第一篇：基層醫(yī)院院感制度目錄

目 錄

一、醫(yī)院感染管理制度

（一）.醫(yī)院感染管理委員會成員及職責(zé)

（二）、各科室醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)

（三）、醫(yī)院感染管理科工作制度及工作職責(zé)

（四）、醫(yī)院消毒劑及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

（六）、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

（七）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度

（八）、職業(yè)暴露防護應(yīng)急處理程序和報告制度

（九）、手衛(wèi)生制度

（十）、多重耐藥菌管理制度

（十一）、醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查與考評制度

（十二）、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度

二、感控高?？剖业母腥竟芾碇贫?/p>

（一）、消毒供應(yīng)中心感染管理制度

（二）、潔凈室維護制度（手術(shù)室、ICU）

（三）、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

（四）、ICU醫(yī)院感染管理制度

（五）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度

（六）、母嬰病房醫(yī)院感染管理制度

（七）、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

（八）、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

（九）、血液透析室醫(yī)院感染管理制度

（十）、口腔科醫(yī)院感染管理制度

（十一）、燒傷病房醫(yī)院感染管理制度

（十二）、B超室醫(yī)院感染管理制度

（十三）、放射科醫(yī)院感染管理制度

（十四）、檢驗科醫(yī)院感染管理制度

（十五）、急診科醫(yī)院感染管理制度

31（十六）、發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度

32（十七）、麻醉科醫(yī)院感染管理制度

三、消 毒 隔 離 制 度

（一）、病區(qū)消毒隔離制度

（二）、各類物品消毒方法

（三）、普通病區(qū)環(huán)境清潔、消毒制度

（四）、ICU環(huán)境清潔、消毒制度

（五）、門診環(huán)境清潔、消毒制度

（六）、手術(shù)室消毒隔離制度

（七）、產(chǎn)科清潔消毒隔離制度

（八）、ICU清潔消毒工作制度

（九）、重癥燒傷病房消毒隔離制度

（十）、血液透析室消毒隔離制度

（十一）、口腔科醫(yī)務(wù)人員消毒隔離制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生兒洗澡間的消毒隔離制度

四、重點部位感染預(yù)防與控制

（一）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施

（二）、手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施

（三）、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制措施

（四）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施

（五）、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施

五、職業(yè)安全防護

（一）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護管理制度

（二）、利器傷管理制度

（三）、HIV職業(yè)暴露管理制度

（四）、醫(yī)院感染隔離技術(shù)

六、醫(yī) 療 廢 物 相 關(guān) 制 度

（一）、醫(yī)療廢物管理制度

（二）、醫(yī)療廢物管理責(zé)任制

（三）、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染控制制度

（四）醫(yī)療廢物安全防護制度

（五）醫(yī)療廢物分類收集制度

（六）、醫(yī)療廢物包裝運送制度

（七）、醫(yī)療廢物儲存制度

（八）、醫(yī)療廢物交接登記制度

（九）、醫(yī)療廢棄物安全防護制度

（十）、醫(yī)療廢物暫存處管理制度

（十一）、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散報告制度

（十二）、醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度

七 應(yīng) 急 預(yù) 案

（一）、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

八、醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）

（一）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（二）、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（三）、消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）、醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（五）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（六）、手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（七）、ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（八）、植入物及租借手術(shù)器械清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（九）、手衛(wèi)生操作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十）、手術(shù)部位感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十一）、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十二）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十三）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十四）、ICU建筑布局和設(shè)施管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十五）、ICU環(huán)境管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

67（十六）、ICU人員管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

73（十七）、ICU物品清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

74（十八）、圍術(shù)期患者保溫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

74（十九）、感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

75（二十）、接臺手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

75（二十一）、潔凈手術(shù)室監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

76（二十二）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

77（二十三）、嬰兒蘭光箱清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

78（二十四）、新生兒沐浴感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

79（二十五）、新生兒配奶感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

79（二十六）、導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

80（二十七）、血液透析室人員管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

81（二十八）、血液透析機維護與消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

81（二十九）、透析治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

82（三十）、血液透析室水處理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

82（三十一）、血液透析濃縮液配制管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

83（三十二）、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

84（三十三）、軟式內(nèi)鏡清洗和消毒/滅菌標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

84（三十四）、硬式內(nèi)鏡清洗和消毒/滅菌的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

85（三十五）、口腔科醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

86（三十六）、牙科綜合治療椅醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

86（三十七）、消毒供應(yīng)中心（CSSD）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

87（三十八）、消毒供應(yīng)中心（CSSD）不同區(qū)域人員防護著裝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

87（三十九）、消毒供應(yīng)中心（CSSD）耗材管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

88（四十）、復(fù)用診療器械/器具和物品回收標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

88（四十一）、朊毒體氣性壞疽及突發(fā)不明原因的病原體污染器械/器具和物品清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

89（四十二）、復(fù)用手術(shù)器械包裝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

89（四十三）、無菌物品儲存與發(fā)放管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

90（四十四）、急診科醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

91（四十五）、織物清洗與消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

92（四十六）、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

93（四十七）、經(jīng)空氣或飛沫傳播的感染性疾病的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

93（四十八）、感染性體液污染的儀器/設(shè)施及環(huán)境處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

94（四十九）、安全注射標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

94（五十）、空氣隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

94（五十一）、飛沫隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

95（五十二）、接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程`

96（五十三）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

96（五十四）、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

97（五十五）、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

100（五十六）、手套使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

100（五十七）、面部防護用品使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

102（五十八）、隔離衣、防護服使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

103（五十九）、醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

105（六十）、術(shù)中銳器傷的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

106（六十一）、醫(yī)務(wù)人員血液和體液皮膚粘膜暴露防護標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

106（六十二）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告與處置的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

107（六十三）、血培養(yǎng)標(biāo)本采集、運送與報告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

108（六十四）、痰標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

109（六十五）、尿液標(biāo)本的采集和運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

110（六十六）、多重耐藥菌（MDROs）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

111（六十七）、控制艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

111（六十八）、消毒藥械管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

112（六十九）、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

113（七十）、醫(yī)院常用液體消毒劑使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

114（七十一）、醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)管理與維護的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

116（七十二）、醫(yī)院空氣凈化消毒器（機）使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

117（七十三）、醫(yī)院潔凈系統(tǒng)管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

118（七十四）、環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

119（七十五）、環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

120（七十六）、醫(yī)療固體廢物處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

121（七十七）、全院綜合性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

122（七十八）、醫(yī)院感染橫斷面監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

123（七十九）、手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

124（八十）、醫(yī)院感染暴發(fā)報告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

125（八十一）、醫(yī)院感染暴發(fā)確定的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

125（八十二）、醫(yī)院感染暴發(fā)處置的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

126（八十三）、醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

126（八十四）、全院工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

127（八十五）、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

128（八十六）、新職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

129（八十七）、醫(yī)院感染管理委員會會議SOP

129

九、醫(yī)院感染相關(guān)流程圖

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（一）醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖

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（二）醫(yī)院感染管理流程圖

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（三）醫(yī)院感染決策分析體系示意圖

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（四）醫(yī)院感染病例監(jiān)測處理流程圖

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（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理組織體系工作流程圖

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（六）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理流程圖

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（七）醫(yī)療廢物傷害、流失、泄露、擴散和意外事故處理流程圖

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（八）醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理流程圖

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（九）醫(yī)院感染管理工作流程圖

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（十）多重耐藥菌株管理流程圖

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（十一）呼吸機及附件清洗與消毒流程圖

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（十二）手術(shù)部位感染病例診斷、標(biāo)本送檢及報告流程圖

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（十三）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖

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（十四）導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖

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（十五）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程圖

143（十六）呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖

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第二篇：醫(yī)院院感制度

醫(yī)院感染管理委員會會議制度

(一)醫(yī)院感染管理委員會召開會議主要是增強醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性、有利于發(fā)揚民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。

(二)醫(yī)院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會委員參加。

(三)醫(yī)院感染管理委員會會議主要議定的事項

1.根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2.對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴建、改建、新建提出建設(shè)性意見。3.考核醫(yī)院感染管理辦公室的工作。

4.遇到緊急問題及突發(fā)事件時，隨時召開會議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。(四)會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量，嚴格控制會議時間，提高會議議事效率。

(五)每次會議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫(yī)院感染管理辦公室工作制度

(一)加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。(二)負責(zé)擬定院感工作計劃，提交業(yè)務(wù)院長審批后，組織實施,負責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

(三)每月一次做好全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調(diào)查、收集資料、分析評估、分類匯總。

(四)每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監(jiān)測。(五)每年對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核。

(六)經(jīng)常深入科室，了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

(七)加強傳染病管理，認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。

(八)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業(yè)務(wù)副院長請示匯報。

(九)有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調(diào)查，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

(十)定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

(十一)認真落實醫(yī)院感染在職教育計劃，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平。

(十二)協(xié)助科室逐步落實抗生素的管理措施。

(十三)監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理站工作，有效管理醫(yī)療廢物，保證污水處理達標(biāo)排放。

醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度

(一)醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)建立適當(dāng)?shù)臏贤ㄟ^程，及時準(zhǔn)確地傳遞內(nèi)部有關(guān)信息，確保對醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的有效性進行溝通。

(二)醫(yī)院感染管理辦公室主任應(yīng)策劃建立本科室的質(zhì)量管理體系，確立本科室的質(zhì)量目標(biāo)，規(guī)定工作人員的職責(zé)和權(quán)限。

(三)全院溝通的實現(xiàn)

1.醫(yī)院感染管理辦公室每年召開一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士會議，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)知識，總結(jié)前一階段醫(yī)院感染工作的成績和存在的問題，協(xié)調(diào)解決各科室、部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點。

2.醫(yī)院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3次，發(fā)現(xiàn)問題及時督促科室改正，并對改正結(jié)果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進行檢查，提出指導(dǎo)性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。

3.醫(yī)院感染管理辦公室每年對全院臨時工進行一次醫(yī)院感染基本知識培訓(xùn),對調(diào)入、分配來院人員和招聘、實習(xí)、進修人員上崗前必須進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時.消毒藥械(劑)的管理制度

(一)醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對消毒、滅菌藥械(劑)的購進、使用進行監(jiān)督管理。

(二)醫(yī)院感染管理辦公室按照國家有關(guān)規(guī)定對擬購入的消毒、滅菌藥械(劑)的資質(zhì)進行審核,并具體負責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械(劑)的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

(三)醫(yī)院感染管理辦公室負責(zé)對消毒、滅菌藥械(劑)的使用效果進行抽查,對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施。

(四)設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購,按國家規(guī)定查驗所需證件,監(jiān)督進貨質(zhì)量。

(五)必須建立消毒、滅菌藥械(劑)的采購和出入庫登記制度并由專人負責(zé)。(六)科室建立《消毒效果登記本》,登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監(jiān)測結(jié)果,以備查驗。

(七)使用部門應(yīng)嚴格掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用范圍、方法、注意事項,掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。

消毒滅菌設(shè)備維護保養(yǎng)制度

(一)各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程,檢查、記錄設(shè)備的日常使用、保養(yǎng)、運行情況,保存好使用說明書、各種圖紙、工具等，若有丟失，由科主任負責(zé)。

(二)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負責(zé)人允許并由保養(yǎng)人陪同才可操作。對違反操作規(guī)程，工作不負責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費用由科室負責(zé)。

(三)消毒、滅菌設(shè)備所在科室要定專人保管、保養(yǎng)。出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)備科進行維修。

(四)任何科室和個人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負責(zé)。特殊情況需外借必須請示院感辦主任同意。

(五)設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設(shè)備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題立即報告設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負管理責(zé)任。

(六)保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備維修人員進行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責(zé)制，由誰接待維修任務(wù)誰負責(zé)到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人(維修人員)負責(zé)。

(七)醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時請有關(guān)技術(shù)人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。

(八)對于有特殊要求的設(shè)備如下排氣壓力鍋的操作人員，應(yīng)由國家相關(guān)技術(shù)部門負責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。(九)科室在操作或維修保養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)故障，不符合《設(shè)施設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)》時，應(yīng)及時填寫《維修申請單》。經(jīng)檢修好的設(shè)備應(yīng)由科室負責(zé)人在《維修申請單》上簽字驗收，確認設(shè)備達到要求后方可使用。

(十)院感辦每月對科室使用的消毒、滅菌設(shè)備進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正管理中存在的問題。

醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度

(一)醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠，應(yīng)按規(guī)定設(shè)置病床數(shù)，保持一定的病床間距，以利于患者的治療。

(二)保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)換氣。

(三)保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次,地面每天濕拖2-3次，有污跡時隨時清掃、拖地。

(四)及時收集、傾倒病房垃圾，垃圾簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時清掃蛛網(wǎng)。

(五)每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。

醫(yī)院感染病例報告管理制度

(一)醫(yī)護人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報告人。

(二)醫(yī)護人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況，應(yīng)嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確的判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24h內(nèi)上報醫(yī)院感染管理辦公室。病人出院后認真填寫“醫(yī)院感染病例登記表”,并記錄在本科室“醫(yī)院感染病例登記本”上。

(三)各科室負責(zé)人應(yīng)對本科室出院病歷嚴格把關(guān)，科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認真審閱每一份出院病歷，每月對本科室上月出院病歷進行醫(yī)院感染病例的查漏補報工作。(四)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應(yīng)立即向科室負責(zé)人及醫(yī)院感染管理辦公室報告，并及時組織人員進行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續(xù)發(fā)生。

(五)對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例不報告，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的科室或個人，醫(yī)院將追究其科室負責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任,后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的條款，追究其法律責(zé)任。

醫(yī)院感染管理知識在職教育制度

醫(yī)院感染管理在職教育，是對各級醫(yī)務(wù)人員不斷進行有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識、技能的普及和提高，最終達到控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院感染在職教育制度如下:(一)醫(yī)院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動一次，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。

(二)每年組織l-2次院感監(jiān)測員的培訓(xùn)，提高監(jiān)測員的管理素質(zhì)和管理能力。(三)臨床醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程或?qū)W術(shù)交流活動，每年至少6學(xué)時。每年組織一次全院醫(yī)務(wù)人員院感知識的考試，了解醫(yī)務(wù)人員對院感知識掌握的程度。

(四)對新上崗人員、招聘、實習(xí)、進修人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn),培訓(xùn)時間不得少于3學(xué)時,培訓(xùn)率達100%。

(五)院感辦不定時下發(fā)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)資料,使科室有目的、有計劃地組織學(xué)習(xí)。

(六)每將全院醫(yī)院感染的資料進行整理、統(tǒng)計、分析、評估.醫(yī)院感染管理消毒隔離制度

(一)醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔,不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩,下班、就餐、開會時應(yīng)脫去工作服。

(二)嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品放置專柜，標(biāo)識清楚。(三)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后洗手、泡手。

(四)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一滅菌，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、導(dǎo)管、牙墊等均需一人一份一用一消毒。未經(jīng)嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上。

(五)注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時間。

(六)碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。必須同時備2個消毒器械盤(待消毒、已消毒)。置于容器中的滅菌物品(棉球、棉簽、紗布)一經(jīng)打開，保存時間不應(yīng)超過24h。

。(七)特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次,要有記錄。

(八)治療室、處置室、換藥室、配餐間、病房、廁所使用的清潔工具(拖布、掃把、抹布等)標(biāo)志明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

(九)病床濕掃(一床一巾)，床頭柜濕抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單位或病房按病種進行終末消毒處理。(十一)消毒供應(yīng)室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產(chǎn)房，應(yīng)根據(jù)消毒隔離原則及部頒標(biāo)準(zhǔn)建立相應(yīng)的消毒隔離制度。(十二)換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點被服。

(十三)洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣物及傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。

(十四)嚴格管理一次性醫(yī)療器具，每批購置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的規(guī)定，并進行質(zhì)量驗收，合格后方能使用。

(十五)使用后的一次性醫(yī)療用品及廢棄標(biāo)本、感染性敷料、垃圾、手術(shù)切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經(jīng)消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。

(十六)凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應(yīng)嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。

(十七)做好醫(yī)院污水管理工作，污水處理設(shè)施有經(jīng)培訓(xùn)的專人負責(zé)，處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測。

(十八)化驗報告單消毒后發(fā)出。

院感染管醫(yī)理消毒滅菌監(jiān)測報告制度

(一)醫(yī)院感染監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)生是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接報告人，必須按照要求按時進行醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測。

(二)監(jiān)測內(nèi)容

1．醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測:醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每月對本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進行監(jiān)測。

2．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:包括空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監(jiān)測一次，重點部門每月監(jiān)測一次。

3．紫外線消毒效果監(jiān)測:科室每天對燈管使用時間記錄，并簽名，院感辦每半年對燈管照射強度進行監(jiān)測并記錄。

4．下排氣壓力蒸氣滅菌效能監(jiān)測(1)化學(xué)監(jiān)測:每包必測，每鍋必測。(2)生物監(jiān)測:每月必測(供應(yīng)室)。

(3)工藝監(jiān)測:每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。

5.醫(yī)院污水監(jiān)測:環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對醫(yī)院污水進行一次監(jiān)測。6.無菌切口監(jiān)測:相關(guān)科室的監(jiān)測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統(tǒng)計、分析。

7.肌肉注射化膿率監(jiān)測:注射室監(jiān)測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

(三)科主任、護士長必須對本科監(jiān)測項目嚴格把關(guān)，監(jiān)測員在進行各項監(jiān)測時必須實事求是，不得弄虛作假。

(四)科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不合格情況，應(yīng)在24h內(nèi)上報院感辦，及時查明原因，采取措施。治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

(一)人員管理

1．專人管理，相對固定。

2．工作人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，操作時戴口罩。3．非本室工作人員及非操作時間內(nèi)嚴禁進入。4．操作前后應(yīng)嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。

5．病人需進入室內(nèi)治療或換藥時，應(yīng)穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。(二)環(huán)境管理

1．環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。

2．地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2-3次。3．嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。4．污物與污染敷料應(yīng)放污物桶內(nèi)，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風(fēng)桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應(yīng)予隔離，用后污染敷料密封運送醫(yī)療垃圾回收處，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

5．每日空氣消毒1次，室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次。

無菌物品管理

1．無菌物品有滅菌日期、名稱、責(zé)任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。

2．滅菌物品必須一人一用一滅菌。

3．碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌,置于無菌儲槽中的無菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間不得超立24h，提倡使用小包裝。

4．抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌液體，超過2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效濃度，定時監(jiān)測。

6．一次性使用輸液器、注射器使用后毀形、回收,傳染病人使用過的一次生醫(yī)療器具裝入防刺、防水容器內(nèi)，統(tǒng)一回收，無害化處理。

7．換藥時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，遵守一人一碗一盤二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后，使用時間不能超過24h，并有明顯標(biāo)記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應(yīng)打開關(guān)節(jié)，盒蓋上標(biāo)有使用時間。侵入組織的器械必須經(jīng)滅菌后方可使用。

手術(shù)室消毒隔離制度

(一)手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。(二)嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，手術(shù)間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。區(qū)域間標(biāo)志明確。

(三)術(shù)前做傳染病篩查，有傳染病者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)嚴格區(qū)分，分別安排在一般手術(shù)間或無菌(隔離)手術(shù)間。如無條件時先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)，術(shù)后及時進行清潔消毒。特殊感染(綠膿桿菌、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)的患者使用過的器械，需經(jīng)嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料送焚化爐焚燒處理。

(四)手術(shù)室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病(如癰、癤)時，一律不準(zhǔn)進入手術(shù)間。

(五)手術(shù)間物品擺放整齊，保持清潔無塵、無血跡。私人物品或書報一律不準(zhǔn)攜入，嚴禁在手術(shù)問內(nèi)做敷料。因搶救借出的物品，一律經(jīng)消毒處理后方可放回原處。

(六)凡是經(jīng)血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消—洗—消原則處理后備用。

(七)手術(shù)室對手術(shù)病人作好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況，協(xié)同相關(guān)科室及院感辦研究感染原因，及時糾正。

(八)具體措施

1．各手術(shù)間每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室內(nèi)每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次。

2．連臺手術(shù)前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。動態(tài)空氣消毒機空氣消毒1h以上。

3．手術(shù)室的一切敷料、器械、溶液應(yīng)嚴格保持無菌。4．庫領(lǐng)各種未經(jīng)滅菌處理的橡皮類、硅管、內(nèi)固定器械等，應(yīng)先清洗后打包滅菌。

5．各類物品使用后要進行終未消毒處理。6．污染手術(shù)后的處理方法:(1)器械等物，按消—洗—消原則處理。

(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦洗后，用動態(tài)空氣消毒機消毒。

(3)特殊感染患者手術(shù),應(yīng)嚴密隔離、謝絕參觀。手術(shù)者必須穿隔離衣,換拖鞋。需要室外用物時,由室外人員傳遞,盡可能減少室內(nèi)用物,縮小污染范圍。術(shù)后手術(shù)者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干備用。

(4)傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄,并做好記錄。7.特殊污染(破傷風(fēng)、氣性壞疽等)手術(shù)后的處理方法。

(1)凡被膿血污染不耐熱的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再進行化學(xué)滅菌處理。

(2)一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)(布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋)，用動態(tài)空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

(3)接觸傷口的器械、物品、敷料，須經(jīng)高壓滅菌后清洗，再高壓滅菌。對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。

(4)參加污染手術(shù)的人員，術(shù)后不得參觀或出入其他手術(shù)間。

麻醉科消毒隔離制度

1．麻醉器具(氣管導(dǎo)管、吸痰管、螺紋管、三叉管、口塞、通氣管、開口器、鉗等)用后清水沖洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干備用。2．喉鏡、腹腔鏡等用完后清水沖凈—酶洗—戊二醛浸泡滅菌，使用前生理鹽水沖洗。

3．動脈測壓管、穿刺針、鋼絲等頸內(nèi)靜脈穿刺用具用后清水洗凈-浸泡消毒-清水中洗-吹干-壓力滅菌。

產(chǎn)房消毒隔離制度

(一)非產(chǎn)房工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，進入產(chǎn)房應(yīng)戴口罩、帽子、更衣并換鞋。

(二)產(chǎn)房須保持清潔衛(wèi)生，墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑。手術(shù)間每日用三氧機或紫外線消毒一次，每天清洗整理一次，每天通風(fēng)一次，每周大掃除一次。

(三)產(chǎn)房的器械、產(chǎn)包等物品一般不得外借，一用一滅菌。

(四)操作時嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，產(chǎn)床每次使用后必須更換床上一切物品，床單位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

(五)對HBsAg陽性、肝炎及其他傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)固定產(chǎn)床分娩。所用物品應(yīng)按傳染病特殊消毒處理，同時進行床邊隔離并做好終末消毒工作。

(六)每日晨更換使用過的消毒物品(如敷料包、側(cè)切盒、吸痰管、手套)，平時隨時用完隨時更換。持物罐、無菌物品罐等每周高壓滅菌1次。

(七)產(chǎn)房固定工作人員，每人有專用拖鞋一雙，其他人員進入產(chǎn)房穿公用拖鞋，并不得穿出產(chǎn)房。本室拖鞋每周刷洗一次。嬰兒室消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經(jīng)允許不得人內(nèi)，入室應(yīng)洗手，更換衣褲、鞋、戴好帽子。

(二)護理人員在護理嬰兒前換尿布后要洗手。感染嬰兒應(yīng)按要求進行隔離。(三)產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭。如產(chǎn)婦發(fā)熱或有感染者應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。(四)嬰兒室室溫應(yīng)保持22—24度，相對濕度50-60%,保持室內(nèi)空氣清新,每日通風(fēng)2次,每次30min。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用。每日拖地3次,空氣消毒1次,每周擦墻、刷地。

(六)嬰兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉簽擦拭眼部分泌物,初生時即點眼藥,以后每日滴眼藥1次。

(七)衣、被、床褥被嘔吐物污染后,隨時更換。感染嬰兒應(yīng)使用一次性尿布,用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開置，布類直接放入專用污衣袋，避免污染外環(huán)境。

(九)隔離嬰兒出院后，用消毒液擦床，并更換床單位，室內(nèi)進行空氣消毒。(十)一嬰一奶瓶一用一消毒。HBSAg陽性的嬰兒，奶瓶單獨使用，雙消毒法進行消毒處理。

(十一)嬰兒室工作人員相對固定，有上呼吸道感染者應(yīng)暫時調(diào)離崗位。(十二)凡乙肝血清標(biāo)記物陽性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產(chǎn)婦所生嬰兒，應(yīng)有單獨隔離床，嚴格隔離并有標(biāo)記。尿布、注射器等一人一用一滅菌，使用后進行無害化處理。新生兒病房消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，嚴格控制室內(nèi)人數(shù)。入室須更換專用衣褲、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。

(二)患傳染病或特殊感染的新生兒應(yīng)與普通新生兒隔室治療，傳染病新生兒病室，嚴格按照傳染病隔離消毒的要求，做好消毒隔離，出院后嚴格進行終末消毒。

(三)醫(yī)務(wù)人員診療和護理每一位患兒前后要洗手，必要時手消毒。

(四)新生兒病室室溫應(yīng)保持在22-24度，相對濕度50-60%,保持室內(nèi)空氣清新,每日通風(fēng)2次,每次30min。每天空氣消毒一次,注意患兒防護措施。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用,每日拖地3次,每周徹底擦墻、刷地。

(六)患兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉簽擦拭眼部分泌物，患兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。

(七)衣、被、床褥有嘔吐物隨時更換，對其進行單獨的消毒和清洗，感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開放置，布類直接放人專用污衣袋，避免污染外環(huán)境。感染患兒使用過的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)放入專用的密封塑料袋中。

(九)患兒出院后，對使用過的保溫箱、床等用具應(yīng)用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更換床單位，室內(nèi)進行空氣消毒。

(十)人工喂養(yǎng)的配奶器具必須保持清潔。配乳時應(yīng)實施無菌操作，一嬰一奶瓶一用一消毒，HbsAg陽性的新生兒奶瓶、奶頭用消毒液浸泡或煮沸消毒，單獨處理后按常規(guī)消毒(雙消毒法)。

(十一)新生兒室的工作人員相對固定，患有皮膚感染或其他感染性疾病者，應(yīng)暫時停止與新生兒接觸。病房消毒隔離制度

(一)醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整齊，進行無菌操作時戴口罩。進入隔離單位，操作前應(yīng)穿戴好隔離衣褲。就餐及開會時應(yīng)脫去工作服。

(二)非傳染病區(qū)不允許收治傳染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期間發(fā)生急性傳染病應(yīng)采取以下措施: 1．及時隔離并上報疫情，嚴格執(zhí)行隔離措施。2．在病情穩(wěn)定的情況下，盡快轉(zhuǎn)送傳染病房。

3．傳染病人的血液、排泄物、分泌物與嘔吐物，必須經(jīng)過有效消毒處理后再排醫(yī)院綜合污水處理系統(tǒng)處理，達標(biāo)排放。

4．凡傳染病人使用的醫(yī)療器械與生活用具應(yīng)與普通病員分開，未經(jīng)消毒不得帶出病房。

(四)做好病人的衛(wèi)生宣教，積極宣傳院內(nèi)規(guī)章制度和消毒隔離知識。(五)被膿、血與排泄物污染的布類應(yīng)常規(guī)消毒后再洗滌，特殊細菌污染的布類應(yīng)與洗衣房聯(lián)系，注明“污染”字樣，單獨處理或焚燒。

(六)一般病人的被服每周更換一次，必要時隨時更換。換下的被服裝入污物車內(nèi)，定點放置及清點。

(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理發(fā)、洗頭及剪指甲。保持個人清潔衛(wèi)生。

(八)病房定時通風(fēng)，保持整潔。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨濕掃，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒處理,病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終未消毒。

(九)病房垃圾塑料袋每日更換，保持清潔，渣紙簍每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔離病人按消—洗—消處理。(十二)廁所、病房的拖布、掃帚等定點放置，并有明顯標(biāo)記。

重癥監(jiān)護室消毒隔離制度

(一)監(jiān)護室布局合理，劃分為病人區(qū)與工作區(qū)，洗手設(shè)施應(yīng)設(shè)在工作區(qū)。(二)保持室內(nèi)空氣清新，每天進行室內(nèi)物表和空氣消毒。

(三)病人安置應(yīng)將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人盡量單獨安置。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。

(四)工作人員要求:進入重癥監(jiān)護室要穿專用工作服，換鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人員不得進入，限制室內(nèi)工作人員數(shù)量及其他人員進入。

(五)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或手消毒，必要時戴手套。(六)注意病人各種留置管道的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。(七)加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào),加強細菌耐藥性的監(jiān)測。

(八)加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。消毒供應(yīng)室消毒隔離制度

(一)工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。

(二)熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術(shù)及各類物品性能、保養(yǎng)方法與使用范圍。

(三)認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責(zé)任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。

(四)嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經(jīng)嚴格滅菌的物品決不外發(fā)。

(五)嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實際屏障。人流、物流路線按由污到潔的順序行進，不得逆行。

(六)凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫(yī)療器械應(yīng)單獨包裝，并有明顯標(biāo)記，先高壓滅菌后再做常規(guī)清潔滅菌處理。

(七)無菌室每天專人負責(zé)擦地板、桌子等，并機械通風(fēng)一次，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。進入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內(nèi)專門存放滅菌物品，固定放置，每天紫外線照射30-60min。

(八)無菌物品一經(jīng)發(fā)出,若要再放回?zé)o菌室內(nèi),必須再次作滅菌處理。(九)供應(yīng)室工作程序嚴格執(zhí)行《醫(yī)院供應(yīng)室檢查驗收標(biāo)準(zhǔn)》及《消毒管理辦法》中有關(guān)規(guī)定,并按此質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),對供應(yīng)室工作進行全面質(zhì)量控制與管理。臨床檢驗中心消毒隔離制度

(一)工作人員服裝整潔,操作時戴口罩、帽子,必要時戴手套。進人隔離間,應(yīng)穿隔離衣。

(二)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,隨時注意手的清潔和消毒。

(三)采集血標(biāo)本應(yīng)堅持一人一巾一針一管一止血帶,非一次性使用醫(yī)療用品,使用后嚴格消毒處理。

(四)實驗室內(nèi)保持干凈、整潔,對細菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區(qū),每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室內(nèi)空氣及各實驗室臺面每天紫外線消毒。在進行特殊傳染病檢驗后,應(yīng)及時消毒,如工作服或體表被污染時,應(yīng)立即處理,防止擴散,并視污染情況向有關(guān)職能部門報告。

(五)各種傳染性標(biāo)本、污染物、一次性注射器等,置污物袋內(nèi)焚燒處理。放射性垃圾由專業(yè)人員嚴格按有關(guān)規(guī)定處理。

(六)各種檢驗報告單，放消毒柜內(nèi)消毒處理后方能發(fā)送。(七)工作人員下班時應(yīng)整理好各室內(nèi)務(wù)，消毒洗手后方能離開。

急診科消毒隔離制度

(一)醫(yī)護人員上班時衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴手套。

(二)治療、操作前后要洗手，必要時消毒液泡手。無菌操作時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

(三)病房定時通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床頭柜一柜一抹布，用后消毒處理。

(四)換下的臟被服放入污物車內(nèi)，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點。

(五)治療室、換藥室隨時保持清潔，每天用紫外線消毒一次，室內(nèi)拖把、抹布定點放置、標(biāo)記明顯。

(六)各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌,體溫計、止血帶一人一用一消毒,使用中的濕化瓶每天消毒并更換蒸餾水。

(七)每日晨診室窗臺、候診椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。

(八)急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應(yīng)每天定時消毒，被血液、體液污染時隨時消毒。

(九)急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。(十)嚴重感染及傳染病患者，應(yīng)安置在單獨病房，隔離治療。病人出院后進行終末消毒處理，污染敷料集中焚燒。藥劑科消毒隔離制度

(一)藥學(xué)人員必須認真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識，提高對醫(yī)院感染重要性的認識，樹立高度的責(zé)任感。

(二)嚴格執(zhí)行《藥品管理辦法》，每定期進行健康體檢，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。

(三)醫(yī)院購進的消毒藥劑必須獲得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證》。

(四)使用中的消毒藥劑要保持其有效濃度，并定期監(jiān)測。(五)庫存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。

(六)藥學(xué)人員必須養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。

(七)隨時保持室內(nèi)清潔，操作臺和發(fā)藥窗口每天用消毒液擦拭，用藥勺取藥。(八)配料室、灌裝室在生產(chǎn)前后用自來水沖洗房間，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墻面等，最后用紫外線照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。

放射科消毒隔離制度

(一)工作人員上班時穿工作服，衣帽整齊。

(二)每日清掃、拖地2-3次，地面有污物時隨時清理。

(三)機房內(nèi)機器保持清潔，工作臺面每日擦拭，如被病人的體液、分泌物污染后應(yīng)用消毒液擦拭。每周集中大清潔一次。

(四)胃腸造影病人如需口服造影劑，使用一次性口杯。(五)做好靜脈造影的各種器械的消毒滅菌，用后隨時消毒。

(六)結(jié)腸造影的診療用具應(yīng)做到一人一用一消毒或滅菌，使用一次性的診療用品。

(七)對傳染病患者操作后，工作人員應(yīng)認真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，無害化處理。

腸道傳染病消毒隔離制度

腸道傳染病隔離病區(qū)(室)的工作人員，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，認真做好各項消毒工作，防止病人與工作人員和家屬之間相互感染。

(一)消毒隔離工作的基本要求

1．隔離區(qū)內(nèi)應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

清潔區(qū):包括更衣室、值班室、配膳室、庫房等。清潔區(qū)應(yīng)保持整潔無污染。發(fā)現(xiàn)有污染或污染可疑時應(yīng)立即進行消毒處理。

半污染區(qū):包括護士辦公室、治療室、走廊、病人出院衛(wèi)生處理室、消毒室等。半污染區(qū)應(yīng)每天用消毒液噴霧或洗擦1-2次。

污染區(qū):包括病室、廁所、污染消毒室、入院衛(wèi)生處理室等。污染區(qū)內(nèi)除做好經(jīng)常性消毒工作外，應(yīng)定期進行徹底消毒。

在各區(qū)交界處應(yīng)設(shè)置消毒洗手設(shè)備和擦腳墊。2．男女病人、確診與疑似病人要分室收治，條件困難時應(yīng)創(chuàng)造條件進行適當(dāng)隔離。

3．病區(qū)內(nèi)要有專用的廁所或便器，要有消毒器具(噴霧器、消毒缸)、消毒藥物等，清潔用具(拖把、掃帚、抹布等)要分區(qū)、分室專用，標(biāo)識清楚。

4.病人吐瀉物、生活用水、垃圾廢物、檢驗室廢棄物等消毒后排放。5．醫(yī)護人員要經(jīng)常教育和指導(dǎo)病人遵守病室各項消毒隔離制度，病人住院期間應(yīng)在指定范圍內(nèi)活動，不可私自外出。嚴格執(zhí)行探視制度，一般不允許探視和陪護病人。

6．病人出院時，應(yīng)換穿清潔衣服。換下來的衣服及病人帶來的被褥、日用品(臉盆、毛巾、書報等)，須經(jīng)消毒處理后，才能交病人或家屬帶走。

7．病人出院后，病床、床頭柜等需經(jīng)消毒處理。用過的被單、床單、枕套等，要全部更換，經(jīng)消毒處理后再洗凈備用。

(二)工作人員的衛(wèi)生要求

1．參加隔離病區(qū)(室)的工作人員要相對固定。工作人員應(yīng)熟悉傳染病報告制度和各項消毒隔離制度，要掌握各種消毒方法。

2．病區(qū)工作人員應(yīng)嚴格注意消化道隔離，定期進行體格檢查和糞便細菌培養(yǎng)。哺乳期或妊娠期的工作人員不宜參加此項工作。

3．工作人員進入病區(qū)應(yīng)穿戴工作衣、鞋、帽，進入污染區(qū)護理、接觸病人時要穿隔離衣，戴口罩，離開時脫去，并應(yīng)消毒雙手。

4．非病區(qū)工作人員，如需進人病區(qū)，應(yīng)得到允許，并嚴格遵守病區(qū)消毒隔離制度。

(三)消毒對象及消毒方法隔離病區(qū)(室)應(yīng)根據(jù)不同消毒對象，選擇有效的消毒方法，一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理制度

(一)醫(yī)院感染管理辦公室負責(zé)對醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用及回收處理進行監(jiān)督管理,并對購人產(chǎn)品的質(zhì)量進行監(jiān)測。

(二)醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),經(jīng)營企業(yè)許可證》等相關(guān)證件。

(三)醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標(biāo)識和效期，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識。

(四)醫(yī)院采購部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

(五)嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

(六)使用科室不得擅自購進一次性使用醫(yī)療器具。對一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計劃領(lǐng)取。使用前應(yīng)檢查失效期、包裝有無破損、產(chǎn)品有無不潔凈等。

(七)使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果,所涉及一次性無菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期，及時報告院感辦、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購部門。

(八)一次性使用無菌醫(yī)用器具用后須進行毀形，并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，嚴禁重復(fù)使用和回流市場。

洗衣房消毒隔離制度

(一)洗衣房布局合理，潔、污分區(qū)明顯，路線由污到潔，強行通過，不得逆行。

(二)運送被服車輛應(yīng)潔、污分開，標(biāo)記明顯。

(三)指定地點清點、收集被服，浸有血液或體液的布類應(yīng)置于防水袋內(nèi)封閉運送。

(四)各類衣物分類清洗。嬰兒室的被服、衣物及尿布應(yīng)與病房的被服分開洗滌,感染病人使用過的被服或污染嚴重的被服應(yīng)密閉回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原則處理，在專用洗衣機內(nèi)洗滌，防止交叉感染的發(fā)生。

(五)醫(yī)務(wù)人員的工作服、值班被服應(yīng)在專用洗衣機內(nèi)洗滌。(六)清潔被服專區(qū)存放。

(七)工作環(huán)境保持整潔，每日清潔消毒，每周大掃除。

(八)洗衣房工作人員應(yīng)加強自我防護，上班時衣帽整齊，穿工作褲、膠靴、戴圍裙及袖套。下科室清點被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。

第三篇：醫(yī)院制度目錄

行政工作制度

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)深入社區(qū)制度

3、關(guān)于建設(shè)“院長接待日”制度的實施意見

4、行政查房制度

5、會議制度

6、醫(yī)院總值班制度

7、請示報告制度

8、醫(yī)院院務(wù)公開工作制度

9、醫(yī)院規(guī)章制度流程管理規(guī)定

10、院務(wù)會制度

11、醫(yī)院大事記制度

12、領(lǐng)導(dǎo)干部廉政自律制度

13、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案

14、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度

15、投訴處理管理制度

16、醫(yī)院信息公示制度

17、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

18、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度

19、領(lǐng)導(dǎo)干部民主生活會制度 20、關(guān)于制定下發(fā)“三重一大”制度及實施辦法的通知

21、授權(quán)審批及人員離崗制度

22、醫(yī)院信息使用與管理部門溝通協(xié)調(diào)機制

23、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案人員緊急召集制度

24、崗位管理制度

25、衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度

26、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度及監(jiān)督管理制度

27、職能科室人員聯(lián)系業(yè)務(wù)科室工作制度

28、醫(yī)院教育培訓(xùn)制度

29、醫(yī)院崗前教育培訓(xùn)制度 30、職工進修學(xué)習(xí)管理制度

29、保密制度附；工作人員保密守則 30、涉外工作保密制度

31、質(zhì)量管理制度

32、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度

33、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

34、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度

35、醫(yī)師外出會診管理制度醫(yī)院“三無”病人收治管理制度

36、職工考勤制度

37、員工請假、休假管理辦法

38、醫(yī)院干部管理辦法

39、醫(yī)院集體合同制 40、醫(yī)院平等協(xié)商制度

41、醫(yī)院外來施工人員管理制度

42、來賓接待制度

43、聘用人員管理制度

44、使用勞動用工制度

45、材料收集制度

46、人事檔案管理制度

47、接收檔案材料歸檔工作制度

48、查閱干部檔案規(guī)定

49、借閱干部檔案規(guī)定 50、干部檔案保管保密制度

51、轉(zhuǎn)遞檔案制度

52、過錯責(zé)任追究制度

53、來文管理制度

54、行文處理制度

55、閱文制度

56、信件收發(fā)管理制度

57、會議室管理制度

58、衛(wèi)生工作制度

59、社會監(jiān)督制度 60、醫(yī)院信訪工作制度 61、穩(wěn)定工作制度 62、黨政聯(lián)席會制度 63、干部責(zé)任追究制度 64、政治思想教育培訓(xùn)制度 65、掛牌上崗制度 66、廉潔行醫(yī)制度

67、醫(yī)院投訴接待處理制度

68、醫(yī)院對收藥品回扣、紅包、開單提成的處理規(guī)定 69、醫(yī)患溝通實施辦法 70、醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度 71、宣傳工作制度

72、醫(yī)院對外發(fā)布醫(yī)療信息、廣告管理制度

73、醫(yī)院文化建設(shè)工作制度 74、醫(yī)院精神文明建設(shè)先進典型管理辦法（試行）

75、醫(yī)院精神文明創(chuàng)建管理考核辦法

76、醫(yī)院交通安全管理制度 77、醫(yī)院消防管理制度

78、醫(yī)院義務(wù)消防員管理制度 79、醫(yī)院治安管理制度 80、醫(yī)院紀(jì)檢工作規(guī)則 81、醫(yī)院案件檢查制度 82、醫(yī)院案件審理制度 83、醫(yī)院效能監(jiān)察實施辦法 84、黨組織生活制度 85、發(fā)展黨員制度 86、黨費收繳制度

87、團的“三會一課”制度 88、團總支基層工作考核制度 89、團干部培訓(xùn)、考核制度 90、醫(yī)院工會工作制度 91、委員會工作制度

92、醫(yī)院女職工安全協(xié)管工作制度

93、醫(yī)院慰問職工暫行辦法 94、技術(shù)比武競賽獎勵辦法 95、患者知情同意告知制度 96、復(fù)印機管理使用制度 97、醫(yī)院車輛管理制度

第四篇：醫(yī)院制度目錄

。。。。。。醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科各項管理制度

（2012版）

第一篇科室組織管理

第一章 行政管理

? 醫(yī)務(wù)科管理制度

? 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)

? 醫(yī)務(wù)科主任職責(zé)

? 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

? 醫(yī)療事故鑒定處理委員會職責(zé)

? 醫(yī)療倫理委員會職責(zé)

第二章 醫(yī)療管理

第一節(jié) 臨床醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)

? 臨床科主任職責(zé)

? 臨床副主任醫(yī)師職責(zé)

? 臨床主治醫(yī)師職責(zé)

? 臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

? 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

? 總住院醫(yī)師職責(zé)

第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度

? 門診工作制度………………………………………………………2 ? 門診工作須知………………………………………………………3

? 門診醫(yī)師力量配備規(guī)定…………………………………………4 ? 門診病歷管理制度………………………………………………4 ? 門診巡視制度……………………………………………………5 ? 門診病假證明管理制度…………………………………………5 ? 門診醫(yī)保委托代配藥制度…………………………………………6 ? 專家門診管理制度…………………………………………………7 ? 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度……………………………………………………9 ? 入、出院工作制度…………………………………………………10 ? 醫(yī)療質(zhì)量自查制度…………………………………………………11 ? 門急診病人檢查規(guī)定………………………………………………12 ? 首診醫(yī)師負責(zé)制（*）……………………………………………12 ? 三級醫(yī)師查房制度（*）…………………………………………13 ? 查房制度……………………………………………………………14 ? 疑難、危重、死亡病例的討論制度（*）………………………15 ? 會診制度（*）……………………………………………………15 ? 危重病人搶救制度（*）…………………………………………16 ? 醫(yī)生值班、交接班制度……………………………………………17 ? 醫(yī)囑管理……………………………………………………………18 ? 匯報制度……………………………………………………………18 ? 查對制度（*）……………………………………………………19 ? 交接班制度（*）…………………………………………………19 ? 病情評估制度………………………………………………………

21? 術(shù)前討論制度（*）………………………………………………21 ? 手術(shù)分級管理制度（*）……………………………………………23 ? 手術(shù)風(fēng)險評估制度…………………………………………………26 ? 重大手術(shù)匯報審批制度……………………………………………27 ? 手術(shù)資格準(zhǔn)入制度…………………………………………………27 ? 非計劃再次手術(shù)管理制度…………………………………………29 ? 手術(shù)安全核查與手術(shù)部位標(biāo)志制度（*）………………………29 ? 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度……………………31 ? 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度……………………………………………33 ? 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案……………………………………………36 ? 危急值報告制度……………………………………………………37 ? 醫(yī)療技術(shù)損害中止制度……………………………………………38 ? 急診留觀室醫(yī)療安全管理措施……………………………………39 ? 臨床用血管理審批制度（*）……………………………………40 ? 死亡病例討論制度（*）……………………………………………38 ? 醫(yī)療風(fēng)險防范與控制制度…………………………………………41 ? 突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案…………………………………45 ? 重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制……………………………………………47 ? 醫(yī)務(wù)人員外出會診管理制度………………………………………1 ? 醫(yī)師外出職業(yè)管理辦法……………………………………………1 ? 病歷書寫基本規(guī)范及制度（*）……………………………………1 ? 電子病歷書寫規(guī)定…………………………………………………6

4? 病歷管理制度………………………………………………………68 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度（*）………………………………………1 ? 醫(yī)患溝通制度（*）……………………………………………1 ? 告知制度……………………………………………………………54 ? 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度（*）……………………………………………1

? 特殊診斷、治療告知制度（*）………………………………………1 ? 尊重和維護病人權(quán)益制度…………………………………………48 ? 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰暫行規(guī)定…………………………51

第二篇學(xué)科研教育管理

第一章 醫(yī)學(xué)科研管理

? 科技工作獎懲條例…………………………………………………183 ? 科研經(jīng)費暫行管理辦法……………………………………………187 ? 新技術(shù)新項目臨床應(yīng)用管理辦法…………………………………191 ? 院級科研課題管理辦法……………………………………………192 ? 關(guān)于學(xué)術(shù)會議的規(guī)定………………………………………………194 ? 職工在職攻讀碩士博士學(xué)位管理辦法……………………………196 ? 兼職教師聘任及考核實施方法……………………………………198 ? 教學(xué)經(jīng)費管理辦法…………………………………………………200 ? 教學(xué)管理規(guī)定………………………………………………………201 ? 三基培訓(xùn)、考核制度………………………………………………204 ? 實習(xí)帶教管理條例…………………………………………………206 ? 重點學(xué)科、特色?？平ㄔO(shè)的實施辦法……………………………207

? 關(guān)于松江區(qū)中心醫(yī)院臨床醫(yī)師輪轉(zhuǎn)管理辦法（暫行規(guī)定）……212 ? 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施方案……………………………………212

第二章 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育管理相關(guān)制度

第五篇：醫(yī)院感控制度

一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

2、負責(zé)擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭?、漏報率?/p>

4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應(yīng)加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應(yīng)用管理制度

1、藥劑科負責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

六、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進行清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

4、使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。

7、暫存處負責(zé)，轉(zhuǎn)運，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃

2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓(xùn)。

6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。

3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，總結(jié)評價。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當(dāng)醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫(yī)護人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

9-05-11 回答

醫(yī)院感染管理知識點（應(yīng)知應(yīng)會）

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《醫(yī)院感染管理辦法》是衛(wèi)生部頒布的第48號令，2006年9月1日實施?！?/p>

醫(yī)院感染——指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

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醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)——易感人群、感染源、傳播途徑。

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醫(yī)院感染爆發(fā)——指在醫(yī)療機構(gòu)或其他科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

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消毒——指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物?！?/p>

滅菌——指殺滅或者消除傳播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽孢和真菌孢子。

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標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——是認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘摸，均必須采取防護措施?！?/p>

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防護眼罩或面罩、穿防護服。⑶

及時清洗污染的醫(yī)療器械及設(shè)備。⑷

防止利器傷。

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醫(yī)務(wù)人員需要洗手指征 ⑴

直接接觸病人前后。

⑵

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見污染或被病人的血液、體液污染后。⑶

接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動到清潔部位時。⑷

無菌操作前后。

⑸

處理清潔或無菌物品之前。⑹

處理污染物品后。

⑺

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑻

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后。⑼

接觸傷口前后。⑽

護理特殊易感人前后。

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針扎傷處理流程：擠血——沖洗——消毒，被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

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按照《消毒管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范： ⑴ 進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。⑵

接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。⑶

各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。⑷

醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。⑸

一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

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醫(yī)療廢物——是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的廢物。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進行管理和處置。

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醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物?！?/p>

醫(yī)療廢物的分類收集要求：

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⑴

黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾。

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⑵

損傷性廢物與其他廢棄物分開收集，使用損傷性廢物盒（銳器盒）?！?/p>

⑶

要求垃圾袋堅韌耐用，不漏水?！?/p>

⑷

所有廢棄物都應(yīng)丟棄或放入標(biāo)有相應(yīng)顏色的污染袋（桶）中，在裝滿3/4時有專人負責(zé)封袋運送。

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外科換藥的一些建議與要求： ⑴

操作前后洗手，操作時戴口罩、帽子。

⑵

根據(jù)傷口大小取用紗布等物品，一份無菌物品僅用于一位病人，⑶

揭下的傷口敷料不放在地上。

⑷

換藥完畢后自己處理醫(yī)療廢物，不要吩咐家屬或護工處理。⑸

先換無菌傷口，后換感染傷口。