第一篇：骨科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時間：2010年3月17日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：病歷書寫制度及規(guī)范

楊維權:病歷是醫(yī)、教、研工作和科學管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責任的重要法律依據(jù)。為了規(guī)范我科醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權益，保障醫(yī)療安全，故按照上海市病歷書寫要求，規(guī)范本科的病歷書寫制度。孫榮華: 重點強調(diào)以下幾個方面

一、按照《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準實施細則（試行版）2010年》，進一步加強病歷書寫制度及規(guī)范。

二、病歷書寫應當遵守客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

三、建立考核機制，每月對門急診病歷以及住院病歷進行一次抽查，加強病歷書寫考核。

四、提高甲級病案率，爭取達到98%以上，杜絕丙級病歷。如出現(xiàn)丙級病歷者科室將通報批評并加以經(jīng)濟處罰。

朱禮傳:對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或其委托人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應

當由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。科室醫(yī)生務必按要求給予落實。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托人簽署同意書。

李世蒙：病歷書寫作為一項基本的技能，是每位醫(yī)生都要掌握的，也是科室臨床工作的重點，同時體現(xiàn)了科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，務必在全科加大教育，使每位醫(yī)生都要掌握好，落實好。

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時間：2010年6月18日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：醫(yī)德醫(yī)風

孫榮華: 我科應堅持“以病人為中心”的服務理念，完善醫(yī)療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患關系和諧，提高病人滿意度；規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素養(yǎng)和醫(yī)療服務水平；在現(xiàn)有基礎上積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持科室環(huán)境整潔有序。扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，切實加強護理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實基礎護理服務，充分調(diào)動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利于護理服務質(zhì)量持續(xù)改進、護理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長效機制，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。

楊維權:繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度

1、要以正面教育為主，理論聯(lián)系實際，注重實效，長期堅持不懈。主要教育形式有：利用科室政治學習時間進行醫(yī)德規(guī)范的集中學習討論，計劃組織上醫(yī)德課，不定期舉辦知識競賽、討論會、醫(yī)德醫(yī)風培訓班等。同時，對新進科工作人員進行上崗前醫(yī)德醫(yī)風教育。

2、抓好正、反兩方面的典型教育，要加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻的先進典型進行宣傳，結合部隊衛(wèi)生行業(yè)特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導科室醫(yī)務人員樹立良好 的醫(yī)德醫(yī)風。對違反醫(yī)德醫(yī)風的人和事進行批評教育，重者嚴肅處理。李世蒙:醫(yī)德醫(yī)風管理措施

1、建立醫(yī)德醫(yī)風建設責任制，實行分級管理、逐級負責制，凡科室或部門工作人員發(fā)生違法違紀問題，除追究當事人的責任外，還要視情節(jié)追究其上級醫(yī)師的責任。

2、建立醫(yī)德醫(yī)風考核評議制度，考核結果作為評選先進、職稱聘任、晉級晉升的重要依據(jù)，實行一票否決制。劉艷: 醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督和檢查

經(jīng)查實，科室行政后勤人員和醫(yī)護人員沒有在醫(yī)療活動和其他工作中利用職務之便，索要或暗示收受紅包、“回扣”、宴請、有價證券及其他不正當利益者。如有發(fā)現(xiàn)違規(guī)者，經(jīng)查實后按醫(yī)院規(guī)定接受相應處罰，并追究相關人員責任。

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時間：2010年9月24日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：病歷討論制度

孫榮華:本次會議為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學內(nèi)涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量，在全科制定和推廣制定病例討論制度。

楊維權:應在全科普及病歷討論時限的有關規(guī)定

1．凡死亡病例均應在 1 周內(nèi)進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2 周。必要時，請醫(yī)務處派員參加。

2．疑難危重患者應及時進行討論，以指導下級醫(yī)師及時進行搶救治療。必要時可通過醫(yī)務處進行全院討論。李世蒙:明確需要討論病例的標準及要求

1．死亡患者病例。

2.入院后診斷不明、待查診斷者。

3.患者入院后1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。4.病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

5.雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術或教學意義的病例。

6.討論前必須事先做好準備。主管醫(yī)師將有關材料加以整理。病例討論可以跨科討論。所有管床醫(yī)生必需參加，準備好病例的相關影像學檢查資料，并要求做詳細的病史匯報。朱禮傳:落實病歷討論記錄的格式

1．討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。

2．經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

3．參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。4．主持人對討論病例的總結。5．記錄醫(yī)師簽名。

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時間：2010年12月17日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：醫(yī)囑制度

孫榮華:醫(yī)囑在臨床工作中有著至關重要的作用，科室務必加強對醫(yī)囑制度的落實與管理，對臨床醫(yī)護人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 楊維權:重點強調(diào)醫(yī)囑注意事項

1.常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h 內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務查房前，經(jīng)治醫(yī)師應提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，整理和轉抄必須準確。開臨時醫(yī)囑應向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開囑者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間

2.醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。對緊急搶救所下達的口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。

3.每班護理人員應認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對 1 次。整理醫(yī)囑、轉抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。

4.手術后，要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉抄于執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

劉艷：醫(yī)師無特殊原因應及時開出醫(yī)囑，護士要按照醫(yī)囑常規(guī)要求進行操作。

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時間：2011年3月18日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：術前討論制度

楊維權：一.討論范圍：中等以上擇期手術病例。

二.參加人員：科主任或副主任、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、進修醫(yī)生人員及護士長。

三.術前討論界定標準：

凡需進行擇期手術者，都應該采取不同形式的術前討論: 1.一般小手術，如內(nèi)固定取出術等，可采取在查房時由主治醫(yī)師詢問和檢查術前準備情況，經(jīng)治醫(yī)師以術前小結的形式記錄在病歷上，并向科主任或副主任報告。

2.中等以上手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科、病理科及相關人員參加。

四.內(nèi)容：術前討論的內(nèi)容包括診斷與鑒別診斷、手術指征、術前準備事項、手術方案、預計術中可能出現(xiàn)的意外以及并發(fā)癥，以及相應的預防措施。

五.程序：術前討論會議由科主任或副主任主持，討論前由經(jīng)治醫(yī)師將患者病案（包括一切檢查資料）向參加討論的人員進行匯報，由主治醫(yī)師補充，討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。

六.科主任對每個術前討論意見及結論負責。七.術前討論意見及結論應及時記入病案

李世蒙：科室每周定期對需要手術的病人進行術前討論，討論患者手術中的體位、切口部位、手術入路及手術過程中可能出現(xiàn)的情況，以前類似手術的經(jīng)驗交流，為患者提供科學、合理的手術。

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時間：2011年6月24日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 本次討論內(nèi)容：手術分級制度

孫榮華：骨科手術分類（主要）。四級手術

(1)脊柱前后路切開復位減壓內(nèi)固定術（+植骨融合）（2)骨盆、髖臼切開復位內(nèi)固定術;(3)椎體成形術;(4)人工股骨頭臵換術和全髖關節(jié)臵換術;(5)新開展的各種手術.三級手術

(1);股骨轉子間骨折內(nèi)固定術(2)椎管擴大減壓術;(3)四肢骨折切開復位內(nèi)固定術;(4)膝關節(jié)鏡檢查半月板切除或修補手術（我科目前暫無）；(5)后路減壓髓核摘除術；(6)韌帶重建修補術;二級手術

(1)關節(jié)融合術;(2)關節(jié)活檢術;(3)關節(jié)復位術;⑷脊柱內(nèi)固定物取出術；⑸經(jīng)皮椎間盤吸引術；⑹周圍神經(jīng)手術；⑺四肢骨腫瘤和病損切除手術；⑻骨折內(nèi)固定裝臵取出術 一級手術

(1)骨骼牽引術；(2)手法復位石膏夾板固定；⑶腱鞘囊腫切除術；⑷

屈伸指肌腱吻合術；⑸手外傷清創(chuàng)及取皮植皮術；(6).腱鞘囊腫切除術；；(7)截肢術

楊維權：關于各級醫(yī)師及其應掌握的手術類別科室也應該制定相應的制度，使手術治療及管理規(guī)范化，程序化。

1.主任醫(yī)師 按“各專業(yè)手術分類”完成一、二、三、四級各類手術,但應側重四級手術質(zhì)量、水平的提高。

2.副主任醫(yī)師 按“各專業(yè)手術分類”完成一、二、三級各類手術,但應側重三級手術質(zhì)量、水平的提高。

3.高年資主治醫(yī)師 按“各專業(yè)手術分類”參與一、二、三級手術;可完成四級手術的一助。

4.住院醫(yī)師 按“各專業(yè)手術分類”參與一、二級手術；可完成三級手術的一助。

考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題,高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。朱禮傳：要求手術醫(yī)生要嚴格按照手術分級制度來完成手術，在遇到甲類高風險手術時，應上報科主任或者副主任配合完成手術，從而避免手術醫(yī)療事故的發(fā)生。嚴格執(zhí)行手術分級制度是對外科醫(yī)生形成良的約束，也是對患者的負責。

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時間：2011年9月16日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 本次討論內(nèi)容：手術風險評估制度

孫榮華：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同，制定出適應每個患者詳細、科學的手術計劃，當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，故執(zhí)行手術風險評估制度。

李世蒙：目前手術風險評估制度主要包括以下幾點

1.醫(yī)師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

2.術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論制定出經(jīng)濟、合理、有效的手術治療計劃/方案。醫(yī)生必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者簽字。

3.臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患

者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有需要作心理輔導的患者進行必要解釋，緩解病人的緊張心理。4.對病人術前評估級別超過NNIS2級，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可報告醫(yī)務處申請會診，再進行評估。5.病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

6.所有的評估結果應及時告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。并簽署患者或委托人的姓名。如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務處。

楊維權：對所有需要手術的患者進行手術風險評估是對病人的負責，也有利于手術醫(yī)生提高對手術風險的認識，尤其是特殊人群（例如兒童，孕婦，年老者），對于他們進行手術風險評估表測定，評估是否耐受手術，這將有助于更好的完成手術，從而防止術中、術后意外的發(fā)生，手術風險評估，應在我科認真執(zhí)行。

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時間：2011年12月16日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：查對制度

孫榮華：查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)務工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，因此需嚴格按要求進行臨床工作。

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。

2、醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ”：擺藥時查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

4、醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時，如有不明白要核查清楚。醫(yī)囑不全、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。

5、搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時，須經(jīng)二人核對。

6、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

7、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。

⑵輸血前，病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，需經(jīng)兩人核對無誤后，方可輸入。

⑶輸血時須注意觀察，保證安全。

9、護士在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真、仔細、準確、及時，反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應暫時停止，并及時向有關醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。

10、手術病人術前要查對姓名、年齡、床號、診斷、手術部位、麻醉方式及術前用藥。

劉艷：確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。查對制度涉及臨床工作中的各各方面，每一細節(jié)都關系患者的生命安全，不管是護士還是醫(yī)生必須遵照查對制度進行臨床工作。

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時間：2012年3月16日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：圍手術期預防性抗菌藥物使用

孫榮華：我科已經(jīng)對臨床人員進行了抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，經(jīng)過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調(diào)劑資格，落實抗菌藥物處方點評制度。加強了臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。在臨床圍手術期預防用藥，大家應考慮本病區(qū)可能流行的致病菌、手術范圍、手術部位與污染程度、手術持續(xù)時間、病人機體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，具體原則是：1）廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術部位大多數(shù)病原菌。2）殺菌劑劑量要足夠。3）根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4）宜靜脈給藥，一般用β-內(nèi)酰胺類抗生素。5）清潔手術。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。

楊維權：在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；例如脊柱手術（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如我科頸椎手術等；（3）異物植入手術，如人工關節(jié)臵換手術、椎弓根釘板手術等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。本科室在圍手術期預防性使用的抗生素有：頭孢呋辛、頭孢西丁鈉等，原則上手術前0.5小時開始使用，大多數(shù)使用期限為48小

時，個別出現(xiàn)感染者使用時間延長，必要時兩種抗生素聯(lián)合使用。李世蒙：我科已經(jīng)落實抗菌藥物臨床應用管理責任制，抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。本科住院患者抗菌藥物使用率要求不超過60%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。，定期開展了抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，確保了科學合理的使用抗生素。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時間：2012年6月22日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：值班及交班制度

楊維權：為了確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行,保證醫(yī)療安全，需要明確醫(yī)療值班與交接班制度。以下為我科日常值班、夜班和節(jié)假日期間的醫(yī)療值班與交接班的流程標準。

值班標準：（1）一線班值班人員實行坐班制。二線班值班人員實行備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。（2）值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在醫(yī)療文書上。（3）一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應立即電話請示二線班值班人員，必要時，二線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問題。（4）因手術、急會診等工作需要離開病區(qū),應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向,以便及時聯(lián)系。（5）夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護士除處臵外，必須在護士站值班。（6）接班人員未及時到崗,值班人員不準離開崗位,應將情況報告科主任或護士長,等待接班人員到位交班后方可離開科室。

交接班（1）交班對象臨床科室交接對象為新入院患者、手術患者和病情發(fā)生變化的患者，均應進行書面交班，危重患者必須進行床頭

交班，以及重要醫(yī)療設備運行情況。

李世蒙：關于交班時間：醫(yī)師每天早上進行交班，護士每天三次，分別為早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者須提前10分鐘進入科室，閱讀醫(yī)生或護士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護理記錄單和清點物品。交班內(nèi)容包括全科患者數(shù)、重患人數(shù)、當日手術人數(shù)和新入患者數(shù)；對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設備、設施和物品使用情況；交班內(nèi)容做到客觀、真實、準確、及時、完整和重點突出。關于交接班記錄

早交班由夜班值班人員向主班醫(yī)生交班，主班醫(yī)生簽字；晚交班主班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年后，上交醫(yī)務處統(tǒng)一處理。孫榮華：本科室自2011年01月01日起至今，實地考察一線班人員值班情況，電話抽查了二線班值班情況，并且查閱科室醫(yī)生、護士交班報告本、護理記錄單和物品交接班記錄,除個別醫(yī)師有漏寫交班記錄外，未見明顯紕漏，但記錄內(nèi)容過于簡單。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時間：2012年9月21日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：經(jīng)皮穿刺椎間盤射頻靶點熱凝術管理

孫榮華：經(jīng)皮椎間盤射頻熱凝靶點消融術治療為脊柱外科疾病的治療開創(chuàng)了一種微侵襲、安全有效的新方法。經(jīng)皮穿刺射頻靶點熱凝術是在局部麻醉下進行。在C型X線機引導下，用一根直徑0.7mm的穿刺針直抵突出的椎間盤（靶點），專用儀器測定確認穿刺針在髓核組織后，通過射頻治療儀使穿刺針尾端局部溫度依次達到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃維持治療3個周期，每個周期60秒。治療的結果是使突出部位的髓核變性、凝固；收縮減小體積，解除壓迫，而不傷及正常的髓核組織。此種治療方法對輕度椎間盤突出壓迫脊髓、神經(jīng)根的病人療效明顯，對人體無任何副作用。此手術適用于頸、腰椎間盤突出癥（輕度）患者。

楊維權:科室目前擁有專業(yè)設臵、優(yōu)秀人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。依據(jù)執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，介入組人員依法取得相應診療的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。已熟悉介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，并定期開展了質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

李世蒙：目前我科每年經(jīng)皮穿刺椎間盤射頻靶點熱凝術1500臺/年左右，病例數(shù)及手術量居上海市前列。故科室應該保持優(yōu)勢，克服硬件上的不足，發(fā)揚優(yōu)勢，爭取做出更多的成績。同時科室也將盡可能的提供安全的手術治療環(huán)境，降低對醫(yī)護人員的職業(yè)危害，在接下來的工作中，科室將進一步加大介入治療這一塊的支持、監(jiān)管，力爭將這一微創(chuàng)手術做大做強，做出品牌。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時間：2012年12月21日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：危重病人搶救、報告制度

孫榮華：為了進一步提高危重病人的治療效果，提高搶救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我們對危重病人搶救做出明確的規(guī)定和制度。搶救分類上：

（一）小搶救：由醫(yī)療組長組織的搶救，并向科主任匯報，必要時請科主任參加。

（二）中搶救：由科主任組織搶救，全科成立搶救小組，副主任醫(yī)師以上人員參加，因病情需要可請院內(nèi)多科會診，并報告醫(yī)務處。

（三）大搶救：由本科室科主任提出，醫(yī)務處組織有關科室參加搶救，因病情需要可經(jīng)醫(yī)務處協(xié)調(diào)成立全院搶救組，由相關科室人員參加，必要時請院外會診。楊維權：搶救前期的準備工作：

（一）科室按規(guī)定常備搶救器械和藥品等，指定專人負責保管，放臵于固定位臵，并有明顯標記，定期檢查，及時補充。

（二）科室遇有本科室現(xiàn)有人員和設備所不能完成的搶救時，應及時通知麻醉科人員及其他相關人員攜帶設備參加搶救。搶救時的要求

（一）參加搶救的人員要按崗定位，遵照搶救常規(guī)及時有效地進行搶

救。根據(jù)病情變化，及時請有關科室會診，組織討論，制定相應的措施。中等以上搶救要成立搶救組，并報告醫(yī)務處，必要時請院領導參加指揮。

（二）搶救時如家屬不在醫(yī)院，應立即通知家屬來院，主管醫(yī)師應填寫《病重通知單》告知家屬。

（三）凡搶救病人為軍內(nèi)離退休干部、知名人士或其他重要人員，均應及時報告醫(yī)務處，醫(yī)務處人員（必要時院領導）要親臨現(xiàn)場。

（四）每次搶救結束要進行總結，并將搶救過程中病人的病情、搶救經(jīng)過、效果、主持搶救工作醫(yī)師的意見及向家屬交待的情況均應及時記入病歷。

李世蒙：搶救成功次數(shù)的統(tǒng)計

（一）凡一例病人，不論是因一種或多種疾病，連續(xù)搶救直至病情平穩(wěn)，按搶救成功一例計算。

（二）經(jīng)過搶救的病人，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需進行搶救時，可按第二例計算。

（三）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次搶救失敗。

（四）每一次搶救都要有病程記錄，包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過，病程記錄要能體現(xiàn)出搶救類別。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時間：2013年3月15日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內(nèi)容：輸血管理

孫榮華：為促進我科科學、合理用血，保障臨床用血安全，本科室臨床工作人員務已落實以下幾方面工作，（一）學習了《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。

（二）臨床醫(yī)師嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃，確保搶救和急診用血。

（三）開展了輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（四）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度。

（五）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（六）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

楊維權：我科嚴格按照輸血質(zhì)控要求開展臨床輸血工作。嚴格掌握輸血指證，與輸血科密切配合，全部成分輸血，交叉配血合格率達100%。確保了合理、科學用血。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時間：2013年6月21日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內(nèi)容：醫(yī)院感染管理措施

孫榮華：目前，醫(yī)院感染已成為醫(yī)院管理的首要問題，之前已經(jīng)對相關的感染知識進行了培訓，加強了病房空氣、護理用品、非醫(yī)療器械的消毒及監(jiān)測制度的落實等，這些對預防醫(yī)院感染、降低醫(yī)院感染率、減少患者不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔具有很重要的意義，但是為了更好的預防醫(yī)院感染，大家需要繼續(xù)從以下幾方面著手：1.加大宣傳力度

加強教育提高廣大醫(yī)務人員控制醫(yī)院感染的重視程度，對各級各類人員進行感染的知識培訓，同時，對非醫(yī)護人員也要進行教育，例如病房內(nèi)的配餐員、衛(wèi)生員、護工。2.病房的空氣消毒、處臵室夜晚紫外燈消毒，病房不定時的進行消毒；在夏、冬季要注意開窗通風，2次/d，0.5h/次；物體表面、桌椅、門窗、墻壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦試，1次/周；平時每日用清水擦試。減少或控制陪侍、陪護人員。3.護理用品的消毒

我科一次性治療用品已廣泛應用，很大程度上避免了交叉感染，但還有未被一次性用品取代的用具必須嚴格消毒，例如氧氣濕化瓶、血壓計、聽診器、體溫表等的消毒要落實到位。濕化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗涼干備用。

血壓計、聽診器在每個患者使用后用乙醇擦試，表面抗原陽性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦試；體溫表應每人專用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干備用。

夏海珍：1醫(yī)務人員手的消毒用流動水清洗，雙手充分浸濕，按6步洗手法正確洗手。2非醫(yī)療用品的消毒其主要是床單元的消毒。床上用物如床單、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床頭桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦試，徹底清除感染，通風換氣使空氣新鮮，然后進行空氣消毒。3嚴格落實監(jiān)測制度根據(jù)感染管理有關規(guī)定，我科制定了定期、定時消毒監(jiān)測制度，每月進行1次空氣細菌培養(yǎng)、檢測室內(nèi)空氣菌落數(shù)；物體表面、醫(yī)務人員的手監(jiān)測1次/月。蔡福金：控制醫(yī)院感染是一個復雜的系統(tǒng)管理，我們要對每一個環(huán)節(jié)都要引起重視，它直接影響醫(yī)療護理質(zhì)量，也體現(xiàn)醫(yī)院管理水平。我科需在控制感染上進一步在努力，確?；颊呒搬t(yī)護人員有一個健康良好的環(huán)境。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時間：2013年09月20日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內(nèi)容：科室藥占比控制

楊維權：“藥占比”：指的是藥品收入在醫(yī)院業(yè)務總收入中所占的比例，是關系到患者醫(yī)療負擔的一個重要指標。衛(wèi)生部規(guī)定的三級甲等醫(yī)院“藥占比”應控制在45%以內(nèi)。

江曦：進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實做到合理用藥、合理檢查、合理收費，有效減輕群眾就醫(yī)負擔，是我們醫(yī)務人員的責任。為了臨床用藥做到更加安全、有效、經(jīng)濟、適當，在一定程度上減輕病人的經(jīng)濟負擔。我科要從以下幾方面著手：一是加強教育，強化醫(yī)生合理用藥觀念。組織全科醫(yī)師認真學習《合理用藥實施細則》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范，樹立合理用藥的正確觀念，要求科室堅持因病施治、合理用藥的原則，特別是控制抗菌藥物金額占藥品總收入的比例，降低對藥品收入的依賴，進一步減輕群眾藥品費用負擔。二是要實行“藥占比控制”考核。應該推行一些獎懲措施，嚴把關，不放手，將嚴格落實控制藥占比的各項措施。三是堅持同類藥物首選國產(chǎn)的原則。同類藥物性質(zhì)相同，應首選國產(chǎn)藥，國產(chǎn)藥性質(zhì)相同，應選擇價格低廉藥。四是要遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》?，F(xiàn)在的趨勢造成了抗生素使用的泛濫，這直接關系著醫(yī)療質(zhì)量的高低，科

室應該把嚴控抗生素使用作為工作的重中之中，做到預防應用抗菌素合理，聯(lián)合應用抗菌素正確，及時發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正藥物應用中存在的問題。

孫榮華：我科在“藥占比”這項指標中，在全院是做得最好的。平均“藥占比”只有9%（根據(jù)醫(yī)院2013年6、7月質(zhì)量公報）。我們要繼續(xù)保持，堅決做到合理用藥，尤其是抗生素的使用。但在臨床工作中，個別醫(yī)師抗生素使用的時間沒有按照圍手術期和Ⅰ類切口的手術要求去做，希望各位一起督促，使全科醫(yī)師真正做到合理使用抗生素。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

院感管理

活動內(nèi)容及結果：

檢查醫(yī)護人員六步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。

做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)的統(tǒng)計工作

做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作

做好控感工作減低本無菌手術切口感染例數(shù)

存在問題及原因分析：

1手衛(wèi)生不到位

2執(zhí)行無菌操作不力

3自身防護不認真

改進措施：

1通過現(xiàn)場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查下一個病人前嚴格手消毒 2所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽

3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理

4治療室門口放臵拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5 需對治療室行早晚消毒各消毒一次。完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計工作 上次問題改進效果追蹤：

第三篇：骨科醫(yī)療安全

骨科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

1.定義：是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

2.等級劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

3.醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則： 則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院相關規(guī)定執(zhí)行。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

4.報告程序

主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時，應在處理事件的同時先電話上報相關職能部門進行處置，同時按醫(yī)院相關部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報；當事醫(yī)護人員需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》由組內(nèi)的三級醫(yī)生及科室主任審核并提交。Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告人在24—72小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交相關職能部門。如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向上級醫(yī)師及科室主任報告，并及時電話向醫(yī)務部、投訴管理辦公室或護理部等相關職能部門報告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關規(guī)定程序處理。

5.獎罰機制

由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經(jīng)濟處罰。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全科室督查記錄

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全督查反饋記錄單

科全體 醫(yī)生：

科室近期質(zhì)量安全工作存在問題如下：

1、入院記錄中輔助檢查欄目中未記錄入院前有意義的外院或門診檢查結果，反而出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；

2、多數(shù)首次病程記錄病例特點基本照搬入院記錄，歸納和重點不突出，不符合要求；

3、病程記錄中請會診記錄和會診記錄未分開書寫且內(nèi)容記錄不規(guī)范；

4、轉科記錄格式正確但書寫不規(guī)范，如病人入院時情況和入院后診療經(jīng)過混淆不清楚，不前情況未記錄主要的病情表現(xiàn)；

5、輔助檢查申請單填寫病史和診斷欄內(nèi)容簡單甚至缺乏主要的病史和診斷，影響輔助檢查科室結合臨床準確提供檢查結果，易致輔助檢查結果錯誤（以前有類似情況存在），遺漏申請醫(yī)師簽名、時間等；

6、出現(xiàn)丙級病歷現(xiàn)象：病歷歸檔后無首次病程記錄；

督查人：張德瓊

整改措施如下：

1、在科室晨交班會上通報上述問題；

2、再次要求上述記錄的規(guī)范書寫；

3、科主任加強督查、修改、培訓和指導；

4、醫(yī)生加強學習，提高自身水平；

5、強調(diào)病史詢問時注意起病情況的收集；

6、要求醫(yī)生加強責任心和進一步端正工作態(tài)度；

7、質(zhì)控醫(yī)師和住院醫(yī)師加強科室質(zhì)控管理；

被反饋人員簽名：

2016年05月17日

追蹤評價：已整改□

未整改□

部分整改□

評價人：

未整改問題：

2016年

月

日

第五篇：骨科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案(2012)

骨科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

（2012）

一、需要改進的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的學習和領會，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記 1 錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等；

7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每2月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫(yī) 療質(zhì)量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓及開展中醫(yī)特色項目的培訓和考核。

5．加強《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每2月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論一次。