第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理目錄4.5.1.1具體評(píng)估檢查內(nèi)容

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4．5．1 4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。C

1、有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。（1）病情評(píng)估管理制度（2）操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與程序

2、實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。（1）全院具有法定評(píng)估資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員名冊(cè)（2）資質(zhì)證明(執(zhí)業(yè)資格證)

3、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片

（6）醫(yī)務(wù)人員考核合格證（7）學(xué)習(xí)心得 B

1、患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。（抽查患者病情評(píng)估報(bào)告，評(píng)價(jià)對(duì)患者診療的支持與參考價(jià)值）(1)提供案例

2、主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。（提供職能部門的檢查記錄、督促整改的評(píng)價(jià)報(bào)告。）（1）檢查記錄（2）評(píng)價(jià)報(bào)告 A 持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。（提供案例，說(shuō)明醫(yī)院在不斷推出改進(jìn)病情評(píng)估工作的措施，為患者提供個(gè)性化、同質(zhì)化的服務(wù)。）

4．5．2 4．5．2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。A

1、有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。

（1）提供臨床診療相關(guān)制度（2）疾病診療規(guī)范（3）臨床診療指南（4）藥物臨床應(yīng)用指南

2、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（1）相關(guān)制度

3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育（包括職業(yè)道德教育）。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核資料（7）學(xué)習(xí)心得 B 主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。（依據(jù)《廣東省住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定，病例質(zhì)量評(píng)定結(jié)果，I、II級(jí)）（1）住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告 A

1、重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。（抽查的病例質(zhì)量評(píng)價(jià)，達(dá)I、II級(jí)）（1）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)見(jiàn)B1（2）抽查的病例質(zhì)量評(píng)價(jià)，達(dá)I、II級(jí)

2、診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（1）提供案例

4．5．2.2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。C

1、嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。（抽查實(shí)施手術(shù)的住院病歷依據(jù)《廣東省住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)各種檢查適應(yīng)癥、禁忌癥，以及病案質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析情況。病例質(zhì)量評(píng)定結(jié)果，達(dá)I、II級(jí)。）（1）各項(xiàng)檢查項(xiàng)目適應(yīng)證目錄

2、進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。（抽查病歷有創(chuàng)檢查簽署同意書簽訂的情況）（1）提供案例（2）相關(guān)制度

3、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。（1）提供案例（2）相關(guān)制度

B 有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。（提供職能部門對(duì)CT、MRI、彩超檢查的每季度陽(yáng)性率分析與評(píng)價(jià)報(bào)告。）

（1）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià) A 臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（提供職能部門或科室提交的臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查每半年的適宜性分析與評(píng)價(jià)報(bào)告，能體現(xiàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及所提出的改進(jìn)措施督促落實(shí)，有明顯的改進(jìn)成效。）（1）臨床檢查適宜性定期分析和評(píng)價(jià) 4．5．2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。C

1、提供規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。

（1）規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

2、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。（1）每季抗菌藥物使用報(bào)告

3、實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。（1）制度（2）培訓(xùn)資料（3）人員名單

4、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。（每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估報(bào)告與每季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息報(bào)告）（1）每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估報(bào)告與每季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息報(bào)告 B 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。（1）處方點(diǎn)評(píng)制度（2）處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告 A

1、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)（相關(guān)數(shù)據(jù)符合相關(guān)規(guī)定）

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。（有統(tǒng)計(jì)匯總功能）

4．5．2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選，我院不開展腸外營(yíng)養(yǎng)業(yè)務(wù)）不選！C

1、有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。

（1）提供醫(yī)院、科室腸道外營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)制度、規(guī)范與指南（2）提供相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)或培訓(xùn)資質(zhì)證明。

2、按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規(guī)范要求。（現(xiàn)場(chǎng)考核，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）

3．不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。（提供培訓(xùn)、考核證明）B 有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。

（1）職能部門的檢查記錄、整改意見(jiàn)與整改效果評(píng)價(jià)報(bào)告

（2）醫(yī)院定期對(duì)監(jiān)管整改情況的通報(bào)。C

1、持續(xù)改進(jìn)措施有效。

2、對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。

提供案例說(shuō)明醫(yī)院對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理及持續(xù)改進(jìn)的情況。4．5．2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。C

1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（1）激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范

2、有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。

（1）激素類藥物與血液制劑的使用評(píng)價(jià)報(bào)告

3、按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（提供激素類藥物與血液制劑使用的評(píng)價(jià)記錄。）（1）檢查記錄

（2）評(píng)價(jià)報(bào)告（見(jiàn)C2）B 有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。

（1）職能部門的檢查記錄（整改措施落實(shí)情況與整改的效果）A

1、對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。、（1）檢查記錄（見(jiàn)B）

2、有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。（1）制度

（2）檢查記錄或處罰文件 4.5.3 4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。C

1、住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。（1）病房醫(yī)師分工架構(gòu)圖（2）相關(guān)制度

2、根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（1）各科診療小組名單

3、診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）各科診療小組職責(zé)

4、對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。（1）各科室各崗位職責(zé)與崗位技能要求 B

1、診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）各科診療小組名單（符合相關(guān)要求）

2、有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)管管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（1）院科兩級(jí)診療質(zhì)量檢查記錄 A 持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）提供案例

4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。C

1、根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。(1)制定住院患者診療計(jì)劃制訂程序與規(guī)范

(2)住院醫(yī)師實(shí)施患者病情評(píng)估的程序、內(nèi)容與要求；

2、根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。(1)見(jiàn)C1

3、上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(1)見(jiàn)C1

4、診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。(1)見(jiàn)C1 B

1、上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(1)見(jiàn)C1

(2)提供案例

2、有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。(1)措施(2)檢查記錄

2、有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。(1)院科兩級(jí)診療質(zhì)量檢查記錄 A 監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

(1)提供數(shù)據(jù)或案例（抽查出院病歷，核查三級(jí)查房制度落實(shí)情況與上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)情況，符合率95％。）4．5．4 4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程 C

1、有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。（1）院內(nèi)會(huì)診管理制度（2）院內(nèi)會(huì)診管理流程

（3）醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的科室與當(dāng)事人員，有相關(guān)關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理文件。

2、對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。（1）制度

（2）各科會(huì)診登記本 B

1、有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量（1）會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)

2、有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程（1）醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程 A

1、主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)（1）檢查記錄

2、對(duì)會(huì)診相關(guān)科室溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并

提出整改建議（1）會(huì)議記錄 4.5.5 4.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求 C

1、有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。（1）出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求

2、經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等（1）相關(guān)人員的工作記錄、指導(dǎo)隨訪方案；

（2）職能部門的檢查考核記錄、評(píng)價(jià)總結(jié)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（或工作記錄）

3、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)（1）住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程

（2）職能部門的檢查考核記錄、評(píng)價(jià)總結(jié)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（或工作記錄）

4、為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。（1）提供案例 B

1、對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。（1）工作記錄

2、職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。（1）職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià) A

1、對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（提供案例說(shuō)明出院指導(dǎo)與隨訪管理工作通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，制度逐步完善，各項(xiàng)措施更加落實(shí)。）

2、首次隨訪由治療患者的醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。（1）制度（2）案例

4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。C 患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。

（1）制度（2）案例 B

1、主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。（1）制度（2）案例

2、職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。（1）職能部門工作總結(jié)及評(píng)價(jià) A 持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)至少95%規(guī)范。（1）數(shù)據(jù)或案例說(shuō)明 4.5.6 4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。C

1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

（1）各科質(zhì)量與安全管理小組名單

2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1）質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄

3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核資料（7）學(xué)習(xí)心得

B 1質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。（1）質(zhì)量與安全管理小組工作記錄、工作總結(jié)

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。

（1）職能部門對(duì)科室質(zhì)量與安全管理小組工作情況的評(píng)價(jià)、分析報(bào)告 A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（1）C—B資料

（2）提供案例，說(shuō)明科室質(zhì)量與安全管理工作的措施持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量與安全管理水平不斷提高。

4.5.6.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。C

1、醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（1）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

2、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。（1）醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)量與安全監(jiān)控的有關(guān)文件、分析報(bào)告和工作總結(jié)；（2）醫(yī)院每半年對(duì)每個(gè)科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。B 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

（1）提供質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析；

（2）提供案例，說(shuō)明醫(yī)院與科室定期分析科室的質(zhì)量與安全問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題采取了相應(yīng)的措施，取得了一定的成效。A 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（提供醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)圖，并有文字分析，體現(xiàn)變化為正向趨勢(shì)）（1）各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)

4.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。C

1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。（1）病歷書寫基本規(guī)范（2）住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%，提供資料證明。

（1）醫(yī)師崗前培訓(xùn)材料

3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（1）臨床醫(yī)師“三基”文件（2）提供相關(guān)培訓(xùn)資料。

4、將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。（1）臨床醫(yī)師技能考核制度（2）記錄資料

5、有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，提供工作記錄。（1）院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員質(zhì)控工作記錄 B

1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)（從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能隨機(jī)調(diào)閱任意時(shí)間段、科室、病種的相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的結(jié)果與分析報(bào)告。）（1）醫(yī)院信息建設(shè)合同

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。（1）職能部門的檢查、評(píng)價(jià)資料，每月有分析報(bào)告，并能及時(shí)得到改進(jìn) A 甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（1）提供數(shù)據(jù)

4.5.6.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C

1、對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）控制平均住院日的有關(guān)規(guī)定、考核辦法、實(shí)施方案

2、有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。

（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)）

3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（1）提供臨床路徑的實(shí)施方案

（2）提供醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理病種的平均住院日統(tǒng)計(jì)表。B 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。（提供案例說(shuō)明醫(yī)院在縮短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面動(dòng)員參與情況，通過(guò)實(shí)施相關(guān)措施，使平均住院日呈下降趨勢(shì)，有數(shù)據(jù)證明）A平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。（1）提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

4.5.6.5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。C

1、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（1）相關(guān)規(guī)定

2、科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。（2）各科評(píng)價(jià)分析記錄

3、有職能部門監(jiān)管。

（1）職能部門的檢查記錄與分析報(bào)告。B 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：從職能部門對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者的督促檢查記錄中，抽取案例，評(píng)估檢查過(guò)程、檢查內(nèi)容與整改效果評(píng)估，整改有效率100％。）（1）見(jiàn)C3 A 根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（提供超過(guò)30天住院患者在持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量方面做了哪些工作。）

（1）提供案例 4.5.7 4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。C

1、新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。（1）新生兒室建筑布局圖（符合相關(guān)規(guī)定）

2、新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。（1）提供相關(guān)規(guī)范

（2）提供新生兒室的床位使用率

3、新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備：負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。（1）新生兒病室設(shè)備設(shè)施目錄 B 新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。（1）制度。

（2）工作記錄（定期檢查保養(yǎng)）A 新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。提供說(shuō)明

4.5.7.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。C 1．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3∶1以上。（1）提供醫(yī)床比

2．由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。（1）醫(yī)院文件

3．護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.6∶1。（1）提供床護(hù)比

4、由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。（1）醫(yī)院文件 B 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理（1）醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)表 A 有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。（1）應(yīng)急調(diào)配機(jī)制

（2）醫(yī)院提供案例，說(shuō)明醫(yī)院人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)正常。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。C

1、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。（1）規(guī)章制度（2）工作規(guī)范

2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。（1）工作流程

3、新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。（1）調(diào)查表

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)（1）提供手衛(wèi)生規(guī)范（2）各種無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范（3）檢查記錄

5、每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。

（1）設(shè)施清單 B 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（1）職能部門的檢查記錄 A

持續(xù)改進(jìn)有效果。(提供案例說(shuō)明醫(yī)院在新生兒室感染管理方面的工作持續(xù)改進(jìn)，并有一定的成效。)4.5.8 4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）” C

1、執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度、流程。

（1）執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”文件（2）制度、流程

2、規(guī)范、正確使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑部門提供必要的信息支持。

（1）腫瘤化學(xué)治療藥物的使用規(guī)范、注意事項(xiàng)。（2）腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)預(yù)案

（3）藥劑科提供化療藥物的詳細(xì)信息，有制度保障，并有工作記錄。

3、對(duì)腫瘤化療藥物的超常量、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師與臨床藥師通過(guò)病例討論確定。（1）制度（2）提供案例

4、藥劑部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。（1）使用說(shuō)明文件 B 有職能部門的監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（1）檢查記錄 A

1、對(duì)腫瘤化學(xué)藥物等特殊使用藥物使用分級(jí)管理。（1）提供特殊使用藥物使用分級(jí)管理制度

2、對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師（1）腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用醫(yī)師名單 4.5.9 4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”。

C

1、有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”。（1）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則

2、住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。（1）制度（2）提供案例

3、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。（1）制度（2）提供案例（3）宣傳資料

4、在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（1）制度（2）提供案例 B

1、有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。（1）印制手冊(cè)

2、有完整明析的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。（1）膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑

3、對(duì) 有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。（1）制度（2）提供案例

4、住院患者治療膳食就餐率60%以上。（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

A（我院未開展特殊膳食治療與診斷）

1、有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)（1）治療膳食種類目錄（2）制備清單

2、有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)（1）效果評(píng)價(jià)

3、住院患者治療膳食就餐率大于或等于70%

（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

4、定期召開各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析材料。（1）相關(guān)材料

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.6.1 4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。C

1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（提供制度與程序）（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。

（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（提供醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)統(tǒng)計(jì)表）

（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（調(diào)查表）

2、本院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)目錄。B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（1）每年的授權(quán)統(tǒng)計(jì)表（2）檢查記錄 A 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查住院病歷，核查相關(guān)記錄，抽查無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的情況。）（1）檢查記錄

4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。C

1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。（1）制度（2）程序

（3）每年的授權(quán)統(tǒng)計(jì)表（見(jiàn)4.6.1.1B1）

2、手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（1）調(diào)查表 B 提供手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。（見(jiàn)4.6.1.1B1）A 公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院網(wǎng)上公布1個(gè)月內(nèi)相關(guān)公布手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的公告。）（1）公告 4.6.2 4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。C

1、有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。（1）提供患者病情評(píng)估制度

（2）制訂科室病情綜合評(píng)估討論記錄本

2、提供術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（術(shù)前討論制定）

（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

3、對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。（見(jiàn)制度，C2）

4、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)：（1）培訓(xùn)通知

（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得 B 職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析材料，并對(duì)整改情況有追蹤報(bào)告。）A 術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（1）提供案例

4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案?！?C

1、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案，病歷中體現(xiàn)。（1）提供案例

2、手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。（1）提供案例

3、根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（完善術(shù)前準(zhǔn)備表）（1）提供案例 B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析評(píng)價(jià)材料，并對(duì)整改情況有反饋。）A 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（提供案例，說(shuō)明手術(shù)前各項(xiàng)充分準(zhǔn)備，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。）4.6.3 4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。C

1、有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（提供相關(guān)制度與程序）（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等，簽訂輸血風(fēng)險(xiǎn)書。

2、對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄（術(shù)前知情同意應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)之內(nèi)完成）。

3、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。（1）提供案例

4、對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得 B

1、針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（制度與程序，見(jiàn)C1）

2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄、分析評(píng)價(jià)材料，并對(duì)整改情況有反饋。）A

1、患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解（三甲標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者及其親屬對(duì)知情了解的理解情況）。

2、知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（提供樣式）4.6.4

4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。C 1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程（1）制度（2）流程

2．需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

3．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得

4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（1）調(diào)查表 B 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。（提供職能部門的檢查記錄、參加科室重大手術(shù)討論記錄本。)A 審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。

4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。C

1、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。（1）急診手術(shù)管理相關(guān)制度（2）急診手術(shù)管理流程

2、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)（1）提供培訓(xùn)資料。

3、相關(guān)人員知曉上述制度和流程。（1）調(diào)查表

B

1、有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。（1）急診手術(shù)綠色通道保障措施（2）急診手術(shù)綠色通道協(xié)調(diào)機(jī)制

2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的監(jiān)管措施有力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、改進(jìn)工作中的出現(xiàn)的問(wèn)題。）（1）檢查記錄 A 多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)查看考核當(dāng)日至少l例急診手術(shù)病例，評(píng)價(jià)整個(gè)流程中各部門協(xié)調(diào)配合的情況。）（1）提供案例 4.6.5 4.6.5.1按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。C

1、按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。（1）文件

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（1）制度（2）規(guī)范

3、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得

4、相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（1）調(diào)查表 B

1、Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。（提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表）

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（1）檢查記錄 A 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽取手術(shù)病例中符合預(yù)防性抗菌藥使用相關(guān)規(guī)范的比例為100％.）（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表 4.6.6 4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。C

1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。（1）規(guī)定（2）案例

2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。（1）規(guī)定（2）案例

3、相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。（1）調(diào)查表

三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄的書寫者與時(shí)間，與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求符合率100％。B 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄，以及對(duì)未執(zhí)行規(guī)定人員的處理意見(jiàn)。）A 手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄與術(shù)后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1．缺手術(shù)記錄；2．手術(shù)記錄關(guān)鍵性

內(nèi)容記錄有錯(cuò)漏；3．一助手書寫手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者修改及簽名；4．缺術(shù)后首次病程記錄；5．缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。合格率100％。）（1）提供案例

4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。C

1、對(duì)手術(shù)后標(biāo)本（腫瘤）的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（2）提供流程

2、手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。（提供具體措施。）

3、相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄、調(diào)查表）B

1、對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。（我院無(wú)病理科，無(wú)法進(jìn)行術(shù)中冰凍）（1）提供規(guī)定（2）提供程序

（3）討論的記錄，相關(guān)處理措施的記錄

2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門參與相關(guān)事件的記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見(jiàn)的材料。）

3、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。（1）登記本 A 手術(shù)離體組織送檢率100%。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：取手術(shù)室登記本中標(biāo)明有離體組織的病例，在病理科發(fā)送報(bào)告登記本中核對(duì)，全部查實(shí)）（1）登記本 4.6.7 4.6.7.1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。C

1、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（提供相關(guān)制度與流程）（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。

（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。

（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（提供培訓(xùn)資料、記錄、調(diào)查表）B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見(jiàn)的材料。）A 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。（提供相關(guān)規(guī)定、流程）（2）案例

4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。C

1、醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。

2、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（制定預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的措施）

3、對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（1）制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

（2）制定預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。B 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見(jiàn)的材料。）A 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說(shuō)明醫(yī)院采取重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告、持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例 4.6.8 4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

C

1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（提供質(zhì)量與安全管理小組人員名單）

2、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）提供各項(xiàng)規(guī)章制度（2）提供崗位職責(zé)

（3）提供相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

3、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1）提供工作職責(zé)（2）工作計(jì)劃（3）工作記錄

4、定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。（提供手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄）

5、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。（1）提供手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施（2）制定手術(shù)并發(fā)癥控制指標(biāo)

6、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄）B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。）（1）檢查、評(píng)估報(bào)告

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：查看臨床科室、職能部門的工作記錄本、會(huì)議討論記錄、分析報(bào)告，整改報(bào)告。）（1）檢查、評(píng)估報(bào)告 A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：臨床科室、職能部門提供案例，說(shuō)明醫(yī)院、科室在手術(shù)質(zhì)量與安全方面持續(xù)改進(jìn)的成效，并有統(tǒng)計(jì)分析資料佐證。）（1）案例

4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

C

1、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。包括以下（相關(guān)資料、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、趨勢(shì)圖）：

（1）手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)

提供住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

（2）提供手術(shù)后并發(fā)癥分類、例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用統(tǒng)計(jì)。

（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種及有關(guān)資料。

2、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（每季度對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的分析報(bào)告。）B 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說(shuō)明醫(yī)院根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取了針對(duì)性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。）（1）報(bào)告 A 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供醫(yī)院月度手術(shù)科室質(zhì)量與安全控制分析報(bào)告，對(duì)月指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，并提出了針對(duì)性的改進(jìn)意見(jiàn)，縱向比例，各項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)正變化趨勢(shì)。）（1）月指標(biāo)數(shù)據(jù)分析

4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。★ C

1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（1）提供流程

2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（1）提供手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)考核方案

（2）提供手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)管理辦法

3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（1）手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)制度

4、對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（提供培訓(xùn)資料）B 職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：從職能部門的監(jiān)測(cè)分析報(bào)告中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。）(1)監(jiān)測(cè)報(bào)告 A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說(shuō)明醫(yī)院根據(jù)監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)查找問(wèn)題，采取了針對(duì)性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。）（1）案例

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

4.7.1 4.7.1.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。C

1、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。（1）提供制度（2）提供流程

2、麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。（權(quán)限設(shè)置相關(guān)規(guī)定）

（1）麻醉分級(jí)授權(quán)名單

3、獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（提供醫(yī)師排班表，核對(duì)實(shí)施麻醉醫(yī)師的職稱情況。）（1）名單及任職資格

4、麻醉醫(yī)師知曉率100%。

（1）調(diào)查表 B

1、獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格（1）名單

2、職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。（職能部門相關(guān)檢查、處理、整改的材料。）A 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室護(hù)士、外科手術(shù)醫(yī)師，對(duì)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行的評(píng)價(jià)，測(cè)試其對(duì)某位麻醉師獨(dú)立麻醉項(xiàng)目的了解情況。）（1）檢查記錄

4.7.1.2對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。C

1、有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。（1）提供評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度（2）提供考核評(píng)價(jià)資料。

2、麻醉醫(yī)師均能知曉。（1）調(diào)查表 B 提供麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。（1）見(jiàn)C1 A

1、每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。（1）工作制度（2）程序

2、公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。（醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公布本年度內(nèi)公布麻醉醫(yī)師權(quán)限。）（1）公告

4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。C

1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。（1）培訓(xùn)資料（2）考核資料

2、每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。

（1）提供麻醉醫(yī)師專業(yè)理論與操作培訓(xùn)的資料，考核合格證明資料。(2)新舊新心肺復(fù)蘇流程 B 麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。（提供麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育證及學(xué)分情況。）A 麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。（提供繼續(xù)教育相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)）4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置合理。C

1、人員配置合理，基本滿足臨床需要。（人員名單）

2、有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（提供的崗位職責(zé)、培訓(xùn)資料、調(diào)查表）B

1、麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件、資格證）

2、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件、資格證）A

1、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2∶1。（統(tǒng)計(jì)表）

2、手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2.5∶1。（統(tǒng)計(jì)表）

（調(diào)取1個(gè)月的手術(shù)室醫(yī)護(hù)排班表與手術(shù)安排，計(jì)算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例、手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例）

3、每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。（統(tǒng)計(jì)表）4.7.2 4.7.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。C

1、有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：

（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

2、有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。（術(shù)前討論制度、麻醉前討論記錄本）B 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。（提供職能部門相關(guān)檢查、處理、下達(dá)的整改意見(jiàn)等材料。）A 評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。（核查實(shí)施全麻病例的麻醉前討論、病情評(píng)估的記錄，完整性100％。）（1）統(tǒng)計(jì)表

4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。C

1、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。（1）制度（2）案例

2、與麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷。（1）制度（2）案例

3、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（1）制度（2）案例

4、按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。（1）制度（2）案例 B

1、科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。（提供業(yè)務(wù)討論記錄本或年度變更麻醉方案病例總結(jié)評(píng)價(jià)分析報(bào)告）

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（職能部門相關(guān)檢查、處理下達(dá)的整改意見(jiàn)等材料）A 對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（提供案例說(shuō)明在加強(qiáng)麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉計(jì)劃與麻醉前準(zhǔn)備方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，各項(xiàng)措施落實(shí)所產(chǎn)生的效果明顯。）4.7.3 4.7.3.1履行麻醉知情同意。C 1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。（1）相關(guān)制度

2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：詢問(wèn)已施手術(shù)麻醉的患者、近親屬或授權(quán)委托人，術(shù)前麻醉醫(yī)師是否說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。）（1）提供案例

3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。（1）提供案例 B 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。(三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查麻醉知情同意書。其內(nèi)容非千篇一律，有針對(duì)性，能達(dá)到知情同意的效果)（1）提供案例 A

1、患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：詢問(wèn)施手術(shù)麻醉的患者、近親屬或授權(quán)委托人對(duì)其簽署的知情同意內(nèi)容是否充分理解，有無(wú)疑問(wèn)）

2、知情同意書內(nèi)容完整性100%。（1）提供案例 4.7.4 4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

C

1、按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。（病歷中有麻醉單與手術(shù)安全核查記錄）（1）規(guī)定

（2）麻醉單與手術(shù)安全核查記錄

2、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。（1）規(guī)定（2）案例

3、麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（1）案例 B

1、科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。（麻醉科質(zhì)控員的工作記錄）

2、職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。（職能部門檢查記錄、督查整改意見(jiàn)與總結(jié)。）A

1、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。統(tǒng)計(jì)

2、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。統(tǒng)計(jì)

4.7.4.2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。C

1、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。

2、麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)規(guī)范和流程培訓(xùn)的資料

3、各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（1）檢查記錄 B 主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

（三甲標(biāo)準(zhǔn)：從職能部門或科室的檢查記錄中，抽取檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，追蹤職能部門組織科室進(jìn)行專題討論的記錄，并根據(jù)討論所提出的整改意見(jiàn)進(jìn)行整改，評(píng)價(jià)整改的效果）（1）總結(jié)（2）討論記錄 A 有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。

（三甲標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)置演練：設(shè)計(jì)麻醉過(guò)程中意外發(fā)生的場(chǎng)景，模擬報(bào)告、處理、記錄等過(guò)程，并有預(yù)防的措施體現(xiàn)。提供案例，說(shuō)明在預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥所采取的措施及取得的成效。）（1）案例

4.7.4.3有麻醉效果評(píng)定 C 有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程（1）規(guī)范與流程 B 科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。

（查看科室提供的麻醉效果分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)資料，其措施能體現(xiàn)不斷改進(jìn)）A 麻醉效果優(yōu)良率高。統(tǒng)計(jì)表 4.7.5 4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇室管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的的全程檢測(cè)。C

1、有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉師實(shí)施規(guī)范的的全程檢測(cè)。（1）措施

2、每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（1）設(shè)備目錄

B

1、對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（科室培訓(xùn)考核材料及設(shè)備維護(hù)記錄。）

2、對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。（設(shè)備有專人維護(hù)，有維護(hù)日志）A 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。（1）配置規(guī)定（2）目錄見(jiàn)C2）（3）培訓(xùn)見(jiàn)B1（4）維護(hù)見(jiàn)B2 4.7.5.2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。C

1、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（1）規(guī)定（2）案例

2、全身麻醉患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。（1）規(guī)定（2）案例 B

1、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析報(bào)告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，追蹤評(píng)價(jià)過(guò)程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。）

2、職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。（職能部門的檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個(gè)問(wèn)題，追蹤督促整改的情況，整改有效率100%。）A 患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。（抽取手術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室病歷，核查患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄，記錄完整率100％。）統(tǒng)計(jì)表 4.7.6 4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。A

1、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。提供相關(guān)規(guī)范、流程

2、對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。查看相關(guān)定期培訓(xùn)與考核資料。

3、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。

（1）提供操作規(guī)范、流程（2）檢查記錄或案例

4、相關(guān)器材與藥品使用合理。（1）檢查記錄 B

1、科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改總結(jié)材料）

2、職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。（職能部門定期檢查、督促整改意見(jiàn)等材料。）A 持續(xù)改進(jìn)有成效。（科室至少提供案例，說(shuō)明在鎮(zhèn)痛治療管理方面所采取的措施及持續(xù)改進(jìn)取得的成效）4.7.7 4.7.7 建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。C

1、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。（1）提供的相關(guān)制度與流程。（2）手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征

2、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3、積極開展自體輸血。（制度、自體血回輸?shù)脑O(shè)備。）

4、有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估

5、相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、調(diào)查表）B

1、麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。案例

2、科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改總結(jié)材料）

3、職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改。（職能部門定期檢查、督促整改意見(jiàn)等材料。）A 符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。（抽查手術(shù)中輸血病歷，評(píng)估其合理用血率達(dá)≥95%。）統(tǒng)計(jì)表 4.7.8 4.7.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。

1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。（科室人員組成，分工）

2、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。（1）規(guī)章制度（2）崗位職責(zé)（3）診療規(guī)范（4）操作常規(guī)

3、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1）小組工作職責(zé)（2）工作計(jì)劃（3）工作記錄 B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

（科室提供的自查、評(píng)估、分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題的整改評(píng)估）

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。（查看職能部門的檢查記錄、評(píng)估報(bào)告與督促整改意見(jiàn)。）A 持續(xù)改進(jìn)有成效。（科室提供案例，說(shuō)明在科室質(zhì)量與安全管理上措施有力，持續(xù)改進(jìn)取得一定效果。）

4.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。C

1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制訂本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。（1）科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案（2）總結(jié)

2、相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：考查科室在崗人員對(duì)核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)的知曉及執(zhí)行情況，知曉率100％。）（1）調(diào)查表 B

1、對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn)行檢查落實(shí)。（查看院、科室對(duì)質(zhì)量與安全管理制度落實(shí)情況的檢查總結(jié)、評(píng)估報(bào)告。）

2、對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。（考核材料）A 培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。（抽查在崗人員，測(cè)試質(zhì)量與安全的相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，優(yōu)良率100％。）（1）培訓(xùn)資料見(jiàn)C1(2)調(diào)查表見(jiàn)C2(3)考核表

4.7.8.3定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。C

1、定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。（提供每季度麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告）

2、運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。

3、將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。（1）科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)內(nèi)容

4、定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。

（1）提供手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（2）制度執(zhí)行情況評(píng)估總結(jié) B 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。（查看科室提供的分析、總結(jié)，以及采取改進(jìn)措施后了再評(píng)估報(bào)告。）C 持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。（科室提供案例，說(shuō)明開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)估后，針對(duì)性措施采取，對(duì)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量所取得的成效。）4.7.8.4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。C

1、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分≥4分的例數(shù)等（提供各種嚴(yán)重并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。（核對(duì)數(shù)量與質(zhì)量）B

1、定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。（1）提供定期數(shù)據(jù)分析（2）年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告

2、根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。（提供提高麻醉質(zhì)量的改進(jìn)措施及評(píng)估報(bào)告。）A 通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。三甲標(biāo)準(zhǔn)：

（1）核查醫(yī)院近三年未發(fā)生麻醉質(zhì)量引起的醫(yī)療事故；麻醉因素引起的年死亡率<2／10萬(wàn)。

（2）科室提供案例，說(shuō)明運(yùn)用麻醉質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)評(píng)價(jià)分析，采取有效針對(duì)性措施，麻醉質(zhì)量與安全水平逐年提高。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

4.8.1 4.8.1.1 C

1、科室布局，平面圖

2、科室設(shè)備、設(shè)施明細(xì)表

3、檢驗(yàn)、影像相關(guān)要求 B

1、每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。（見(jiàn)C1）

2、有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)(登記本)

3、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能（信息系統(tǒng)建設(shè)合同或驗(yàn)收?qǐng)?bào)告）。A

1、醫(yī)院科室分布圖

2、案例 4.8.1.2 C

1、重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位至少2%。（統(tǒng)計(jì)表）

2、醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5~3:1，床位使用率達(dá)到75%（統(tǒng)計(jì)表）。

3、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)及考核資料（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）課件內(nèi)容（4）培訓(xùn)簽到表（5）現(xiàn)場(chǎng)照片

（6）考核資料及學(xué)習(xí)心得

4、熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)（見(jiàn)3）

5、定期評(píng)價(jià) B

1、重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例3%（統(tǒng)計(jì)表）。2．科主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件）3．護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件）A

1、重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%。（統(tǒng)計(jì)表）2．科主任具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件）

4.8.2 有完善的工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；有患者入科、出科指證；開診“危重程度評(píng)分”； 4.8.2.1 ★ C

1、各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程

2、收住患者的范圍、患者入科、出科標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

3、開展疾病嚴(yán)重程度評(píng)估（危重程度評(píng)分）。

4、儲(chǔ)備藥品目錄

5、一次性耗材使用與管理的規(guī)范與流程。

6、開展上述制度、職責(zé)、流程的培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料（或調(diào)查表），工作人員熟練掌握。B

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指證超過(guò)80%。(統(tǒng)計(jì)分析表)

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。(統(tǒng)計(jì)分析表)

3、科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)）A

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指證超過(guò)90%。(統(tǒng)計(jì)分析表)

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。(統(tǒng)計(jì)分析表)

3、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（檢查記錄）4.8.3 4.8.3.1 C

1、醫(yī)護(hù)人員、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理制度、程序。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論及技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片

（6）醫(yī)務(wù)人員考核合格證（7）學(xué)習(xí)心得

3、護(hù)理員、保潔員有相關(guān)上崗培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（制度、培訓(xùn)資料、考核方案及提供的護(hù)理員、保潔員考核合格證。）B 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理（提供相關(guān)授權(quán)文件、評(píng)估報(bào)告及再授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序）。A

1、有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)(定期考核與再培訓(xùn)的重要技能：醫(yī)生：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、纖維支氣管鏡等技術(shù)；護(hù)士：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工呼吸機(jī)故障緊急處理技術(shù)、心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)）。定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)記錄

4.8.3.2 重癥患者聯(lián)合查房制度，診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。C

1、有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度與措施。（1）分級(jí)查房與聯(lián)合查房的制度（2）分級(jí)查房與聯(lián)合查房的措施。

2、診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（1）人員名單 B

1、多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。（1）相關(guān)制度。

（2）提供案例：重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論制度，提供相關(guān)記錄。

2、職能部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管、分析及持續(xù)改進(jìn)措施。（從職能部門的定期檢查報(bào)告提出的分析與改進(jìn)措施中，評(píng)價(jià)措施是否落實(shí)，是否起到促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作模式的不斷改進(jìn)與完善。）A 有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。（1）提供規(guī)定及流程。（2）發(fā)生推諉現(xiàn)象的處理措施。

4.8.3.3 設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟悉掌握心肺復(fù)蘇技能。C

1、設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求并處于完好備用狀態(tài)（清單）

2、醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。（培訓(xùn)資料）B 熟悉掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。（培訓(xùn)資料）A 定期評(píng)價(jià)。4.8.4 4.8.4.1★有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行,需提供以下：

1、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)手衛(wèi)生設(shè)施。（設(shè)施清單、檢查記錄）

2、消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定。

3、醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4、有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染等相關(guān)制度、措施。

5、抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。B 科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)及整改措施。A

1、職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。

2、通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

4.8.5 4.8.5.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理。

（1）質(zhì)量與安全管理小組名單、職責(zé)分工表。

2、有質(zhì)量與安全管理工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1）工作職責(zé)（2）工作計(jì)劃（3）工作記錄

3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）提供重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的制度（2）提供科室人員（醫(yī)生、護(hù)士）的崗位職責(zé)（3）提供重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范管理制度（4）提供重癥醫(yī)學(xué)科各種日常操作規(guī)程（5）提供診療規(guī)范 B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。（1）提供定期自查、評(píng)估、分析材料，提出問(wèn)題與不足。（2）就科室質(zhì)量與安全方面出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，并跟蹤效果。

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。A

科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（此部分在前面已有要求）

（1）工作計(jì)劃及實(shí)施，明確要求及目標(biāo)。（2）各種制度（3）工作記錄（4）醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)

（5）醫(yī)療治理哦昂與安全管理小組名單及崗位職責(zé)

（6）定期檢查及召開專題會(huì)議，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并完善相關(guān)記錄

（7）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，有考核、分析、總結(jié)反饋及改進(jìn)措施。

4.8.5.2 重鎮(zhèn)醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。C

1、防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

2、提供醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度并落實(shí)。

3、明確的質(zhì)量安全指標(biāo)：（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)；（2）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（3）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（4）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（5）重癥患者壓瘡發(fā)生率（6）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數(shù) B

1、落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析與反饋。A 評(píng)審三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)，以評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)有成效。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4.9.1

4.9.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。C

1、提供健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（文件0

（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）設(shè)置感染性疾病科（3）有醫(yī)院感染管理組織（4）有傳染病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)組織（5）管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相關(guān)流程（3）感染管理相關(guān)崗位職責(zé)（4）感染管理相關(guān)診療規(guī)范

3、承擔(dān)本單位及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作（提供總結(jié)與評(píng)價(jià)報(bào)告）。

4、承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作（職責(zé)、專職人員的工作手冊(cè)與監(jiān)測(cè)工作日志）。

5、開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得 B 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。（抽查相關(guān)管理人員對(duì)傳染病防治、醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的知曉度，知曉率達(dá)100％。）（1）調(diào)查表 A 有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。（1）職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程（2）提供案例

4.9.2 4.9.2.1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施、人員應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。C

1、根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。

（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（布局圖）

（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（布局圖）（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

（4）感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、職能、崗位職責(zé)。

（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。（人員名單和資格）

（6）提供醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)與考核的資料；（4.9.1.1有培訓(xùn)資料）B 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）。（布局圖）A 感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。(文件人員名單)4.9.2.2 對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。C

1、有感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，提供實(shí)施方案：（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表

（4）培訓(xùn)內(nèi)容：

A、有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。

B、感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核資料（7）學(xué)習(xí)心得

2．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。(1)人員調(diào)離通知（文件）B 工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。

提供感染性疾病科門診登記本患者就診處理資料，跟蹤了解疫情報(bào)告、隔離、治療等是否按照有關(guān)規(guī)范落實(shí)。（檢查記錄表）A 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。(培訓(xùn)記錄)4.9.2.3 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。C

1、提供并落實(shí)預(yù)檢、分診相關(guān)制度。（制度）

2、執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。（提供職能部門的檢查記錄、評(píng)價(jià)分析報(bào)告。）

3、有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（文件）B 1．協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。（文件）2．協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。（文件）3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。（職能部門的檢查記錄）A 1．傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問(wèn)題導(dǎo)致傳染病播散。（1）提供傳染病報(bào)告制度（2）總結(jié)

2感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。（提供工作記錄）4.9.3 4.9.3.1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

1．有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。（1）提供職業(yè)暴露危險(xiǎn)性程度分級(jí)防護(hù)規(guī)定（2）提供職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、處置流程（3）做好職業(yè)暴露的登記、處置、隨訪記錄本；

2、醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。（1）消毒與防護(hù)用品目錄（2）使用登記

3、凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。（1）制度（2）檢查記錄 B 1．職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練，提供演練資料。

2．職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。

3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。A

1、相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率超過(guò)95%（調(diào)查表）。

2、對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（提供案例，說(shuō)明醫(yī)院在職業(yè)防護(hù)方面所采取的措施，并持續(xù)改進(jìn)，取得一定的成效。）4.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

1．按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。（醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規(guī)范。）2．各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。（檢查報(bào)告）

3．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

（培訓(xùn)資料、工作記錄、調(diào)查表）4.9.4 4.9.4.1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。C

1、根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。

（1）提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的相關(guān)制度（2）提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的流程。

2、按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（文件工作記錄）

3、有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。（提供名單及職責(zé)）

4、有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。

（1）傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度（2）培訓(xùn)資料（3）調(diào)查表

5、傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。（文件）

6、設(shè)置專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管等工作。（文件）B

1、落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。（1）責(zé)任獎(jiǎng)懲制度（2）案例說(shuō)明

2、提供傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。（文件）

3、職能部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改（提供材料）。（1）監(jiān)管資料 A

第二篇：醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及資料目錄

影像科室醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及資料目錄

1、本科主任、護(hù)士長(zhǎng)任職文件

2、本科全體職工花名冊(cè)及身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱資格證復(fù)印件

3、本科室《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。

4、科室各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、診療常規(guī)和規(guī)范，以及主要醫(yī)療工作流程

5、科室醫(yī)療管理小組名單，分工及工作職責(zé)。

6、建立有影像質(zhì)量管理組織，并制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)淮。定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，并有整改措施。

7、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。具體內(nèi)容

一．有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目清 二．醫(yī)學(xué)影像工作滿足臨床工作基本需要單

（1）能開展全身各部位X線攝影、乳腺攝影和床旁攝影（2）能開展胃腸道、膽道和泌尿系統(tǒng)的造影檢查（3）能開展全身各部位的常規(guī)超聲檢查

三．急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行24小時(shí)服務(wù)

四．本院不具備，而臨床有需求的部分醫(yī)學(xué)影像專業(yè)項(xiàng)目有外送服務(wù)（定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議）。

8、定期開展臨床隨訪；醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

一、科主任或各專業(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)并提供改進(jìn)服務(wù)

二、開展臨床隨訪或影像-臨床聯(lián)合讀片會(huì)，有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會(huì)診制度，并有記錄。

三、有專人統(tǒng)計(jì)、分析、管理和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率

四、有影像資料的保存、使用流程與制度

五、影像陽(yáng)性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計(jì)，有分析，有改進(jìn)措施

9、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

一、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范

（1）急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；

（2）常規(guī)影像檢查（X線平片、超聲）結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)

二、有影像報(bào)告的分級(jí)審核及簽字制度。對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度。

10、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。1.相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)報(bào)告。

2.對(duì)員工進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、有定期健康體檢和健康檔案、落實(shí)防護(hù)措施。3.防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)示明顯，科室引導(dǎo)標(biāo)示清楚，病人能知曉。4.影像檢查過(guò)程中注意對(duì)病人（特別是兒童或其他敏感個(gè)體）的放射防護(hù)，提供保護(hù)患者隱私的措施。

5.定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄。6.有主管部門簽發(fā)的射線裝置使用許可證。

檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及資料目錄

1、本科主任、護(hù)士長(zhǎng)任職文件

2、本科全體職工花名冊(cè)及身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱資格證復(fù)印件

3、落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》。

（1）按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。（2）建立各項(xiàng)可行的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。

（3）有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和相關(guān)記錄

4、科室醫(yī)療管理小組名單，分工及工作職責(zé)。

5、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

6、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)（1）提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，有危急值處理制度和記錄（2）常規(guī)項(xiàng)目24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。

7、分析前質(zhì)量保證措施

（1）建立臨床標(biāo)本采集指南（包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，生物參考區(qū)間，檢驗(yàn)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間等）（2）組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施

8、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。（1）建立質(zhì)量管理小組。

（2）制定質(zhì)量管理方案、室內(nèi)質(zhì)量控制程序（3）實(shí)施全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度并有效實(shí)施

（4）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立并妥善保存質(zhì)量管理和實(shí)驗(yàn)原始記錄的制度，具有保存記錄的空間，保存期限至少為2年。

（5）二級(jí)醫(yī)院應(yīng)參加市級(jí)以上室間質(zhì)評(píng)。（6）室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目，要查明原因，采取整改和評(píng)估

9、檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

（1）檢驗(yàn)報(bào)告單用中文形式報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號(hào)、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、咨詢聯(lián)系電話及其他需要報(bào)告的內(nèi)容。

（2）檢驗(yàn)報(bào)告有審核制度，并執(zhí)行良好

（3）檢驗(yàn)報(bào)告必須有專人、專門途徑發(fā)出，對(duì)一些影響重大結(jié)果(如HIV陽(yáng)性結(jié)果等)只能發(fā)給檢驗(yàn)申請(qǐng)醫(yī)生、患者本人或其委托人。（4）實(shí)驗(yàn)室對(duì)所有開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目回報(bào)時(shí)限有明確規(guī)定

10、遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)，并及時(shí)淘汰經(jīng)驗(yàn)定不合格的設(shè)備與試劑（1）實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑和械材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程，有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。

（3）要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具（包括加樣槍、天平、分光光度計(jì)、移液吸管等）應(yīng)定期強(qiáng)檢，及時(shí)淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備。

（4）對(duì)檢驗(yàn)儀器定期進(jìn)行校準(zhǔn)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備（溫度計(jì)、冰箱、孵箱等）定期進(jìn)行校驗(yàn)。

11、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（1）建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組。依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度，并組織實(shí)施。主要包括實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度、工作人員安全防護(hù)制度、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度、標(biāo)本采集運(yùn)輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應(yīng)急處理制度。

（2）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有相關(guān)的生物危險(xiǎn)標(biāo)志，洗手裝置最好為自動(dòng)開關(guān)式或腳踏式。

（3）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備(如：生物安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品。（4）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好廢棄物的處理工作。

（5）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)生物安全防護(hù)及所做工作有相應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)急事故處理記錄）。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，不得將食物、飲水帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)區(qū)，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。

12、臨床檢驗(yàn)技術(shù)水平二級(jí)醫(yī)院：

（1）能進(jìn)行血常規(guī)及其它檢查，如嗜酸性細(xì)胞直接計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比積，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及異常紅細(xì)胞檢查等，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。

（2）能進(jìn)行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。（3）能進(jìn)行骨髓細(xì)胞的檢驗(yàn)。（4）能進(jìn)行除尿常規(guī)外的尿化學(xué)檢驗(yàn)。

（5）能進(jìn)行糞便常規(guī)外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等檢驗(yàn)。

（6）能進(jìn)行體液常規(guī)檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、胃液、膽汁、痰、陰道分泌物等。

（7）臨床生化檢查，包括蛋白質(zhì)、糖、酯類、無(wú)機(jī)離子、酶、肝功能、激素、血?dú)獾确矫?/p>

（8）臨床免疫學(xué)的檢驗(yàn)，包括免疫球蛋白、細(xì)胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)記物、傳染病血清學(xué)檢查等。

（9）能進(jìn)行對(duì)細(xì)菌的分離、鑒定及對(duì)抗菌藥的敏感試驗(yàn)。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、值班、交接班制度：

〈1〉、晝夜均有人值班，夜班應(yīng)在指定的值班室留宿，否則罰款5元/次。

〈2〉、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真完成值班期間的工作任務(wù)，需短暫離開，應(yīng)向值班護(hù)士交代去向，呼之即到。如不向護(hù)士交代或離開超過(guò)30分鐘，罰款10元/次。

〈3〉、接班工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當(dāng)面交清，不得請(qǐng)他人代替交接，否則罰款10元/次。

〈4〉、8小時(shí)值班者（包括中午值班人員）不得睡覺(jué)否則罰款5元/次。

〈5〉、設(shè)交接班本，值班醫(yī)師對(duì)危重病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款5元/次。

2、病歷討論制度：

〈1〉、凡遇疑難危重病例，重大手術(shù)，科研項(xiàng)目，由科主任主持全體醫(yī)生參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

〈2〉、設(shè)立記錄本，要求記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者簡(jiǎn)要的情況及其討論結(jié)果，否則罰科室50元/次。

〈3〉、對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等、討論情況記入病歷，否責(zé)罰科室50元/次。

〈4〉、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，討論會(huì)由科主任主持，全科醫(yī)生和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷，否則罰款50元/次。

3、簽字制度： 〈1〉、履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書)的范圍：A、手術(shù)a、住院施行的各種手術(shù)，b、門診部手術(shù)：如頸部、腋窩、腹股溝區(qū)重要部位的淋巴結(jié)活檢，腫瘤摘除，清創(chuàng)縫合術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)，異物摘取術(shù)等。B、各種特殊檢查和治療a、各種鏡檢b、各種有創(chuàng)檢查c、各種造影檢查d、特殊治療，腫瘤摘取術(shù)各種膿腫穿刺引流等。〈2〉、入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款10元/次。

4、危重患者搶救制度：

〈1〉、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，要求家屬在治療同意書上簽字，并通知上級(jí)醫(yī)師或科主任，同時(shí)填寫病危通知單和轉(zhuǎn)院通知書給家屬。否則罰款50元/次。

〈2〉、接受成批危重患者搶救時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)報(bào)告科主任或分管副院長(zhǎng)。

〈3〉、凡需搶救的危重患者，均由科主任負(fù)責(zé)組織，設(shè)專人治療護(hù)理，根據(jù)需要設(shè)科或院搶救組。

〈4〉、各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備，藥品的完整和功能情況，做好記錄，搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，不得出室或做他用。

〈5〉、需請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)，可用電話或去人邀請(qǐng)，應(yīng)邀者應(yīng)及時(shí)前往不得拒絕，否則罰款50元。需邀請(qǐng)?jiān)和馊藛T來(lái)院搶救時(shí)，報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)解決。

〈6〉、對(duì)需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室或其它科室，應(yīng)積極主動(dòng)進(jìn)行配合，不得以各種理由拒絕或拖延，否則罰款50元/次?！?〉、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實(shí)行床旁交接班，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情，及時(shí)正確做好各種記錄并隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病情和搶救執(zhí)行情況。

〈8〉、危重患者搶救后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

5、各種醫(yī)療文書的書寫，要求書寫規(guī)范、字跡清楚，否則罰款5元/次。

〈1〉、處方

A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。

B、劑型、品名、規(guī)格、單位、用法書寫規(guī)范，不寫或少寫罰款5元/次。

C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號(hào)碼書寫準(zhǔn)確無(wú)誤，不寫或少寫罰款5元/次。

〈2〉、門診病歷書寫簡(jiǎn)明扼要，格式準(zhǔn)確無(wú)誤，不寫罰款20元/次；發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，罰款5元/處?！?〉、住院病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫，否則罰款5元/次；以病例醫(yī)療質(zhì)量為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不寫罰款20元/次，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤罰款5元/處。診療期間,.必須先寫門診病歷后開處方,否則罰款10元/次。

6、護(hù)理制度：

〈1〉、嚴(yán)格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛(wèi)生交接班。并有記錄，無(wú)記錄罰款5元/次，對(duì)于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否則罰5元/次。

〈2〉、嚴(yán)格消毒隔離制度，每日晚班護(hù)士對(duì)治療室進(jìn)行紫外線消毒1次，并有記錄（無(wú)記錄或沒(méi)消毒分別罰款5元/次），并督促衛(wèi)生員每日進(jìn)行地面消毒1次。

〈3〉、嚴(yán)格三查七對(duì)，凡未履行三查七對(duì)制度出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)罰款50元，造成后果按責(zé)任醫(yī)療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人。在病人治療過(guò)程中，加強(qiáng)巡回，杜絕出現(xiàn)病人叫喊的現(xiàn)象，違反上述規(guī)定罰款5元/次。

〈4〉、建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數(shù)量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標(biāo)志，違反上述規(guī)定罰款5元/次。

〈5〉、護(hù)理文件書寫規(guī)范、正確，住院病人24小時(shí)內(nèi)必須寫好護(hù)理病歷，否則罰款10元/次。

〈6〉、供應(yīng)室護(hù)士負(fù)責(zé)各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無(wú)菌包內(nèi)需設(shè)滅菌指示卡，包外貼無(wú)菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款5元/次。

〈7〉、手術(shù)室護(hù)士每天濕式拖地，并地面消毒一次、紫外線消毒1次，并隨時(shí)保證手術(shù)及時(shí)進(jìn)行。

7、藥房管理： 〈1〉、藥品核價(jià)要標(biāo)準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)價(jià)格差錯(cuò)，每次罰5元；少發(fā)或錯(cuò)發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯(cuò)誤而未發(fā)現(xiàn)，罰5元/次；擅自修改處方罰5元/次；處方未簽名罰款5元/次。〈2〉、藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過(guò)期失效，中藥出現(xiàn)霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負(fù)責(zé)賠償。〈3〉、嚴(yán)禁私自購(gòu)藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款?！?〉、藥房盤點(diǎn)如出現(xiàn)品種、數(shù)量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負(fù)責(zé)?！?〉、毒、麻、精神類藥品管理有誤，上級(jí)檢查罰款由科室承擔(dān)。

黃江衛(wèi)生所

2015年1月5日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國(guó)家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過(guò)程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委依托國(guó)家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。

第四十二條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語(yǔ)的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理督查檢查匯報(bào)材料

醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查匯報(bào)材料

******中醫(yī)醫(yī)院

各位專家，您們好：

熱烈歡迎各位專家來(lái)我院檢查指導(dǎo)工作。

為貫徹執(zhí)行“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“三好一滿意”、“抗菌藥物專項(xiàng)整治”活動(dòng)以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力保障醫(yī)療安全，切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)，提高患者滿意度。2014年，我院在各級(jí)主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，從上到下統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，全員參與到醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，經(jīng)廣大干職工的共同努力，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理上取得了較大的進(jìn)步，有效的保障了醫(yī)療安全，切實(shí)改善了醫(yī)療服務(wù)，提高了患者滿意度。現(xiàn)將我院具體做法匯報(bào)如下：

一、落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，扎實(shí)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，確保醫(yī)療安全。

1、不斷完善院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)質(zhì)量檢查及監(jiān)督改進(jìn)工作。

（1）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月在全院開展醫(yī)療書寫質(zhì)量評(píng)比、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、處方點(diǎn)評(píng)等質(zhì)控工作，加強(qiáng)合理用藥、合理檢查的監(jiān)管，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，還以醫(yī)務(wù)科通訊的形式反饋到各科室并簽署整改意見(jiàn)，對(duì)屢犯的進(jìn)行全院通報(bào)（通報(bào)形式包括院周會(huì)、《醫(yī)務(wù)科通訊》、醫(yī)院文件），并按醫(yī)院相關(guān)制度給以處罰，以此促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（2）各科室成立了以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的質(zhì)控小組，認(rèn)真完善并執(zhí)行質(zhì)量管理與費(fèi)用控制措施。每月將質(zhì)控情況、整改措施及整改落實(shí)情況上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科匯總后上報(bào)至分管領(lǐng)導(dǎo)。

（3）醫(yī)務(wù)科將醫(yī)療核心制度匯編成冊(cè)下發(fā)至每位醫(yī)師，認(rèn)真組織全體醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)考核，全院平均考核成績(jī)90分以上，醫(yī)務(wù)科每月全面對(duì)核心制度的落實(shí)情況和科室質(zhì)控八大本進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行督導(dǎo)整改，切實(shí)提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

2、加強(qiáng)門急診管理力度，確保醫(yī)療安全。

（1）設(shè)臵了相對(duì)獨(dú)立的急診科和功能設(shè)施齊備的急診搶救室，嚴(yán)格按照急診科設(shè)施配臵要求配臵儀器、設(shè)備、設(shè)施等。不斷完善管理制度和檢查措施，不斷細(xì)化醫(yī)院各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，明確崗位職責(zé)與工作程序，確保科室管理制度完善，責(zé)任到人，要求所有儀器、設(shè)備隨時(shí)處于完好、備用狀態(tài)，所有搶救藥品種類齊全、有效，切實(shí)保障了人民群眾身體健康和生命安全。

（2）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，確保救治及時(shí)有效。要求首診醫(yī)師對(duì)接診患者，特別是對(duì)危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者；開通綠色通道，對(duì)危重急診患者按照“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。

（3）優(yōu)化門急診流程，提高服務(wù)能力水平。急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)，不斷強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，改善人民群眾看病就醫(yī)感 2

受。規(guī)范了院120急救車輛的管理，確保急救車輛和人員能及時(shí)出警，有效落實(shí)便民利民措施。

（4）加強(qiáng)門急診病歷管理，全面提升醫(yī)療質(zhì)量?？剖页闪⒘艘钥浦魅?****、護(hù)士長(zhǎng)******為組長(zhǎng)的質(zhì)控小組，每月開展科室質(zhì)控管理，不斷加強(qiáng)門急診病歷管理工作，開展強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求認(rèn)真書寫門急診病歷，確保每位就診患者病歷資料的完整性和治療連續(xù)性。

（5）加強(qiáng)急診科人員梯隊(duì)建設(shè)，不斷增強(qiáng)醫(yī)院急診處臵能力。每年對(duì)急診科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，派人員外出參加院外急診培訓(xùn)，在全院進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)的使用等急救技能培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí)，做到人人過(guò)關(guān)。定期開展院內(nèi)急救演練，使急診與醫(yī)技科室之間配合更加協(xié)調(diào)一致，加強(qiáng)了急診搶救意識(shí)，提高了急診急救水平。

3、推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑管理的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，選定了22個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種和單病種實(shí)施臨床路徑管理，嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行情況，以不斷提高診療工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化，有效避免亂開藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，控制非必要醫(yī)療支出。

二、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。對(duì)新進(jìn)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章 3

制度和診療護(hù)理規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后，經(jīng)醫(yī)院考核達(dá)標(biāo)方可執(zhí)證上崗，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員仍按實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科人員安排。

2、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入。

（1）凡申請(qǐng)開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)為本地區(qū)已開展的成熟項(xiàng)目，而我院尚未開展，但我院已具備該項(xiàng)目的條件（人員、設(shè)備、房舍）。由科室提交申請(qǐng)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)研后將科室申報(bào)材料及調(diào)研材料一并提交技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)討論、論證、審核，經(jīng)院辦公會(huì)批準(zhǔn)后方可開展，并將有關(guān)資料存檔，按規(guī)定需報(bào)上級(jí)部門批準(zhǔn)的，上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后開展。

（2）要求新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

（3）完善醫(yī)療技術(shù)意外處臵預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)新開展技術(shù)，醫(yī)務(wù)科每半年向院技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)提交項(xiàng)目管理報(bào)告，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù)安全核查制度。（1）制定了《****中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)及分類管理暫行辦法》，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)所有手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考試考核評(píng)審后授予相應(yīng)的處方權(quán)和手術(shù)資格，根據(jù)手術(shù)及有創(chuàng) 4

操作和醫(yī)師分級(jí)類別，規(guī)定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，執(zhí)行手術(shù)審批權(quán)限管理，二級(jí)以上手術(shù)，需由科主任報(bào)批，分管院長(zhǎng)審批后實(shí)施。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，特別是針對(duì)手術(shù)病人，建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查，進(jìn)一步完善手術(shù)關(guān)鍵流程的患者識(shí)別，手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方核查簽字。

4、制定了《*****中醫(yī)醫(yī)院會(huì)診制度》，凡科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外、外出會(huì)診，均需按照相關(guān)程序呈報(bào)、審核、審批后實(shí)施，并留案?jìng)洳?。院外?huì)診須由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科呈分管領(lǐng)導(dǎo)同意后，由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)相應(yīng)專家會(huì)診，上半年，醫(yī)院共接受上級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上的專家來(lái)院會(huì)診***人次，一方面提升了我院的醫(yī)療診治水平，另一方面減輕了病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)反應(yīng)良好。

5、不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，依法處理醫(yī)療事故、糾紛。（1）醫(yī)院每年安排專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全會(huì)議，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量及安全教育，并與各科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全研討會(huì)，針對(duì)性的分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和安全隱患，找出核心問(wèn)題并提出切實(shí)可行的整改措施。糾紛處理結(jié)束后，及時(shí)組織開展院內(nèi)討論，尋找問(wèn)題、劃分責(zé)任、落實(shí)懲處。

（2）制定了防范醫(yī)療事故（糾紛）的制度、辦法，并成立了醫(yī)療事故（糾紛）應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，完善有關(guān)處臵預(yù)案。5

創(chuàng)建了醫(yī)患糾紛調(diào)解室，醫(yī)務(wù)科投入大量的時(shí)間和精力，積極協(xié)調(diào)解決患者的不滿意和投訴，妥善解決患者及其家屬的要求，對(duì)出現(xiàn)的不滿和投訴，與患者及家屬充分溝通，進(jìn)行大量細(xì)致、有效的工作，把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)，促進(jìn)了和諧、平安醫(yī)院的建設(shè)。

（3）加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。醫(yī)院匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。每年組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)院管理制度匯編》，要求各醫(yī)務(wù)人員必須掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（4）實(shí)行醫(yī)療缺陷登記、報(bào)告、處理制度。各病區(qū)均建立了醫(yī)療缺陷登記本，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時(shí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部建立相應(yīng)的醫(yī)療缺陷檔案。對(duì)嚴(yán)重差錯(cuò)、事故和醫(yī)療糾紛及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

（5）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式，建立糾紛處理預(yù)案，成立糾紛、投訴處理領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)群眾投訴做到了有訴必查，有責(zé)必咎，件件有核實(shí)、有處理、有反饋。

（6）拓寬滿意度調(diào)查，實(shí)行電話訪視出院病人制度?？紤]到有些病人在住院時(shí)有所顧慮，醫(yī)院實(shí)行電話訪視制度，在病人出院后，進(jìn)行電話訪視，讓出院病人說(shuō)出心里話。通過(guò)電話回訪、進(jìn)行座談，上半年已電話訪視出院病人七百多人次，患者滿意率100%，征求到的意見(jiàn)和建議27條余，對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起到了積極的促進(jìn)作用。

三、不斷健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。

1、建立健全了護(hù)理質(zhì)量管理體系，有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施計(jì)劃，護(hù)理部、科室均能每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、提出改進(jìn)措施并追蹤檢查整改效果。

2、能認(rèn)真執(zhí)行《湖北省中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范》，病歷書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確，并能在入院評(píng)估及護(hù)理記錄中充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)的特色護(hù)理。

3、醫(yī)院制定并實(shí)施了護(hù)士在職分層培訓(xùn)計(jì)劃，而且能認(rèn)真落實(shí)到位，特別是在對(duì)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)這塊，歷時(shí)時(shí)間長(zhǎng)、培訓(xùn)內(nèi)容豐富、涉及面很廣，取得了一定的實(shí)效。

4、醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率達(dá)80%，各病房均實(shí)施了責(zé)任制整體護(hù)理分工方式，責(zé)任護(hù)士能全面履行護(hù)理職責(zé)，積極開展辨證施護(hù)，臨床護(hù)理服務(wù)中能充分體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理的?？铺厣?，患者滿意度高達(dá)98%以上。

5、醫(yī)院自制的表單式的“健康教育記錄表”，能詳實(shí)的記錄患者從入院到出院，包括住院期間的用藥、安全風(fēng)險(xiǎn)、特殊治療、手術(shù)前、后等各個(gè)時(shí)段不同的健康教育內(nèi)容，并且還有患者對(duì)健康教育掌握情況的效果評(píng)價(jià)。本表可以很全面的了解護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施健康教育的全過(guò)程及實(shí)施效果。

目前，由于我院自身的條件限制，我們?cè)谫|(zhì)量管理方面還必然存在著不足之處，尚有許多需要改進(jìn)的地方。借此次機(jī)會(huì)，懇請(qǐng)各位專家給予批評(píng)、指正，并給予好的建議，我們將虛心接受，在今后的工作中不斷改進(jìn)和提高；并以此為契機(jī)，更大 7 的提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，使我院在各個(gè)方面得到提高，再上一個(gè)新的臺(tái)階。