于35歲； 2）無(wú)病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽(yáng)性。（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.輔助內(nèi)分泌治療。（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺； 2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；

3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；

7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；

8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。

（六）靶向治療。

目前，針對(duì)HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽(yáng)性的定義。

（1）HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽(yáng)性或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER-2基因是否擴(kuò)增。⒉注意事項(xiàng)。

（1）治療前必須獲得HER-2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)；

（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療后觀察4－8個(gè)小時(shí)；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測(cè)一次LVEF： ①LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥16%；

②LVEF低于該檢測(cè)中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥10%；

③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體； ④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

3.晚期Her-2陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長(zhǎng)春瑞濱； 4）卡培他濱；

5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。（2）注意事項(xiàng)。

1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療；

2）ER和/或PR陽(yáng)性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。4.Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。（1）適應(yīng)證：

1）浸潤(rùn)癌部分檢測(cè)到HER-2基因擴(kuò)增或過表達(dá)； 2）浸潤(rùn)癌部分最長(zhǎng)徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項(xiàng)。

1）不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。

五、診療流程

（一）診斷流程。

（二）治療流程。

六、隨訪

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。

（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。

（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。

（八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。

附件：1.乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

2.乳腺癌的組織學(xué)分類 3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測(cè)報(bào)告基本格式

7.保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

8.絕經(jīng)的定義

附件１

乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

一、X線部分

報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：

（一）臨床病史及檢查指征。無(wú)癥狀篩查或臨床癥狀描述。

（二）乳腺類型。

根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。

（三）X線影像所見：

采用乳腺X線專業(yè)詞匯對(duì)病灶進(jìn)行描述。1.腫塊：大小、形態(tài)、邊緣、密度； 2.鈣化：形態(tài)、分布； 3.結(jié)構(gòu)扭曲； 4.特殊征象。

對(duì)病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。

（四）與既往片比較。

（五）總體評(píng)估。1.未定類別。

0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。2.最終類別。

1類：陰性，乳腺X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性改變，無(wú)惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。

3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變?cè)诙唐冢ㄐ∮?年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。

4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。

4A：需要活檢但惡性可能性較低。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。4B：中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。

第五篇：乳腺癌診療規(guī)范

乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。

4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。

大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。

（三）影像學(xué)檢查。

1.乳腺X線攝影。

常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。

（1）適應(yīng)證：

1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。

6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。

對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。

（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。2.乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：

1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。

2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見。3）評(píng)估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。

（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。

3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。

MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎糜谌橄侔┓制谠u(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。

（四）組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。

1.組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。

固定液：10%中性福爾馬林液。

固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。

固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。2.組織標(biāo)本取材要求及處理。

（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。

2）觀察標(biāo)本，測(cè)量3徑線（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時(shí)照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。

3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測(cè)。

4）報(bào)告發(fā)出后立即對(duì)剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12～24小時(shí)。（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。

核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號(hào)，則按序號(hào)取材編號(hào)），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6～12小時(shí)。

（3）腔鏡標(biāo)本。

核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。按送檢順序全部取材、編號(hào)，平行擺放，固定6～12小時(shí)。

（4）切檢標(biāo)本。

核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時(shí)。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。

（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。

1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12～24小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報(bào)告中注明。

2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡(jiǎn)圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個(gè)切面，每個(gè)切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對(duì)應(yīng)方位。

（6）乳房切除標(biāo)本。

1）新鮮標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測(cè)量、描述，有條件時(shí)進(jìn)行攝像或描畫簡(jiǎn)圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域。或由病理醫(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24～48小時(shí)后進(jìn)行取材。

2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個(gè)切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。

3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類和pTNM分期（見附件２、4）。4.其他。

（1）乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)。主要針對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的浸潤(rùn)性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。

腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。

核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。

核分裂計(jì)數(shù)：10個(gè)高倍視野0～5個(gè)核分裂象為1分，6～10個(gè)為2分，11個(gè)以上為3分。上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(jí)(高分化)，6～7分為II級(jí)（中等分化），8～9分為III級(jí)（低分化）。

（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；有2個(gè)淋巴管受侵為（++）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無(wú)法評(píng)估）。

血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無(wú)法評(píng)估）。

神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無(wú)法評(píng)估）。

其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個(gè)部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。

（3）治療效果的組織病理學(xué)評(píng)估。

乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評(píng)價(jià)其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為0級(jí)（無(wú)效），I級(jí)（部分有效），II級(jí)（顯效），III級(jí)（特效）。

（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測(cè)及判定。

1）免疫組化法檢測(cè)類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照）及陰性對(duì)照，對(duì)照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞的百分比和著色強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽(yáng)性細(xì)胞。

2）免疫組化法檢測(cè)HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（外對(duì)照）、陰性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照），對(duì)照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測(cè)HER2/neu 基因：選擇浸潤(rùn)性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無(wú)重疊、綠色信號(hào)清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號(hào)數(shù)目。計(jì)算比值（20個(gè)細(xì)胞核中紅色信號(hào)總數(shù)/20個(gè)細(xì)胞核中綠色信號(hào)總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽(yáng)性、臨界值、無(wú)法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測(cè)系統(tǒng)、抗體、檢測(cè)方式等因素影響，檢測(cè)結(jié)果可能存在一定的不一致性。因此，復(fù)檢時(shí)應(yīng)提供初檢所用檢測(cè)系統(tǒng)、檢測(cè)方式（全自動(dòng)、半自動(dòng)、人工檢測(cè)）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。

（5）病理報(bào)告。

乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及格式見附件5。

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無(wú)占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。

四、治療

（一）治療原則。

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

（2）導(dǎo)管原位癌：

1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。

2.浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。

（1）保乳手術(shù)加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。

（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。

乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。

2.乳腺手術(shù)。

（1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無(wú)手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。

（2）保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件7。

保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無(wú)法完整切除。最終切緣陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)

處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。

（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。

4.即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建或延遲（Ⅱ期）重建。

（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術(shù)前評(píng)估可以根治的患者，應(yīng)向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。

1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對(duì)側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對(duì)側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。

2）單純?nèi)榉壳谐裏o(wú)乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無(wú)需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。

3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。

4）術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無(wú)死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動(dòng)。

（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時(shí)間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。

（三）放射治療。

⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。

（1）照射靶區(qū)。

1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)?10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。

2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。

（2）放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及計(jì)量

1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內(nèi)界：體中線

外界：腋中線或腋后線

照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。

原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野： 上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。

3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。

2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。

（1）適應(yīng)證。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。

3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。

（2）放射治療靶區(qū)及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內(nèi)界：體中線。

外界：腋中線或腋后線。

照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。

電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。

3）腋窩照射野。對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。

照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。

照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。

②腋后野。

上界：鎖骨下緣。

下界：腋窩下界。

內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：6 MV-X線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。

對(duì)于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭(zhēng)議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對(duì)于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢(shì)。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評(píng)估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。

3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無(wú)輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。

4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

（四）化療。

⒈晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲；

2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性；

4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

（2）化療藥物與方案。

1）多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；

2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；

3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；

4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。

2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療

對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。

（1）適應(yīng)證。

1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；

2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；

3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）；

（2）化療方案與注意事項(xiàng)。

1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC?T/P（P紫杉醇）或FEC?T；

4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；

5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；

6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；

7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

3.新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。（1）適應(yīng)證：

1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。

（2）化療方案。

術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：

1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；

2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC?T/P（T多西他賽;P紫杉醇）； 4）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案；

5）HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。

（3）注意事項(xiàng)。

1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；

2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療；

3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；

4）一般周期數(shù)為4-8周期；

5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；

6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；

7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；

8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。

（五）內(nèi)分泌治療。1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。1）患者年齡大于35歲； 2）無(wú)病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽(yáng)性。

（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

2.輔助內(nèi)分泌治療。

（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；

2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；

3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；

4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；

7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；

8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。

（六）靶向治療。

目前，針對(duì)HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽(yáng)性的定義。

（1）HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽(yáng)性或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER-2基因是否擴(kuò)增。

⒉注意事項(xiàng)。

（1）治療前必須獲得HER-2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)；

（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；

（3）首次治療后觀察4－8個(gè)小時(shí)；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；

（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測(cè)一次LVEF：

①LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥16%；

②LVEF低于該檢測(cè)中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥10%； ③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體；

④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

3.晚期Her-2陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長(zhǎng)春瑞濱；

4）卡培他濱；

5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。

（2）注意事項(xiàng)。

1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療； 2）ER和/或PR陽(yáng)性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。4.Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。

（1）適應(yīng)證：

1）浸潤(rùn)癌部分檢測(cè)到HER-2基因擴(kuò)增或過表達(dá)；

2）浸潤(rùn)癌部分最長(zhǎng)徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項(xiàng)。

1）不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。

五、診療流程

（一）診斷流程。

（二）治療流程。

六、隨訪

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。

（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。

（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。

（八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。

附件：1.乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

2.乳腺癌的組織學(xué)分類 3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測(cè)報(bào)告基本格式

7.保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

8.絕經(jīng)的定義

附件１ 乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

一、X線部分

報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：

（一）臨床病史及檢查指征。無(wú)癥狀篩查或臨床癥狀描述。

（二）乳腺類型。

根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。

（三）X線影像所見：

采用乳腺X線專業(yè)詞匯對(duì)病灶進(jìn)行描述。1.腫塊：大小、形態(tài)、邊緣、密度； 2.鈣化：形態(tài)、分布； 3.結(jié)構(gòu)扭曲；

4.特殊征象。

對(duì)病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。

（四）與既往片比較。

（五）總體評(píng)估。

1.未定類別。

0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。

2.最終類別。

1類：陰性，乳腺X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性改變，無(wú)惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。

3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變?cè)诙唐冢ㄐ∮?年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。

4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。

4A：需要活檢但惡性可能性較低。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。

4B：中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實(shí)。

4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類。

5類：高度懷疑惡性，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。

6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。

二、超聲

超聲的報(bào)告內(nèi)容包括：

（一）臨床病史、檢查指征。

（二）是否有相關(guān)的既往超聲進(jìn)行比較。

（三）超聲掃查范圍及檢查技術(shù)。

（四）病變描述。

1.簡(jiǎn)要描述掃描范圍乳腺組織類型。2.病灶大小測(cè)量（至少測(cè)量2個(gè)徑線），小的單純性囊腫不必全部測(cè)量。3.病灶位置（采用鐘面描述，還需描述病灶距離乳頭的深度）。4.采用超聲專業(yè)詞匯對(duì)病灶進(jìn)行簡(jiǎn)要描述。

（五）結(jié)合相關(guān)的臨床體檢、X線攝影、MRI或其它影像檢查。

（六）總體評(píng)估及處理建議。1.未定類別。

0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)估，需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與既往檢查比較。2.最終類別。

1類：陰性，無(wú)異常所見。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，包括單純性囊腫；乳房?jī)?nèi)淋巴結(jié)；乳房?jī)?nèi)移植物；穩(wěn)定的術(shù)后改變；隨訪后無(wú)變化的纖維腺瘤。

3類：良性可能大，建議短期復(fù)查。包括邊緣光整、呈圓形或橢圓形、橫徑大于高徑的實(shí)性腫塊，很可能是纖維腺瘤；還包括觸診陰性的復(fù)雜囊腫和簇狀微囊腫。

4類：可疑異常，需要考慮活檢。超聲發(fā)現(xiàn)的實(shí)性腫塊，但不具備纖維腺瘤或其它良性病變的典型特征。

5類：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。超聲有特征性的異常征象，惡性的危險(xiǎn)性大于95％。應(yīng)開始進(jìn)行確定性治療?？紤]前哨淋巴結(jié)顯像和新輔助化療時(shí)，宜進(jìn)行影像導(dǎo)引下空芯針穿刺活檢，以取得組織學(xué)診斷。

6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。

附件2 乳腺癌的組織學(xué)分類

一、非浸潤(rùn)性癌

（一）導(dǎo)管原位癌（DCIS）。

腫瘤細(xì)胞僅限于導(dǎo)管內(nèi)，沒有間質(zhì)浸潤(rùn)。導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞可排列成實(shí)性、篩狀、乳頭狀、低乳頭狀、匍匐狀等。依據(jù)核異型程度，結(jié)合管腔內(nèi)壞死、核分裂及鈣化等，通常將DCIS分為三級(jí)。當(dāng)見到不同級(jí)別的DCIS混合存在或在同一活檢組織或同一管腔中存在不同的DCIS結(jié)構(gòu)，盡可能提示各種級(jí)別的DCIS所占的比例。

（二）小葉原位癌（LCIS）。

病變位于末梢導(dǎo)管小葉單位，75%的病例可見伴有末梢導(dǎo)管的paget擴(kuò)展。低倍鏡下見小葉結(jié)構(gòu)存在，一個(gè)或多個(gè)小葉的腺泡由于細(xì)胞的增殖導(dǎo)致不同程度擴(kuò)張。常見類型（經(jīng)典型）的增殖細(xì)胞單

一、體積小，核圓形、大小均勻，核仁不清楚，染色質(zhì)均勻分布，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞輪廓不清，排列松散，壞死、鈣化及核分裂均少見。變異型是指大腺泡、多形細(xì)胞、印戒細(xì)胞、大汗腺細(xì)胞、粉刺型等。

（三）乳頭派杰病（Patet’s disease）。

在乳頭、乳暈鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細(xì)胞，其下方常伴有導(dǎo)管內(nèi)癌。當(dāng)伴有顯著的浸潤(rùn)性癌，則按浸潤(rùn)性癌的組織學(xué)類型進(jìn)行分類，并注明伴發(fā)乳頭派杰氏病。

二、原位癌早期浸潤(rùn)

（一）導(dǎo)管原位癌早期浸潤(rùn)。

導(dǎo)管內(nèi)癌局部少量癌細(xì)胞突破基底膜，向間質(zhì)生芽浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的癌細(xì)胞沒有脫離導(dǎo)管壁。

（二）小葉原位癌早期浸潤(rùn)。

小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸潤(rùn)到小葉內(nèi)間質(zhì)，但仍局限于小葉內(nèi)，沒有小葉間間質(zhì)的浸潤(rùn)。

（三）微浸潤(rùn)性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小葉間間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)鏡下明確分離的微小浸潤(rùn)灶。當(dāng)不能確定是浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)診斷為原位癌。

（四）浸潤(rùn)性癌。1.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

（1）非特殊型。

非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是最大的一組浸潤(rùn)性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小葉癌或小管癌那樣被單分為一種特殊的組織學(xué)類型。當(dāng)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴廣泛的導(dǎo)管原位癌成分時(shí)（指導(dǎo)管內(nèi)癌成分占整個(gè)癌組織的4/5以上），提倡在診斷為非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌同時(shí)，應(yīng)注明導(dǎo)管內(nèi)癌所占比例。

（2）混合型。

根據(jù)取材的切片，超過50%的腫瘤區(qū)域表現(xiàn)為非特殊型形態(tài)者，診斷為非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。否則將其歸入混合型，并提倡標(biāo)注出伴有的特殊型癌分類及比例。

（3）多型性癌。

多形性癌是高分級(jí)的非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的一種罕見變型，以奇異的多形性腫瘤巨細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的50%以上為特征，背景多為腺癌或腺癌伴梭形或鱗狀分化。（4）伴有破骨巨細(xì)胞的癌。

腫瘤間質(zhì)中可見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，并伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維母細(xì)胞增生、血管增生，可見外滲的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，與組織細(xì)胞排列在一起，其中一些組織細(xì)胞含有含鐵血黃素。巨細(xì)胞大小不一，圍繞在上皮成分周圍或位于由癌細(xì)胞構(gòu)成的腔隙內(nèi)，含有數(shù)目不等的細(xì)胞核。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，但其它所有類型的癌均可出現(xiàn)，特別是浸潤(rùn)性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。

（5）伴有絨癌特征的癌。

非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的患者血漿中β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG陽(yáng)性細(xì)胞。伴有絨癌特征癌的病例極少，僅有個(gè)別報(bào)道，均發(fā)生在女性，年齡在50～70歲之間。

（6）伴有黑色素特征的癌。有些發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)的罕見腫瘤，表現(xiàn)導(dǎo)管癌和惡性黑色素瘤共同的特征，有的還可見一種細(xì)胞向另一種細(xì)胞過渡的現(xiàn)象。2.浸潤(rùn)性小葉癌。

浸潤(rùn)性小葉癌的組織形態(tài)學(xué)可分為經(jīng)典型和變異型。經(jīng)典型的癌細(xì)胞常呈單個(gè)散在，彌漫浸潤(rùn)于乳腺小葉外的纖維間質(zhì)中或呈單行線狀排列；亦可圍繞乳腺導(dǎo)管呈同心圓樣靶環(huán)狀排列。癌細(xì)胞體積較小，均勻一致，彼此之間缺乏黏附性。胞核呈圓形或不規(guī)則的卵圓形，分裂像少見。胞質(zhì)少，位于細(xì)胞邊緣，細(xì)胞內(nèi)偶見黏液。腫瘤背景結(jié)構(gòu)紊亂，宿主反應(yīng)較輕。大多數(shù)經(jīng)典型浸潤(rùn)性小葉癌伴有小葉原位癌成分。變異型中較為常見的包括實(shí)性型、腺泡型、多形型三種。

3.小管癌。

一種特殊類型的乳腺癌，預(yù)后良好，其特征是具有高分化的小管結(jié)構(gòu)，小管由單層上皮細(xì)胞組成。

4.浸潤(rùn)性篩狀癌。

一種預(yù)后良好的浸潤(rùn)性癌，其組織形態(tài)類似篩狀導(dǎo)管內(nèi)癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。5.髓樣癌。

髓樣癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為腫瘤邊界清楚、癌細(xì)胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分布、缺乏腺樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)成分少，并伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

6.分泌黏液的癌。

以產(chǎn)生豐富的細(xì)胞內(nèi)和/或細(xì)胞外黏液為特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細(xì)胞黏液癌和印戒細(xì)胞癌。

7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

是一組形態(tài)學(xué)特征與發(fā)生在胃腸道和肺部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相同的腫瘤,腫瘤中有50%以上的癌細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志。本組腫瘤不包括神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志染色有散在或局部陽(yáng)性細(xì)胞的非特殊型乳腺癌。

8.浸潤(rùn)性乳頭狀癌。

浸潤(rùn)性乳頭狀癌大部分發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。鏡下可見浸潤(rùn)性乳頭狀癌呈膨脹性生長(zhǎng)、境界清楚、有纖細(xì)或鈍的乳頭狀突起。癌細(xì)胞胞漿呈典型的雙染性，可見頂部突起。核中度異型，腫瘤間質(zhì)不豐富。

9.浸潤(rùn)性微乳頭狀癌。

浸潤(rùn)性微乳頭狀癌臨床上通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，有72%?77％的病例在發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時(shí)即有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。鏡下特征腫瘤細(xì)胞排列成小的細(xì)胞簇，形成微乳頭或微腺管，位于類似于脈管的間質(zhì)裂隙中。純型浸潤(rùn)性微乳頭狀癌罕見，多為混合型。浸潤(rùn)性微乳頭狀癌特殊的生長(zhǎng)方式與其伴有的脈管浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非特殊型浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌，預(yù)后差。因此，鏡下發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性微乳頭狀癌成分即診斷，并標(biāo)出所占比例。

10.大汗腺癌。

90%以上的腫瘤細(xì)胞顯示大汗腺細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)和免疫組化特征。

11.化生性癌。

是以腺癌成分伴有明顯的梭形細(xì)胞分化、鱗化和/或間葉分化（伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產(chǎn)生基質(zhì)的癌、癌肉瘤）的一組異質(zhì)性癌。化生的梭形細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌可不伴有腺癌成分而單獨(dú)存在。化生性癌可依據(jù)腫瘤成分分成許多亞型。

12.富脂質(zhì)癌。

90%的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富中性脂質(zhì)的乳腺癌。

13.分泌性癌。

一種罕見的低級(jí)別惡性腫瘤，伴有實(shí)性、微囊狀和小管結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生豐富的胞內(nèi)和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)。

14.嗜酸性細(xì)胞癌。

由70%以上嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌。

15.腺樣囊性癌。

一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，組織學(xué)特征與唾液腺同類腫瘤相似。

16.腺泡細(xì)胞癌。

是一類顯示腺泡細(xì)胞(漿液性)分化的腫瘤。17.富糖原透明細(xì)胞癌。

富糖原透明細(xì)胞癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為超過90%的癌細(xì)胞胞漿透明，其內(nèi)富含糖原。

18.皮脂腺癌。

形態(tài)學(xué)上具有皮膚附件皮脂腺分化特征的一種原發(fā)性乳腺癌。目前尚無(wú)證據(jù)表明其來源于乳腺皮膚的皮脂腺。19.炎性癌。

因癌細(xì)胞侵犯脈管所致淋巴回流受阻,顯示特異臨床表現(xiàn)的一種特殊形式乳腺癌。絕大多數(shù)病例的皮膚淋巴管明顯受累。炎性癌屬于晚期乳腺癌,臨床分期為T4d。僅有皮膚淋巴管癌栓,但缺乏臨床表現(xiàn)的病例不能被診斷為炎性癌。

附件３

乳腺癌TNM分期

B.1 原發(fā)腫瘤（T）

原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。

TX 原發(fā)腫瘤不能確定。

T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌： Tis 導(dǎo)管原位癌

Tis 小葉原位癌

Tis 乳頭Paget’s病，不伴有腫塊

注：伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。T1 腫瘤最大直徑≤2cm T1mic 微小浸潤(rùn)癌，最大直徑≤0.1cm T1a

腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b

腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cm T1c

腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cm T2

腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cm T3

腫瘤最大徑＞5cm T4

無(wú)論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚

T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4c 同時(shí)包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 B.2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）

臨床

NX

區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)

N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合

N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)

N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 B.4 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 0期

TisN0M0 I期

T1N0M0 IIA期

T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期

T2N1M0 T3N0M0 IIIA期

T0N2M0

T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0

IIIB期

T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期

任何T，N3M0 IV期

任何T任何N，M1

* “臨床上發(fā)現(xiàn)”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。

附件4 乳腺癌的pTNM分期

pT—原發(fā)腫瘤

病理學(xué)分期需進(jìn)行原發(fā)癌灶的病理檢查，標(biāo)本切緣應(yīng)無(wú)肉眼可見的腫瘤組織。如只在鏡下觀察到切緣存在腫瘤組織，可進(jìn)行pT分級(jí)。進(jìn)行病理學(xué)分期時(shí)腫瘤大小應(yīng)依據(jù)浸潤(rùn)病灶的測(cè)量值。如果存在較大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸潤(rùn)病灶（如0.5cm），腫瘤應(yīng)屬于pT1a pTX原發(fā)腫瘤不能被評(píng)估（如已切除）pT0 原發(fā)腫瘤未查出

pTis 原位癌

pTis（DCIS)導(dǎo)管原位癌 pTis（LCIS）小葉原位癌

pTis（Paget）不伴腫瘤的乳頭Paget病（伴有腫瘤的乳頭Paget病應(yīng)根據(jù)腫瘤大小分期）pT1 腫瘤最大直徑≤2cm pT1mic 微浸潤(rùn)灶1最大直徑≤0.1cma pT1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm 但≤0.5cm pT1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm但≤1cm pT1c 腫瘤最大直徑＞1cm但≤2cm pT2 腫瘤最大直徑＞2cm但≤5cm pT3 腫瘤最大直徑＞5cm pT4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸?。┗蚱つw pT4a 腫瘤侵犯胸壁

pT4b 患側(cè)乳房皮膚水腫（包括桔皮樣改變）、潰爛，或衛(wèi)星結(jié)節(jié) pT4c 兼有T4a和T4b的表現(xiàn) pT4d 炎性癌2 注：

1.微浸潤(rùn)是指腫瘤細(xì)胞突破基底膜侵入鄰近組織，形成局部病灶最大直徑≤0.1cm。當(dāng)形成多個(gè)局部病灶時(shí)，根據(jù)最大病灶的直徑大小進(jìn)行分期。多灶性微浸潤(rùn)應(yīng)注意是否伴有多發(fā)較大的浸潤(rùn)性癌。

2.乳腺炎性癌的特征是彌漫性皮膚發(fā)硬，邊緣類似丹毒，通常其下方不伴腫塊。如果炎性癌（T4d）皮膚活檢結(jié)果陰性并且局部無(wú)可測(cè)量的原發(fā)性癌存在，病理分級(jí)應(yīng)歸為pTX類。除T4b和T4d外，T1、T2、T3類腫瘤存在皮膚凹陷、乳頭內(nèi)陷或其它皮膚改變，不影響其分類。

pN—區(qū)域淋巴結(jié)

pNX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（手術(shù)未包括該部位或以前已被切除）pN0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN1mi 微轉(zhuǎn)移（最大直徑>0.2mm，但＜2mm）

pN1

1-3個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和/或前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)** pN1a 1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1個(gè)最大直徑>2mm pN1b 前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但臨床上未發(fā)現(xiàn)** pN1c 1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)** pN2 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN2a 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1個(gè)>2mm pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)*內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN3

10個(gè)或10個(gè)以上患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床表現(xiàn)有患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴無(wú)臨床表現(xiàn)的鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN3a 10個(gè)或10個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少1個(gè)>2mm）或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3b 臨床上發(fā)現(xiàn)*患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床上未發(fā)現(xiàn)**的微小轉(zhuǎn)移

pN3c 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注：

1.“臨床上發(fā)現(xiàn)*”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢異常。“臨床上未發(fā)現(xiàn)**”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常。

2.區(qū)域淋巴結(jié)只有游離的腫瘤細(xì)胞（ITC）屬 pN0 ；ITC是指單個(gè)的腫瘤細(xì)胞或小的細(xì)胞簇（最大直徑不超過0.2mm），通常由免疫組化或分子生物學(xué)方法檢測(cè)到，但也可通過HE 染色觀察證實(shí)。ITC通常不表現(xiàn)典型的腫瘤轉(zhuǎn)移活性（如增殖或間質(zhì)反應(yīng)）。

3.無(wú)臨床表現(xiàn)是指體格檢查或影像學(xué)檢查不能檢測(cè)出（除外放射性核素淋巴結(jié)顯像）

4.有臨床表現(xiàn)是指體格檢查或影像學(xué)檢查可檢測(cè)出（除外放射性核素淋巴結(jié)顯像）或肉眼檢查可見。

pM—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

pM分期與M分期標(biāo)準(zhǔn)相同 pMX — 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 pM0 — 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 pM1 — 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

附件５

乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式

病理號(hào)

病案號(hào)

姓名

性別

年齡

民族

病房

送檢醫(yī)生

標(biāo)本接收日期 臨床診斷：

標(biāo)本類型：針吸□

腔鏡□

切檢□

保乳□

根治□

仿根治甲□/乙□

其它（）

大?。?/p>

×

×

cm

皮膚：

×

cm 腫瘤/病變部位：左□

右□

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｃ＇ ａ ｂ ｃ ｄ ｅ ｃ＇

腫瘤/病變大?。?/p>

肉眼：

×

×

cm；鏡下：×

×

cm 乳頭受累：無(wú)□

有□：大體/鏡下（浸潤(rùn)性癌/原位癌/派杰病）

是否累及其他組織：無(wú)□

有□：大體/鏡下

皮膚 脂肪 胸壁 胸肌 其它（）原位癌成分：無(wú)□

有□（%）

原位癌類型：導(dǎo)管原位癌

小葉原位癌

派杰氏病 導(dǎo)管原位癌：核分級(jí)：I

II

III；壞死：無(wú)□

有□ 亞型（粉刺 篩狀 實(shí)性 乳頭 微乳頭平坦 其它（）小葉原位癌：亞型：經(jīng)典 粉刺 大腺泡 印戒 其它（）派杰氏病：導(dǎo)管內(nèi)癌成分：無(wú)□

有□（%）浸潤(rùn)性癌成分：無(wú)□

有□（%）

鏡下最大徑：

組織學(xué)分型：

組織學(xué)分級(jí)：

化療反應(yīng)： 切緣：陰性：腫瘤距切緣最近距離

cm

陽(yáng)性1：成分（浸潤(rùn)性癌

原位癌 不典型增生2）范圍（）淋巴管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無(wú)法評(píng)估 血管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無(wú)法評(píng)估 神經(jīng)侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無(wú)法評(píng)估

淋巴結(jié)： 前哨：

/

;腋尖：

/

;鎖下：

/

;

后組：

/

;肌間：

/

;外側(cè)組 /

;其它

/ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶最大徑

cm 微小鈣化：無(wú)□

有□（局部

廣泛）

分布于：原位癌

浸潤(rùn)性癌

非腫瘤組織（）其它病變： 病理診斷： pTNM： 備注：

病理醫(yī)師：

****年**月**日 注：

1.術(shù)中冷凍切片的切緣癌陽(yáng)性是指標(biāo)本的手術(shù)切離緣表面癌陽(yáng)性；術(shù)后石蠟標(biāo)本要標(biāo)出癌組織距切離緣的距離。

2.術(shù)中冷凍切片在鑒別低級(jí)別原位癌與不典型增生存在一定困難，加之切緣的組織受電凝等影響使二者的鑒別困難增加，建議保乳手術(shù)標(biāo)本冷凍切緣的不典型增生應(yīng)做陽(yáng)性處理，追加切緣至陰性為妥。

附件６

乳腺癌HER2/neu FISH檢測(cè)報(bào)告基本格式

病理號(hào)： 病案號(hào)： FISH檢測(cè)編號(hào)：

姓名

性別

年齡

民族

病房

送檢醫(yī)生

送檢材料1：

接收日期 病理診斷：

檢測(cè)結(jié)果附圖：

HE染色

免疫組化染色 FISH

FISH 對(duì)照

共計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞（）個(gè)；

HER2 基因拷貝數(shù)目總計(jì)（）個(gè)，每個(gè)細(xì)胞核平均HER2 拷貝數(shù)（）； CEP17 拷貝數(shù)目總計(jì)（）個(gè), 每個(gè)細(xì)胞核平均CEP17 拷貝數(shù)（）； HER2 / CEP17 比值=（）

FISH檢測(cè)結(jié)果：在以下相應(yīng)（）內(nèi)畫“√” 比值<1.8（不擴(kuò)增）

陰性

（）比值=1.8～2.2(臨界值)

臨界值

（）比值>2.2（擴(kuò)增）

陽(yáng)性

（）無(wú)法判定（）

CEP17非整倍體：無(wú)□

有□：?jiǎn)误w□

多體□（）HER2 基因遺傳異質(zhì)性：無(wú)□

有□（%）

HER2 基因擴(kuò)增細(xì)胞的分布方式: 片狀2 □（%）散在分布□（%)

注：

1.如檢測(cè)樣本為針吸組織標(biāo)本，建議行手術(shù)標(biāo)本的FISH 檢測(cè)或復(fù)檢。2.如為片狀擴(kuò)增，應(yīng)注明該區(qū)域HER2/CEP17 的比值。

附件７

保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ.很好：病側(cè)乳腺外形與對(duì)側(cè)相同；

Ⅱ.好：病側(cè)乳腺與對(duì)側(cè)稍有不同，差異不明顯； Ⅲ.一般：與對(duì)側(cè)有明顯不同，但無(wú)嚴(yán)重畸形； Ⅳ.差：病側(cè)乳腺有嚴(yán)重畸形。

附件８

絕經(jīng)的定義

絕經(jīng)通常是生理性月經(jīng)永久性終止，或是乳腺癌治療引起的卵巢合成雌激素的功能永久性喪失。絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)如下：

雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；

年齡≥60歲； 年齡＜60歲，且在沒有化療和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時(shí)血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年齡＜60歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)檢測(cè)血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍。

另外，還需要注意：

正在接受LH-RH激動(dòng)劑或拮抗劑治療的婦女無(wú)法判斷是否絕經(jīng)。輔助化療前沒有絕經(jīng)的婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)，因?yàn)榛颊咴诨熀箅m然會(huì)停止排卵或無(wú)月經(jīng)，但卵巢功能仍可能正常或有恢復(fù)可能。對(duì)于化療引起停經(jīng)的婦女，如果考慮采用芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，則需要考慮有效地卵巢抑制（雙側(cè)卵巢完整切除或藥物抑制），或者連續(xù)多次監(jiān)測(cè) FSH/或雌二醇水平已確認(rèn)患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)。

《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》 編審專家組名單

組長(zhǎng)：張保寧

編審人員（按姓氏筆畫為序）：

王

水

王永勝

付

麗

厲紅元

劉冬耕

江澤飛 孫

強(qiáng)

張保寧

張

瑾

陳

杰

陳佳藝

邵志敏 歐陽(yáng)濤

胡夕春

徐兵河

曹旭晨

廖

寧