第一篇：新農(nóng)合按床日付費(fèi)管理辦法

新農(nóng)合按床日付費(fèi)考核管理辦法

1.規(guī)范醫(yī)療行為：合理檢查、合理用藥，不無(wú)故延長(zhǎng)患者住院日，不無(wú)指征提高患者疾病嚴(yán)重程度，不隨意放寬患者住院指征。根據(jù)統(tǒng)計(jì)室提供的統(tǒng)計(jì)資料，住院日無(wú)正常合理原因延長(zhǎng)住院日的科室，每平均住院日無(wú)合理原因延長(zhǎng)一日，扣除考核分1分。

2.自覺(jué)合理控費(fèi)：不隨意加大目錄外藥物的使用率，不隨意增加不可報(bào)耗材使用率，嚴(yán)格控制患者住院次均費(fèi)用的增長(zhǎng)，根據(jù)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，次均費(fèi)用每增長(zhǎng)5%扣1分。按床日付費(fèi)每季度考核結(jié)算，有節(jié)余的科室適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用超標(biāo)科室要按比例扣除超標(biāo)費(fèi)用。

3.積極配合新農(nóng)合中心季度考核：每次新農(nóng)合中心考核結(jié)果如實(shí)全院通報(bào)，及時(shí)改進(jìn)，并與獎(jiǎng)懲掛鉤。

4.提高病人滿意度，保證醫(yī)療質(zhì)量：不得因費(fèi)用控制影響醫(yī)療質(zhì)量，更不能以此而發(fā)生醫(yī)療糾紛，因服務(wù)不規(guī)范和質(zhì)量問(wèn)題投訴，每人次扣科室考核分1分。

第二篇：新農(nóng)合住院按床日付費(fèi)制的實(shí)踐與思考

新農(nóng)合住院按床日付費(fèi)制的實(shí)踐與思考

內(nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗衛(wèi)生局 于福池

新農(nóng)合住院按床日付費(fèi)是新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療支付方式改革的重要內(nèi)容。其目的是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我費(fèi)用約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制；有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)；提高實(shí)行補(bǔ)償比和參合農(nóng)民受益水平；減少對(duì)醫(yī)生診療行為和用藥的過(guò)多干預(yù)；簡(jiǎn)化操作和管理程序。

內(nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗借鑒云南祿豐縣改革經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本旗實(shí)際，在支付方式改革中，對(duì)按床日付費(fèi)制進(jìn)行了大膽嘗試與探索。

費(fèi)用的計(jì)算方法

在對(duì)全旗近2年來(lái)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人總數(shù)、疾病診斷、住院天數(shù)和住院費(fèi)用情況進(jìn)行登記匯總、統(tǒng)計(jì)和對(duì)數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病和住院機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類。確定不同疾病類型的不同級(jí)別機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。旗直醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一個(gè)檔次，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院為一個(gè)檔次。疾病分為急、危、重病病人，非急、危、重癥病人，擇期手術(shù)病人及兒科病人4個(gè)種類，分別確定每日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。旗合管辦對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)為每例病歷支付補(bǔ)償金額等于規(guī)定的疾病總費(fèi)用乘以規(guī)定補(bǔ)償比例。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為補(bǔ)償金額等于參合患者實(shí)際住院費(fèi)用乘以規(guī)定補(bǔ)償比例。

旗合管辦負(fù)責(zé)制定按床日付費(fèi)制度考核標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)全旗定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施按床日付費(fèi)制度過(guò)程中的監(jiān)督和考核工作。

旗合管辦每月預(yù)撥給各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)付基金的80%，剩余20%作為考核獎(jiǎng)懲使用，每半年對(duì)旗、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、床日付費(fèi)執(zhí)行情況實(shí)施一次考核，考核在90分以上為合格返還每月剩余20%的資金，考核在90分以下為不合格不予返還剩余的20%資金。

按床日付費(fèi)制度比較符合現(xiàn)狀

按床日付費(fèi)制度的發(fā)展經(jīng)歷了與按病種付費(fèi)并存到全部覆蓋所有病種的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)了一種支付方式對(duì)所有住院疾病的全面覆蓋。按床日付費(fèi)制度的支付只受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、疾病類型和住院天數(shù)的限制，與開(kāi)展何種診療方法以及用藥行為關(guān)系不大，僅對(duì)每日的付費(fèi)總額做了限定。因此，醫(yī)生施治過(guò)程中不會(huì)受到診療和用藥目錄的限制，病人付費(fèi)時(shí)全部診療和用藥都納入補(bǔ)償范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院病人易于接受，監(jiān)管過(guò)程中也避免了因?yàn)樵\療和用藥標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題與醫(yī)生產(chǎn)生矛盾，易于操作。

醫(yī)院自我約束機(jī)制初步形成 在具體實(shí)施床日制付費(fèi)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要稍打細(xì)算，處處都要為病人著想，不該做的檢查不做，能用國(guó)產(chǎn)藥品決不使用進(jìn)口的，能用價(jià)格低的藥治好病決不使用貴藥，住院天數(shù)也盡量縮短，只有這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能剩錢，否則是要虧損的。

自從2010年11月份實(shí)施床日付費(fèi)制以來(lái)，在住院人數(shù)不減的情況下，旗人民醫(yī)院每月減少收入15萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入每月減少3萬(wàn)元左右，農(nóng)民看病的費(fèi)用明顯降低，住院天數(shù)也減少了，同時(shí)也杜絕了濫檢查，大處方等弊端。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年10月前住院次均費(fèi)用為1550元，實(shí)行床日制付費(fèi)以來(lái)至2011年2月末，住院次均費(fèi)用下降了420元，下降率為28%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付實(shí)行“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，因此在一個(gè)季度或一個(gè)月的周期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在這一可支付總額的平均范圍內(nèi)調(diào)整其診療行為，這樣就激勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行自我監(jiān)督和約束的積極性和主動(dòng)性，由原來(lái)的“要我管”變?yōu)椤拔乙堋钡木置妗?/p>

實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、管三者共贏

按床日付費(fèi)制度實(shí)施過(guò)程中操作簡(jiǎn)便，新農(nóng)合經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以在支付標(biāo)準(zhǔn)下根據(jù)住院天數(shù)和疾病類型計(jì)算出可支付的費(fèi)用金額和補(bǔ)償金額，因此，監(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管矛盾明顯減少，降低了管理成本，受到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合管辦的歡迎。對(duì)于農(nóng)牧民來(lái)講，所有住院費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，消除了目錄外用藥和診療的繁瑣審批過(guò)程，同時(shí)降低了自付費(fèi)用，提高了實(shí)際補(bǔ)償比，因此也得到了廣大參合農(nóng)牧民的擁護(hù)，滿意度較高。總的來(lái)講，按床日付費(fèi)制度實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院病人三者利益的共贏。

按床日付費(fèi)存在的問(wèn)題

（一）分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)不盡合理，部分疾病類型、機(jī)構(gòu)和分段的支付標(biāo)準(zhǔn)需做調(diào)整。

套用按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)危急重癥疾病和手術(shù)疾病的費(fèi)用估計(jì)發(fā)現(xiàn)，旗合管辦可支付的費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用有很大差距，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和發(fā)展，需要繼續(xù)測(cè)算和調(diào)整。

（二）公立醫(yī)院改革配套措施不到位，財(cái)政補(bǔ)助不足，制約床日付費(fèi)實(shí)行。

實(shí)行按床日付費(fèi)以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合看雖然在整體收入上有剩余，即毛收入減少，純收入沒(méi)減少，但收入下降是事實(shí)。由于目前公立醫(yī)院改革未全面實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是財(cái)政差額補(bǔ)貼單位，職工工資待遇受到一定的挑戰(zhàn)，長(zhǎng)期下去將會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的積極性。

（三）對(duì)旗外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按床日付費(fèi)制度沒(méi)有約束力。

多年以來(lái)，我旗外轉(zhuǎn)患者居高不下，每年在旗外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用占合作醫(yī)療大病基金的50%，醫(yī)療保障支付方式改革僅在旗內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)療單位開(kāi)展，只規(guī)范了旗域醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合作醫(yī)療費(fèi)用也只能在50%范圍內(nèi)得到有效控制，感覺(jué)有抓小放大之嫌，公平性受到質(zhì)疑。

第三篇：X縣新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作簡(jiǎn)報(bào)

XX縣大力推進(jìn)按病種付費(fèi)新機(jī)制簡(jiǎn)報(bào)

XX縣農(nóng)合辦在保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇在縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用高、治療效果明顯的重大疾病開(kāi)展試點(diǎn)，實(shí)行打包付費(fèi)方式，確保參合患者得到更多實(shí)惠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金支出合理合規(guī)。在自愿申報(bào)的基礎(chǔ)上，確定縣人民醫(yī)院為首批實(shí)施按病種付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)縣人民醫(yī)院近三年來(lái)收治病例中，選擇醫(yī)療費(fèi)用較高、出院病例較多、治療方法相對(duì)成熟、療效確切、個(gè)體差異較小的10種病種開(kāi)展試點(diǎn)?？h衛(wèi)生局、農(nóng)合辦確定按病種付費(fèi)范圍及平均醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)、基金定額支付比例、定點(diǎn)救治醫(yī)院、報(bào)銷結(jié)算辦法與流程，每月對(duì)按病種付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用水平監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，并及時(shí)反饋到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并建立平均醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，逐步完善合作醫(yī)療按病種付費(fèi)管理制度。目前，全縣正在大張旗鼓的推進(jìn)合作醫(yī)療按病種付費(fèi)新機(jī)制。

主題詞：新農(nóng)合簡(jiǎn)訊報(bào)：省農(nóng)合辦市衛(wèi)生局XXX書(shū)記XX縣長(zhǎng)XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室201X年X月X日（共印20份）1

第四篇：新農(nóng)合限額付費(fèi)制度調(diào)研報(bào)告

新型農(nóng)村合作醫(yī)療“限額付費(fèi)”制度

調(diào)研報(bào)告

自2007年實(shí)施新農(nóng)合制度以來(lái)，到2010年，我縣參合農(nóng)民由最初的40.61萬(wàn)人增加到48.17萬(wàn)人，參合率從80.6%上升到了93.31%，參合農(nóng)民住院費(fèi)用平均實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)51.2%，其中縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)55.48%，鄉(xiāng)級(jí)達(dá)66.82%，農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，因病致貧、因病返貧問(wèn)題有效緩解，實(shí)現(xiàn)了較低籌資水平下的較高醫(yī)療保障，這一成績(jī)的取得，主要得益于“限額付費(fèi)制”的實(shí)施。

一、實(shí)行“限額付費(fèi)制”的背景

一是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)。2007年，我縣參合農(nóng)民住院醫(yī)療總費(fèi)用為4853.52萬(wàn)元，次均住院費(fèi)用2150.24元；2009年，參合農(nóng)民住院醫(yī)療總費(fèi)用上升到9732.41萬(wàn)元，次均住院費(fèi)用達(dá)2647.34元，兩年內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用總額翻了一番，次均住院費(fèi)用增幅達(dá)23.11%。醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)不但加重了農(nóng)民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也給新農(nóng)合基金帶來(lái)很大壓力。

二是住院率畸形上升。2007年，我縣新農(nóng)合住院補(bǔ)償22572人次，參合農(nóng)民住院率為5.56%；2009年，住院補(bǔ)償人次增加到36763人次，增長(zhǎng)了62.87%，住院率高達(dá)8.14%，上升2.58個(gè)百分點(diǎn)，增幅達(dá)46.4%。主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院等不規(guī)范服務(wù)行為造成的，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作現(xiàn)象較為普遍，造成大量基金無(wú)效支出，嚴(yán)重影響基金運(yùn)行效益和基金安全。

三是基金透支風(fēng)險(xiǎn)加大。隨著參合農(nóng)民住院醫(yī)療總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用和住院率快速上漲，參合農(nóng)民要求提高補(bǔ)償水平的呼聲也越來(lái)越高，增量有限的新農(nóng)合基金承受的壓力越來(lái)越大，“崩盤”風(fēng)險(xiǎn)日益加劇。2009年底，我縣住院統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到了114.99%，透支521.24萬(wàn)元，不得不動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償。

二、實(shí)行“限額付費(fèi)制”的主要做法

“限額付費(fèi)制”具體做法主要包括“限額控制、按月結(jié)付、超支自負(fù)、節(jié)余留用、綜合監(jiān)控、細(xì)化管理、調(diào)整方案、優(yōu)化補(bǔ)償”等幾個(gè)方面。

一是做好基金測(cè)算，合理確定限額控制指標(biāo)。2010年，我縣共籌集新農(nóng)合基金6745.06萬(wàn)元，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，分配住院統(tǒng)籌基金5396.05萬(wàn)元、門診統(tǒng)籌基金944.31萬(wàn)元、其他補(bǔ)助基金404.7萬(wàn)元。根據(jù)我縣歷年來(lái)新農(nóng)合運(yùn)行情況顯示，參合病人每年有90%以上選擇在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付補(bǔ)償費(fèi)用占統(tǒng)籌基金的80%以上，病員流向和結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，具備實(shí)行“限額付費(fèi)制”的良好條件。為使限額控制指標(biāo)確定盡量合理，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能接受，我縣以2007年至2009年三年間縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付補(bǔ)償費(fèi)用

總金額占新農(nóng)合基金總量的比例為依據(jù)，分別測(cè)算出縣內(nèi)26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010補(bǔ)償費(fèi)用總額控制指標(biāo)（即：2010補(bǔ)償費(fèi)用控制總金額=2007至2009年墊付補(bǔ)償費(fèi)用總金額÷2007至2009年新農(nóng)合基金總量×2010新農(nóng)合基金總量），再結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、可報(bào)費(fèi)用比等運(yùn)行指標(biāo)，以及人口分布、人口流動(dòng)、地理位臵、區(qū)域發(fā)病率等多種因素后，進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月墊付補(bǔ)償費(fèi)用實(shí)行限額控制。

二是費(fèi)用按月結(jié)算，超支自負(fù)、節(jié)余留用。參合農(nóng)民自由選擇在縣內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策“即付即補(bǔ)”，每月底定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣合管辦結(jié)算一次補(bǔ)償費(fèi)用，當(dāng)結(jié)算金額超出“月均補(bǔ)償限額”時(shí)，縣合管辦按“月均補(bǔ)償限額”支付補(bǔ)償費(fèi)用，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；結(jié)算金額未達(dá)“月均補(bǔ)償限額”的，縣合管辦按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算，節(jié)余部分可累加到下個(gè)月該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償限額中，年底仍有節(jié)余的則結(jié)轉(zhuǎn)為下風(fēng)險(xiǎn)基金。

三是加強(qiáng)綜合監(jiān)控，細(xì)化目標(biāo)管理。在實(shí)行補(bǔ)償費(fèi)用限額控制的同時(shí)，為防止醫(yī)療費(fèi)用上漲、自費(fèi)項(xiàng)目過(guò)多、服務(wù)質(zhì)量下降、補(bǔ)償費(fèi)用偏低等情況發(fā)生，我縣制定了住院費(fèi)用“零增長(zhǎng)”；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)費(fèi)用比例達(dá)到93%以上、鄉(xiāng)級(jí)達(dá)97%以上；實(shí)際補(bǔ)償率縣級(jí)達(dá)55%以上、鄉(xiāng)級(jí)達(dá)65%

以上等硬性指標(biāo)，多措并舉、細(xì)化管理。

四是調(diào)整補(bǔ)償方案，優(yōu)化補(bǔ)償結(jié)構(gòu)。實(shí)行“限額付費(fèi)制”后，普通感冒等低費(fèi)用段掛床住院人次明顯減少，門診人次相應(yīng)增多，為使參合農(nóng)民門診醫(yī)療消費(fèi)也能得到合理補(bǔ)償，我縣及時(shí)調(diào)整完善了新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，設(shè)立了普通門診和定額門診。普通門診不設(shè)起付線，報(bào)銷比例100%，以家庭個(gè)人籌資金額的80%作為封頂線；定額門診起付線50元，報(bào)銷比例50%，單次最高補(bǔ)助200元。門診補(bǔ)償費(fèi)用也一并列入“限額付費(fèi)”的控制范圍。

三、實(shí)行“限額付費(fèi)制”的主要成效

一是控制了醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行“限額付費(fèi)制”后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在限額內(nèi)精打細(xì)算，控制過(guò)度醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將控制指標(biāo)分解到各科室，責(zé)任到人，嚴(yán)控次均住院費(fèi)用和次均處方費(fèi)用，杜絕不合理的大處方、大檢查，不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為明顯減少，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效遏制。2010年，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用2904.31元，較上減少48.42元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用雖有所上升，但醫(yī)療總費(fèi)用較上減少了33.3萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。

二是降低了住院率。實(shí)行“限額付費(fèi)制”，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院造成住院人次增多、月補(bǔ)償費(fèi)用總額超標(biāo)，“補(bǔ)出去的錢要不回來(lái)”，從而自覺(jué)嚴(yán)

把出、入院標(biāo)準(zhǔn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)或可以不住院治療的，盡量勸導(dǎo)患者采取門診治療。這樣，既減輕了農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又減少了新農(nóng)合基金的無(wú)效支出，獲得了“雙贏”。2010年，全縣參合農(nóng)民住院33590人次，住院率6.97%，較上減少住院3173人次，住院率下降了1.17個(gè)百分點(diǎn)，減少的住院人次集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三是提高了運(yùn)行效益。實(shí)行“限額付費(fèi)制”，新農(nóng)合基金運(yùn)行效益明顯提高。2010年，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)55.48%，較上提高了10.19個(gè)百分點(diǎn)；可報(bào)費(fèi)用比達(dá)93.56%，較上提高2.66個(gè)百分點(diǎn)；次均補(bǔ)償費(fèi)用1611.31元，較上增加了274.03元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)66.82%，較上提高了7.11個(gè)百分點(diǎn)；可報(bào)費(fèi)用比達(dá)97.67%，較上提高1.44個(gè)百分點(diǎn)；次均補(bǔ)償費(fèi)用817.3元，較上增加228.05元，參合農(nóng)民得到了更多實(shí)惠。

四是確保了基金安全。實(shí)行“限額付費(fèi)制”，從基金支出上確定了“總額控制、超支自負(fù)”的原則，將防范基金透支風(fēng)險(xiǎn)變成了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同責(zé)任，給新農(nóng)合基金系上了“安全帶”，確保了基金安全。2010年，我縣除2家縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用超標(biāo)外，其余24家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有不同程度節(jié)余，全縣住院統(tǒng)籌基金使用率為93.03%，較上（114.99%）下降了21.96個(gè)百分點(diǎn)。

四、探討和建議

實(shí)行“限額付費(fèi)制”是完善我縣新農(nóng)合制度的一項(xiàng)大膽探索和有效嘗試，它的推行，轉(zhuǎn)變了新農(nóng)合基金的監(jiān)管模式。但在推行過(guò)程中需注意以下幾個(gè)方面: 一是“限額付費(fèi)制”在病員流向結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定,并且以縣內(nèi)住院為主的地區(qū)推行才能取得明顯效果。

二是實(shí)行“限額付費(fèi)制”后，掛床住院、分解住院等低費(fèi)用段的住院人次減少，住院次均費(fèi)用有所上升，門診人次相應(yīng)增多，需要同時(shí)調(diào)整完善門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，使參合農(nóng)民低費(fèi)用段醫(yī)療消費(fèi)能得到合理補(bǔ)償。

三是實(shí)行“限額付費(fèi)制”要以建立完善的信息化管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，費(fèi)用結(jié)算與網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控相結(jié)合，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在月補(bǔ)償費(fèi)用超標(biāo)時(shí)不按實(shí)際發(fā)生額提交結(jié)算資料，將超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用轉(zhuǎn)移下月或累積到年末，對(duì)基金安全構(gòu)成一定風(fēng)險(xiǎn)。

四是實(shí)行“限額付費(fèi)制”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月補(bǔ)償總費(fèi)用未達(dá)到定額控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，要防止弄虛作假套取新農(nóng)合基金的情況發(fā)生，因此,在確定限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)前應(yīng)認(rèn)真充分做好前期調(diào)研工作。

第五篇：醫(yī)院按病種付費(fèi)管理辦法

醫(yī)院按病種付費(fèi)管理辦法

為進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)管理制度貫徹落實(shí)中央、省、市有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為緩解看病難、看病貴問(wèn)題有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)結(jié)合我院實(shí)際現(xiàn)制訂按病種付費(fèi)管理辦法。

1、各臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)結(jié)合專業(yè)范圍內(nèi)的疾病發(fā)生情況以衛(wèi)生部已經(jīng)頒布的臨床路徑為依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行治療。

2、按病種付費(fèi)是指患者從確診入院按治療臨床路徑最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)治療過(guò)程所發(fā)生的各類診治費(fèi)用包括檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料除明確規(guī)定的“除外內(nèi)容”外等?；颊甙床》N價(jià)格支付費(fèi)用后治療費(fèi)用超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

3、對(duì)于沒(méi)有走完臨床路徑且其實(shí)際住院費(fèi)用少于該病種定額費(fèi)用的1/2或住院天數(shù)不足該病種平均住院日的1/2的病例按普通住院補(bǔ)償方案規(guī)定的起付線和報(bào)銷比例執(zhí)行對(duì)當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超過(guò)定額2倍以上部分的費(fèi)用新農(nóng)合基金可按50%追補(bǔ)給醫(yī)院但追補(bǔ)的“特殊病例”須控制在醫(yī)院內(nèi)收治的該病種病例總數(shù)的5%以內(nèi)。

4、各病種價(jià)格中血液、血制品和組織器官移植的供體均屬“除外內(nèi)容”在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外不得再向病人收取其它任何費(fèi)用。“除外內(nèi)容”為藥品和特殊醫(yī)用材料的其價(jià)格按照國(guó)家有關(guān)政策執(zhí)行。

5、納入按病種付費(fèi)管理的病人應(yīng)符合制定的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)行病種價(jià)格時(shí)應(yīng)認(rèn)真遵循病種治療臨床路徑確保醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、不得避重就輕、推諉病人，不得分解住院次數(shù)不得變相收取其他費(fèi)用。實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不再按項(xiàng)目計(jì)價(jià)不再向患者出具“一日清單”但病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)變異的科室應(yīng)立即報(bào)告住院處或醫(yī)教科組織按病種付費(fèi)質(zhì)量控制小組進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，根據(jù)實(shí)際情況選擇退出按病種付費(fèi)管理程序。

6、凡遇病情符合按病種付費(fèi)管理的患者接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極宣傳正確引導(dǎo)，使患者準(zhǔn)確理解實(shí)行按病種付費(fèi)管理的意義是為了有效緩解廣大人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題切實(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白實(shí)施按病種付費(fèi)管理降低患者醫(yī)療費(fèi)用但決不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

7、各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與患者的溝通與交流嚴(yán)格履行告知義務(wù)使患者正確理解按病種付費(fèi)同樣存在著不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在征得患者同意后認(rèn)真簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)。

8、患者住院醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握診療常規(guī)認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑和操作規(guī)程準(zhǔn)確把握手術(shù)和出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)安排患者手術(shù)或出院努力杜絕并發(fā)癥的發(fā)生降低醫(yī)療成本保證醫(yī)療效果提高醫(yī)療質(zhì)量。

9、各科室醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真履行各自的工作職責(zé)。

10、醫(yī)院成立按病種付費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制小組。

（1）按病種付費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)按病種付費(fèi)工作并加強(qiáng)監(jiān)督管理確保按病種付費(fèi)工作有序有效進(jìn)行平穩(wěn)健康發(fā)展。

（2）按病種付費(fèi)質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)對(duì)按病種付費(fèi)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)與指導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)工作的質(zhì)量控制確保按病種付費(fèi)工作的順利實(shí)施。

11、各科室應(yīng)成立相應(yīng)組織并建立完善的質(zhì)量控制體系和相關(guān)規(guī)章制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開(kāi)展分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)工作在實(shí)際操作過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正、完善保證按病種付費(fèi)的工作質(zhì)量。

12、各科室要建立按病種付費(fèi)登記制度。

13、完善按病種付費(fèi)管理獎(jiǎng)懲機(jī)制。醫(yī)院將采取定期考核的方式對(duì)所涉及的各部門、科室工作情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)對(duì)積極開(kāi)展工作成績(jī)突出的部門、科室要給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)不按要求開(kāi)展工作的部門、科室將給予嚴(yán)肅處理。