第一篇：醫(yī)院獲得性肺炎心得體會

醫(yī)院獲得性肺炎心得體會

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia，NP），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥。

2005年美國胸科協(xié)會（american thoracic society，ATS）指南將HAP的概念進一步擴大并細化，明確提出呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumoniae, VAP）和醫(yī)療機構(gòu)相關性肺炎（Health Care Associated Pneumonia，HCAP）的概念并將其歸于HAP。VAP指經(jīng)氣管插管或切開進行機械通氣48～72小時后發(fā)生的肺炎，是機械通氣患者常見且較特殊的HAP，發(fā)病率及病死率較高。HCAP主要包括下列肺炎病人：①最近90天在急性護理醫(yī)院住過2～3天；②居住在護理之家或長期護理機構(gòu)；③在醫(yī)院或門診部接受透析治療；④本次感染前30 天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理者。

根據(jù)發(fā)生HAP的時間不同，分為早發(fā)HAP和晚發(fā)HAP。早發(fā)HAP指住院4天內(nèi)發(fā)生的肺炎，通常由敏感菌引起，預后好；晚發(fā)HAP是指住院5天或5天以后發(fā)生

[1]的肺炎，致病菌常為多重耐藥菌（MDR），病死率高。

HAP是目前醫(yī)院獲得性感染中最常見的種類，在美國占第二位，發(fā)病率為5～10例/每1000住院患者，占所有ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染的25%，占使用抗生素治療患者總數(shù)的50%以上。在機械通氣的患者中HAP發(fā)病率增加6～20倍，也即9%～27%的氣管插管的病人發(fā)生VAP，重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)幾乎90%的HAP發(fā)生于機械通氣時。在氣管插管早期發(fā)生VAP的危險性最高，前5天內(nèi)VAP的發(fā)生率以每天增加3%的速度遞增，5～10天VAP的發(fā)生率每天2%，10天后危險性減低到每天1%，說明氣管插管本身就是HAP感染的高危因素。HAP死亡率高達30%～70%，但是大多數(shù)HAP患者死于基礎病而不死于HAP本身。VAP的歸因病死率大約33%～50%，病死率升高與菌血癥、耐藥菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）感染、內(nèi)科疾病而不是外科疾病、不恰當?shù)目股刂委煹纫蛩叵嚓P。而且由于多重耐藥（MDR）菌感染的比例很高，使抗生素治療變得更為困難。

HAP的發(fā)生必須是宿主與微生物間的平衡向有利于細菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展。[ 疾病預防

1、盡可能避免使用氣管插管及反復插管，必須機械通氣，應盡可能選用無創(chuàng)方式，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管。

2、氣管內(nèi)插管的水囊壓力應保持在20cmH2O以上，以防水囊周圍的病原菌漏入下呼吸道。采用聲門下分泌物持續(xù)吸引。

3、及時清除呼吸及循環(huán)中污染的冷凝劑。

4、應盡量避免使用麻痹性藥物，并盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑，爭取盡快脫機。

5、患者采用半臥位30～45°，避免仰臥位，可減少誤吸，對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者尤其如此。

6、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)能減少中心靜脈導管相關的并發(fā)癥，預防小腸黏膜絨毛萎縮，減少細菌定植轉(zhuǎn)移。

7、口服抗菌藥（選擇性消化道去污染），能減少ICU患者HAP的發(fā)生，幫助抑制MDR病原菌的爆發(fā)，但不推薦常規(guī)使用，尤其對于有MDR病原菌定植的患者。

8、預防性全身使用抗菌藥能減少HAP的發(fā)生，但如在病原菌潛伏期內(nèi)使用抗菌藥，則MDR病原菌感染的可能性增高。有證據(jù)表明在閉合性顱腦損傷患者急癥氣管插管后24小時內(nèi)預防性全身應用抗菌藥，能預防ICU獲得性HAP。

9、盡量避免或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。硫糖鋁能減少HAP發(fā)生，但消化道大出血的發(fā)生率稍高。

10、輸注紅細胞及其他人血制品應嚴格掌握指征。

11、強化胰島素治療使血糖維持在4.5～6mmol/L，能減少ICU患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率、肺炎發(fā)病率和病死率，縮短其通氣治療時間和入住ICU時間。

12、對于已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，避免耐藥菌的播散。

13、診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度。洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。

14、對于免疫力低下，如需要接受免疫抑制治療、粒細胞減少、糖尿病、嚴重營養(yǎng)不良等患者，應該重點隔離，避免交叉感染，有條件時入住層流病房。

15、加強氣道護理，適當活動，做好翻身叩背，促進排痰。對于氣管插管和氣管切開病人做好氣道濕化，加強吸痰。

16、盡可能減少各種有創(chuàng)管道的留置，如深靜脈置管、鼻胃管、導尿管、動脈測壓管等，同時盡量縮短留置時間。[10]

第二篇：教學查房案例-社區(qū)獲得性肺炎

2013年2月26日 教學查房：社區(qū)獲得性肺炎 學科：呼吸內(nèi)科

教學對象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，全體實習醫(yī)師 實習醫(yī)師匯報病史：患者男，38歲，工人，于2013-2-23因“發(fā)熱咳嗽咳痰4天”收入我科。入科查體：T：38.7度（耳溫），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音清，兩肺未及明顯濕性羅音，HR：98次/分，律齊，心音中，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。2013-02-24查血常規(guī),血沉：白細胞計數(shù)(WBC)6.8 x10^9/L，百分比(中)61%，血紅蛋白(HGB)131.0g/l，血小板計數(shù)(PLT)78 x10^9/L，紅細胞沉降試驗(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)18U/L，鈉(Na)139mmol/L，鉀(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反應蛋白(C-RP)75.5mg/L；2013-02-24查男性腫瘤標：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鱗狀細胞癌相關抗原（SCC）1.40ug/L，細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神經(jīng)元特異性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24經(jīng)查胸部平掃： 左肺炎癥，請結(jié)合臨床。建議治療后復查。入科診斷：社區(qū)獲得性肺炎。入院后予阿莫西林舒巴坦針3.0g，每日二次靜滴，依替米星針0.2g，每日一次靜滴抗感染，同時補液等對癥支持治療。入

院后第二天查體溫38℃；第三天，查體溫37.6℃，患者咳血痰，予云南白藥對癥治療，肺部聽診可聞及少量濕羅音；第四天查體溫36.3℃，痰中仍帶少量血絲，肺部聽診可聞及少量濕羅音； 匯報病史后病人床邊體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神智清晰，精神可，自動體位，氣管居中，正常成人胸廓，肋間隙明顯增寬，語顫正常，雙肺呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音，心尖搏動位于劍突下，左界無擴大，HR78次/分，心律齊，心音中，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。全腹部平軟，無壓痛，腹部未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(-),，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。

董勝翔：提出相關臨床問題，1 該患者正確的臨床診斷是什么？2請用CURB-65評分評定該患者，與國內(nèi)指南比較，決定該患者治療地點和方案。3該患者可能的治療療程是多久？4該患者目前達到臨床穩(wěn)定的判定標準了嗎？

馮沈紅：患者臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

沈國忠：指南中指出，根據(jù)患者初次接受治療的場所，大多數(shù)國家（包括我國）均采用IDSA/ATS分類方法。主要將CAP患者分為4類：門診患者（無基礎疾?。蛔≡夯颊撸ê喜⒒A疾病或老年患者）；需住院治療但不必入住ICU的患者；需入住ICU的重癥患者（再分為無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者和合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者）。

陳勝蘭： CURB-65評分是目前比較常用且便利的CAP評估方法，主要由意識障礙、腎功能（血BUN>7mmol/L）、呼吸頻率(≥30次/分)、血壓（收縮壓<90,或舒張壓≤60mmHg）及年齡(≥65歲)5方面組成，總分5分，分值越高，患者的病情嚴重度及危險程度越高，目前該患者的評分為0分，屬于低危，可以考慮門診治療。該患者可能治療療程為7-14天。

沈國忠：患者目前生命體征平穩(wěn)，體溫已降至正常，咳嗽不劇，痰有黃膿痰轉(zhuǎn)白痰，肺部聽診啰音不明顯，故現(xiàn)患者基本已達到臨床穩(wěn)定狀態(tài)。

總結(jié)：社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指在院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。我國自1999年制定第一版指南，2004年衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應用指導原則，2006年中華醫(yī)學會頒布第二版社區(qū)獲得性肺炎指南，2011年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會頒布急診成人社區(qū)獲得性肺炎專家共識。國外美國胸科協(xié)會2001年制定CAP指南，美國感染病協(xié)會2003年修訂，2007年出版新的指南。采用肺炎嚴重層度指數(shù)PSI（pneumonia severity index）和CURB-65評定病情嚴重程度。英國胸科協(xié)會2004年，2009年分別頒布CAP指南，Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南。國外評定社區(qū)獲得性肺炎主要的量表工具美國胸科協(xié)會PSI（pneumonia severity index），英國胸科協(xié)會CURB-65，澳大利亞SMART-COP等，CURB-65使用簡便，已在國外廣泛得到

應用，采用CURB-65在門診對社區(qū)獲得性肺炎肺炎進行分類并決定初始治療方案和地點，見下圖：

新近Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南，強調(diào)胸片和指脈氧飽和度檢查在門診篩查和分流社區(qū)獲得性肺炎病人中的重要性，見下圖：

對于門診社區(qū)獲得性肺炎的病人，我國目前的建議方案如下： 5

對于ICU住院的重癥CAP病人建議治療方案如下：

對于初始治療的社區(qū)獲得性肺炎的病人，在治療以后的48-72小時，必須進行抗生素療效評估，流程如下：

到達穩(wěn)定的病人改為相同抗菌譜的口服抗生素冰與當日出院是安全 的。出現(xiàn)進展性肺炎和對治療無應答認為是失敗的。治療失敗的原因常常是由于存在耐藥菌，以及誤診。必要時支氣管鏡檢查明確感染的病原體及非感染原因，及時調(diào)整治療方案。以往忽視的少見的社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥在近年來得到重視，目前認為社區(qū)獲得性肺炎主要有6大并發(fā)癥：急性肺損傷和呼吸衰竭，膿毒癥性休克，胸膜炎和膿胸，氣胸和膿氣胸，中毒性心肌損害和心功能不全，缺氧性腦病。分別按照各自的指南和治療原則進行診療流程。

第三篇：社區(qū)獲得性肺炎的健康小常識

社區(qū)獲得性肺炎的健康小常識

一般知識

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

發(fā)病以冬季和初春為多，好發(fā)于青壯年，男性較多，大多數(shù)病人先有輕度上呼吸道感染，或受寒，淋雨，饑餓，醉酒等史，使機體抵抗力降低，呼吸道防御功能受損，細菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖發(fā)生肺炎。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性肺組織壞死或形成空洞，其致病力是莢膜對組織的侵襲作用。

社區(qū)獲得性肺炎的表現(xiàn)

病前常有受涼，淋雨，疲勞，醉酒或病毒感染史，約半數(shù)病人有上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。

就醫(yī)須知

起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，體溫很快高達39—40度，感頭痛，全身肌肉酸痛。炎癥波及胸膜，引起患側(cè)胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加重?？人裕忍?。初為刺激性咳嗽，逐漸出現(xiàn)粘痰，可見鐵銹色痰。部分有食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹。

及時按醫(yī)囑開始抗生素治療，社區(qū)獲得性肺炎首選青霉素G。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松，頭孢噻肟，奎諾酮類或萬古霉素類。

由于突然起病，病人及家屬缺乏應付疾病的心理準備，表現(xiàn)為焦慮不安，不知所措。在發(fā)病期，持續(xù)高熱往往加重病人對疾病的恐懼，表現(xiàn)為情緒波動不安。

指導病人有效排痰，可促進疾病的康復。首先要求病人每天飲水1000-15000毫升，以濕潤呼吸道，稀釋痰液。教會病人有效咳嗽的技巧：囑病人咳嗽時先深呼吸5-6次，然后再深吸一口氣后保持張口，然后淺咳一下，將痰咳至喉頭,然后再迅速咳出。劇烈刺激性干咳者，遵醫(yī)囑給予可待因。

自我保健

高熱期應進食高營養(yǎng)的清淡，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。不能進食者適當補液。恢復期進食高蛋白，高維生素的富含營養(yǎng)的飲食。

特別醫(yī)囑：

盡量在抗生素治療前采集標本。

囑患者先行漱口，指導或輔助患者深呼吸，留取膿性痰送檢。無痰患者可用高滲鹽水霧化吸入導痰。注意事項 戒煙，避免酗酒有助于預防肺炎的發(fā)生，預防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。

應加強耐寒鍛煉，預防上呼吸道感染，及時醫(yī)治口腔和鼻咽部慢性病灶。糾正不良的生活習慣，避免受寒，酗酒及吸煙等誘發(fā)因素。對老年體衰和免疫功能減退者，可注射流感疫苗或肺炎疫苗。

第四篇：1、兒童社區(qū)獲得性肺炎診療指南

重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院

The people’s hospital of shapingba district 沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院獲得性肺炎而言。是嬰幼兒時期重要的常見病、多發(fā)病，是兒童住院的常見原因。年幼兒50%由病毒引起，年長兒由細菌、支原體感染為主。

【病史要點】

1、詢問發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺及并發(fā)癥的發(fā)展變化過程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無痰響、吼喘及進食嗆咳。

2、詢問病后精神狀態(tài)，有無煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥；食欲的改變、進食減少程度，有無嘔吐、腹瀉。

3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。

4、病前有無上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等傳染病史及接觸史，既往預防接種史?！倔w檢要點】

1、測量體溫、呼吸、心率，注意營養(yǎng)發(fā)育狀況，精神、神志狀態(tài)。

2、呼吸困難情況，有無喘憋、鼻扇、呻吟、點頭樣呼吸、胸壁吸氣性凹陷，有無口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白；小嬰兒尚須注意有無呼吸節(jié)律異常。

3、肺部體征：肺部有無中細濕羅音及語顫增強、叩濁等肺部實變體征。

4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它臟器功能受累而出現(xiàn)的體征： 注意心音強弱、心率和心律；有無腹脹，肝臟大小、質(zhì)地及壓痛，脾臟大小；有無下肢水腫。

5、注意有無皮膚化膿性感染灶及合并的氣胸、膿氣胸體征（提示金

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The people’s hospital of shapingba district 葡菌感染）。【輔助檢查】

血常規(guī)、CRP、血沉、降鈣素原、ASO，尿肺炎鏈球菌抗原，肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體，呼吸道常見病毒檢測，痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液等體液行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，擬診細菌感染、病情嚴重或有并發(fā)癥的患兒應做血培養(yǎng)，陽性者，治療后應復查；心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)（3歲以下查輪狀病毒抗原）、尿常規(guī)，危重病例應作血氣分析，所有住院肺炎或疑似低氧血癥者，均需監(jiān)測血氧飽和度。胸部X線檢查，（必要時CT）?！驹\斷標準】

肺炎有發(fā)熱、咳嗽，呼吸頻率增快（<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲，呼吸≥40次/分；≥5歲，呼吸≥30次/分），胸壁吸氣性凹陷，呼吸困難，喘鳴，肺部濕性羅音等臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線檢查結(jié)果，可作出診斷。

WHO推薦，2月-5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，考慮為重度肺炎；如出現(xiàn)中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水癥、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。動重度肺炎征象：激惹或嗜睡、拒食、呼吸急促（嬰幼兒<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲以下，呼吸≥40次/分）、下胸壁凹陷及紫紺。

并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥包括胸腔積液、膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎、呼吸衰竭等；肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等。鑒別診斷：急性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管異物等?！局委煼桨讣霸瓌t】

1、一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，保證足夠入量，不能進食者靜脈補液，總液體量為基礎代謝正常需要量的80%，1/4-1/5張液體24小時勻速滴注，速度<5ml/kg.h;有中度以上脫水者，不也總量可按脫水分度推薦

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The people’s hospital of shapingba district 量的1/2-2/3給予。

2、抗感染治療：

（1）細菌感染：根據(jù)病情或病原學檢查結(jié)果，合理選用抗生素：肺炎鏈球菌對青霉素敏感者首選青霉素，疑為耐藥株感染者，選用阿莫西林克拉維酸鉀、第1、2代頭孢等；金黃色葡萄球菌選用第1、2代頭孢、氟氯西林；支原體感染，選用阿奇霉素；病情重或混合感染時可聯(lián)合使用抗菌藥。

（2）病毒感染：三氮唑核苷肌注、靜滴或霧化、干擾素肌注或霧化治療、喜炎平/炎琥寧靜脈滴入。

3、對癥治療：給氧、降溫、祛痰、吸痰、防治水電解失衡等。

4、支持及免疫調(diào)節(jié)治療：病情較重、病程較久、營養(yǎng)不良等患兒可考慮予以匹多莫德、胸腺五肽、靜脈丙種球蛋白。

5、糖皮質(zhì)激素 ：有嚴重喘憋、中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并缺氧中毒性腦病、休克、呼吸衰竭、肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者，可短期使用（療程3-5天）。

6、并發(fā)癥治療：發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸時應及時行胸腔穿刺，抽氣、抽膿，或行胸腔閉式引流。【病情觀察及隨訪要點】

1、逐日記錄體溫、呼吸（次數(shù)和節(jié)律）、脈搏、心率。

2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣促、紫紺、肺部體征、血氧飽和度及肝臟大小的改變；氧療患兒至少4小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸和血氧飽和度。

3、經(jīng)一般抗生素治療，癥狀無好轉(zhuǎn)反而加劇，肺部啰音更細密，提示感染為控制，病灶融合，需警惕金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎。

4、肺炎治療過程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時應檢查有無痰液粘稠、不宜咳出或氣道阻塞，并警惕以下合并癥：胸腔內(nèi)并發(fā)癥：膿氣胸、縱膈氣腫、心包炎；呼吸衰竭；心力衰竭；中毒性腦病。

5、治愈標準：體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線片無實質(zhì)病變。

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參考文獻：

1、《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》 中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組 《中華兒科雜志》編輯委員會（2006年10月定稿）

2、《祖福堂實用兒科學》第七版 主編 胡亞梅 蔣載芳

沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 二〇一三年九月二十五日修訂

第五篇：非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進展

非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進展

范志強朱惠莉

摘要：非典型病原體肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中的地位逐年升高，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎首要致病菌，非典型病原體肺炎有其相對特征的臨床和影像表現(xiàn)，確診有賴于實驗室檢測，不能明確病原體的情況下，治療應該覆蓋非典型病原體，選用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，其中大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效應不僅限于對非典型病原體的殺菌作用，而且具有調(diào)節(jié)炎癥反應和抑制炎癥瀑布效應，降低死亡率；當明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)感染性(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是嚴重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年來發(fā)發(fā)病率顯著增長，英國1997年至2005年間，CAP的發(fā)病率增加了34%[1]。非典型病原體如肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）、軍團菌（Legionellapneumophilia）和肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常見的病原體，是臨床工作中不可回避的重要問題，本文將對非典型病原體CAP的現(xiàn)狀進行綜述。

一、非典型病原體CAP的流行病學

與流感病毒型肺炎的治病機理相似，肺炎衣原體或者支原體也通過吸入感染性飛沫傳播，支原體肺炎好發(fā)于生活封閉的人群，如大學生、監(jiān)獄囚犯和部隊，也有家庭聚集特點，發(fā)病高峰在秋冬季。嗜肺軍團菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原體之一，在1976 年美國費城退伍軍人中首次被發(fā)現(xiàn)并命名。LP 廣泛存在于自然界和空調(diào)、冷卻塔、淋浴器等供水系統(tǒng)中，機體可因吸入被LP 污染的水源產(chǎn)生的氣溶膠感染。

CAP的病原學分布有顯著的地區(qū)差異，引起CAP的首要病原體仍是肺炎鏈球菌，以往的研究提示肺炎鏈球菌引起的肺炎的比例為50%,近期的證據(jù)顯示隨著肺炎多糖疫苗在成人中的廣泛應用、普遍的兒童肺炎球菌疫苗接種，以及吸煙率的下降，社區(qū)獲得性肺炎的肺炎鏈球菌的感染率下降，美國住院的CAP患者中僅10-15%的患者檢測到肺炎鏈球菌[2-4]。而在肺炎疫苗未廣泛使用的地區(qū)和吸煙率高的地區(qū)，如歐洲以及世界的其他地區(qū)，肺炎鏈球菌仍然是CAP的主要病原體。

隨著檢測方法的進步，非典型病原體在CAP中的作用和地位越來越受到重視。2007年全球CAP病原學調(diào)查發(fā)現(xiàn)非典型病原體占肺炎的比例為20-28%[5]，2013年日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查的1032名CAP患者中，588名（57%）明確了病原體，493名（47.8%）患者為單一病原體感染，95名患者為兩種或者3種病原體感染，最常見的病原體分別為肺炎鏈球菌（23.8%）、肺炎支原體（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺軍團菌（5.1%），另一種非典型病原體肺炎衣原體的比例為2.1%，95名混合感染的患者中肺炎鏈球菌合并肺炎支原體、肺炎衣原體、和嗜肺軍團菌感染分別為5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原體和嗜肺軍團菌的均為3例[6]。

我國研究顯示，MP的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等發(fā)表的研究顯示，610名CAP患者中，324名為非病毒性感染，其中肺炎支原體患者有126名，占患者總數(shù)的20.7%，剩余的195名細菌性CAP患者中非典型病原體陽性者有62名，占31.8%，僅10.3%的患者檢出肺炎鏈球菌[7]。國內(nèi)另一研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎占29.4%，多為年輕患者，痰量少，合并癥少，而肺炎鏈球菌肺炎僅占4.1%[8]。

流行病學研究揭示了非典型病原體在CAP中的重要地位愈發(fā)顯著，為經(jīng)驗性治療提供了重要的參考價值。

二、CAP的臨床和影像表現(xiàn)

非典型病原體肺炎一般缺乏普通細菌感染的典型表現(xiàn)，具有家庭聚集性，咳嗽持續(xù)> 5天并且沒有急性惡化，沒有痰液，正?；蜉p度升高的白細胞計數(shù)，降鈣素原水平≤0.1μg/L；軍團菌肺炎的臨床表現(xiàn)與普通細菌性肺炎相似，超急性表現(xiàn)，有膿毒性休克表現(xiàn)，缺乏上呼吸道癥狀，起初的上呼吸道疾病隨之急性惡化（提示病毒及細菌的雙重感染），白細胞計數(shù)>15,000 或≤6000/mm3伴桿狀核細胞增多，密集的肺段或肺葉實變，降鈣素水平≥0.25μg/L[9]。因此軍團菌肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎支原體或衣原體的臨床表現(xiàn)有很大的差異，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗來確定感染病原體，進行相應的針對性的病原體檢測有重要的意義。

肺炎支原體引起的CAP可主要表現(xiàn)為小氣道感染而不是肺葉實變，所引起的間質(zhì)改變在普通胸片很容易漏診，而在CT掃描上可呈現(xiàn)樹芽征[10]，在高分辨率CT上還表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、小葉或段性分布的磨玻璃樣和實變陰影、傾向于一側(cè)或雙側(cè)不對稱性片狀分布，也可彌漫性分布。衣原體肺炎CT表現(xiàn)主要包括磨玻璃影和實變影，片狀模糊影與支氣管炎范圍一致，小葉中央結(jié)節(jié)、樹芽征和網(wǎng)格影可與磨玻璃影和實變影混合存在，但很少為主要的表現(xiàn)[11]。

三、非典型病原體的檢測

非典型病原體的檢測方法主要有分離培養(yǎng)、血清學抗體檢測和分子生物學方法等。分離培養(yǎng)法最為可靠，但生長緩慢，對營養(yǎng)基要求較高，法敏感性低，特異性卻很高，此法存在部分患者干咳不易獲取標本、標本采集過程中易污染、培養(yǎng)時間長、操作復雜、費用高等不足，難以滿足臨床快速早期病原診斷的要求，一般不作為臨床檢測方法，多用于科研。血清學檢測是診斷非典型病原體感染的常用方法，檢測到IgM提示新近感染，IgG 抗體在感染后出現(xiàn)晚，但存在時間長，急性期IgG 抗體與間隔2 ～ 4 周測定的恢復期IgG 抗體滴度存在4 倍及以上升高可作為急性感染的診斷標準。ELISA法檢測尿液嗜肺軍團菌血清1型抗原的陽性率可達74%[12]。

PCR法檢測技術近年來不斷發(fā)展與成熟，敏感性和特異性相對較高，值得在臨床應用和推廣，但PCＲ 法操作技術復雜、人員素質(zhì)要求高、設備昂貴，一般實驗室不易普及[13]。成功的商業(yè)化PCR試劑盒能一小時內(nèi)檢測同一樣本的多種可能的呼吸道病毒和肺炎衣原體以及肺炎支原體[14]。

四、非典型病原體肺炎的治療

社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的一個常見原因是治療沒有覆蓋非典型病原體，門診肺炎患者使用β內(nèi)酰胺類抗生素沒有治療反應，可經(jīng)驗性更換為大環(huán)內(nèi)酯類或者強力霉素，治療可能的非典型病原體感染[9]。關于療程尚無一致意見，一般推薦治療2周[10]。沒有確定病原體的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推薦經(jīng)驗性β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療?；仡櫺苑治鲅芯空J為大環(huán)內(nèi)酯類抑制炎癥反應的作用使其聯(lián)合β內(nèi)酰胺類治療CAP時能顯著降低死亡率[15]，聯(lián)合用藥與β內(nèi)酰胺類單藥治療CAP，CURB評分2分的患者死亡率分別為2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分別為11.1%和19.8%[16]。由于非典型病原體肺炎僅占肺炎總發(fā)病率的比例不足30%，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效應不僅限于對非典型病原體的殺菌作用。該類藥物具有調(diào)節(jié)炎癥反應的作用，抑制重要的細胞內(nèi)信號傳導，降低部分轉(zhuǎn)錄因子生成，如NFκB和活化蛋白1，使炎癥因子和粘附分子的表達降低[17]，可能通過抑制炎癥瀑布效應而減少急性呼吸窘迫綜合征和膿毒血癥的發(fā)生，從而降低死亡率[10]。

自1968年首次分離出耐紅霉素肺炎支原體以來，肺炎支原體的耐藥率不斷上升，雖然肺炎支原體感染對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的形勢嚴峻，但體外耐藥株在體內(nèi)不一定耐藥，絕大多數(shù)耐藥株感染的兒童CAP患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱時間延長，使用大環(huán)內(nèi)酯類能夠治愈。在目前無替代藥物的情況下，建議對肺炎支原體耐藥株感染仍選擇使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療[19]。耐藥肺炎支原體所致的輕或中度下呼吸道感染的成年患者，并發(fā)癥的發(fā)生并無增加，病程可超過3天以上，許多患者雖采用無效抗菌藥物，其預后與敏感肺炎支原體所致患者相同。因此認為對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體致輕、中度下呼吸道感染患者仍可采用大環(huán)內(nèi)酯類治療。如果癥狀持續(xù)時間長或在療程中病情惡化時，應換用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西環(huán)素、米諾環(huán)素[20, 21]。

綜上所述，非典型病原體在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速檢測非典型病原體感染的情況下，制定治療方案時應充分考慮到非典型病原體感染的可能，選用覆蓋非典型病原體的抗生素，考慮β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，當明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。[18]

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