第一篇：醫(yī)院隨訪管理制度（寫寫幫整理）

出院患者健康教育及隨訪預(yù)約管理

對出院后患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，是醫(yī)院密切聯(lián)系患者的橋梁和 紐帶，使醫(yī)院更加貼近社會(huì)，貼近人民，是對醫(yī)療服務(wù)的有益補(bǔ) 充，把健康教育貫穿于走訪的全過程，通過對出院后患者進(jìn)行

追蹤性的健康教育，不僅有助于臨床醫(yī)療效果的追蹤觀察，而且 有利于及時(shí)了解患者的康復(fù)中的健康問題，特別對慢性病患者有 現(xiàn)實(shí)意義。我國基層醫(yī)院面對絕大部分來自農(nóng)村的患者，患者的文化素 質(zhì)低，生存衛(wèi)生條件差，健康保健知識(shí)獲取資源少，經(jīng)濟(jì)收入有 限，住院患者病情稍穩(wěn)定就出院，出院后還需后續(xù)治療和護(hù)理； 由于農(nóng)村地方醫(yī)療資源少，衛(wèi)生保健知識(shí)匱乏，因此十分需要像 我們這級(jí)的綜合基層醫(yī)院提供既方便又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的健康知識(shí)教 育指導(dǎo)。根據(jù)我國電話覆蓋率現(xiàn)狀，電話回訪可以滿足 90%以上 患者的這些需求，我與實(shí)行電話隨訪于走訪相結(jié)合，定期登門進(jìn) 行健康教育及身體檢查，幫助患者建立自我健康管理機(jī)制，樹立 良好的健康保健意識(shí)及與疾病作斗爭的信心； 及時(shí)了解患者出院 后的情況，并根據(jù)患者的個(gè)體化差異、溝通理解能力及需求特點(diǎn) 提供個(gè)性化的健康教育方法和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者及家屬的康 復(fù)保健主觀能動(dòng)性增加，康復(fù)管理依從性提高，系統(tǒng)及專業(yè)的康 復(fù)保健方式提高了生活 質(zhì)量。

為更好地實(shí)施健康教育提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī) 療、護(hù)理及康復(fù)的知曉度，我院首先更新觀念，提高護(hù)士素質(zhì)，樹立健康教育意識(shí)。要搞好健康教育必須提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)： 要滿足社

階層，不同文化水平的患者健康需求，護(hù)士不要停留在現(xiàn)在的水平，必須通過臨床實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)及其他有關(guān)健康知識(shí)，才能使健康教育工作得到實(shí)效。不斷提高醫(yī)護(hù)護(hù)理理論水平，掌 握行為科學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)及社會(huì)學(xué)等，擴(kuò)大知識(shí)面，不斷提 高自身素質(zhì)。掌握休克、食欲不振、惡心、嘔吐、咯血、便血、腹脹、昏迷、發(fā)熱等常見癥狀的相關(guān)護(hù)理診斷和健康教育常見病 的防治。良好的護(hù)患關(guān)系是實(shí)施健康教育的有效保證： 為了建立良好 的護(hù)患關(guān)系，在隨訪工作時(shí)采用各種形式與患者進(jìn)行溝通，以達(dá) 到相互信任，相互尊重的平等關(guān)系，從而使患者解除心理緊張和 顧慮，提高對護(hù)士信賴及依從心理，從而積極地接受各項(xiàng)健康教 育。要搞好健康教育，護(hù)士必須要掌握有效的交流技巧：根據(jù)不 同的對象、不同的環(huán)境要選擇不同的教育方式。健康教育的言詞 不要過于專業(yè)化，應(yīng)通俗易懂，不失時(shí)機(jī)地開展健康教育，使患 者盡快地掌握所講的知識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，配合醫(yī)護(hù)人員的 治療和護(hù)理，早日得到康復(fù)。

手術(shù)或外傷患者的健康教育：出院當(dāng)天隨訪患者，了解患者 住院期間的治療情況、愈合程度、心理狀態(tài)、家庭狀況后，再指 導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如傷口的衛(wèi)生、營養(yǎng)及飲食、康復(fù)鍛煉 及注意休息等，并告知患者復(fù)查時(shí)間和聯(lián)系電話。慢性疾病患者出院時(shí)健康教育：出院當(dāng)天隨訪患者，了解患 者住院期間的治療效果、用藥情況、心理狀態(tài)及家庭狀況后，再 指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如用藥、飲食、肢體功能鍛煉指導(dǎo)以 及增強(qiáng)抵抗力的方法等，并告知患者聯(lián)系電話。產(chǎn)后出院患者的健康教育：出院當(dāng)天隨訪產(chǎn)婦，了解

程和母子健康情況、家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如營養(yǎng)及飲食、室內(nèi)溫度和濕度、乳房的衛(wèi)生、喂奶的方式、嬰 兒的保養(yǎng)等，并告患者聯(lián)系電話。老年患者的健康教育：根據(jù)老年患者的心理、生理以及社會(huì) 特征的改變(如各器官的反應(yīng)性和敏感性減退，新、老疾病的困 擾和社會(huì)地位、人際關(guān)系變化而帶來的負(fù)面影響，產(chǎn)生焦慮、孤 獨(dú)、憂郁和失落、懷舊等心理特征)和文化素質(zhì)水平的不同，采 取親切性、禮貌性、保護(hù)性、藝術(shù)性、通俗性語言進(jìn)行交流，了 解和滿足患者需要，及時(shí)獲得其臨床和心理資料。詳細(xì)做好出院 后用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉方法以及學(xué)習(xí)、生活方式 的指導(dǎo)。住院期間，根據(jù)不同病情，培養(yǎng)病人自我護(hù)理能力的鍛煉，及時(shí)給予病人詳細(xì)而具體的自理指導(dǎo)，以達(dá)到鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

并使病人懂得疾病的危險(xiǎn)征兆及防止復(fù)發(fā)的知識(shí)，如消化性 潰瘍病病人，病愈后，除了調(diào)整飲食外，還應(yīng)觀察大便的性狀，提高自我觀察、自我診斷的知識(shí)。我院對出院患者實(shí)行電話回訪與登門隨訪相結(jié)合，選擇患者 出院后一周內(nèi)完成第一次電話回訪，因患者剛出院時(shí)有許多不適 應(yīng)情況；隨后根據(jù)患者要求或?qū)嶋H情況酌情增加回訪次數(shù)，隨時(shí) 保持電話聯(lián)系，常規(guī)回訪時(shí)間持續(xù) 3-6 個(gè)月。回訪人員對難以解 決、專業(yè)性強(qiáng)的問題，及時(shí)請醫(yī)院專家指導(dǎo)解決。對回訪內(nèi)容做 好記錄，建立回訪檔案，統(tǒng)一保存，以便于醫(yī)院掌握患者的相關(guān) 信息，同時(shí)進(jìn)行隨訪預(yù)約，根據(jù)病情及患者具體情況制定隨訪時(shí) 間表，隨訪內(nèi)容為詢問患者的康復(fù)情況，根據(jù)患者現(xiàn)有的身心狀 態(tài)及健康需要幫助解決的問題，分別給予健康問候、家庭護(hù)

導(dǎo)、心理問題疏導(dǎo)、針對疾病并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)鍛煉及健康飲 食指導(dǎo)等；同時(shí)向患者征求對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、就 醫(yī)環(huán)境及后勤服務(wù)等方面的意見和建議并給需要的患者提供電 話專家門診預(yù)約或急診出診救護(hù)等。嚴(yán)格按隨訪制度實(shí)施，由醫(yī) 務(wù)科定期電話抽查，派遣專人一同隨訪，調(diào)查健康教育及隨訪預(yù) 約的實(shí)施情況及出院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度不可低于百分之 八十六，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。隨訪預(yù)約制度

第一章

第一條 總則

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的 院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪、預(yù)約制度。

第二章

第二條 院后隨訪。

第三條 職責(zé)： 各病區(qū)負(fù)責(zé)對本病區(qū)出院后的患者進(jìn)行出院 隨訪。

隨訪范圍： 凡在我院住院出院后的患者均需進(jìn)行出院隨訪。隨訪責(zé)任人：實(shí)行主管醫(yī)生捆綁住院醫(yī)生開展隨訪工作，以“誰主治、誰手術(shù)、誰負(fù)責(zé)”的原則。第四條 隨訪時(shí)間與頻次：原則上一般病人一周、慢性病人二周、腫瘤病人三周。第五條 第六條 隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、家庭隨訪等。隨訪的內(nèi)容包括：了解患

診等。隨訪后應(yīng)做好 登記。第七條 臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真完整書寫出院記錄，并保證信息準(zhǔn)確。復(fù)診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定。

第八條隨訪時(shí)，隨訪醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)聽取患者或家屬意見，誠懇接受批評，采納合理化建議，做好隨訪記錄。第九條 隨訪中對患者的詢問、意見，如不能當(dāng)即答復(fù)，應(yīng)告知相關(guān)科室的電話號(hào)碼或幫忙預(yù)約專家。第十條 隨訪后對患者再次提出的意見、要求、建議、投訴，及時(shí)逐條整理綜合，與相關(guān)部門進(jìn)行反饋，并有處理意見和處理 結(jié)果。第十一條 當(dāng)患者有無理言行時(shí)應(yīng)盡量容忍，耐心說服，曉之以理，動(dòng)之以情，不以惡言相待，更不允許與患者發(fā)生爭執(zhí)。第十二條 各科均要建立出院病人隨訪信息登記電子檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、職業(yè)、科室、經(jīng) 管醫(yī)生、入出院日期、入院診斷、出院診斷、聯(lián)系電話、家庭詳 細(xì)地址等內(nèi)容，由病人本次住院期間的經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。第十三條 各病區(qū)必須建立隨訪登記本，隨時(shí)記錄隨訪情況，對隨訪中顧客有意見或建議時(shí)，必須事實(shí)記錄。第十四條 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查考核核實(shí)，考核結(jié)果納入科內(nèi)平時(shí)管理工作。

第三章

第十五條 預(yù)約

門診服務(wù)中心負(fù)責(zé)出院病人的電話預(yù)約，保證電話預(yù)約通暢。及時(shí)與專家門診溝通，了解專家出診情況。

第十六條 預(yù)約核實(shí)（復(fù)述）患者實(shí)名身份信息。

第十七條預(yù)約采取分時(shí)段，參考患者平時(shí)就診時(shí)間，盡可

能滿足患者就診需要。第十八條 第十九條 預(yù)約成功后應(yīng)告知患者相關(guān)就診注意事項(xiàng)。接到專家停診通知須在第一時(shí)間告知患者并幫 忙預(yù)約其他時(shí)間或安排其他專家。電話回訪制度

1、對出院病人由科主任、護(hù)士長督促、檢查,主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士實(shí)行定時(shí)電話回訪。

2、回訪人必須持有執(zhí)業(yè)資格證，做到熱情、禮貌、不 與病人發(fā)生爭執(zhí)。

3、病人出院時(shí)應(yīng)逐項(xiàng)填寫 《出院病人電話回訪記錄表》，表內(nèi)前 11 項(xiàng)由當(dāng)班護(hù)士填寫，其余項(xiàng)目由回訪人填寫，不 得遺漏。

4、重病人出院 5 日內(nèi)、一般病人出院 10 日內(nèi)由主管醫(yī) 生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行電話回訪，特殊病人應(yīng)上門回訪。

5、回訪前應(yīng)了解對方出院時(shí)的病情、治療情況，回訪 的內(nèi)容包括病人目前情況、服藥情況、鍛煉情況、生活情況 及健康指導(dǎo)等。

6、回訪時(shí)對病人的提問應(yīng)耐心聽取，按照語言規(guī)范慎 重回答，對治療原則問題不清楚的不得隨意敷衍；對當(dāng)時(shí)不 能馬上解決或電話解釋不清的問題應(yīng)采取另行答復(fù)、預(yù)約專 家、回院復(fù)查等方法；對電話投訴應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)情況，在 3 天內(nèi)給予回復(fù)。

7、對電話回訪的情況要記錄在案，不能回訪的要注明 原因；遇到可疑病情、特殊病情要立即向科主任匯報(bào)，做到 科內(nèi)每月小結(jié)一次。

8、院醫(yī)務(wù)科定期抽查病人，檢查制度落實(shí)情況，已出 院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度不得低于百分之八十六。

內(nèi)黃縣人民醫(yī)院 2017年8月31日

第二篇：醫(yī)院隨訪工作制度

醫(yī)院隨訪工作制度

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，特制定出院病人隨訪制度。

1、建立出院病人信息檔案：內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容。

2、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

3、回訪要求：每天由回訪人員深入病房與出院病人溝通，詳細(xì)收集病人資料，建立病人資料庫，在病人出院3-5天內(nèi)進(jìn)行第一次電話回訪，特殊病人根據(jù)需要隨時(shí)回訪，但每位出院病人至少回訪1次以上。

4、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、書信聯(lián)系等。

5、隨訪內(nèi)容包括：一是了解出院病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)；二是進(jìn)行住院滿意度調(diào)查并征求病人及家屬的建議和意見。

6、醫(yī)院和各科向社會(huì)公布醫(yī)療和咨詢服務(wù)電話，接受健康咨詢、預(yù)約專家、預(yù)約檢查。

7、工作人員應(yīng)耐心解答病員及家屬的有關(guān)咨詢，凡屬專業(yè)性較強(qiáng)的問題不能準(zhǔn)確回答的，要很禮貌的告訴對方找有關(guān)科室或?qū)＜易稍儯⒏嬷?lián)系方式。

8、醫(yī)院每年召開一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，征求社會(huì)和病人的意見和建議；傾聽患者提出的合理化建議，改善醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

第三篇：醫(yī)院隨訪工作方案(討論)

醫(yī)院隨訪工作方案（討論稿）

醫(yī)院各部門、各科室：

為了定期了解患者病情變化，指導(dǎo)患者后續(xù)治療，建立醫(yī)務(wù)人員與患者成朋友和諧醫(yī)患關(guān)系。經(jīng)醫(yī)院研究決定，修訂 號(hào)文件，對曾在醫(yī)院就診的患者采用通訊等多種方式，為患者提供醫(yī)療追蹤服務(wù)，開展一對一、三級(jí)隨訪制度，通過隨訪使患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療得到科學(xué)、專業(yè)、規(guī)范、便捷的指導(dǎo)和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。一、三級(jí)隨訪制度及工作責(zé)任人

以科室為單位，對所有出院患者進(jìn)行系統(tǒng)有計(jì)劃性的隨訪，由科室主任、護(hù)士長和經(jīng)管醫(yī)師共同承擔(dān)隨訪工作。

一級(jí)隨訪：責(zé)任人為經(jīng)管醫(yī)師，根據(jù)隨訪情況，經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告科主任，是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起進(jìn)行隨訪。

二級(jí)隨訪：由科主任、護(hù)士長（或責(zé)任護(hù)士）抽查。三級(jí)隨訪：考核辦、醫(yī)務(wù)科抽查，抽查結(jié)果匯總給考核辦。

二、隨訪范圍

1、所有住院患者，出院后無論是否后續(xù)治療都應(yīng)隨訪。

2、出院后需院外繼續(xù)治療（含康復(fù)治療）以及需定期復(fù)診復(fù)治的患者、手術(shù)治療患者、慢性疾患患者為重點(diǎn)隨訪對象。

三、住院信息檔案的建立

各臨床科室必須建立《出院患者信息登記表》，由患者住院期間的經(jīng)管醫(yī)師完成，采用電子表格式保存在電腦上，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、單位、詳細(xì)住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人姓名及電話號(hào)碼、門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷等內(nèi)容。

四、隨訪時(shí)間及隨訪間隔期限

1、一般患者隨訪，出院后3天內(nèi)完成。

2、病情復(fù)雜和危重的患者，出院后1周內(nèi)完成首次隨訪，此后根據(jù)病情、家屬的要求，在1-3天內(nèi)繼續(xù)隨訪。

3、手術(shù)治療后的患者，出院后1周內(nèi)開始隨訪，每1-2個(gè)月隨訪一次，共半年，特殊情況持續(xù)隨訪一年以上；

4、罕見疾病、疑難疾病、慢性疾病出院后2周內(nèi)完成首次隨訪，視病情1-2個(gè)月1次，需定期終生隨訪。

五、隨訪方式及對象

根據(jù)患者情況，進(jìn)行以下三種方式分類隨訪：電話隨訪、微信（短信）隨訪、上門隨訪：

1、電話回訪：主要針對常見病患者，通過電話對患者的健康進(jìn)行全面指導(dǎo)。

2、微信（短信）回訪：節(jié)假日（端午、中秋、元旦、春節(jié)）對患者節(jié)假日問候和祝福，加強(qiáng)與患者的溝通，增進(jìn)對患者的服務(wù)。

3、上門回訪：針對出院后的患者情況，先與患者進(jìn)行電話溝通，視患者狀況且經(jīng)患者同意，進(jìn)行預(yù)約上門回訪。需要上門回訪的有：

A、中重度慢性病，需要長期康復(fù)治療； B、重大手術(shù)或新開展手術(shù)治療的患者；

C、有后續(xù)治療價(jià)值，因家庭原因可能中斷治療的患者； D、對治療效果不完全理解，通過溝通可能繼續(xù)治療的患者； E、治療效果較好，在當(dāng)?shù)赜行麄饔绊懥Φ幕颊撸?F、來我院就診后又轉(zhuǎn)院的患者。

六、隨訪內(nèi)容

1.了解患者出院后的療效、病情變化和康復(fù)的情況； 2.對患者藥物治療及康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)； 3.對患者飲食忌口、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等給予指導(dǎo)； 4.對病情變化的處置及返院復(fù)診提出建議；

5.聽取患者及親屬對返院繼續(xù)治療的要求、顧慮及困難。

七、隨訪要求及注意事項(xiàng)

1、回訪前要充分了解患者的病情和治療情況，做好心態(tài)和情緒調(diào)適，做到自信、誠懇、不急不躁、有禮有節(jié)、耐心傾聽，確保回訪達(dá)到預(yù)期效果。必須本著人文關(guān)懷及專業(yè)負(fù)責(zé)的精神，執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和遵守回訪禮儀要求；

2、電話回訪采用統(tǒng)一的隨訪用語：“你好！我是***醫(yī)院**科室**經(jīng)管醫(yī)生（護(hù)士）或科主任（護(hù)士長），你**時(shí)間因患**病在我院治療，出

院后現(xiàn)在身體健康狀況如何？有什么我可以幫您的！”結(jié)束語：“有問題請及時(shí)來電！祝你身體健康！再見！”

3、對需后期再治療患者，可以同步宣傳醫(yī)院相應(yīng)技術(shù)及治療發(fā)展方向，為患者樹立信心和醫(yī)院服務(wù)口碑；

4、每個(gè)醫(yī)生專用一本登記本，每次回訪后必須詳細(xì)填寫回訪登記表，較大影響的上門回訪可邀請運(yùn)營管理部全程參與并及時(shí)做好相關(guān)報(bào)道和宣傳；

5、需要上門隨訪的患者，由科主任提前兩天將出行計(jì)劃表上報(bào)到運(yùn)營管理部，統(tǒng)一安排車輛及司機(jī)出行。

八、隨訪工作的督查

1、科主任對經(jīng)管醫(yī)師的隨訪工作情況以及隨訪記錄本，每月至少檢查一次，對重點(diǎn)隨訪對象要親自進(jìn)行隨訪，對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其完成，并檢查隨訪工作質(zhì)量。

2、科主任、護(hù)士長要定期抽查，督促、檢查回訪工作的落實(shí)執(zhí)行情況。

3、考核辦每月5日前與各經(jīng)管醫(yī)師核對上月回訪情況、數(shù)量。

九、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

原則上要求經(jīng)管醫(yī)師對住院患者出院后的回訪率達(dá)到100%（特殊情況除外，但須說明情況）。每回訪一例病人，給予經(jīng)管醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)5元/次，每例患者逾期回訪不予獎(jiǎng)勵(lì)。逾期1-10天回訪，處罰5元/例；逾期10-15天回訪，處罰10元/例，逾期15-30天回訪，處罰20元/例。

二0一八年五月十日

第四篇：醫(yī)院出院病人隨訪制度

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，望各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行：

1：各科均要建立出院病人住院信息登記電子檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。

2：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

3：隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。

4：隨診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2~4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。

5：負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。原創(chuàng)文章，盡在文秘知音004km.cn網(wǎng)。

6：科主任應(yīng)對住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。

7：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo)，并將檢查情況向業(yè)務(wù)院長匯報(bào)及全院通報(bào)。

8：各臨床科室出院病人信息登記電子存檔率要求達(dá)100%。每漏登記一人扣主管醫(yī)師20個(gè)崗點(diǎn)，科室每月底統(tǒng)計(jì)總登記率低于90%時(shí)，每降低1%，扣全科人員人均10個(gè)崗點(diǎn)。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復(fù)診的病人及病情康復(fù)較慢的病人隨訪率要求達(dá)到100%。每漏隨訪一人扣主管醫(yī)師20個(gè)崗點(diǎn)，科室每月底統(tǒng)計(jì)必須隨訪的病人隨訪率低于90%時(shí)，每降低1%，扣全科人員人均10個(gè)崗點(diǎn)。

第五篇：葉酸隨訪管理制度

葉酸管理制度

1.目的:明確葉酸投服、隨訪工作流程，各有關(guān)人員的職責(zé)，確保增補(bǔ)葉酸工作的順利實(shí)施。

2.葉酸投服、隨訪工作流程: 準(zhǔn)備懷孕婦女葉酸發(fā)放、登記和隨訪基本工作流程如下：

①建立準(zhǔn)備懷孕婦女/高危待孕婦女登記。

②通知領(lǐng)取葉酸片同時(shí)實(shí)施健康教育，簽訂知情同意書。

③為準(zhǔn)備懷孕的婦女/高危待孕婦女發(fā)放葉酸。

④實(shí)施葉酸服用情況隨訪，登記實(shí)際服用情況及其有關(guān)信息。

⑤定期向上級(jí)報(bào)告葉酸投服情況登記表。

3.葉酸投服、隨訪工作責(zé)任

（1）村醫(yī)或保健員

①負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)準(zhǔn)備懷孕的婦女信息，確定發(fā)放對象，登記相關(guān)信息，建立準(zhǔn)備懷孕婦女登記。

②入戶通知領(lǐng)取葉酸片，同時(shí)實(shí)施面對面的健康教育，簽訂知情同意書，使服用對象正確了解相關(guān)知識(shí)，提高葉酸服用率和依從率。

③按每人每天1片（0.4毫克）發(fā)放葉酸，保證孕前3個(gè)月～孕早期3個(gè)月服用量。服用對象每次領(lǐng)取1～3個(gè)月的葉酸。

④登記領(lǐng)取葉酸婦女情況，記錄領(lǐng)取葉酸的時(shí)間、數(shù)量以及婦女的相關(guān)信息。

⑤負(fù)責(zé)對領(lǐng)取葉酸婦女的隨訪，每月至少一次。通過隨訪督促婦女按時(shí)服用，登記婦女葉酸服用情況。村醫(yī)應(yīng)每1～2周對高危待孕婦女實(shí)施隨訪，通過隨訪督促婦女按時(shí)服用，登記婦女葉酸服用情況，反饋給衛(wèi)生院婦幼保健人員.對連續(xù)服用6個(gè)月葉酸尚未妊娠的婦女，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下自行購買，繼續(xù)增補(bǔ)。

（2）衛(wèi)生院婦幼保健人員

①建立高危待孕婦女登記，根據(jù)既往高危孕產(chǎn)婦管理記錄以及各村上報(bào)的信息，對既往生育神經(jīng)管缺陷胎兒或服用抗癲癇藥物的高危待孕婦女進(jìn)行登記。

②通知待孕婦女到衛(wèi)生院領(lǐng)取葉酸片，同時(shí)進(jìn)行面對面的健康教育，簽訂知情同意書。

③按每人每天4毫克劑量給高危待孕婦女發(fā)放葉酸，保證孕前3個(gè)月～孕早期3個(gè)月服用量。

④登記領(lǐng)取葉酸的高危待孕婦女情況，記錄領(lǐng)取葉酸的時(shí)間、劑量以及婦女的相關(guān)信息。

⑤每月進(jìn)行隨訪。

⑥向婦女所在村村醫(yī)反饋領(lǐng)取葉酸的高危待孕婦女名單，通知實(shí)施隨訪。

⑦收集葉酸投服、隨訪信息，定期向上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)報(bào)告葉酸投服隨訪工作情況。

（三）完善并落實(shí)項(xiàng)目信息管理制度和規(guī)范

1.目的：建立有效運(yùn)轉(zhuǎn)的項(xiàng)目信息報(bào)告與管理體系，完善項(xiàng)目信息管理制度和規(guī)范，提高監(jiān)測工作質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目信息動(dòng)態(tài)監(jiān)測，確保預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目的科學(xué)評價(jià)和正確決策，為項(xiàng)目實(shí)施效果評價(jià)奠定基礎(chǔ)。

2.主要內(nèi)容，建立所轄區(qū)域出生缺陷監(jiān)測工作體系；建立和完善出生缺陷監(jiān)測報(bào)告制度、項(xiàng)目信息收集報(bào)告工作制度和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制度，加強(qiáng)項(xiàng)目信息管理能力建設(shè)，加強(qiáng)對項(xiàng)目信息收集報(bào)告和管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。

3.活動(dòng)安排

（1）逐級(jí)開展項(xiàng)目信息統(tǒng)計(jì)管理培訓(xùn)。

①培訓(xùn)對象包括衛(wèi)生院婦產(chǎn)科、兒科和信息工作人員；村級(jí)負(fù)責(zé)信息收集報(bào)告的各有關(guān)人員。

②培訓(xùn)內(nèi)容包括出生缺陷信息收集、填寫、報(bào)告的程序、方法、要求；出生缺陷漏報(bào)調(diào)查方法等信息數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法。

（1）逐級(jí)開展數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查和信息管理工作監(jiān)督指導(dǎo)。

（2）實(shí)施信息管理制度、規(guī)范調(diào)查研究。

4.實(shí)施要求

（1）逐步建立完整、科學(xué)的出生缺陷信息統(tǒng)計(jì)監(jiān)測管理體系。根據(jù)要求，建立職責(zé)明確的各級(jí)項(xiàng)目信息收集、報(bào)告、分析反饋工作制度和機(jī)制。

（2）建立項(xiàng)目信息管理人員例會(huì)和培訓(xùn)制度，每年至少組織一次項(xiàng)目信息管理人員專門培訓(xùn)。

（3）利用項(xiàng)目信息，推廣項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大項(xiàng)目社會(huì)效益。

（四）開展出生缺陷防治健康教育與健康促進(jìn)

1.目的：使育齡婦女和公眾了解神經(jīng)管缺陷等出生缺陷的發(fā)病原因、防治措施等知識(shí)，提高自我保健意識(shí)和技能，自覺養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和行為。

2.健康教育對象：育齡婦女，重點(diǎn)是待孕婦女及其家庭主要成員。

3.活動(dòng)安排：印制宣傳材料，舉辦健康教育與咨詢技能培訓(xùn)班。

4.實(shí)施要求

（1）制定實(shí)施健康教育工作計(jì)劃。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面力量，廣泛深入地開展防治出生缺陷的健康教育活動(dòng)。

（2）建立“一對一”健康教育工作模式和機(jī)制。針對管理人員、家庭、育齡婦女不同對象，充分利用婚前保健、孕前保健、產(chǎn)前檢查、結(jié)婚登記等服務(wù)時(shí)機(jī)，向服務(wù)對象進(jìn)行一對一的健康教育；通過“幫扶小組”、“婦女小組”等途徑，開展基于家庭、社區(qū)的多種形式的健康教育和健康促進(jìn)，開展大型宣傳活動(dòng)；舉辦出生缺陷防治宣講和知識(shí)競賽。

（3）圍繞出生缺陷防治健康教育核心信息，開發(fā)針對不同目標(biāo)人群的出生缺陷防治健康教育傳播材料。

（4）制作并印發(fā)適合醫(yī)務(wù)人員和群眾閱讀的關(guān)于出生缺陷防治健康教育材料。

（五）開展技術(shù)人員培訓(xùn)

1.目的 ：使各級(jí)技術(shù)人員掌握出生缺陷防治相關(guān)知識(shí)；提高實(shí)施出生缺陷防治健康教育與健康促進(jìn)工作能力，提高干預(yù)效果。

2.培訓(xùn)對象：出生缺陷防治相關(guān)技術(shù)人員，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生、婦幼保健員、婦女干部等。

3.培訓(xùn)內(nèi)容、項(xiàng)目目的、意義，各級(jí)實(shí)施項(xiàng)目職責(zé)，項(xiàng)目組織管理、監(jiān)督指導(dǎo)與部門協(xié)調(diào)要求。出生缺陷基本知識(shí)、防治措施，葉酸的防治作用；出生缺陷診斷基本知識(shí)。健康教育核心信息和健康教育方法、技巧。葉酸的發(fā)放、管理要求；目標(biāo)人群隨訪方法與要求。相關(guān)信息收集、報(bào)告方法與要求。

4.培訓(xùn)方式：以集中培訓(xùn)和例會(huì)培訓(xùn)相結(jié)合的方式實(shí)施逐級(jí)培訓(xùn)。

5.活動(dòng)安排：舉辦培訓(xùn)班，主要培訓(xùn)相關(guān)技術(shù)人員。

5.實(shí)施要求：每年至少培訓(xùn)一次，培訓(xùn)項(xiàng)目技術(shù)人員，培訓(xùn)村級(jí)人員。

（六）葉酸組織發(fā)放與隨訪

1.目的：采取措施預(yù)防新生兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生。

2.對象：孕前期及孕早期婦女。

3.內(nèi)容：為孕前及孕早期婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸，實(shí)施葉酸服用情況的跟蹤隨訪。

4.實(shí)施要求

（1）嚴(yán)格按照各地制定的葉酸投服隨訪工作流程組織發(fā)放葉酸。

（2）采取有效措施確保為準(zhǔn)備懷孕的和孕早期農(nóng)村牧區(qū)婦女免費(fèi)提供6個(gè)月的葉酸，做到至少在孕前三個(gè)月，早孕期三個(gè)月投服葉酸。

（3）加強(qiáng)待孕婦女葉酸服用情況的隨訪。各地要采取措施，落實(shí)隨訪制度、隨訪內(nèi)容，促進(jìn)葉酸服用率的逐步提高。