第一篇：肺結(jié)核患者出院后隨訪方案

肺結(jié)核患者出院隨訪方案

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至出院后和家庭，讓肺結(jié)核患者出院后在預(yù)防、治療、保健、康復(fù)等方面能持續(xù)得到醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)和服務(wù)，特制訂出我院肺結(jié)核患者出院隨訪方案如下：

一、患者出院時(shí)由其本次住院期間的主管醫(yī)師在慢性傳染病患者出院隨訪登記本上為患者辦理隨訪登記，建立隨訪檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話，出院時(shí)間、出院診斷等內(nèi)容。

二、所有出院后需在家繼續(xù)服藥、康復(fù)和需定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

三、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，必要時(shí)召回病人。

四、隨訪的內(nèi)容：

1、患者的癥狀、體征，如咳嗽咳痰、惡心厭食、腹脹腹痛、呼吸困難、頭痛頭暈、失眠、咯血、體重等。

2、生活方式，如吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、環(huán)境、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為等

3、用藥情況：化療方案及是否按時(shí)、足量服用；是否服用其他藥物及用法；藥物不良反應(yīng)等。

4、其他相關(guān)情況。

五、在充分了解病人以上情況后，根據(jù)情況對病人在預(yù)防、治療、保健、康復(fù)等方面給予建議，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處理。

六、隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。

七、負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由結(jié)核病科的科主任、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪內(nèi)容和處置意見由主管醫(yī)師按要求填寫在慢性傳染病患者出院隨訪登記本上。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。

八、科主任應(yīng)對住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。

九、肺結(jié)核患者出院隨訪工作流程。（見附件）

附件：肺結(jié)核患者出院隨訪工作流程

第二篇：出院患者隨訪記錄要點(diǎn)

出院患者隨訪記錄要點(diǎn)

（一）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。對于器官移植及臨床科研需要的特定患者，應(yīng)將隨訪內(nèi)容填寫在特定患者重點(diǎn)隨訪記錄中。

（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。

（三）隨訪時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。

（四）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。

（五）負(fù)責(zé)隨訪醫(yī)務(wù)人員由各組主診醫(yī)師和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在《出院患者隨訪登記本》上。

（六）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成?；颊邚?fù)診時(shí)由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。

（七）科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，電話抽查科室記錄本中隨訪病人被隨訪的真實(shí)性并對患者及家屬提出的問題及合理化建議進(jìn)行整理分析，對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員督促，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改進(jìn)。

第三篇：出院患者健康教育和隨訪制度

出院患者健康教育和隨訪制度

1.確定出院的患者，由本組主治醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師與床旁向患者本人和家屬宣傳出院注意事項(xiàng)。詳細(xì)包括：疾病診斷，術(shù)后診斷，術(shù)后換藥和拆線時(shí)間，術(shù)后用藥時(shí)間，術(shù)后用藥注意事項(xiàng)，門診復(fù)查時(shí)間等。

2.由經(jīng)治醫(yī)師向患者出具出院診斷證明書和出院記錄，詳細(xì)交代患者入院，住院，手術(shù)經(jīng)過。

3.由護(hù)理部責(zé)任護(hù)士再次向患者家屬說明出院以后的活動(dòng)，飲食和日常生活的注意事項(xiàng)。

4.將患者信息錄入出院患者登記本，以備日后隨訪。

5.所有大動(dòng)脈疾病患者建立病例資料庫。登記手術(shù)信息和住院信息。

6.建立大動(dòng)脈疾病患者出院隨訪資料登記本，定期隨訪患者并做好記錄。

7.門診遇到復(fù)查患者，將患者CTA或造影等影像學(xué)資料收回病房拍照記錄。

第四篇：患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

一、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一起參與。

二、制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí)間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。

三、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

四、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供出院小結(jié)，出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。

五、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報(bào)請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請?jiān)趫龅牡谌阶C人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。

七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院通知書》，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作。

八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

（一）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。

（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。

（三）隨訪時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。

（四）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)。

醫(yī)務(wù)部

2016年3月2日

第五篇：出院患者健康教育及隨訪預(yù)約管理

出院患者健康教育及隨訪預(yù)約管理制度

對出院后患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，是醫(yī)院密切聯(lián)系患者的橋梁和紐帶，使醫(yī)院更加貼近社會(huì)，貼近人民，是對醫(yī)療服務(wù)的有益補(bǔ)充，把健康教育貫穿于走訪的全過程，通過對出院后患者進(jìn)行追蹤性的健康教育，不僅有助于臨床醫(yī)療效果的追蹤觀察，而且有利于及時(shí)了解患者的康復(fù)中的健康問題，特別對慢性病患者有現(xiàn)實(shí)意義。

1、我院實(shí)行電話隨訪與走訪、來院隨訪相結(jié)合，對特殊并認(rèn)定期登門進(jìn)行健康教育及身體檢查，幫助患者建立自我健康管理機(jī)制，樹立良好的健康保健意識(shí)及與疾病作斗爭的信心；及時(shí)了解患者出院后的情況，并根據(jù)患者的個(gè)體化差異、溝通理解能力及需求特點(diǎn)提供個(gè)性化的健康教育方法和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者及家屬的康復(fù)保健主觀能動(dòng)性增加，康復(fù)管理依從性提高，系統(tǒng)及專業(yè)的康復(fù)保健方式提高了生活質(zhì)量。

2、為更好地實(shí)施健康教育，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)的知曉度，我院首先更新觀念，提高護(hù)士素質(zhì)，樹立健康教育意識(shí)。護(hù)理工作者必須通過臨床實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)及健康保健知識(shí)，掌握行為科學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)及社會(huì)學(xué)等，擴(kuò)大知識(shí)面，不斷提高自身素質(zhì)，掌握相關(guān)護(hù)理診斷和健康教育知識(shí)。各科室建立相關(guān)專業(yè)健康教育處方。提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

一、出院患者健康教育制度

健康教育的言詞不要過于專業(yè)化，應(yīng)通俗易懂，不失時(shí)機(jī)地開展健康教育，使患者盡快地掌握所講的知識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，早日得到康復(fù)。

1、手術(shù)或外傷患者的健康教育：了解患者住院期間的治療情況、愈合程度、心理狀態(tài)、家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如傷口的衛(wèi)生、營養(yǎng)及飲食、康復(fù)鍛煉及注意休息等，并告知患者復(fù)查時(shí)間和聯(lián)系電話。

2、慢性疾病患者出院時(shí)健康教育：了解患者住院期間的治療效果、用藥情況、心理狀態(tài)及家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如用藥、飲食、肢體功能鍛煉指導(dǎo)以及增強(qiáng)抵抗力的方法等，并告知患者聯(lián)系電話。

3、產(chǎn)后出院患者的健康教育：了解生產(chǎn)過程和母子健康情況、家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如營養(yǎng)及飲食、室內(nèi)溫度和濕度、乳房的衛(wèi)生、喂奶的方式、嬰兒的保養(yǎng)等，并告患者聯(lián)系電話。

4、老年患者的健康教育：根據(jù)老年患者的心理、生理以及社會(huì)特征的改變(如各器官的反應(yīng)性和敏感性減退，新、老疾病的困擾和社會(huì)地位、人際關(guān)系變化而帶來的負(fù)面影響，產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)、憂郁和失落、懷舊等心理特征)和文化素質(zhì)水平的不同，采取親切性、禮貌性、保護(hù)性、藝術(shù)性、通俗性語言進(jìn)行交流，了解和滿足患者需要，及時(shí)獲得其臨床和心理資料。詳細(xì)做好出院后用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉方法以及學(xué)習(xí)、生活方式的指導(dǎo)。

5、住院期間，根據(jù)不同病情，培養(yǎng)病人自我護(hù)理能力的鍛煉，及時(shí)給予病人詳細(xì)而具體的自理指導(dǎo)，以達(dá)到鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。并使病人懂得疾病的危險(xiǎn)征兆及防止復(fù)發(fā)的知識(shí)，如消化性潰瘍病病人，病愈后，除了調(diào)整飲食外，還應(yīng)觀察大便的性狀，提高自我觀察、自我診斷的知識(shí)。

二、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放制度和出院病人隨訪

為適應(yīng)醫(yī)改新形勢，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，進(jìn)一步提高診療服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)收集患者意見和建議，達(dá)到為患者提供延伸服務(wù)、密切醫(yī)患關(guān)系、提升診療服務(wù)水平的目的，使醫(yī)療服務(wù)得到不斷改進(jìn)和完善，經(jīng)醫(yī)院研究決定在臨床科室推行主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放制度和進(jìn)一步做好出院病人回訪制度，現(xiàn)將臨朐縣人民醫(yī)院關(guān)于推行主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放制度和出院病人回訪制度落實(shí)的意見下發(fā)各臨床科室，望認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。

1、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放和出院病人回訪是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度的重要舉措，讓病人出院后仍能接受健康教育，讓病人充分感受到我院人性化的“售后”服務(wù)，使患者感受到醫(yī)院的人文關(guān)懷，情感溫暖。方便病人及家屬，有助于疾病的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。這一舉措不僅能夠化解許多醫(yī)療投訴和潛在糾紛，而且有助于使患者成為“回頭客”，提升醫(yī)院、科室和主管醫(yī)師的知名度，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。各科室、各主診組應(yīng)高度重視，派專人負(fù)責(zé)，把工作落到實(shí)處。

2、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡各科室自行設(shè)計(jì)，醫(yī)院統(tǒng)一制作，主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡印有住院病人所在科室醫(yī)師辦公室的電話、主管醫(yī)師聯(lián)系電話、醫(yī)院投訴電話等，患者入院時(shí)發(fā)放，病人住院期間可以隨時(shí)與主管醫(yī)師溝通病情和了解治療情況，出院病人可就日常護(hù)理、疾病預(yù)防、用藥等問題向醫(yī)生進(jìn)行咨詢。醫(yī)生可根據(jù)病人的咨詢對病人進(jìn)行“遠(yuǎn)程指導(dǎo)”。如個(gè)別危重病人出院后遇到緊急情況，醫(yī)生接到電話后，便帶上搶救藥品、醫(yī)療器械等，到病人家中進(jìn)行診斷治療。

3、回訪以電話回訪為主，上門隨訪為輔，對住院病人出院1個(gè)月內(nèi)由主管醫(yī)生進(jìn)行回訪，回訪主要內(nèi)容為：病人身體的恢復(fù)情況，對在我院住院期間醫(yī)療服務(wù)滿意情況及對醫(yī)院工作的意見建議，提醒患者下步注意事項(xiàng)，回訪率要求達(dá)到100%，科室建立回訪登記簿，醫(yī)院不定期抽查回訪情況。

4、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放和出院病人回訪工作將作為醫(yī)療質(zhì)量考核和精神文明考核的重要內(nèi)容，與科室績效考核掛鉤

三、出院患者預(yù)約管理制度 為了積極推行院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人預(yù)約制度。

1、門診部保證電話預(yù)約通暢。全面掌握專家門診出診情況，與患者進(jìn)行溝通預(yù)約，解決其就醫(yī)需求。

2、預(yù)約時(shí)需核實(shí)（復(fù)述）患者實(shí)名身份信息。

3、預(yù)約采取分時(shí)段，盡可能滿足患者就診需要。

4、預(yù)約成功后應(yīng)告知患者相關(guān)就診注意事項(xiàng)。

5、接到專家停診通知須在第一時(shí)間告知患者并預(yù)約其他時(shí)間或安排其他專家。