第一篇：評(píng)審等級(jí)匯報(bào)

臨縣中醫(yī)院

二級(jí)乙等評(píng)審工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

大家好！

首先，請(qǐng)讓我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和全體職工，對(duì)評(píng)審團(tuán)各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家來(lái)我院檢查指導(dǎo)工作，表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！下面，就醫(yī)院的基本情況和創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家進(jìn)行匯報(bào)：

一、醫(yī)院基本情況：

臨縣中醫(yī)院始建于1983年，是全縣唯一的縣級(jí)中醫(yī)院，占地面積3684平方米，其中建筑面積2430平方米，業(yè)務(wù)用房2000平方米，醫(yī)院設(shè)有臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室三大塊33個(gè)科室，開(kāi)放病床79張，現(xiàn)有職工151人，其中管理人員3人，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員121人（高級(jí)職稱(chēng)5人，中級(jí)72人，初級(jí)44人），工勤人員12人。2010年業(yè)務(wù)收入570余萬(wàn)元，其中門(mén)診收入45萬(wàn)元，住院收入214萬(wàn)元，藥品收入307萬(wàn)元，年門(mén)診39358人次，住院2379人次。

二、爭(zhēng)創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院工作情況

自今年開(kāi)展創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院以來(lái)，我院嚴(yán)格按照等級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和要求，不斷加強(qiáng)醫(yī)院的管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)等多個(gè)方面都得到了良好的發(fā)展。

（一）提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

為了迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審檢查，我院成立了以院長(zhǎng)秦敏為組長(zhǎng)，紀(jì)檢組長(zhǎng)問(wèn)奉文為副組長(zhǎng)，各科室相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)組，購(gòu)買(mǎi)了《山西省二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，并印發(fā)至全院各科室。多次召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)組會(huì)議，對(duì)照《評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行認(rèn)真的學(xué)習(xí)和工作安排布置，在全院進(jìn)行動(dòng)員號(hào)召，通過(guò)學(xué)習(xí)、動(dòng)員，使全院職工認(rèn)識(shí)了醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度的長(zhǎng)效機(jī)制具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)作用，是促進(jìn)醫(yī)院生存與發(fā)展的重要手段，是做好“三好一滿(mǎn)意”工作的重要契機(jī)，在全院形成了“人人參與創(chuàng)建、事事關(guān)系創(chuàng)建”的氛圍。

（二）落實(shí)責(zé)任、注重實(shí)效

對(duì)照省衛(wèi)生廳2011年修訂的《山西省二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，我院領(lǐng)導(dǎo)組結(jié)合實(shí)際，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，分解任務(wù)，將指標(biāo)下達(dá)到各科室，要求各項(xiàng)指標(biāo)責(zé)任人把材料、表格、數(shù)據(jù)等列出目錄，分門(mén)別類(lèi)規(guī)范整理，領(lǐng)導(dǎo)組副組長(zhǎng)把關(guān)包面，科室包塊包項(xiàng)，明確責(zé)任。對(duì)每一項(xiàng)工作，都進(jìn)行科室自查，領(lǐng)導(dǎo)組審查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并在整改中提高，對(duì)管理方面及時(shí)予以改進(jìn)，技術(shù)方面予以培訓(xùn)提高，環(huán)境方面大力整改。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高運(yùn)行績(jī)效

1、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高法律意識(shí)。為增強(qiáng)全院職工的

法律意識(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)始終帶頭并組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，不斷健全完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行依法辦院，保障了醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前培訓(xùn)制。

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格管理。以嚴(yán)治院，不斷更新醫(yī)院管理知識(shí)，提高管理水平，提出“以制度管權(quán)，以制度管事”的管理辦法，不斷加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子自身管理和知識(shí)學(xué)習(xí)，積極參加各種管理知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷吸納新思想、新理念、新方法，不斷提高自身領(lǐng)導(dǎo)管理水平，解放思想、開(kāi)拓創(chuàng)新，使醫(yī)院工作走向了可持續(xù)、科學(xué)化發(fā)展的道路。

3、建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任制。為充分調(diào)動(dòng)職工工作積極性，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，制定合理分配方案，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化、細(xì)化，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲分明，解決了不合理分配的問(wèn)題。

4、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。在日常財(cái)務(wù)活動(dòng)中，我們結(jié)合工作實(shí)際，不斷完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，盡可能地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)服務(wù)透明度，自覺(jué)接受患者監(jiān)督。

5、堅(jiān)持院務(wù)公開(kāi)。對(duì)經(jīng)營(yíng)決策、經(jīng)營(yíng)狀況、財(cái)務(wù)收支情況、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、人事任免、大額度資金使用、績(jī)效考核等熱點(diǎn)、敏感問(wèn)題，實(shí)行集體研究討論，并在院內(nèi)進(jìn)行公

示。凡經(jīng)營(yíng)決策，大額度資金使用等重大事項(xiàng)或臨時(shí)性、突發(fā)性、階段性工作，隨時(shí)公布；經(jīng)營(yíng)狀況，財(cái)務(wù)收支情況等，一般在每月院科主任會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，由科主任傳達(dá)至每一個(gè)職工。通過(guò)院務(wù)公開(kāi)，增加了工作透明度，提高了管理效率，促進(jìn)了班子建設(shè)，保證了我院各項(xiàng)工作的科學(xué)、高效運(yùn)行。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，不斷提升服務(wù)質(zhì)量

1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重中之重，我們始終把它放在工作的首要位置來(lái)抓，并根據(jù)上級(jí)出臺(tái)的新規(guī)定、新要求，不斷健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)。成立了質(zhì)控科，完善醫(yī)療質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評(píng)制度，并針對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)做出整改。

2、認(rèn)真落實(shí)核心醫(yī)療制度。各科室建立健全核心醫(yī)療登記本，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制，交接班記錄及病例討論記錄等，落實(shí)大手術(shù)病人報(bào)告審批制度，落實(shí)醫(yī)患溝通等制度。

3、加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行山西省中醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。采取三級(jí)病案質(zhì)量檢查制度，對(duì)病歷不定期進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

4、加強(qiáng)人才建設(shè)，注重繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從戰(zhàn)略高度重視人才建設(shè)，按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃需要，今年從社會(huì)招聘12名大專(zhuān)學(xué)生，在一

定程度上緩解了醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足的問(wèn)題，為加大對(duì)在職人員的培養(yǎng)，采用“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去”的方法，多次邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家教授來(lái)院開(kāi)展手術(shù)、會(huì)診，并選派技術(shù)骨干多次赴北京、太原等地進(jìn)修深造，學(xué)習(xí)外面的新技術(shù)和新知識(shí)，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平有了很大的提高。與此同時(shí)，我們還加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員的基本理論、基本知識(shí)、基本技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，舉辦業(yè)務(wù)講座，進(jìn)行理論和技術(shù)操作考核，積極鼓勵(lì)和支持醫(yī)務(wù)人員參加各種學(xué)歷及專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育。

5、制定整體護(hù)理實(shí)施方案并明確職責(zé)。加強(qiáng)晨晚間護(hù)理和交班工作，加大護(hù)理查房和督導(dǎo)、檢查力度，定期召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，對(duì)督導(dǎo)、檢查出的問(wèn)題及時(shí)提出并加以整改。

6、嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染各項(xiàng)規(guī)章制度。定期對(duì)科室及醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，組織開(kāi)展院內(nèi)感染知識(shí)、衛(wèi)生知識(shí)講座，加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

7、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。理療科和肛腸科設(shè)為縣、市重點(diǎn)專(zhuān)科，不斷加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，不斷創(chuàng)新與引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（五）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，改善就診環(huán)境，方便病人就診就醫(yī)

1、改進(jìn)服務(wù)流程，改善全院環(huán)境。我們積極籌措資金，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行重新翻新改造，重修醫(yī)院大門(mén)及院內(nèi)硬化，修建

院內(nèi)花地，改造水沖式則所六間，解決了臟亂差的環(huán)境問(wèn)題和用水、用電的不安全隱患。規(guī)范科室標(biāo)識(shí)，確保正確引導(dǎo)患者及時(shí)就診，各診區(qū)配有候診椅，方便病人候診休息和就醫(yī)。

2、多方籌資，更新設(shè)備，拓寬服務(wù)領(lǐng)域。今年來(lái)，我院多方籌資，先后為醫(yī)院添置，購(gòu)買(mǎi)了彩超、腹腔鏡、C型臂等先進(jìn)設(shè)備，方便患者就醫(yī)就診。同時(shí)，我們派出技術(shù)骨干學(xué)習(xí)先進(jìn)的腹腔鏡等技術(shù)，不斷拓寬醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，其中腹腔鏡治療小兒疝氣添補(bǔ)了呂梁市腹腔鏡技術(shù)空白。

（六）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

1、增加或重新修訂知情同意書(shū)。為尊重患者的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，我們重新修訂了《手術(shù)同意書(shū)》、《麻醉同意書(shū)》、《輸血同意書(shū)》等各種知情同意書(shū)，充分尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，詳細(xì)告知患者疾病診斷、治療、用藥、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等事項(xiàng)，切實(shí)維護(hù)了患者的健康權(quán)益。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度。我們制定出臺(tái)了《醫(yī)患溝通制度》，教育和引導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，用通俗易懂的語(yǔ)言加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交代或解釋病情，傾聽(tīng)患者意識(shí)，積極主動(dòng)改進(jìn)工作。

3、建立醫(yī)療事故防范制度、醫(yī)療事故內(nèi)部報(bào)告制度和

醫(yī)療糾紛等級(jí)制度。按照法律和有關(guān)規(guī)定妥善處置醫(yī)患糾紛，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4、建立完善病人投訴處理制度。及時(shí)受理、處理病人投訴，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，努力營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，確保病人在住院期間得到及時(shí)、安全、高效、專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)的全程服務(wù)，從而有效融洽了醫(yī)患關(guān)系。

（七）深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。我院把依法治醫(yī)和以德治醫(yī)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，大力弘揚(yáng)白求恩精神，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，切實(shí)開(kāi)展忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、開(kāi)拓創(chuàng)新、樂(lè)于奉獻(xiàn)的思想和職業(yè)道德教育，從主觀上教育職工關(guān)心、愛(ài)護(hù)病人，一切為病人著想。

2、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)制度。我們進(jìn)一步修訂完善了“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度”、“職工個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法”、“藥品、醫(yī)療器械、一次性材料購(gòu)銷(xiāo)管理制度”、“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為守則”等符合實(shí)際、便于操作的制度和規(guī)定，形成了加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、投訴舉報(bào)、激勵(lì)和懲戒等的長(zhǎng)效機(jī)制；同時(shí)認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》、《八項(xiàng)行業(yè)紀(jì)律》及省廳的《十不準(zhǔn)》規(guī)定；并結(jié)合行業(yè)賄賂專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)不正之風(fēng)的專(zhuān)項(xiàng)治理工作，堅(jiān)決杜絕了“商業(yè)賄賂”

等違法違紀(jì)行為的出現(xiàn)。

3、大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公開(kāi)力度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。為增強(qiáng)患者就醫(yī)透明度，我們及時(shí)向社會(huì)公布衛(wèi)生政策法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、行政許可等重要事項(xiàng)和醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)流程，讓患者明明白白就醫(yī)，放放心心看病。同時(shí)還通過(guò)公布投訴電話(huà)號(hào)碼，定期收集病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的意見(jiàn)等形式，廣泛征求社會(huì)各界意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足，及時(shí)改進(jìn)。

三、取得的成效

在等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作的過(guò)程中，我們通過(guò)制度創(chuàng)新，加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)了醫(yī)院管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化建設(shè)。全院的醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量等都有了進(jìn)一步的提高，醫(yī)患矛盾大為減少，病人滿(mǎn)意度達(dá)到95%以上；醫(yī)生責(zé)任心、醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)等都明顯增強(qiáng)，形成了服務(wù)、質(zhì)量、效益、管理一起抓的良好局面，樹(shù)立了醫(yī)院良好的社會(huì)形象，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。

四、存在的困難和問(wèn)題

雖然我院通過(guò)艱辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多問(wèn)題：一是醫(yī)院硬件達(dá)不到要求，供應(yīng)室建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)務(wù)用房仍很緊張，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院基本功能需求，一些醫(yī)療設(shè)備短缺，確診率、診療水平有待進(jìn)一步提高；二是由于具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重匱乏，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃難以落

實(shí)，人才缺乏，導(dǎo)致醫(yī)院技術(shù)發(fā)展滯后，部分學(xué)科建設(shè)缺乏帶頭人，專(zhuān)科特色無(wú)法開(kāi)展；三是由于體制、機(jī)制和人才方面的情況，我們與上級(jí)兄弟醫(yī)院還存在很大的差距；四是內(nèi)涵建設(shè)和員工素質(zhì)方面我們還需進(jìn)一步加強(qiáng)；五是便民服務(wù)措施不夠完善。

以上是我們的工作匯報(bào)，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專(zhuān)家批評(píng)指正。我們深信通過(guò)這次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到積極的推動(dòng)作用，我們將以此為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)和完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家身體健康，并再次對(duì)蒞臨我院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審檢查的各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家表示最熱烈的歡迎！

2011年10月16日

第二篇：等級(jí)評(píng)審匯報(bào)材料（共）

正鑲白旗蒙醫(yī)院等級(jí)評(píng)審匯報(bào)材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

今天,我們有幸迎來(lái)了二級(jí)蒙醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審小組的領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家來(lái)我院考核指導(dǎo)工作，我代表全院干部職工表示最熱烈的歡迎，也最衷心的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助。

【醫(yī)院概況】

我院始建于1978年，原名為“正鑲白旗蒙醫(yī)研究所”。1990年變更規(guī)范命名為“正鑲白旗蒙醫(yī)醫(yī)院”。是全旗一所蒙醫(yī)藥為主，蒙西醫(yī)相結(jié)合的國(guó)家公立醫(yī)院。擔(dān)負(fù)著全旗及周邊地區(qū)10余萬(wàn)人民的醫(yī)療、預(yù)防、保健任務(wù)。

20062009年間，蒙醫(yī)院是租用私人2間平房開(kāi)展業(yè)務(wù)，由于辦公場(chǎng)所有限、醫(yī)療設(shè)備短缺，加之當(dāng)時(shí)蒙醫(yī)醫(yī)院得不到重視，難以吸收到優(yōu)秀人才,醫(yī)院基本上沒(méi)有什么業(yè)務(wù)量。在國(guó)家政策扶持下2009年11月從平房搬到現(xiàn)在的新址：明安圖鎮(zhèn)南木汗花園對(duì)面。

目前醫(yī)院占地面積4000平方米，建筑面積2755平方米，編制床位100張，實(shí)際開(kāi)放床位40張，總資產(chǎn)800多萬(wàn)元。2014年門(mén)診人次14006人，住院557人次，業(yè)務(wù)收入368萬(wàn)元。

現(xiàn)有職工60名，其中：在職職工38名，聘請(qǐng)自治區(qū)級(jí)蒙醫(yī)專(zhuān)家1名，三支一扶3名，聘用臨時(shí)人員18名。衛(wèi)生技術(shù)人員52名，高級(jí)職稱(chēng)9名，中級(jí)職稱(chēng)10名。我院是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2010年榮獲“旗文明單位”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。2011年7月我院2名蒙醫(yī)大夫被評(píng)為自治區(qū)首批“基層名蒙醫(yī)”。

醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室有：蒙醫(yī)內(nèi)科、五療科、消化病科、腦病科、腎病科、治未病科、糖尿病科、普外科、婦科等12個(gè)科室。主要醫(yī)療設(shè)備有HD9彩超機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫儀、腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀、熏蒸治療儀、全自動(dòng)牽引床等。

【創(chuàng)建歷程和成績(jī)】

二級(jí)乙等蒙醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建是我院本工作的頭等大事。近年來(lái)，我院對(duì)照國(guó)家《二級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013）年版》及相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則的要求，全方位開(kāi)展了創(chuàng)建二級(jí)乙等蒙醫(yī)醫(yī)院各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

一、在創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)上落實(shí)三項(xiàng)措施。

(一)成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的創(chuàng)二乙醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組。實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門(mén)組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。

(二)專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

抽調(diào)專(zhuān)人負(fù)責(zé)達(dá)標(biāo)工作的組織，將創(chuàng)建“二乙”主題、內(nèi)

容、工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人。

(三)召開(kāi)全院干部職工動(dòng)員大會(huì)。

統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個(gè)職工參與的積極性，營(yíng)造全院上下積極參與創(chuàng)二乙活動(dòng)的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二乙活動(dòng)穩(wěn)步推進(jìn)，院委會(huì)及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。

二、創(chuàng)建過(guò)程牢牢把握發(fā)揮蒙醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。

（一）堅(jiān)持蒙醫(yī)特色為立院之本，把發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高蒙醫(yī)臨床療效做為醫(yī)院長(zhǎng)期規(guī)劃和醫(yī)院工作計(jì)劃的重要內(nèi)容，每年對(duì)影響蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高蒙醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)研分析，完成醫(yī)院蒙醫(yī)特色指標(biāo)的相關(guān)自查，提出針對(duì)性強(qiáng)，可操作實(shí)施的改進(jìn)措施并落實(shí)。

（二）將蒙醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)作為醫(yī)院發(fā)展的重要舉措，人財(cái)物上予以?xún)A斜支持，制定本院蒙醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科的建設(shè)計(jì)劃并實(shí)施。

三、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去”的辦法培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)人才。

（一）院內(nèi)狠抓學(xué)習(xí)，開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，所有醫(yī)技藥護(hù)人員參加。每周四下午舉辦醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)講座，每周

五下午其仁旺齊格教授授課，落實(shí)技術(shù)練兵活動(dòng)。

（二）狠抓人才招聘。自2010年來(lái)，由于醫(yī)院條件的改善，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的迅猛增長(zhǎng)，我院招聘大專(zhuān)以上學(xué)歷畢業(yè)生8人，涉及醫(yī)護(hù)藥檢各技術(shù)種類(lèi)，招聘中注重引進(jìn)蒙醫(yī)類(lèi)別醫(yī)藥人才。通過(guò)臨床帶習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，有力的緩解了當(dāng)前醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的不足，為科室建設(shè)合理配臵人才梯隊(duì)提供了基礎(chǔ)。

四、實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來(lái)，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門(mén)，把控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，提升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理水平。以創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。

（一）建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開(kāi)展管理活動(dòng)。

我院成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)等7大醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制管理小組，科主任作為科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等分別制定10余項(xiàng)相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范監(jiān)管流程，行使指導(dǎo)、檢查考核、評(píng)價(jià)和督導(dǎo)職能，每月定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋、通報(bào)，對(duì)存

在的問(wèn)題要求責(zé)任科室限期整改到位。

（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)我院醫(yī)療11項(xiàng)核心制度。

2014年醫(yī)療質(zhì)量管理中，要求臨床科室每月向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)科室自查質(zhì)控情況，匯報(bào)內(nèi)容必須涵蓋會(huì)診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等核心制度執(zhí)行情況。

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點(diǎn)是落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會(huì)診制度、蒙醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、危重病人搶救制度等。

建立醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究機(jī)制，職能科室下科規(guī)范科主任查房，把控查房?jī)?nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見(jiàn)等。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)：重點(diǎn)是病歷和處方的書(shū)寫(xiě)要符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評(píng)定，即診斷、診療計(jì)劃是否適宜、及時(shí)有效，辨證施治是否準(zhǔn)確、理法方藥是否一致，病程記錄能否及時(shí)反映病人病情變化及上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容等情況。

（三）全面推行患者安全目標(biāo)管理。

今年我院各臨床科室全面實(shí)施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，制定患者腕帶標(biāo)示制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確

性。建立危急值報(bào)告制度，制定界定我院的危急值范圍；嚴(yán)格醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。

1.貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療技術(shù)管理管理委員會(huì)，實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的管理工作，依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)。

2.建立起醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

3.開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請(qǐng)、論證關(guān)，逐級(jí)審批后方可開(kāi)展。

（五）夯實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)。

我院實(shí)施分級(jí)護(hù)理和護(hù)理人員分級(jí)管理，開(kāi)展整體護(hù)理培訓(xùn)和蒙醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理技能操作大練兵。堅(jiān)持加強(qiáng)晨間、晚間護(hù)理，落實(shí)對(duì)每日轉(zhuǎn)入、危重、搶救病人等實(shí)行嚴(yán)格床頭交接班；加大護(hù)理服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)檢查力度，每月召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，對(duì)督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)加以整改，為患者提供全程、無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)，患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意率超過(guò)95%。堅(jiān)持開(kāi)展護(hù)士崗前培訓(xùn)及在崗教育培訓(xùn)工作，三基三嚴(yán)培訓(xùn)率達(dá)100%。參與各臨床科室質(zhì)量管理活動(dòng)，醫(yī)生、護(hù)士之間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)，改善提升護(hù)理工作質(zhì)量。

（六）規(guī)范醫(yī)院感染控制管理

我院獨(dú)立設(shè)臵院感科，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制和傳染

病管理工作。制定白旗蒙醫(yī)醫(yī)院感染管理大全，針對(duì)各重點(diǎn)院感科室制定消毒隔離制度。

實(shí)施院感全面檢測(cè)工作，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控，每月派專(zhuān)人對(duì)重點(diǎn)科室和醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)了重點(diǎn)科室管理，通過(guò)合理配臵醫(yī)務(wù)人員洗手設(shè)施，張貼手衛(wèi)生的宣傳標(biāo)語(yǔ)、警示語(yǔ)、洗手方法等，提高員工院感防控意識(shí)。每年至少組織一次院內(nèi)院感知識(shí)講座，對(duì)全體醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

去年由于埃博拉出血熱傳染病事件我院控感科更是加強(qiáng)了各類(lèi)防控意識(shí)和院感知識(shí)講座。定期組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)傳染病和重大傳染病的防治知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，組織開(kāi)展傳染病處臵演練。依法嚴(yán)格傳染病管理，落實(shí)門(mén)急診預(yù)檢分診制度，按照國(guó)家傳染病登記上報(bào)時(shí)限要求，嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制填寫(xiě)報(bào)告單和相關(guān)登記表，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)施行直報(bào)，堅(jiān)持做好院內(nèi)傳染病漏報(bào)自查。堅(jiān)持本地制定的傳染病歸口管理規(guī)定，不收傳染病病員，發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)轉(zhuǎn)診。

為醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員提供合格的消毒防護(hù)用品，嚴(yán)格采購(gòu)索證制度。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室分類(lèi)回收，每天由專(zhuān)人下到科室分類(lèi)收集集中暫存，并進(jìn)行焚燒處理。

（七）加強(qiáng)藥事管理。

1.嚴(yán)格依法管理藥品的進(jìn)銷(xiāo)存各環(huán)節(jié)，建立管理規(guī)范和要求，在處方環(huán)節(jié)，實(shí)行“四查十對(duì)”制度，加大對(duì)超劑量用藥

的醫(yī)師簽字再?gòu)?fù)核程序。

2.藥品庫(kù)存銷(xiāo)售環(huán)節(jié)實(shí)行分區(qū)分類(lèi)管理，建立藥品養(yǎng)護(hù)制度，并執(zhí)行落實(shí)，保證藥品質(zhì)量，對(duì)質(zhì)量問(wèn)題保持“零容忍”處理。對(duì)藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行收集上報(bào)（到目前未發(fā)現(xiàn)對(duì)藥品不良反應(yīng)）。

3.在取藥等候區(qū)候診廳設(shè)臵宣傳蒙醫(yī)藥文化。

(八)建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，全面執(zhí)行價(jià)格公示和醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，實(shí)施對(duì)藥品、耗材采購(gòu)的價(jià)格監(jiān)管工作。

五、盡力改善住院、就診環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。

在國(guó)家政策支持下，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及醫(yī)療設(shè)備裝備不斷升級(jí)。今年申請(qǐng)到7500平方米病房樓建設(shè)項(xiàng)目。

在服務(wù)流程上，門(mén)診設(shè)了導(dǎo)醫(yī)服務(wù)咨詢(xún)臺(tái)，全院各種服務(wù)標(biāo)識(shí)清晰醒目，合理設(shè)臵候診等候區(qū)。掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

凡急診、危急重癥、孤寡、殘疾、三無(wú)、特困、醫(yī)保等人員，我院提供“合作醫(yī)療即時(shí)結(jié)算”的服務(wù)流程，并在就診通道和衛(wèi)生廁所設(shè)臵了專(zhuān)門(mén)方便殘障人士的無(wú)障礙設(shè)施。

六、開(kāi)展創(chuàng)優(yōu)爭(zhēng)先，推進(jìn)文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風(fēng)。

我院始終把精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、行風(fēng)建設(shè)納入工作目標(biāo)。自2012年以來(lái)，相繼開(kāi)展了行風(fēng)民主評(píng)議、創(chuàng)

先爭(zhēng)優(yōu)、教育實(shí)踐、三好一滿(mǎn)意等活動(dòng)。定期召開(kāi)行風(fēng)評(píng)議座談會(huì)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)規(guī)定，設(shè)臵醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格投訴箱，對(duì)查實(shí)的投訴問(wèn)題限期整改。狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，在醫(yī)師定期考核中落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)議結(jié)論，讓職工思想上牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

七、感恩回饋，履行使命，實(shí)施對(duì)口支援，服務(wù)基層。根據(jù)正鑲白旗衛(wèi)生局的安排，我院先后多次派衛(wèi)生技術(shù)人員參與各類(lèi)義診、送醫(yī)藥、免費(fèi)體檢等活動(dòng)。

我院每年負(fù)責(zé)對(duì)口支援我旗1所蘇木衛(wèi)生院，在醫(yī)務(wù)科的組織下，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、免費(fèi)接收被援建單位進(jìn)修人員等服務(wù)。對(duì)全旗基層醫(yī)院開(kāi)展蒙醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，通過(guò)支援，提高了基層衛(wèi)生院的蒙醫(yī)藥醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平。

八、促進(jìn)開(kāi)展形式多樣的蒙醫(yī)文化建設(shè)與宣傳活動(dòng)。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。發(fā)展方向是建成“蒙醫(yī)特色明顯、專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)突出，綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的蒙醫(yī)醫(yī)院”。醫(yī)院始終堅(jiān)持“以病人為中心，以傳統(tǒng)為依據(jù)，以質(zhì)量為核心，以發(fā)展為目標(biāo)”的辦院宗旨，認(rèn)真貫徹“發(fā)揮蒙醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，大力培養(yǎng)蒙醫(yī)藥人才，全面推進(jìn)蒙醫(yī)藥文化建設(shè)，提高綜合服務(wù)功能，全心全意為病人服務(wù)”的戰(zhàn)略發(fā)展方向，重視繼承發(fā)揚(yáng)蒙醫(yī)藥傳統(tǒng)醫(yī)

學(xué)；制定了具有蒙醫(yī)特色的院訓(xùn)、院徽。

九、推行院務(wù)公開(kāi)，維護(hù)職工和患者利益。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法》的要求，推進(jìn)和規(guī)范院務(wù)公開(kāi)工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿(mǎn)足群眾的就醫(yī)需求。

（一）向社會(huì)和患者公開(kāi)：近年，我院通過(guò)設(shè)立院內(nèi)公示專(zhuān)欄、ＬＥＤ顯示屏、電話(huà)等形式，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務(wù)信息，行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況。

（二）向內(nèi)部職工公開(kāi)：通過(guò)院務(wù)公開(kāi)欄、召開(kāi)會(huì)議、手機(jī)信息群發(fā)等形式，向院內(nèi)部職工公開(kāi)醫(yī)院的重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用情況、業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)等職工關(guān)注的事項(xiàng)。

十、安全保障工作

（一）完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機(jī)制。制定醫(yī)療糾紛防范和應(yīng)急處理預(yù)案，明確各級(jí)各部門(mén)的防范職責(zé)。醫(yī)患糾紛處臵組織體系完整，投訴處理及時(shí)，程序到位，記錄完善。

（二）開(kāi)展醫(yī)療不良事件主動(dòng)上報(bào)工作，抓安全教育，防范醫(yī)療糾紛。

（三）加強(qiáng)重點(diǎn)安全隱患排查。加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備的日常管理及維護(hù)保養(yǎng)，保障安全運(yùn)行，防止漏氣、漏水；經(jīng)常性開(kāi)展放射科、消防、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、計(jì)算機(jī)機(jī)房等重要部門(mén)的安全檢查和指導(dǎo)工作；開(kāi)展節(jié)假日等重

要時(shí)段的集中排查，及時(shí)排查安全隱患。

【存在不足與整改措施】

我院在醫(yī)院管理活動(dòng)中取得了一定的成績(jī)，對(duì)照二級(jí)乙等蒙醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，還存在一些不足，主要表現(xiàn)在：

（一）硬件設(shè)施有待進(jìn)一步完善，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房狹窄，病房樓建設(shè)項(xiàng)目尚未開(kāi)工，不能滿(mǎn)足醫(yī)院工作開(kāi)展的需求；

（二）醫(yī)院人力資源相對(duì)不足，部分科室人員結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步調(diào)整，隨著業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)迅猛，各級(jí)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才均會(huì)出現(xiàn)缺口，特別是同時(shí)具有管理能力的學(xué)科帶頭人更短缺；

（三）重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)力度仍需加強(qiáng)，我院至少應(yīng)建立3個(gè)盟級(jí)以上重點(diǎn)蒙醫(yī)學(xué)科，爭(zhēng)取創(chuàng)建1-2個(gè)自治區(qū)級(jí)蒙醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科，需要盡快啟動(dòng)建設(shè)項(xiàng)目，制定實(shí)施建設(shè)方案和計(jì)劃，人財(cái)物配臵到位。

（四）教學(xué)科研氛圍有待加強(qiáng)，學(xué)術(shù)課題和學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)目相對(duì)較少，醫(yī)院將在學(xué)術(shù)領(lǐng)域采取更積極政策，提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的學(xué)術(shù)創(chuàng)新能力。

【醫(yī)院前景】

2015年實(shí)現(xiàn)：目標(biāo)門(mén)診量達(dá)到20000人次，住院800人次，全年總業(yè)務(wù)收入超過(guò)500萬(wàn)元。

我們深信通過(guò)這次二級(jí)蒙醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，經(jīng)過(guò)評(píng)審專(zhuān)家的認(rèn)真檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到極大的推進(jìn)作用。我們將認(rèn)真聽(tīng)取各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，針對(duì)我們

存在的問(wèn)題再加力度、再添舉措，查漏補(bǔ)缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來(lái)，滿(mǎn)意而歸，使醫(yī)院各項(xiàng)工作躍上一個(gè)新臺(tái)階，將我院建設(shè)成為一所優(yōu)秀的二級(jí)乙等蒙醫(yī)醫(yī)院。

正鑲白旗蒙醫(yī)院 二〇一五年五月十一日

第三篇：中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審匯報(bào)材料

韓城市中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

今天，省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)家組蒞臨我院，對(duì)我院創(chuàng)建二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家的到來(lái)表示熱烈的歡迎！向長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)心支持我院事業(yè)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)和各界朋友表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院等級(jí)評(píng)審工作開(kāi)展情況向各位領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)家做以匯報(bào)：

一、醫(yī)院基本情況

我院創(chuàng)建于1981年，地處金城區(qū)隍廟巷，是韓城市唯一一所以中醫(yī)特色為主的綜合性醫(yī)院，是市醫(yī)保、居保、新農(nóng)合及五保戶(hù)定點(diǎn)醫(yī)院。占地面積8666.67㎡，建筑面積4688㎡。編制床位100張，實(shí)際開(kāi)放床位120張?，F(xiàn)有職工160人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員128人，其中高級(jí)職稱(chēng)7人，中級(jí)職稱(chēng)13人，初級(jí)職稱(chēng)108人。設(shè)有內(nèi)兒科、外科、婦科、肛腸科、康復(fù)科五個(gè)病區(qū)。急診科、治未病科、眼科、皮膚科、口腔科5個(gè)門(mén)診科室，檢驗(yàn)科、放射科、B超室等8個(gè)醫(yī)技科室。2012年門(mén)診病人13346人次，住院病人1941人次，業(yè)務(wù)收入742萬(wàn)元。

二、主要工作

（一）高度重視，認(rèn)真組織，扎實(shí)推進(jìn)評(píng)審工作 二級(jí)評(píng)審工作事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，事關(guān)群眾健康。評(píng)審工作啟動(dòng)后，我們積極行動(dòng)，迅速部署：一是健全機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。為了扎實(shí)有效推進(jìn)評(píng)審工作，建立了一把手負(fù)總責(zé)，班子成員分工負(fù)責(zé)，職能科室組織協(xié)調(diào)，科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制；二是學(xué)習(xí)考察，借鑒經(jīng)驗(yàn)。組織相關(guān)人員到外地聽(tīng)取國(guó)家中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則的解讀并學(xué)習(xí)借鑒兄弟單位好的做法和經(jīng)驗(yàn)；三是明確任務(wù)，夯實(shí)責(zé)任。印發(fā)了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案及配套措施，確定了工作目標(biāo)、要求及實(shí)施步驟，并按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，任務(wù)到科、責(zé)任到人；四是正視問(wèn)題，全面整改。對(duì)6月份初評(píng)的反饋意見(jiàn)，多次召開(kāi)全院整改會(huì)，進(jìn)一步明確整改目標(biāo)、內(nèi)容、責(zé)任、時(shí)限與紀(jì)律要求。

（二）加強(qiáng)人才引進(jìn)培養(yǎng)力度，充實(shí)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍 人才是醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療水平提升的核心，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院人才隊(duì)伍建設(shè)，我們主要做了三方面工作：一是抓住機(jī)遇，引進(jìn)人才。根據(jù)省政府《關(guān)于為縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向招聘醫(yī)學(xué)類(lèi)本科畢業(yè)生的意見(jiàn)》，我院在市衛(wèi)生局、人社局等部門(mén)的支持下，先后招聘了11名本科畢業(yè)生，其中中醫(yī)專(zhuān)業(yè)8名，有效緩解了我院人才缺乏的問(wèn)題；二是加強(qiáng)繼續(xù)教育，培養(yǎng)人才。為了突出醫(yī)院中醫(yī)特色、提高中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)、增強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)功能，我們以“西學(xué)中”“中醫(yī)骨干醫(yī)師培訓(xùn)”“中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)”等項(xiàng)目為契機(jī)，組織我院11名非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)人員參加培訓(xùn)；選送8名人員到省中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；同時(shí)組織開(kāi)展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理核心制度、中醫(yī)護(hù)理操作技能培訓(xùn)，使醫(yī)院整體水平顯著提升。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，推廣適宜技術(shù)的應(yīng)用 1.立足實(shí)際，科學(xué)謀劃。根據(jù)醫(yī)院定位和院情，研究制定了《韓城市中醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》，明確了總體目標(biāo)和具體工作要求，提出了“規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展”的總體工作思路。

2.開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)。各科室依據(jù)自身實(shí)際情況，將中醫(yī)藥特色應(yīng)用于臨床，內(nèi)兒科、康復(fù)科開(kāi)展了頭針、火療、刮痧、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸、“冬病夏治”、“夏病冬治”等特色服務(wù)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了治療的效果，受到了廣大群眾的好評(píng)。同時(shí)，還加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)宣傳，各科室根據(jù)自身特點(diǎn)，制作了針刺療法、艾灸療法、刮痧療法、拔罐療法等展板，宣傳中醫(yī)藥作用機(jī)理和特色優(yōu)勢(shì)。

3.推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。舉辦了中醫(yī)適宜技術(shù)推廣學(xué)習(xí)班，采取逐級(jí)培訓(xùn)模式，先后對(duì)18名鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干人員和270名村醫(yī)進(jìn)行了培訓(xùn)，并發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料 300余份。

（四）加強(qiáng)藥事管理，確保用藥安全 1.健全機(jī)制，規(guī)范運(yùn)行。建立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的藥事管理委員會(huì)，加強(qiáng)藥事管理，規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)藥事活動(dòng)。同時(shí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法》等法律、法規(guī)。

2.建章立制，方便群眾。藥劑科堅(jiān)持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅(jiān)持合理用藥，建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)，規(guī)范調(diào)劑中藥飲片、中成藥、西藥，為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。提供用藥咨詢(xún)服務(wù)窗口，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.加強(qiáng)管理，規(guī)范用藥。按照中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)評(píng)審的要求健全了中藥飲片的采購(gòu)、驗(yàn)收等制度，規(guī)范了中藥飲片的存儲(chǔ)，定期進(jìn)行中藥飲片養(yǎng)護(hù)，保證中藥飲片的質(zhì)量。毒性中藥飲片按規(guī)定實(shí)行了雙人雙鎖制度，規(guī)范了含毒性中藥飲片處方的調(diào)劑。中藥煎藥室配備相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，并定期進(jìn)行消毒，消毒記錄詳細(xì)。舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，將抗菌藥物品種控制在35種以下，鼓勵(lì)優(yōu)先使用基本藥物，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。

（五）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量

護(hù)理部積極開(kāi)展中醫(yī)專(zhuān)科特色護(hù)理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)評(píng)審要求制定了護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行了中醫(yī)護(hù)理知識(shí)及操作技能培訓(xùn)，同時(shí)舉辦中醫(yī)藥知識(shí)競(jìng)賽、中醫(yī)護(hù)理技能操作競(jìng)賽等活動(dòng)，全面提高了護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技能。

（六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升服務(wù)水平1.強(qiáng)化管理力度。建立完善會(huì)診管理、技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)患溝通等制度，嚴(yán)格審查各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況及效果。設(shè)立信息科，及時(shí)收集整理各類(lèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)，確保網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確。

2.嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織機(jī)制健全，分工明確，堅(jiān)持每周進(jìn)行三級(jí)查房，及時(shí)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查和評(píng)估。嚴(yán)把住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)，印發(fā)了中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范并組織學(xué)習(xí)，定期對(duì)各科病歷進(jìn)行檢查、評(píng)估并將結(jié)果反饋。

3.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院不定期的組織醫(yī)院全體職工進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，并利用晨會(huì)及時(shí)反饋醫(yī)院安全情況，提高職工醫(yī)療安全意識(shí)。

4.狠抓醫(yī)技人員的三基考核培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部已按照中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)評(píng)審要求制定培訓(xùn)計(jì)劃、考核、考勤、獎(jiǎng)懲措施，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施，保證了培訓(xùn)不走過(guò)場(chǎng)。通過(guò)考核培訓(xùn)等工作，使我院醫(yī)技人員的操作水平、診療質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等更加規(guī)范。

（七）加強(qiáng)院務(wù)管理，實(shí)行院務(wù)公開(kāi)

1.充分發(fā)揮專(zhuān)家作用，合理配置人員結(jié)構(gòu)，成立各個(gè)管理委員會(huì)，涉及學(xué)術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、病案、院感、臨床用血等。

2.實(shí)行院務(wù)公開(kāi)制度。通過(guò)公示牌、網(wǎng)站等，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院及衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況、就診流程、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，公開(kāi)接受群眾咨詢(xún)、監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，為門(mén)診患者提供藥品價(jià)格清單，按規(guī)定程序向患者提供病歷復(fù)印服務(wù)。及時(shí)向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用情況；財(cái)務(wù)預(yù)、決算主要情況；已嚴(yán)格按照“藥品三統(tǒng)一”要求進(jìn)行藥品采購(gòu)。

3.根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)的安排，積極推進(jìn)市鎮(zhèn)一體化建設(shè)，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的扶持力度。制定了市鎮(zhèn)一體化實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，并與對(duì)口支援醫(yī)院芝川中心衛(wèi)生院簽訂了協(xié)議書(shū)。多次組織農(nóng)村巡回義診，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣指導(dǎo)，接納村醫(yī)來(lái)我院培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。

4.充分發(fā)揮信息管理優(yōu)勢(shì)。建立和完善了醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，確保能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等信息，滿(mǎn)足了醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。5.完善和鞏固了財(cái)務(wù)后勤保障。建立了集中管理財(cái)務(wù)工作體制，健全財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)價(jià)格管理，實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)診療、檢查價(jià)格進(jìn)行公示，保障了醫(yī)院工作順利開(kāi)展。

（八）突出特色，多措并舉，狠抓醫(yī)院行風(fēng)和文化建設(shè) 1.狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。定期開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范、警示教育講座；發(fā)放意見(jiàn)征詢(xún)表，并聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員定期召開(kāi)行風(fēng)評(píng)議座談會(huì)；提供各項(xiàng)便民、惠民服務(wù)，公示醫(yī)保各項(xiàng)政策及報(bào)銷(xiāo)結(jié)果等，普遍贏得群眾的信任和好評(píng)。

2.積極開(kāi)展中醫(yī)文化建設(shè)。通過(guò)板報(bào)、展板、宣傳單、宣傳手冊(cè)等方式方法，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營(yíng)造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。此外，我們結(jié)合“三下鄉(xiāng)、四進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，在巡回醫(yī)療、義診活動(dòng)的同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥文化、防病知識(shí)和養(yǎng)生保健常識(shí)的宣傳。

各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)全院干部職工一年多的努力，我院環(huán)境得到了優(yōu)化，基礎(chǔ)設(shè)施趨于完善，人員結(jié)構(gòu)更加合理，各項(xiàng)規(guī)章制度健全，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平明顯提高，希望通過(guò)本次的評(píng)審，各位專(zhuān)家對(duì)我們創(chuàng)建二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院工作提出具體的意見(jiàn)和建議，一如既往的關(guān)心支持和幫助韓城市中醫(yī)醫(yī)院。我院將認(rèn)真按照專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，積極整改，以此為契機(jī)不斷強(qiáng)化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，一定把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿(mǎn)意、政府放心的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

韓城市中醫(yī)醫(yī)院

二0一三年六月四日

第四篇：等級(jí)評(píng)審匯報(bào)

2017年等級(jí)評(píng)審自查

第一、存在問(wèn)題匯總：（【】?jī)?nèi)為評(píng)審提出的解決方案）

（一）各科室銜接方面：（檢驗(yàn)組、院感組、藥事組、醫(yī)療組、質(zhì)控組）

1、院感、檢驗(yàn)、藥劑三方聯(lián)合的多重耐藥感染預(yù)防與控制和抗菌藥物使用管理以及細(xì)菌耐藥分析報(bào)告不合格。（核心條款）

2、職能部門(mén)對(duì)隨訪(fǎng)『首次隨訪(fǎng)為副主任以上職稱(chēng)、特定患者隨訪(fǎng)、召回隨訪(fǎng)、家訪(fǎng)、慢病回訪(fǎng)等』、對(duì)病歷中體現(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容『住院超30天、醫(yī)囑、病情評(píng)估、更新診療指南、重點(diǎn)疾病診療、會(huì)診（多學(xué)科會(huì)診、抗菌藥物使用會(huì)診）、不良反應(yīng)、輔助用藥）』等方面定期進(jìn)行全院匯總、分析、整改，并反饋各臨床，指導(dǎo)臨床實(shí)際應(yīng)用。（多部門(mén)協(xié)作，從培訓(xùn)開(kāi)始）【按季度、出分析報(bào)告，反饋資料雙方留存并簽字】

3、職能部門(mén)對(duì)臨床科室存在的質(zhì)控問(wèn)題，應(yīng)用管理工具，具體問(wèn)題具體分析，提出具體的整改措施，反饋各科室，并在一定時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。在每月的簡(jiǎn)報(bào)中需體現(xiàn)出：考核時(shí)間、反饋日期、被考核人簽字、單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)、平均住院日『各科室不盡相同，經(jīng)分析可有浮動(dòng)，但總體為下降趨勢(shì)』、藥占比、抗菌藥物使用率、非懲罰性不良事件分類(lèi)報(bào)告、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、各科室質(zhì)量指標(biāo)『臨床各科、醫(yī)技、職能、特殊科室（手術(shù)、急診、消供中心、氣管鏡）』等等。【需要計(jì)算機(jī)信息中心技術(shù)支持，多部門(mén)協(xié)作，運(yùn)行過(guò)程中的數(shù)據(jù)定期匯總發(fā)布也可由指定部門(mén)在授權(quán)后進(jìn)行】

4、職能部門(mén)對(duì)臨床科室以及重點(diǎn)科室（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心）紫外線(xiàn)檢測(cè)、消毒記錄、終末消毒以及院感小組會(huì)議記錄、學(xué)習(xí)培訓(xùn)有監(jiān)管記錄、分析、反饋。（各記錄由院感科出具相應(yīng)表格）

（二）病歷管理方面：（藥事組、醫(yī)療組、質(zhì)控組）

1、藥事組：

1）病歷中無(wú)不良反應(yīng)的記錄。

2）特殊抗菌藥物使用病歷中無(wú)送檢情況、無(wú)會(huì)診報(bào)告。3）病歷中輔助用藥使用品種多、時(shí)間長(zhǎng)。

4）Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇不對(duì)。

2、醫(yī)療組：

1）病歷首程要體現(xiàn)病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估修正醫(yī)囑，病程記錄、醫(yī)囑、上級(jí)醫(yī)師查房中要有體現(xiàn)。住院周期至少要有四次評(píng)估。（按具體規(guī)定執(zhí)行）

2）病歷中體現(xiàn)更新的臨床診療指南。

（三）醫(yī)務(wù)科

1、提高下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員診療水平，對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、監(jiān)管記錄，選派醫(yī)務(wù)人員或管理人員到農(nóng)牧區(qū)參與支援工作。（科教科）

2、臨床路徑退徑記錄需改進(jìn)記錄方式。

（四）藥劑科

1、對(duì)激素使用規(guī)范有定期匯總分析反饋。（肝病科）

2、處方點(diǎn)評(píng)不規(guī)范，標(biāo)明處方問(wèn)題，不應(yīng)該使用代碼。

3、抗菌藥物使用指標(biāo)超標(biāo)，并且從數(shù)據(jù)上無(wú)改進(jìn)措施。

4、藥品采購(gòu)情況每半年至少有一次分析，對(duì)藥品采購(gòu)工作中的問(wèn)題進(jìn)行匯總，主要內(nèi)容包括采購(gòu)金額、網(wǎng)上采購(gòu)比例并對(duì)匯款進(jìn)行總結(jié)。

5、藥事委員會(huì)下設(shè)小組太多，部分不需要：新藥遴選專(zhuān)家組，抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治小組。

（五）院感科

1、對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員關(guān)于院感知識(shí)、抗菌藥物分級(jí)使用、職業(yè)暴露等的培訓(xùn)，并有監(jiān)管記錄。

2、全院均配備非手觸式水龍頭及干手用品。（住院部）

（六）院辦室

1）院長(zhǎng)行政查房（每周2次）有記錄，有問(wèn)題的科室，院辦室要有追蹤、有總結(jié)。

2）大型設(shè)備招標(biāo)，通過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)議出會(huì)議紀(jì)要后，院辦室要有追蹤，具體辦理科室要向院辦室反饋整個(gè)過(guò)程。3）支氣管鏡許可：技術(shù)資質(zhì)（科教科）

（七）計(jì)算機(jī)信息中心：應(yīng)用信息系統(tǒng)有缺項(xiàng)。

（八）器械科

1、對(duì)臨床的精密儀器維修保養(yǎng)有監(jiān)管記錄。

2、高值耗材監(jiān)管工作（條形碼應(yīng)科室留存，便于溯源）。

3、質(zhì)量安全管理小組配置不合理、一人兼職多個(gè)崗位。

（九）科教科

1、對(duì)全院專(zhuān)科、危重、新上崗培訓(xùn)有監(jiān)管記錄。（肝病、急診）

2、教學(xué)醫(yī)院、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面缺少資金投入。

3、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)，做出實(shí)施方案。

4、缺項(xiàng)：

1）省級(jí)以上科研成果、專(zhuān)利、統(tǒng)計(jì)源期刊、盟市級(jí)獲獎(jiǎng)與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)分開(kāi)人員比例，醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%；國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科相關(guān)內(nèi)容。

2）重點(diǎn)學(xué)科：學(xué)科帶頭人；國(guó)家、省級(jí)、本地區(qū)學(xué)術(shù)任職及舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目、學(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)成果中臨床類(lèi)≥50%。

5、外來(lái)短期工作人員技術(shù)資質(zhì)管理制度及程序。

（十）檢驗(yàn)科

1、檢驗(yàn)科需定期公布：全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌檢出變化情況和感染趨勢(shì)、重點(diǎn)科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)和耐藥率、細(xì)菌耐藥檢測(cè)變化趨勢(shì)圖及抗菌藥物敏感性報(bào)告。（院感科）

2、血庫(kù)對(duì)全院用血科室有監(jiān)管記錄，匯總分析改進(jìn)反饋。

3、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)無(wú)明確的三區(qū)標(biāo)識(shí)。

4、缺乏生物安全防護(hù)設(shè)備。

5、采血需有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

6、傳染病醫(yī)院更應(yīng)配置檢驗(yàn)報(bào)告單自動(dòng)打印機(jī)。

（十一）財(cái)務(wù)科

1、全面預(yù)算工作中，沒(méi)有真正地將醫(yī)院全面預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到各業(yè)務(wù)科室，有效地在預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)下，將全成本核算與績(jī)效考核及分配系統(tǒng)相結(jié)合，來(lái)全面完成醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行率，達(dá)到控制支出，提高收益的工作機(jī)制。

2、成本核算分析簡(jiǎn)單。

3、新上崗的財(cái)務(wù)人員要進(jìn)行財(cái)務(wù)方面的崗前培訓(xùn)。要定期開(kāi)展醫(yī)院財(cái)務(wù)人員（包括醫(yī)院所有持會(huì)計(jì)證的相關(guān)人員）的相關(guān)制度、法規(guī)的培訓(xùn)記錄?！矩?cái)務(wù)科做，不必納入科教科】

（十二）審計(jì)、物價(jià)、考核

1、對(duì)物資、自查進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，下達(dá)整改通知書(shū)。

2、每月的物價(jià)檢查考核結(jié)果無(wú)扣款情況。

（十三）紀(jì)檢

1、在社會(huì)評(píng)價(jià)及患者滿(mǎn)意度調(diào)查中收集的問(wèn)題，沒(méi)有整改通知書(shū)和相關(guān)反饋，應(yīng)留有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的痕跡。

（十四）保衛(wèi)科

1、未對(duì)可正常使用和已過(guò)期的滅火器分類(lèi)管理。

2、消防培訓(xùn)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、醫(yī)院消防培訓(xùn)人員知曉率低、尤其是醫(yī)務(wù)人員對(duì)消防知識(shí)與使用滅火器步驟不熟悉。

（十五）后期新增核心條款內(nèi)容（科教科）

1、醫(yī)院指定開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員人文教育、溝通能力、文化教育、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容的培訓(xùn)計(jì)劃，心理疏導(dǎo)的分工與流程。（十六）后期增分的條款

1、缺項(xiàng)：輸血科（核心條款）、病理科、營(yíng)養(yǎng)科（等級(jí)辦）

2、中西醫(yī)結(jié)合科，中醫(yī)特色的中醫(yī)病歷、中醫(yī)門(mén)診分診記錄本、醫(yī)生/護(hù)士中醫(yī)技能崗位培訓(xùn)證書(shū)、中醫(yī)病床使用率統(tǒng)計(jì)、中意的診療指南、中醫(yī)門(mén)診分類(lèi)（骨傷科）

3、開(kāi)展母嬰阻斷（核心條款、肝病科）第二、整改措施：

（一）醫(yī)務(wù)科：

1、醫(yī)師授權(quán)管理需要完善，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并將手術(shù)醫(yī)師授權(quán)交與麻醉科一份備案。

2、病案室梯隊(duì)建設(shè)不完善，可以出制度或要求副高以上醫(yī)師每周到病案室進(jìn)行病歷審核，給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）質(zhì)控科、考核辦、院辦（分工合作、獎(jiǎng)罰分明）：

1、對(duì)于全院大質(zhì)控，首先要根據(jù)等級(jí)評(píng)審、目標(biāo)管理以及前一年的全院及分科相關(guān)指標(biāo)分析計(jì)算出各科室（臨床、醫(yī)技、職能（計(jì)算機(jī)信息中心、財(cái)務(wù)）、特殊科室（消供中心、手術(shù)室、氣管鏡室、急診科）相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)（可以有重點(diǎn)，分時(shí)間段進(jìn)行）。然后與臨床、醫(yī)技、職能、特殊科室簽署責(zé)任狀，推進(jìn)我院各項(xiàng)指標(biāo)向好發(fā)展（半年/一年測(cè)算整改一次）由各科主任（第一責(zé)任人）簽字確認(rèn)。

質(zhì)控過(guò)程中，經(jīng)院質(zhì)控人員（相關(guān)科室）督查，匯總至質(zhì)控科，由質(zhì)控科發(fā)布每月的簡(jiǎn)報(bào)涉及上述所有內(nèi)容，將存在問(wèn)題分析匯總，提出整改措施，未達(dá)到/達(dá)到指標(biāo)，納入績(jī)效獎(jiǎng)罰明確（考核辦與獎(jiǎng)金掛鉤）并匯總至院辦室，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，制定出全院下一周期總體質(zhì)控目標(biāo)。

（三）院辦

1、我院的十二五規(guī)劃、十三五規(guī)劃，涉及各科室（信息化建設(shè)規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)任務(wù)等為重點(diǎn)）的建設(shè)計(jì)劃應(yīng)匯總到各分管院長(zhǎng)，由分管院長(zhǎng)結(jié)合上級(jí)單位文件（衛(wèi)生系統(tǒng)十二五、十三五規(guī)劃）、醫(yī)院自身建設(shè)出具全院的整體規(guī)劃，下發(fā)各科室征求意見(jiàn)，反饋到院辦室匯總，通過(guò)職代會(huì)討論后向全院發(fā)布。各科室根據(jù)院級(jí)規(guī)劃來(lái)做科室的相關(guān)計(jì)劃。

2、應(yīng)急工作：院級(jí)應(yīng)急演練，各職能科室向院辦報(bào)全年應(yīng)急演練計(jì)劃，由院辦整體安排具體時(shí)間，并參加指導(dǎo)、匯總；各臨床科室的應(yīng)急演練由院辦做計(jì)劃，各科室按計(jì)劃進(jìn)行本科室演練，院辦監(jiān)管，匯總、分析、反饋，以此來(lái)每?jī)赡晷抻喴淮挝以旱膽?yīng)急預(yù)案。

（四）工會(huì)

各職能部門(mén)需要報(bào)送倫理委員會(huì)、院務(wù)公開(kāi)以及職代會(huì)的相關(guān)內(nèi)容，需由各科室部門(mén)積極配合上報(bào)，由工會(huì)匯總。第三、各科室需注意的細(xì)節(jié)問(wèn)題：

（一）重視原始資料，所有工作要留下痕跡。各科室（計(jì)算機(jī)中心、器械科）的會(huì)議記錄本應(yīng)為手寫(xiě)記錄，培訓(xùn)簽字、參會(huì)簽字以及內(nèi)容記錄符合醫(yī)院實(shí)際情況。（舉例：讓科室人員現(xiàn)場(chǎng)簽名查看字體是否符合、職稱(chēng)證復(fù)印件一覽表副主任護(hù)師寫(xiě)成副主任護(hù)理師）

（二）所有人員加強(qiáng)崗位職責(zé)、七步洗手法、心肺復(fù)蘇、消防以及應(yīng)急（斷電）的熟練程度。

（三）臨床科室的每一項(xiàng)工作都有相關(guān)職能科室進(jìn)行督查，匯總、分析、反饋。納入質(zhì)控管理相應(yīng)指標(biāo)、納入績(jī)效考核、每項(xiàng)都有獎(jiǎng)懲記錄。

（四）對(duì)于短期內(nèi)無(wú)法完成或尚未成形的項(xiàng)目，（單病種、新技術(shù)應(yīng)用等）至少得有一個(gè)可行性機(jī)制或計(jì)劃或流程來(lái)顯示我們正在做這個(gè)工作。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室

2017.3

第五篇：等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評(píng)審制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級(jí)醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動(dòng)等級(jí)評(píng)審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號(hào)文件《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學(xué)評(píng)價(jià)、以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵為指導(dǎo)，以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評(píng)審方法，按照隸屬關(guān)系和分級(jí)管理原則，負(fù)責(zé)所轄相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的組織實(shí)施。

（二）社會(huì)參與、公平公正

建立工作機(jī)制，公開(kāi)工作程序，客觀公正開(kāi)展評(píng)審工作。吸納社會(huì)力量，開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)，將患者和員工滿(mǎn)意度作為醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）重要內(nèi)容，保障評(píng)審（復(fù)審）工作公開(kāi)透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家評(píng)審細(xì)則，統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)審專(zhuān)家，按照同質(zhì)化要求，開(kāi)展評(píng)審工作。依據(jù)社會(huì)評(píng)價(jià)和日常監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

三、評(píng)審（復(fù)審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊(duì)醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)遵照本方案參加評(píng)審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿(mǎn) 3 年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院級(jí)別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn)三年，按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。

四、評(píng)審（復(fù)審）內(nèi)容

本輪評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。

（一）書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.評(píng)審申請(qǐng)材料；

2.不定期重點(diǎn)工作評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

3.省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果； 4.地市級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.各出院患者病案首頁(yè)等診療信息；

2.醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。

（三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 2.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況。

（四）社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果。

五、評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)

本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。1.基本指標(biāo)

基本指標(biāo)是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)情況、完成指令性任務(wù)、工作負(fù)荷、工作效率等（詳見(jiàn)附件 1）。2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》。其他專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo) 3

準(zhǔn)另發(fā)。

五、評(píng)審（復(fù)審）等級(jí)

醫(yī)院級(jí)別由區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過(guò)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，醫(yī)院達(dá)到全部基本指標(biāo)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)等級(jí)要求?；局笜?biāo)或評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（專(zhuān)科醫(yī)院等級(jí)確定標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。二、三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目類(lèi)別

基本條款

核心條款

C 級(jí)

B 級(jí)

A 級(jí)

C 級(jí)

B 級(jí)

A 級(jí)

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，降低一個(gè)等次或終止評(píng)審活動(dòng)。

六、評(píng)審（復(fù)審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作從 2015 年 1 月開(kāi)始，2018 年底結(jié)束。按照先復(fù)審后評(píng)審原則，評(píng)審（復(fù)審）工作分為四個(gè)階段：

（一）啟動(dòng)階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)實(shí)施方案，組建專(zhuān)家?guī)?，正式啟?dòng)本周期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對(duì)照本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開(kāi)始，將自查報(bào)告和申報(bào)材料報(bào)至相應(yīng)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)；三級(jí)醫(yī)院要將申報(bào)材料逐級(jí)報(bào)送至省衛(wèi)生計(jì)生委。

（三）全面展開(kāi)階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計(jì)生委于 2015 年 7 月 1 日開(kāi)始，對(duì)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）和復(fù)核；各市組織對(duì)所屬二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作，籌備部署下一輪評(píng)審工作。

七、組織機(jī)構(gòu)與評(píng)審權(quán)限

省衛(wèi)生計(jì)生委成立全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由省衛(wèi)計(jì)委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔(dān)全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的日常工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施省直（管）醫(yī)院和其他三級(jí)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作以及二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督與復(fù)核工作。市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組和評(píng)審組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。省、市兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)按照 《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家?guī)旃芾磙k法》組建評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，選聘經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后考核合格的專(zhuān)家參加評(píng)審工作。省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，糾正其做出的不當(dāng)評(píng)審結(jié)果。

八、評(píng)審（復(fù)審）工作程序

省衛(wèi)生計(jì)生委直（管）醫(yī)院由省級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省評(píng)審辦”)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審），通過(guò)后發(fā)給等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。各市屬三級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，合格后報(bào)省上。由省評(píng)審辦對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審），通過(guò)后發(fā)給等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。各二級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）、并將二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過(guò)后發(fā)給等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。各醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作按照下列程序進(jìn)行：

（一）自評(píng)準(zhǔn)備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展自評(píng)整改，并形成自評(píng)報(bào)告。

（二）申報(bào)

申報(bào)等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評(píng)審權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)、并提交下列申請(qǐng)材料： 1.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）申請(qǐng)書(shū)； 2.基本指標(biāo)對(duì)照表及說(shuō)明材料； 3.醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

4.評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等工作開(kāi)展情況；

6.評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)初審合格后，報(bào)省評(píng)審辦。

（三）受理

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)受理評(píng)審申請(qǐng)后，在 15 個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書(shū)面通知受理通知，并于評(píng)審 2 日前通知醫(yī)院評(píng)審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用資料于評(píng)審組到達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間交評(píng)審組。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門(mén)診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）

省、市評(píng)審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)等級(jí)復(fù)審的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料進(jìn)行基本指標(biāo)審查，組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家組，對(duì)具備資格的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）。醫(yī)院等級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）流程見(jiàn)附件 4。各市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)組織二級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）時(shí)，省評(píng)審辦將派出督導(dǎo)組，對(duì)各地評(píng)審工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)叫?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作或糾正評(píng)審結(jié)論。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束后 5 個(gè)工作日內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家組向評(píng)審辦提交《現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告》。如有必要，評(píng)審

辦可要求專(zhuān)家組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審。

（五）復(fù)核

各市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)將初評(píng)為二級(jí)甲等醫(yī)院的申報(bào)材料于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束 7 日內(nèi)報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級(jí)專(zhuān)家召開(kāi)討論會(huì)，確定對(duì)初審為二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核的內(nèi)容和日期。現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核內(nèi)容包括基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審核心指標(biāo)以及專(zhuān)家組認(rèn)為需要核實(shí)的相關(guān)內(nèi)容。復(fù)核日期應(yīng)安排在會(huì)后 10 日內(nèi)。現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核專(zhuān)家組在復(fù)核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核報(bào)告及結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦依據(jù)專(zhuān)家組復(fù)核結(jié)果作出最終結(jié)論，書(shū)面告知市評(píng)審辦。現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核實(shí)行一票否決。對(duì)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核不能達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評(píng)審結(jié)論

醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)全體會(huì)議對(duì)評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告進(jìn)行審核，提出審核意見(jiàn)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)審核意見(jiàn)，在 30 個(gè)工作日內(nèi)做出評(píng)審結(jié)論（二級(jí)甲等醫(yī)院必須報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委審核后），以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)進(jìn)行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的，書(shū)面通知被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院和有關(guān)部門(mén)，并頒發(fā)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一要求的等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。對(duì)于本周期內(nèi)不申報(bào)等級(jí)復(fù)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)應(yīng)給予降等處理。

（七）動(dòng)態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評(píng)審結(jié)論有效期四年。在評(píng)審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)院等次評(píng)審；對(duì)在接受評(píng) 8

審過(guò)程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實(shí)，撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請(qǐng)等次評(píng)審。被評(píng)審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會(huì)影響的，評(píng)審衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級(jí)等處罰；取消等級(jí)的醫(yī)院在下一周期不得申請(qǐng)參加等級(jí)評(píng)審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審。特別要加強(qiáng)對(duì)評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審（復(fù)審）工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，要給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)價(jià)工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審（復(fù)審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）過(guò)程中有下列情形之一的，要終止評(píng)審： 1.有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；

2.違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評(píng)審專(zhuān)家工作的；

3.評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，已經(jīng)查實(shí)的；

3.借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； 4.存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評(píng)審過(guò)程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會(huì)影響的；

6.有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的； 3.拒不配合評(píng)價(jià)工作的；

4.拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的。

十、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。對(duì)進(jìn)一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要性和必要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專(zhuān)門(mén)科室及專(zhuān)人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，全面推進(jìn)。

（二）突出重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要把醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重點(diǎn)工作，落實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，建立和完善工作機(jī)制，組建專(zhuān)家?guī)?，扎?shí)做好各項(xiàng)工作。各醫(yī)院要將責(zé)任和任務(wù)落實(shí)到每個(gè)科室、每一位員工，結(jié)合實(shí)際制定具體工作方案，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開(kāi)展自查自評(píng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)每一項(xiàng)工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和專(zhuān)家要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)要求，在評(píng)審（復(fù)審）工作中始終堅(jiān)持客觀、公平公正的工作原則，確保評(píng)審（復(fù)審）過(guò)程和結(jié)論的公信力。堅(jiān)決杜絕不負(fù)責(zé)任、弄虛作假，索取或接受被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院財(cái)物等不良現(xiàn)象。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督管理，加大對(duì)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家組組成、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評(píng)審（復(fù)審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：

1.基本指標(biāo)（二、三級(jí)綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2012 年

版、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2011 年版）

3.申報(bào)材料格式（基本指標(biāo)自查對(duì)照表、申請(qǐng)書(shū)、自評(píng)報(bào)告）4.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）工作程序

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一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、科學(xué)、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全力以赴，在2015年底順利通過(guò)省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審。

2、以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管，評(píng)建結(jié)合，進(jìn)一步把“三好一滿(mǎn)意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)”工作扎實(shí)進(jìn)行。

3、通過(guò)二甲復(fù)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力的提升。

三、組織保證

1、成立領(lǐng)導(dǎo)組織，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門(mén)和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)工作。

組長(zhǎng)：王花琴

副組長(zhǎng)：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復(fù)審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人（主任、護(hù)士長(zhǎng)）

2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室，簡(jiǎn)稱(chēng)“二甲辦”（遠(yuǎn)程會(huì)議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會(huì)珍、周永健、王峰、董燕、楊長(zhǎng)坤等

辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)復(fù)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案，各階段工作及工作要求，督促指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財(cái)務(wù)后勤組等五個(gè)工作組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案各階段工作安排和要求，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做好各組的組織實(shí)施、自查整改、自評(píng)復(fù)審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全盤(pán)工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組

組長(zhǎng)：馮斌

副組長(zhǎng)：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長(zhǎng)坤

（2）、醫(yī)療組

組長(zhǎng)：秦敏麗

副組長(zhǎng)：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長(zhǎng)：熊世龍

副組長(zhǎng)：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護(hù)理院感組

組長(zhǎng)：熊世龍

副組長(zhǎng)：康曉群

王娟

李會(huì)珍 信息化管理及財(cái)務(wù)后勤管理組

組長(zhǎng)：王鵬

劉靖

副組長(zhǎng)： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級(jí)復(fù)審工作小組，在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃，有步驟的完成本科的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門(mén)、各科室要克服畏懼情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復(fù)審實(shí)施方案各階段的工作安排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署，落實(shí)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊(cè)歸檔工作。

四、實(shí)施步驟

1、學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審實(shí)施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解落實(shí)工作責(zé)任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開(kāi)醫(yī)院職工大會(huì)，宣講二甲醫(yī)院復(fù)審工作對(duì)我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好二甲復(fù)審工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要組織領(lǐng)導(dǎo)全院干部認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實(shí)際情況，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》切實(shí)做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合科室管理職能逐條對(duì)照找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學(xué)科建設(shè)及科室管理工作。

2、組織實(shí)施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對(duì)照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和《二級(jí)綜醫(yī)院合評(píng)審細(xì)則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評(píng)價(jià)，自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際逐項(xiàng)落實(shí)做到每月有工作要點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題和不足及時(shí)提出整改措施。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評(píng)階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實(shí)際情況，要有計(jì)劃的自查，不斷的查漏補(bǔ)缺。

（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審方式進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)、驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)和相關(guān)資料。

4、迎評(píng)階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫(xiě)好相關(guān)資料，報(bào)省、市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。（2）對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專(zhuān)家對(duì)我院的考核評(píng)審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足，通過(guò)二甲醫(yī)院復(fù)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理，并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃、方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復(fù)審工作中的專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，對(duì)全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行記錄，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，二

甲醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后醫(yī)院將對(duì)醫(yī)院成績(jī)突出的集體及個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并將作為各級(jí)干部及職工晉級(jí)晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復(fù)審工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門(mén)及各科室主任是本部門(mén)和本科室二甲醫(yī)院復(fù)審的第一負(fù)責(zé)人，要求各級(jí)各類(lèi)人員在工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長(zhǎng)以上干部在二甲醫(yī)院復(fù)審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復(fù)審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門(mén)要緊緊圍繞二甲復(fù)審工作這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，全院職工要以飽滿(mǎn)的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院復(fù)審工作通過(guò)。

2014年3月10日

抄送：院各領(lǐng)導(dǎo)。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）