第一篇：(20160301104849).(20160229101155).重癥肺炎ICU的護(hù)理論文1

評語：

1.題目需要重新修訂 2.臨床資料不完善

3.討論部分未結(jié)合臨床資料，應(yīng)包括文獻(xiàn)資料觀點和自己的觀點 4.多處不通順

ICU重癥肺炎的護(hù)理

（電話：*** QQ：13473281）

姓名：肖靜 學(xué)號：DL113175015 單位：護(hù)理2013春

摘 要：目的：探討重癥肺炎在ICU綜合治療中的護(hù)理措施及意義。方法：對32例重癥肺炎患者進(jìn)行回顧性分析。對32例重癥肺炎患者給予綜合對癥護(hù)理措施。結(jié)果：治愈30例，死亡2例，死亡率為6.25%（2/32）。結(jié)論：對重癥肺炎患者采取積極有效地觀察及護(hù)理，是提高搶救成功率的重要保證。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎；ICU；護(hù)理

重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)疾病外，還伴有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一[1]。根據(jù)獲得環(huán)境的不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)。SCAP和SHAP均有很高的患病率和病死率，流行病學(xué)調(diào)查顯示，S CA P患者的病死率高達(dá)50%[2]。重癥肺炎起病急，病情重，進(jìn)展迅速，死亡率高。護(hù)理上，密切觀察病情變化，穩(wěn)、準(zhǔn)、快、巧地完成各項護(hù)理處置任務(wù)是保證搶救成功的一個重要環(huán)節(jié)，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，根據(jù)其臨床特點，治療時采取有效的護(hù)理措施，可以提高救治成功率。1 臨床資料

我院于2014年10月-2015年8月I C U收治的32例重癥肺炎患者，符合重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均實施了相應(yīng)的綜合護(hù)理措施，護(hù)理效果滿意。2 護(hù)理措施 2.1 心理護(hù)理

重癥肺炎病情重，患者多煩躁、焦慮，甚至有恐懼、絕望和瀕死感。I C U特殊的環(huán)境和設(shè)備更加加重了患者的這種心理。①護(hù)士應(yīng)針對病人的生理、心理、文化、社會適應(yīng)能力進(jìn)行有計劃、有目標(biāo)、有評價的心理護(hù)理。增加患者的信心和安全感；②護(hù)士要用通俗易懂的語言或肢體語言幫助病人達(dá)到身體、心理及心靈更高程度的協(xié)調(diào)提高患者的依從性；③護(hù)士要通過對家屬的教育，實行人性化管理.讓他們?nèi)〉没颊呒彝?、親屬、朋友、單位等個人或組織給予的物資或精神上的幫助和支持，這種力量的強(qiáng)弱可以緩解患者的壓力和直接影響患者的身心健康，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。因此要將患者的病情變化隨時告訴家屬，要通過對家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實行定期探視制度，實行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。2.2 一般護(hù)理 2.2.1 環(huán)境 重病肺炎患者應(yīng)絕對臥床休息，保持溫、濕度適宜，溫度以18～28℃為宜，相對濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。保持室內(nèi)外安靜，避免各種突發(fā)性噪音。注意呼吸道隔離，病人由于感染,機(jī)體抵抗力下降,交叉感染也是造成死亡的原因之一。因此，根據(jù)病情，分室收住，同病同室，病室每日用消毒液清洗2次，紫外線照射30min,防止交叉感染的發(fā)生。2.2.2 飲食

重癥肺炎患者因病情重，消耗大，進(jìn)食、飲水較少等原因，易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄液體出入量。有報道體重低于正常1/4則肺炎死亡的風(fēng)險增加2倍，因 此營養(yǎng)問題應(yīng)引起重視，根據(jù)患者病情給予清淡、易消化、富營養(yǎng)、高維生素的半流食或普食，少食多餐，以補(bǔ)充營養(yǎng)，提高抵抗力。不能進(jìn)食者，給插胃管鼻飼營養(yǎng)素，或通過深靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，靜脈營養(yǎng)應(yīng)注意輸液速度，防止靜脈炎及循環(huán)負(fù)荷過重的發(fā)生。2.3口腔和皮膚護(hù)理協(xié)助患者每天做口腔護(hù)理，4次/d，餐后用生理鹽水漱口，以保持口腔清潔、濕潤[3]。有牙齦出血、牙周腫痛及溢膿性口臭、口腔潰瘍等癥患者口腔護(hù)理后用復(fù)方氯己定含漱液。機(jī)械通氣患 者容易發(fā)生口咽部細(xì)菌感染，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，pH＞7，選擇2%～3%硼酸溶液，pH＜7，選擇2%～4%碳酸氫鈉溶液。保持床單干燥整潔，使用氣墊床，按時更換體位，防止壓瘡。早晚一次溫水擦身，促進(jìn)血液循環(huán)，若皮膚干燥有脫屑者，擦身后可涂凡士林軟膏，以免干裂出血。2.4呼吸道護(hù)理

重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致部分細(xì)支氣管受阻，減少了肺泡進(jìn)行有效交換的面積，造成呼吸困難[4]，應(yīng)及時采取措施,保持呼吸道通暢。通過變 換體位、霧化吸入、拍背、吸痰等方法促使痰液排出。宜每2～3小時幫助患者翻身1次，并幫助患者拍背以促進(jìn)痰液排出。霧化吸入常用生理鹽水或蒸餾水加鹽酸氨溴索30m g每2h1次，每次霧化吸入10mi n。通過變換體位及拍背促使分泌物從遠(yuǎn)端細(xì)支氣管隨氣流移向大支氣管。對神志不清的患者，可進(jìn)行機(jī)械吸痰，動作輕柔，并注意無菌操作，每次吸痰時間不應(yīng)超過15s，防止損傷呼吸道黏膜而并發(fā)感染，注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。吸痰管應(yīng)每次更換，吸痰器應(yīng)及時消毒處理。氣管切開術(shù)患者護(hù)理中，加強(qiáng)巡視，定時濕化氣道，每30分鐘給予氣道內(nèi)滴入濕化液0.5～1ml，痰液粘稠者增加濕化次數(shù)，防止痰痂形成引起窒息。及時吸痰，根據(jù)血氧飽和度、氣道壓力、肺部痰鳴音來掌握吸痰次數(shù)和時間。吸痰前加大吸氧流量提高血氧飽和度，防止吸痰后血氧飽和度下降。2.5用藥的護(hù)理

嚴(yán)密觀察用藥過程中的病情變化,根據(jù)病情調(diào)節(jié)用藥的劑量及靜脈給藥的速度,注意用藥后的療效和不良反應(yīng)。應(yīng)及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排用藥順序，準(zhǔn)確用藥劑量，選擇恰當(dāng)?shù)挠盟?時間及靜脈通路。對中毒癥狀和喘憋嚴(yán)重不能進(jìn)食者或應(yīng)用抗生素時給予靜脈滴注，液體量不宜過多，輸液時嚴(yán)密觀察滴速，單位時間內(nèi)不宜過快，防止發(fā)生肺水腫。靜脈滴注可用輸液泵控制輸液速度，保證藥物勻速準(zhǔn)確地輸入患者體內(nèi)，達(dá)到最佳治療效果。要熟悉常用藥物的副作用，密切觀察藥物療效及患者反應(yīng)，注意觀察體溫、脈搏、呼吸及精神狀態(tài)的變化。2.6氧氣吸入的護(hù)理

重癥肺炎患者均有不同程度缺氧癥狀，根據(jù)患者呼吸困難及缺氧程度采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對一型呼吸衰竭給予高流量吸氧或面罩吸氧4～6L/mi n, 二型呼吸衰竭應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧

1～2L/mi n，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整氧氣流量和濃度，注意觀察用氧效果。吸氧時要注意氧氣的濕化，以免呼吸道黏膜干燥，要定時觀察血氧分壓，使之維持在正常水平。2.7體溫的護(hù)理

重癥肺炎患者常伴有發(fā)熱，老年危重患者發(fā)熱不明顯，甚至體溫不升。30分鐘測量體溫一次，作好記錄；及時給予更換衣服、被褥，注意血壓、脈搏的變化，防止出汗過多、入液量不足 而致虛脫，加重病情。合并心衰者控制輸液速度<40滴/分。對于體溫不升的老年患者，由于患者年紀(jì)大，病情重，癥狀不明顯，尤其應(yīng)引起注意，嚴(yán)密觀察病情，鼓勵進(jìn)溫?zé)崾澄铮〞r監(jiān)測體溫，肢端末梢循環(huán)不良者行熱水袋保暖，注意防燙傷，保持體溫在36℃～37℃之間。高熱降溫可給予藥物及物理降溫等處理。物理降溫措施如應(yīng)用冰毯機(jī)控制體溫，溫水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降溫過快以免引起虛脫。藥物降溫，用藥劑量不可過大，防止因出汗過多導(dǎo)致體溫驟降而引起虛脫。2.8嚴(yán)密觀察

重癥肺炎病情重、變化快，甚至并發(fā)多個系統(tǒng)的功能障礙。應(yīng)立即給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，密切觀測患者的神志、瞳孔、生命體征及血氧飽和度的變化，做好各項記錄，特別注意患 者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化。及時搶救休克：迅速建立兩條以上靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。如患者神志改變，是腦組織嚴(yán)重缺氧的表現(xiàn)；如呼吸頻率及節(jié)律改變，則是通氣障礙及腦組織缺氧的反應(yīng)；如患者出現(xiàn)煩躁不安、脈速、口唇紫紺、面色蒼白，是心功能不全的表現(xiàn)等；發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)生處理。2.9機(jī)械通氣的護(hù)理

重癥肺炎常導(dǎo)致呼吸衰竭，患者需行機(jī)械通氣治療。根據(jù)病人病情對符合條件的病人盡可能采取半臥位,即抬高床頭30b～45b。無創(chuàng)通氣患者鼻面罩佩戴應(yīng)松緊適度，每2小時放松1次，放 松期間以鼻塞吸氧。做好氣道護(hù)理：保持濕化罐溫度37～40℃。指導(dǎo)患者正確排痰，必要時吸痰，吸痰前先給患者純氧2mi n，經(jīng)口、或經(jīng)鼻氣管插管每2小時濕化吸凈痰液。根據(jù)血氣分析及時撤機(jī)，避免患者對呼吸機(jī)造成依賴性[5] [6]。2.10并發(fā)癥的護(hù)理

心功能不全是重癥肺炎最常見、最主要的并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、脈速、口唇發(fā)紺、面色蒼白，立即報告醫(yī)生，觀察是否出現(xiàn)心衰，及時搶救。護(hù)理中我們應(yīng)做到減 少刺激，保證休息，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑讓患者安靜休息，即可減少耗氧量，又可減輕心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格控制輸液速度及量。3小結(jié)

通過上述護(hù)理措施，32例重癥肺炎患者有30例治愈出院，死亡率為6．67％。我們體會到，救治重癥肺炎患者，除了高超的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的搶救設(shè)備外，認(rèn)真細(xì)致地護(hù)理措施也必不可少。ICU護(hù)理人員應(yīng)該提高專業(yè)技術(shù)索質(zhì)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，為患者提供主動、細(xì)致的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高救治成功率。4 參考文獻(xiàn)

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第二篇：ICU重癥加強(qiáng)護(hù)理病房

ICU重癥加強(qiáng)護(hù)理病房

ICU是英文Intensive Care Unit的縮寫，意為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。中小醫(yī)院是一個病房，大醫(yī)院是一個特別科室，把危重病人集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。

ICU在世界上有30多年的歷史了，現(xiàn)已成為醫(yī)院中危重病人的搶救中心。ICU的監(jiān)護(hù)水平如何，設(shè)備是否先進(jìn)，已成為衡量一個醫(yī)院水平的重要標(biāo)志。我國的ICU起步較晚，開始于80年代初期，目前國內(nèi)設(shè)有ICU的醫(yī)院還不普遍，但已受到了重視，估計發(fā)展很快。ICU又分綜合ICU的?？艻CU(如燒傷ICU、心血管外科ICU、新生兒ICU等)。CCU是?？艻CU中的一種，第一個C是冠心病Coronary heart disease的縮寫，是專門對重癥冠心病而設(shè)的。

ICU設(shè)有中心監(jiān)護(hù)站，直接觀察所有監(jiān)護(hù)的病床。每個病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU主要收治對象是：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測和支持者；②需要心肺復(fù)蘇者；③某個臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；④重癥休克、敗血癥及中毒病人；⑤臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。

ICU的設(shè)備必須配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材。在條件較好的醫(yī)院，還配有血氣分析儀、微型電子計算機(jī)、腦電圖機(jī)、B超機(jī)、床旁X線機(jī)、血液透析器、動脈內(nèi)氣囊反搏器、血尿常規(guī)分析儀、血液生化分析儀等。由于ICU是在現(xiàn)化醫(yī)療裝備下對病情相當(dāng)危重的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，因此，在ICU里工作的人員，必須具備厚實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，有較豐富的臨床經(jīng)驗，應(yīng)變能力強(qiáng)，并能掌握復(fù)雜儀器的操作。

ICU能使重危病人得到早期而又準(zhǔn)確的診斷，緊急而又恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

CCU是專科ICU中的一種，第一個C是冠心病Coronary heart disease的縮寫，是專門對重癥冠心病而設(shè)的。ICU設(shè)有中心監(jiān)護(hù)站，直接觀察所有監(jiān)護(hù)的病床。每個病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。

SICU

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使許多過去無法治愈的疾病得以康復(fù),但是當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的病情，生理功能紊亂而需要特別加強(qiáng)治療和護(hù)理，或盡管病人的病情相對平穩(wěn)，但存在有潛在的危險情況，需要嚴(yán)密監(jiān)測，隨時調(diào)整治療時，普通病房便不能提供完善的治療條件，就要盡快的將病人轉(zhuǎn)到ICU進(jìn)行監(jiān)測并給予加強(qiáng)治療。

SICU（外科加強(qiáng)治療病房）是專門收治外科系統(tǒng)危重病人并給予精心監(jiān)護(hù)和精確治療的救護(hù)病房。SICU不同于普通病房，它擁有各種先進(jìn)治療儀器和監(jiān)測儀器，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫器、微量泵、喂養(yǎng)泵、血氣分析儀、血糖儀等?？梢詫嵤└鞣N先進(jìn)的搶救措施。SICU醫(yī)護(hù)人員掌握的理論和技術(shù)是針對危重病人搶救的危重病醫(yī)學(xué)，是一門綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代科技的邊緣性學(xué)科，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的顯著標(biāo)志之一。

SICU收治的病人由于病情嚴(yán)重，需要隨時監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、腎功能以及其它許多生理指標(biāo)。因此，SICU有著全院最先進(jìn)的監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備，有著精通業(yè)務(wù)、訓(xùn)練有素、配合默契的醫(yī)護(hù)人員，為搶救各種危重癥患者的生命創(chuàng)造了條件。SICU自成立以來，攻克許多醫(yī)學(xué)技術(shù)難關(guān)，成功地挽救了大量的危重病人，如DIC、ARDS等以前死亡率很高的疾病，已經(jīng)不再是生命的主要威脅。

由于ICU病人病情危重，抵抗力差，且大多數(shù)需要有創(chuàng)的治療手段，因此需要特殊的治療環(huán)境，患者家屬過多的探視一方面會將外部的細(xì)菌病毒等病原體帶入病房，造成不必要的感染；另一方面會干擾醫(yī)護(hù)人員對其它病人的診療過程及搶救。因此患者在冶療期間原則上不需要陪護(hù)。

EICU

Emergency Intensive Care Unit

急診重癥監(jiān)護(hù)室

收住適應(yīng)證：

1.各種肺內(nèi)或肺外原因所致呼吸衰竭，需用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持的患者。氧氣指數(shù)≤250，去除循環(huán)因素仍不能得到糾正者。PaCO2≥60mmHg，COPD患者此值適當(dāng)增加，且經(jīng)適當(dāng)處理仍不能改善者。常見：重癥肺部感染，COPD急性加重期，肺栓塞及其溶栓治療，各種周圍神經(jīng)肌肉病變所致呼吸衰竭，ARDS。

2.各種原因所致循環(huán)衰竭，經(jīng)一般處理或簡單液體復(fù)蘇仍不能改善者。常見：難以糾正的急性左心衰，感染中毒性休克，急性冠脈綜合高危患者，不能行PTCA和溶栓的患者，AMI溶栓治療患者，需安裝臨時或永久性起搏器的患者。

3.需呼吸或循環(huán)支持的大咯血，消化道大出血患者的保守治療。

4.重癥胰腺炎患者。

5.重度顱腦損傷不能手術(shù)或腦梗塞患者，且經(jīng)呼吸循環(huán)支持有可能生存者。早期腦梗塞有溶栓適應(yīng)證者。

6.癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，需呼吸循環(huán)支持者。

7.急性中毒、電擊、溺淹、中暑，需呼吸循環(huán)支持者。

8.大面積燒傷，剝脫性皮炎，需呼吸循環(huán)支持者。

9.需行床旁持續(xù)血液濾過的患者。

10.各種原因所致MODS或MOF患者。

11.CPCR術(shù)后有生存或腦復(fù)蘇希望的患者。

下例情況不宜收住EICU：

1.臨終狀態(tài)或高度老衰患者。

2.呼吸循環(huán)支持不能撤離的晚期Ca患者。

3.一般不收住術(shù)后患者。

ICU：是英文Intensive Care Unit的縮寫，意為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。

?？艻CU（醫(yī)學(xué)?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室）

BICU(BCU)：燒傷ICU

CICU(CCU)：心臟ICU

EICU(ECU)：急診ICU

NICU(NCU)：新生兒ICU

SICU(SCU)：外科ICU

UICU(UCU)：兒童ICU

第三篇：ICU重癥護(hù)理常規(guī)

ICU一般護(hù)理常規(guī)

1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規(guī)監(jiān)護(hù)

(1)新轉(zhuǎn)入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進(jìn)行血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測定。(3)持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

(4)持續(xù)24小時RR、SpO2監(jiān)測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進(jìn)行肺部聽診。

(5)監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進(jìn)行出入量總結(jié)計算，6am做24小時出入量計算。

3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機(jī)械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時霧化吸入，預(yù)防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

5.嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準(zhǔn)確，必要時用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護(hù)理?？谇蛔o(hù)理、皮膚護(hù)理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護(hù)理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。

13.對家屬講明ICU監(jiān)護(hù)特點，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時取得聯(lián)系。

14.及時準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。

ICU疾病護(hù)理常規(guī)

（一）急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等?！咀o(hù)理措施】

1．病人全身情況的監(jiān)護(hù)。2．嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當(dāng)補(bǔ)液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機(jī)械通氣輔助呼吸。

5．通氣機(jī)使用護(hù)理 參照機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。

6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開包，人工通氣機(jī)、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護(hù)理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護(hù)理。8．飲食護(hù)理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補(bǔ)充，因營養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。

9．心理護(hù)理 清醒病人盡量減少其心理負(fù)擔(dān)，使其信任醫(yī)護(hù)人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導(dǎo)】

1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。

【護(hù)理措施】

1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測

1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液的性狀、量。

5）嚴(yán)密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細(xì)體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標(biāo)觀察

1）遵醫(yī)囑進(jìn)行動脈血氣監(jiān)測。

2）有條件者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。3）采血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時進(jìn)行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護(hù)理要點（1）呼吸衰竭病人護(hù)理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。5）做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機(jī)通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護(hù)理

1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）肝功能障礙病人的護(hù)理

1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

（5）休克病人的護(hù)理

1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。

2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。

3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

5．防止感染 嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護(hù)理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。

按外科系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】

1.了解患者病因病史，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。

（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進(jìn)行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。？ 【護(hù)理措施】 1．救護(hù)措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細(xì)記錄。對于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴(yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護(hù) ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過重。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護(hù) 大出血時止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時手術(shù)探查。

（8）骨盆骨折救護(hù) 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴(yán)重，失血、失液較多，進(jìn)食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測。

3．感染防治 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和各項護(hù)理常規(guī)，及時有效地清除感染源?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)

心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。【護(hù)理評估】

1.評估患者病因病史及現(xiàn)病情進(jìn)展情況。

2.評估主要表現(xiàn)如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。3.評估患者家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】

1．維持有效循環(huán)

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。

（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。

5．進(jìn)行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素?！窘】抵笇?dǎo)】

指導(dǎo)并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴(yán)重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．評估原發(fā)性疾病的病情。【護(hù)理措施】

一． 一般護(hù)理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。

2．飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進(jìn)展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細(xì)血管充盈差;少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。及時通知醫(yī)生。同時進(jìn)行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長局部按壓止血時間3-5分鐘。

（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。

（7）嚴(yán)格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護(hù)理常規(guī)。

4．用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴(yán)密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進(jìn)行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴(yán)重應(yīng)以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進(jìn)期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。

5．心理護(hù)理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

6．標(biāo)本的釆集 準(zhǔn)確釆集血標(biāo)本進(jìn)行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標(biāo)本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。

7．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。

二．對癥護(hù)理

1．出血的護(hù)理

（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

2．微循環(huán)衰竭的護(hù)理

（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者主要表現(xiàn)如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】 1 病情觀察及護(hù)理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量<20 mL/h應(yīng)警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應(yīng)警惕胰性腦病的發(fā)生。護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病情，提供及時動態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。疼痛護(hù)理

密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補(bǔ)液護(hù)理

密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤;準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況;必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補(bǔ)充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營養(yǎng)支持護(hù)理

營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng);若無腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠(yuǎn)心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。5保持引流管通暢

引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負(fù)壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴(yán)格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。6.心理護(hù)理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進(jìn)展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護(hù)士應(yīng)與病人密切接觸，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關(guān)疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導(dǎo)】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進(jìn)食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時間內(nèi)大量食物進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認(rèn)識和家庭經(jīng)濟(jì)情況等?！咀o(hù)理措施】 1．一般護(hù)理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進(jìn)行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進(jìn)行加壓輸血時，護(hù)士應(yīng)密切守護(hù)，嚴(yán)防空氣栓塞。（3）飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。

3.出血護(hù)理

（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。

（5）如在緊急情況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.嚴(yán)密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應(yīng)

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不

安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。

5心理護(hù)理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理?！窘】抵笇?dǎo)】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。

3.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理系統(tǒng)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)

概念: 兩個較細(xì)小的鼻塞同時置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定?！咀o(hù)理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。

2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認(rèn)知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。

4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規(guī)

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴(yán)重缺氧者，吸氧濃度可達(dá)40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進(jìn)食和排痰不便的缺點： 【護(hù)理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認(rèn)知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。

4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時間。【健康指導(dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應(yīng)向護(hù)士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量?！咀o(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應(yīng)器探頭型號是否合適。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應(yīng)器。

3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準(zhǔn)確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時及時報告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】

1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。

四、氣管插管護(hù)理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認(rèn)識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應(yīng)取下。

3）評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負(fù)壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮。【護(hù)理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進(jìn)食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達(dá)自己的不適和需要。

五、氣管切開護(hù)理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能?！咀o(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認(rèn)識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護(hù)理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環(huán)境是否清潔、明亮?！咀o(hù)理措施】

1）講解氣管切開是一項有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進(jìn)行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機(jī)輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時清洗消毒一次。

7）鼓勵和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進(jìn)行機(jī)械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫(yī)護(hù)人員會采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)

【護(hù)理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環(huán)境是否清潔明亮?！静僮鞑襟E】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準(zhǔn)確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。

5）準(zhǔn)確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)

吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護(hù)理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認(rèn)識等。

2.評估環(huán)境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。

7.取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋?！窘】抵笇?dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2.鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認(rèn)知程度。2.評估環(huán)境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好。【操作步驟】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5~1cm；在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。

7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時的不適反應(yīng)，以取得合作。3.指導(dǎo)長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)

機(jī)械通氣的定義：機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

【護(hù)理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機(jī)性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機(jī)的目的，講解無創(chuàng)機(jī)械通氣的原理，以取得合作。

2.協(xié)助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設(shè)置好各種報警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。6.常見報警原因及處理同機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。

7.評估呼吸機(jī)的運轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機(jī)監(jiān)測的各項指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。10.掌握患者脫機(jī)指征。

（1）呼吸機(jī)支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。12.呼吸機(jī)的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬說明呼吸機(jī)工作時會有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報警聲，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會守候在患者床旁及時處理。，2.應(yīng)用面罩呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī) 按?？萍膊∽o(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評估呼吸機(jī)性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機(jī)的性能是否良好、評估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機(jī)的必要性，以取得合作

2.將呼吸機(jī)與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報警值并記錄。

3.嚴(yán)密觀察病情變化，及時掌握呼吸機(jī)監(jiān)測的各項指標(biāo)和血氣分析結(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機(jī)的運行狀態(tài)，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。（1）每分通氣量報警

1）上限報警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報警：常見于呼吸機(jī)和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。

（5）電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護(hù)，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。5.做好患者脫機(jī)的護(hù)理。

（1）自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機(jī)指征者，先向患者解釋脫機(jī)的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機(jī)是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發(fā)紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護(hù)。

（5）拔管前注意保護(hù)氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機(jī)。

（6）脫機(jī)宜在日間，脫機(jī)困難者晚間繼續(xù)接機(jī)。白天首先試脫機(jī)半小時，其后逐漸增加脫機(jī)時間至完全脫離呼吸機(jī)。

（7）注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。

6.呼吸機(jī)的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬講解機(jī)械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機(jī)工作時會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達(dá)需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔(dān)心呼吸機(jī)會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護(hù)人員會守護(hù)在床旁，及時發(fā)現(xiàn)和處理。5.交待患者脫機(jī)的程序和配合要求。

第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī) 【護(hù)理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對心電監(jiān)護(hù)的認(rèn)識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監(jiān)護(hù)儀是否完好?！咀o(hù)理措施】 向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監(jiān)護(hù)儀。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)所采集的患者的參數(shù)，合理設(shè)置報警值。觀察心電監(jiān)護(hù)儀的動態(tài)變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)師和處理。結(jié)合心電示波評估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。7 監(jiān)護(hù)過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監(jiān)護(hù)參數(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】

向患者說明在監(jiān)護(hù)過程中，儀器報警等可能產(chǎn)生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復(fù)律護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預(yù)激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認(rèn)識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復(fù)律前應(yīng)摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無易燃、易爆物品。【護(hù)理措施】 向患者或家屬說明病情、電復(fù)侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫(yī)囑醫(yī)用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫(yī)師施行電復(fù)侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應(yīng)距脈沖發(fā)生器10cm以上，電復(fù)律后應(yīng)進(jìn)行起搏器測試。電復(fù)律實施后，觀察心電波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次復(fù)律。復(fù)律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】 向患者說明實施電復(fù)律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護(hù)人員。注意電復(fù)律4小時后，無不適可下床活動。

三電除顫護(hù)理常規(guī)

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術(shù)過程中還有用交流電進(jìn)行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫?！咀o(hù)理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應(yīng)摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品?！静僮鞑襟E】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關(guān)閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。

9、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)務(wù)人員。

2、電除顫后，應(yīng)臥床休息。

四 動脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強(qiáng)弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導(dǎo)管置入的認(rèn)識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環(huán)境。應(yīng)在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進(jìn)行?！咀o(hù)理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導(dǎo)管置入的目的和意義。

2、準(zhǔn)備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導(dǎo)管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導(dǎo)管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進(jìn)針，見回血后再平行進(jìn)針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導(dǎo)管穿刺處應(yīng)每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應(yīng)拔出動脈導(dǎo)管?！窘】抵笇?dǎo)】

向患者說明動脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項，適當(dāng)限制患者的肢體活動，以免動脈導(dǎo)管脫出。

五.有創(chuàng)動脈血壓檢測常規(guī)

[護(hù)理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強(qiáng)弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認(rèn)識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔(dān)心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統(tǒng)連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導(dǎo)管.確保整個系統(tǒng)密閉無氣泡。

3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應(yīng)每天更換.若管道堵塞.切記強(qiáng)行用力清洗.以免將血栓沖進(jìn)血管造成不良后果。[健康指導(dǎo)] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導(dǎo)管拖出而造成出血。六.動脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī) [護(hù)理評估] 1.評估患者血流動力學(xué)指標(biāo).學(xué)期分析及電解質(zhì)檢查結(jié)果.了解升壓藥和擴(kuò)血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規(guī)結(jié)果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導(dǎo)管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導(dǎo)管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫(yī)務(wù)人員反映。七.中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)。[護(hù)理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準(zhǔn)備齊全,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護(hù)理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導(dǎo)管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側(cè)。

4.協(xié)助穿刺,遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準(zhǔn)備局部麻醉用藥等。

5.導(dǎo)管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時聽診呼吸音,防止術(shù)后并發(fā)癥,如血氣胸。

7.保持導(dǎo)管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導(dǎo)管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,如導(dǎo)管堵塞,切不可強(qiáng)行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導(dǎo)] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導(dǎo)管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規(guī)。[護(hù)理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機(jī)時.交接PEEP的參數(shù)。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態(tài)下.幫助患者取平臥位,準(zhǔn)備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導(dǎo)管,確保換能器與測壓管相通.整個系統(tǒng)密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導(dǎo)管通暢,定時進(jìn)行壓力沖洗。

7.保持導(dǎo)管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導(dǎo)] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩(wěn)定。九.中心靜脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī)。[護(hù)理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態(tài)。

2.評估中心靜脈導(dǎo)管穿刺處皮膚是否發(fā)紅.血腫.滲血異常;導(dǎo)管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準(zhǔn)備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導(dǎo)管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導(dǎo)管.如有縫線固定靜脈導(dǎo)管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導(dǎo)管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時報告醫(yī)務(wù)人員。

第四篇：icu護(hù)理論文

icu護(hù)理論文 ICU口腔感染的預(yù)防護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，推動了ICU護(hù)理工作的進(jìn)一步提高。ICU患者的護(hù)理是護(hù)理工作中的重要部分，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的康復(fù)。我院自ICU成立以來，不斷總結(jié)經(jīng)驗，更新知識，減少了各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是口腔感染的預(yù)防及護(hù)理，對促進(jìn)重?；颊叩目祻?fù)起到了至關(guān)重要的作用，現(xiàn)將預(yù)防及護(hù)理歸納如下。

口腔感染相關(guān)知識

口腔感染常見于全麻、昏迷、冬眠療法、化療、白血病、頜面手術(shù)、吞咽困難需鼻飼流質(zhì)的患者?？谇灰驒C(jī)械性自潔作用受到限制，加上口腔分泌物、食物殘渣滯留、咀嚼肌吞咽肌無力、昏迷患者無吞咽動作等諸多因素，致使口腔不潔加重，造成口腔潰瘍、感染［1］。大劑量放療、化療必然會引起正常口腔黏膜上皮細(xì)胞損傷，黏膜屏障作用破壞，細(xì)菌由此而入，從而繼發(fā)口腔感染。嚴(yán)重感染者可引起敗血癥，主要表現(xiàn)為炎癥潰瘍。

預(yù)防及護(hù)理

2.1 預(yù)防檢測

預(yù)防口腔內(nèi)細(xì)菌清除后4～6h又再生長，故應(yīng)堅持每天口腔護(hù)理4次［1］。一般采用生理鹽水、口腔護(hù)理紗球做口腔護(hù)理。有特殊臭味的患者應(yīng)做咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來選擇漱口液。經(jīng)常觀察口腔黏膜、頰膜等變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果或口腔pH測試結(jié)果選擇口腔護(hù)理液。

2.2 對氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理

首先用止血鉗夾住紗球沾護(hù)理液清潔插管一側(cè)口腔黏膜及牙齒，然后用注射器抽取口腔護(hù)理液10ml進(jìn)行沖洗（因氣管插管，護(hù)理液不會進(jìn)入氣道），完畢后用吸引器吸凈，用同種方法護(hù)理插管另一側(cè)口腔。

2.3 對于血液病患者，大劑量放療、化療時的患者進(jìn)行護(hù)理

有學(xué)者認(rèn)為治療前應(yīng)用維生素B2可減少口腔黏膜潰瘍。治療開始時即每日給予0.05%洗必泰液、50%碳酸氫鈉液、0.08%甲硝唑液交替漱口每2h一次，每次含漱3～5min，囑患者含漱時使藥液與舌下、頰部、咽部接觸，充分得到機(jī)械性沖洗，以發(fā)揮藥液的作用，防止口腔感染的發(fā)生［2］。若口腔黏膜發(fā)生炎癥或潰瘍，常因疼痛影響進(jìn)食并引起情緒低落，用含地卡因等局部麻醉液含漱后可減輕疼痛，易可用中藥洗漱液反復(fù)多次含漱，每次不少于3min。常用中藥有山豆根、茯苓、石膏、石斛、薄荷、生地、甘草等配制成的口康漱口液或給予1%達(dá)克羅寧液。有潰瘍時給予潰瘍膜外貼或潰瘍液、錫類散外涂或生白能混懸液外涂［2］。口腔真菌陽性時加用制霉菌素液、兩性霉素B液交替含漱，每2h一次，適當(dāng)延長含漱時間。

2.4 長期禁食、昏迷、吞咽困難不能進(jìn)食而需鼻飼流質(zhì)患者的護(hù)理

患者易發(fā)生口腔感染，故經(jīng)常保持其口腔清潔，堅持口腔護(hù)理是非常必要的?？筛鶕?jù)口腔分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，選擇不同漱口液，可避免細(xì)菌生長且療效很好。如口臭的患者選用1%～3%過氧化氫溶液進(jìn)行口腔清潔護(hù)理，或選用由銀花、甘草、薄荷、冰片組方制成的銀甘漱口液，有較好的防腐防臭作用。真菌感染可選用1%～4%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理［1］。銅綠假單胞菌感染可選用0.1%醋酸溶液、強(qiáng)氧化離子溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌感染可選用0.02%呋喃西林溶液、0.5%聚維酮碘溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。厭氧菌感染可選用口泰溶液、甲硝唑液進(jìn)行口腔護(hù)理。多年來臨床上根據(jù)測定口腔內(nèi)pH值選用藥液，采用擦拭及自漱的方式，對降低口腔感染，預(yù)防并發(fā)癥有明顯效果，當(dāng)口腔pH值呈堿性時選用酸性護(hù)理液，pH值呈酸性時選用堿性護(hù)理液。

2.5 為患者實施或指導(dǎo)口腔護(hù)理

應(yīng)關(guān)注患者感受，注重患者的感覺和需要，聽取患者的意見和要求，為患者選擇舒適有效的護(hù)理。保證患者得到連續(xù)性的觀察及護(hù)理，口腔護(hù)理應(yīng)由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，從變化的動態(tài)中對效果進(jìn)行評估，有針對性地選擇和調(diào)整口腔護(hù)理液及護(hù)理方法［3］。

2.6 注重對患者的健康教育

護(hù)士應(yīng)使患者及其家屬了解口腔護(hù)理的必要性，教會口腔護(hù)理的正確方法，并盡量鼓勵患者自己操作，對患者的教育指導(dǎo)應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行，最好應(yīng)事先制訂出健康教育計劃，以使內(nèi)容充實、具體、適合不同患者的個體情況。

第五篇：重癥監(jiān)護(hù)室.icu護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、環(huán)境管理

1.科室布局、設(shè)施設(shè)備符合《中國重癥加強(qiáng)病房建設(shè)與管理指南》要求。

（1）應(yīng)劃分醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、污物處理區(qū)域及生活區(qū)域。

（2）開放式病床每床的占地面積>15平方米。

（3）每個ICU最少配有一個單間病房，面積18-25平方米，有條件者配備負(fù)壓病房1-2間。

（4）安裝足夠的感應(yīng)式或腳踩式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式房間至少每兩床一套。

（5）病床間距符合要求，床間距>1米。

（6）具備良好的通風(fēng)、采光條件，做到定時開窗通風(fēng)，有條件者最好配備空氣凈化系統(tǒng)。

3.ICU環(huán)境安靜、整潔、舒適。

4.辦公室、治療室物品擺放整齊、有序，標(biāo)識醒目。

二、人員管理

1.護(hù)士長應(yīng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)資格。

2.ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位之比不少2.5～3:1，護(hù)理人員數(shù)量與人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。

3.護(hù)理人員要經(jīng)過ICU專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，經(jīng)考核合格后，方可獨立上崗。

4.護(hù)理人員崗位分級管理和使用。

5.排班體現(xiàn)科學(xué)、合理、彈性化。

三、醫(yī)院感染管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行ICU醫(yī)院感染管理制度。

2.各區(qū)域布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識醒目。

3.具有合理的人流和物流的進(jìn)出通道，最大限度減少各種干

擾和交叉感染。

4.感染患者與非感染患者分別安置，特殊感染者應(yīng)安置在單

間病房或進(jìn)行床旁隔離，必要時啟用負(fù)壓病房。

5.未配備空氣凈化系統(tǒng)的病室應(yīng)定時開窗通風(fēng)、換氣，每日

用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)空氣消毒一次，并做好記錄。

6.做好病室地面及物體表面的清潔消毒工作，地面和物表應(yīng)

保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時去污、清

潔與消毒;地面消毒采用400-700mg有效氯的含氯消毒液

擦拭，作用30分鐘；物體表面消毒方法同地面或采用

1000-2000mg/L季銨鹽類消毒液擦拭；拖布分室使用，標(biāo)識

醒目。

7.落實ICU探視管理制度：

（1）集中探視時間，控制探視人數(shù)，盡量減少室內(nèi)人員的過多流動。

（2）工作人員或探視人員進(jìn)入ICU病房必須更衣、換鞋、戴口罩、帽子；外出時需更換工作衣、外出鞋。

8.工作人員患有感冒及其他傳染性疾病時應(yīng)避免接觸患者。

9.嚴(yán)格落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

10.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

11.留置管道管理符合醫(yī)院感染管理相關(guān)要求。

12.患者轉(zhuǎn)出后，醫(yī)療儀器及床單位應(yīng)做好終末消毒。

（1）床單位應(yīng)用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。

（2）各種醫(yī)療器械按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒。

（3）呼吸機(jī)管道用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，沖

洗、晾干后送供應(yīng)室進(jìn)行集中滅菌。

13.各類儀器設(shè)備及滅菌物品、一次性耗材、消毒液等的管

理符合醫(yī)院感染管理制度。

14.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。

15.按照Ⅱ類環(huán)境的要求，每月對病房空氣，無菌物品、物

表、使用中的消毒液等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。有記錄。

四、質(zhì)量管理

1.ICU各項規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)等健全，并落實

到位，2.成立ICU護(hù)理質(zhì)量控制小組，定期檢查，及時反饋，體現(xiàn)

持續(xù)改進(jìn);并定期進(jìn)行質(zhì)量評析，有記錄。

3.護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握ICU常見疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操

作規(guī)范、各類儀器設(shè)備的操作及各項急救技術(shù)操作等。

4.嚴(yán)格按照《基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》落實各項護(hù)理工作。

5.嚴(yán)格落實《特級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，持續(xù)24小時對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測并詳細(xì)記錄。

6.護(hù)理人員能夠及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。

7.護(hù)士能夠根據(jù)患者的病情制定護(hù)理計劃，實施正確的治療和個性化的護(hù)理措施。

8.護(hù)理文書書寫符合《護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》。

（1）護(hù)理記錄內(nèi)容需客觀、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范、完整，時間應(yīng)具體到分鐘。并且使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。

（2）每位患者均需建立護(hù)理計劃；并能夠根據(jù)病情及時修訂。

（3）病情觀察及護(hù)理措施、效果記錄應(yīng)簡明扼要、重點突出，且具有連續(xù)性；護(hù)理措施能夠體現(xiàn)時效性和個體性。

（4）護(hù)理記錄每小時至少記錄一次，因搶救急?；颊?，未能及時記錄的，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

9.藥品管理

(1)常備藥品做到原盒存放、專人管理、及時補(bǔ)充。

(2)高危藥品專盒存放，標(biāo)識醒目，管理規(guī)范。

(3)急救車內(nèi)藥品、物品齊全、做到“四固定”，急救藥品物品完好率100%。

(4)嚴(yán)格落實毒麻藥品制度，實行專人專柜雙鎖保管，固定基數(shù)，護(hù)士班班交接，有記錄；毒麻藥品使用中，如有殘余量按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置，并做好記錄。

10.各種儀器設(shè)備專人管理，定期檢查、維護(hù)，班班交接，有記錄。

11.嚴(yán)格落實各項核心制度（如交接班制度、查對制度等）。

12.落實患者安全管理目標(biāo)（包括身份識別、用藥安全、危急值的報告等）。

13.制定并落實防范意外傷害事件的措施（如跌倒、墜床、壓瘡、非計劃性拔管、譫妄等）。

14.制定、培訓(xùn)、演講并落實突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案（停電、火災(zāi)、猝死、誤吸、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫(yī)院感染暴發(fā)流行、重大意外傷害等）。

15.落實患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接制度，詳細(xì)做好患者的出入室登記。

16.能夠根據(jù)患者的病情，及時對患者或家屬進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，有記錄。

（1）主動向患者或家屬介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)的規(guī)章制度。

（2）做好患者或家屬的健康指導(dǎo)工作，主要包括正確指導(dǎo)患者飲食、用藥和活動等。

（3）患者及家屬知曉相關(guān)的疾病、藥物、特殊檢查的目的及注意事項等。

（4）做好患者的康復(fù)指導(dǎo)，重視患者的功能訓(xùn)練。

（5）及時、客觀的告知家屬患者的病情變化，使家屬積極配合治療。