第一篇：診所醫(yī)保,申請資料

申請醫(yī)療保險定點零售藥店材料

順 序

一、申請資料(黑色字體為必備材料）

1、定點零售藥店申請書（填寫完整、藥監(jiān)局與物價局蓋章確認）

2、營業(yè)執(zhí)照正副本復印件(營業(yè)時間需超過一年）

3、藥品經(jīng)營許可證正副本復印件

4、組織機構代碼證正副本復印件

5、GSP證書復印件

6、重慶藥品交易所入市協(xié)議復印件

7、配送藥店配送證明（倉儲資料）

8、藥店工作人員花名冊

9、藥師執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證（不含執(zhí)業(yè)藥師）、健康證復印件。

10、營業(yè)員職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復印件。

11、藥師、營業(yè)員勞動合同復印件

12、藥師和營業(yè)員參加社會保險（含醫(yī)療、養(yǎng)老。如藥店性質(zhì)為企業(yè)或微型企業(yè)的須5險）參保且處于待遇享受期證明。

13、藥店房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權證復印件（含房屋圖紙）

14、定點零售藥店管理制度

15、定點零售藥店會議、學習紀要、藥店藥品明細清單

申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構材料項目

順 序

一、申請資料

1、定點醫(yī)療機構申請書（填寫完整、衛(wèi)生局與物價局蓋章確認）

2、大型醫(yī)療設備清單

3、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件

4、組織機構代碼證正副本復印件

5、重慶藥品交易所入市協(xié)議復印件

6、醫(yī)療機構可承擔能力介紹（含總體情況、開展的主要服務項目、主要輔助檢查項目等）

7、醫(yī)療機構工作人員花名冊

8、醫(yī)技人員花名冊（含姓名、執(zhí)業(yè)資格、年齡、專業(yè)等信息）

9、醫(yī)療機構醫(yī)師、藥師、護士執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復印件。（醫(yī)師、護士需注冊在該醫(yī)療機構）

10、醫(yī)療機構所有人員參加社會保險（含5險證明。如醫(yī)療機構性質(zhì)為公立只須醫(yī)療保險）參保且處于待遇享受期證明。

11、醫(yī)療機構房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權證復印件（含房屋圖紙，公立醫(yī)療機構不需提供）

12、醫(yī)療機構管理制度、崗位制度、財務制度等制度。

13、醫(yī)療機構會議、學習紀要

第二篇：診所醫(yī)保制度

目 錄

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

2、醫(yī)療保險管理措施

3、診所服務公約

4、診所定點工作的計劃和措施

5、醫(yī)療結算人員管理制度

6、醫(yī)療計算機管理人員工作制度

7、城鎮(zhèn)職工慢性病管理制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

1、參保人員持外配處方到診所調(diào)劑,診所營業(yè)員應嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關規(guī)定給予認真調(diào)劑,診所人員無不正當理由,不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求,若認定外配處方調(diào)配劑量有疑問時,要告知參保人員,由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在診所憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥,目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買,如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。

3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點診所就診購藥,其醫(yī)療費用結算采用以記賬為主,輔之以現(xiàn)金交費的結算方法,社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

4、參保人員調(diào)動,死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù),參保人員應將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管,及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者,應及時向社保局辦理掛失,丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。

醫(yī)療保險管理措施

定點診所要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定和定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥,提高目錄內(nèi)藥品的備藥率,使藥品使用率達到要求：

1、處方,(或醫(yī)療保險專用處方)必須由本診所的醫(yī)師開具,診所要

嚴格按照審方、配方、復核的程序進行配藥,處方最終要有診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字,并保留兩年以備核查。嚴禁使用IC卡,或個人帳戶購買《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍以外的藥品。

2、診所對使用IC卡或個人賬戶購藥者,必須認真填寫購票據(jù)，票據(jù)填寫要完整清晰,規(guī)范?；貓?zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。

3、對持基本醫(yī)療保險卡(或證)與持現(xiàn)金購賣同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應執(zhí)行同一藥品零售價,不得對參保人施行價格歧視。

4、診所要定期向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構反饋基本醫(yī)療保險藥品供應機構,基本醫(yī)療保險藥品及藥品的價格信息,對新上柜的基本醫(yī)療保險藥物要做到及時反饋,共同維護醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫。

5、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要嚴格按照本實施細則及服務協(xié)議中的有關規(guī)定,按時審核結算費用,對不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用,有權拒付。

6、對違反服務協(xié)議規(guī)定的診所,由當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T視情節(jié)給予警告,責令改正,通報批評或直至取消定點資格。

7、被勞動保障行政部門取消定點資格的零售診所,兩年內(nèi)不得進入基本醫(yī)療保險定點范圍。

8、診所的資格申請書,資格證書,標牌由自治區(qū)勞動和社會保障廳監(jiān)制。

定點零售藥服務公約

患者至上 關愛健康 正確配伍 耐心周到

合理用藥 童叟無欺 熱情服務 著裝整齊

誠信守法 文明用語 明碼標價 唱收唱付

一、樹立全心全意為患者服務的思想和崇高的職業(yè)道德觀念，忠誠藥學事業(yè)，一切為了患者的健康。

二、舉止端莊，文明禮貌，著裝整潔，同情體貼病人。發(fā)藥時語氣溫和，交待認真，詳細、準確。

三、充分理解病人的心理狀態(tài)，尊重病人，一視同仁，做到主動、熱情、耐心、周到。認真聽取病人的意見和要求，并盡力滿足患者的要求。

四、對病人高度負責,把好藥品質(zhì)量關，不經(jīng)銷過期失效藥品。認真核對處方，確保病人的用藥安全、有效。

五、堅持信譽第一，以患者為中心，耐心詳細地向患者介紹藥品的藥理作用。明碼標價，計價準確。

六、嚴格執(zhí)行法規(guī)和各項規(guī)章制度，決不允許利用工作之便，謀取私利，搞不正之風。

診所定點工作的計劃和措施

1、對持醫(yī)療卡的人員首先要進行身份識別,杜絕冒名購藥。

2、杜絕用醫(yī)療卡購賣非醫(yī)療保險目錄的藥品。

3、定期學習醫(yī)保知識,嚴格按照服務公約執(zhí)行。

4、營業(yè)人員服務要主動熱情，使用文明用語，對待持卡人員和現(xiàn)金購藥人員要一事同仁。

5、定期與社保局信息科取得聯(lián)系，做到信息準確無誤，6、從正規(guī)渠道購進醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，盡量滿足患者的用藥需求。

7、嚴格審核處方，對門診處方按醫(yī)保目錄執(zhí)行。

8、每月及時向社保局上報門診費用，及時結賬，對門診費用的結算要做到準確無誤。

9、對以上出現(xiàn)的差錯首先要進行批評，再出現(xiàn)錯誤者進行罰款。

醫(yī)療結算人員管理制度

1、遵守各項規(guī)章制度，堅持以患者為中心，以質(zhì)量為核心，以病人滿意為目標的服務宗旨。

2、語言文明，禮貌待人，做到熱情接待耐心解釋，來有迎聲，去有送聲。

3、堅持工作崗位，提高效率，善于收集參保人員對診所的建議，對患者提出的合理要求及時協(xié)調(diào)解決。

4、對每位參?；颊咭J真審核有效證件，杜絕冒名頂替，杜絕開社保以外的藥品。

5、積極協(xié)助社保檢查人員的工作不得以任何理由拒絕或刁難。

6、每月向社保局提供準確的信息。

醫(yī)療計算機管理人員工作制度

1、醫(yī)療計算機管理人員要及時更新醫(yī)保數(shù)據(jù)的參保信息,以便于病員的合理治療，2、醫(yī)保計算機管理人員要及時準確的維護好各項收費項目的醫(yī)保標記,以確保病員的合理治療。

3、計算機操作人員要明確崗位的重要性,必須按正規(guī)的操作步驟來對計算機及其設備(包括打印機,鼠標,鍵盤,UPS進行操作,如因誤操作而造成設備或系統(tǒng)損壞,其造成的損失由該操作人員負責。

4、操作人員應按正確操作規(guī)程進行操作,要確保數(shù)據(jù)的準確性,及時性,完整性。

5、因操作人員不正確操作而造成的各項差錯由操作人員承擔全部責任。

6、為確保計算機的正常運行不得玩各種游戲,不得使用外來的軟盤、U盤,更不許隨便修改工作配置和刪除系統(tǒng)文件。

城鎮(zhèn)職工慢性病管理制度

1、慢病人員持處方到定點診所調(diào)劑,按照勞動人事局的要求必須有二級以上醫(yī)院開據(jù)的指導性處方進行購藥,而且處方要每三個月開據(jù)一次,便于上級部門進行監(jiān)督管理。診所營業(yè)員應嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關規(guī)定給予認真調(diào)劑,診所人員無不正當理由,不得拒絕慢病人員按處方調(diào)劑的請求,若認定處方調(diào)配劑量有疑問時,要告知參保慢病人員,由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

2、定點診所要為慢病人員建立健康用藥檔案，檔案必須有用藥記錄及用藥量、用藥人員的病種審批表及醫(yī)生開據(jù)的指導性處方。

3、參保人員看病就醫(yī)必須以現(xiàn)金的形式購藥,不得以醫(yī)?？ㄖЦ端庂M，定點診所開據(jù)報銷用的發(fā)票必須以現(xiàn)金交費予以結算。

4、參保的慢病人員調(diào)動,死亡等要及時告知家屬到社保局辦理變更和注銷手續(xù),并應將患者的慢病處方本和職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管,如將其丟失者,應及時向社保局辦理掛失，慢病處方本一經(jīng)丟失將無法補辦。

第三篇：申請醫(yī)保的資料

申請醫(yī)保的資料

1． 申請人的身份證復印件一張。

2． 戶口本首頁及本人頁復印件各一張。3． 監(jiān)護人身份證復印件一張。

4． 監(jiān)護人戶口本本人頁復印件一張。

5． 未成年人戶口本本人頁復印件一張，縮印件一張（縮印到身份證大?。?。6.一寸彩色照片3張。申請醫(yī)保的資料

1.申請人的身份證復印件一張。

2.戶口本首頁及本人頁復印件各一張。3.監(jiān)護人身份證復印件一張。

4.監(jiān)護人戶口本本人頁復印件一張。

5.未成年人戶口本本人頁復印件一張，縮印件一張（縮印到身份證大?。?.一寸彩色照片3張。

第四篇：申請醫(yī)保定點藥店資料

申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店須知

一、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的依據(jù)

根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國辦發(fā)[1998]44號）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]16號）。

二、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的資格及條件 ㈠基本醫(yī)療保險定點零售藥店的資格

在本市行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門年檢合格，能為參保人員提供處方外配服務；

㈡基本醫(yī)療保險定點零售藥店的條件

1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質(zhì)量，通過GSP認證，一年內(nèi)未發(fā)生藥品質(zhì)量事故；

2、嚴格執(zhí)行藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，一年內(nèi)未發(fā)生違反藥品價格的行為；

3、具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務的能力，備有基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品；

4、能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；

5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定和管理辦法；有規(guī)范的內(nèi)部管理制度；配備必要的管理人員和設備；有計算機管理系統(tǒng)和專職操作人員及財務結算人員；

6、符合《廈門市零售藥店設置暫行規(guī)定》，并達到下列要求；

（1）藥品經(jīng)營場所使用面積不少于120平方米，定點藥店之間的服務半徑大于500米；

（2）零售藥店注冊資金不少于80萬元。

三、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店應提供的材料

㈠定點零售藥店申請書；

㈡藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照副本；

㈢藥學技術人員、藥工人員名冊、職稱證明、藥工證和勞動合同； ㈣藥品經(jīng)營品種和藥品進銷清冊；

㈤藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； ㈥藥店主要設備及驗資證明；

㈦房產(chǎn)證或房屋租賃合同原件及復印件； ㈧評審前一年業(yè)務收支情況；

四、審定基本醫(yī)療保險定點零售藥店的辦法及程序

基本醫(yī)療保險定點零售藥店的審定遵循公平、公正、公開的原則。審定工作原則上一年兩次，上半年下半年各一次。每次評審時，市勞動保障行政部門從廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店評審專家?guī)欤ㄓ删哂懈呒壜毞Q、從事醫(yī)藥管理和臨床工作的專家組成）中隨機抽取不少于8名的專家，從市勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構抽調(diào)不超過4名的工作人員組成評審委員會進行評審?；踞t(yī)療保險定點零售藥店按以下辦法及程序進行審定：

㈠愿意為參保人員提供外配處方服務的零售藥店向市勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關材料；

㈡市勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店和報送的材料進行審查，對材料齊全、具備定點零售藥店資格的，提交評審委員會；

㈢評審委員會采用無記名投票制，對提交評審的零售藥店進行表決，三分之二以上的委員投票贊成定點即獲通過，未獲通過的零售藥店原則上一年內(nèi)不得再次提出定點申請；

㈣市勞動保障行政部門對評審委員會評審通過的零售藥店在廈門市勞動和社會保障網(wǎng)站上或用其他方式公示10個工作日，接受社會監(jiān)督，如無異議，頒發(fā)定點零售藥店資格證書；

㈤取得定點資格的零售藥店與市社會保險經(jīng)辦機構簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，2 明確雙方的責任、權利和義務。

㈥定點零售藥店名稱、法人代表、經(jīng)營地址等發(fā)生變更的，應及時報告市勞動保障行政部門并按規(guī)定重新辦理相關手續(xù)。

五、基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務資格的取消

㈠市勞動保障行政部門可根據(jù)定點零售藥店違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況，責令其限期改正、暫停定點零售服務或取消定點資格，并按有關規(guī)定給予處罰；

㈡市勞動保障行政部門可根據(jù)定點零售藥店的審核情況，對不再具備基本醫(yī)療保險定點條件的零售藥店取消其定點資格；

㈢被取消定點資格的零售藥店，原則上二年以內(nèi)不得再次申請定點。

六、申辦期限

申報受理時間：上半年3月份，下半年9月份

評審時間：上半年4月份，下半年10月份

評審時限：45個工作日

承辦處室：醫(yī)療保險處

聯(lián)系電話：5327680/5322268/5052019

第五篇：醫(yī)保資料

題目：論述我國社會醫(yī)療保險基金管理改革過程以及未來改革趨勢。第一部分 我國社會醫(yī)療保險基金的概述

1.社會醫(yī)療保險基金的含義：醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按國家有關規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金?；踞t(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分，由用人單位和職工個人按——定比例共同繳納。2.社會醫(yī)療保險基金的功能：

A、社會醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度的物質(zhì)基礎。

B、社會醫(yī)療保險基金增強人們抵御疾病帶來的經(jīng)濟風險的能力。C、社會醫(yī)療保險基金的籌集是合理負擔社會保險費用的需要。3.社會醫(yī)療保險基金的籌資方式： A、從籌集對象劃分：

政府全額負擔；政府和個人負擔；政府、雇主（或單位）和個人三方分擔；雇主（或單位）個人分擔；個人全額負

B、從基金的積累狀況劃分：統(tǒng)籌分攤式（橫向平衡）——統(tǒng)籌分攤式即現(xiàn)收現(xiàn)付式，主要以橫向收付平衡原則為依據(jù)，先測算出年內(nèi)需支付的醫(yī)療保險費，然后以支定收，將這筆費用按一定的提取比例分攤到參加醫(yī)療保險的所有單位和個人，當年提取，當年支付。預提分攤式（縱向平衡）——預提分攤式根據(jù)長期收支平衡的原則確定費率，即在預測未來若干年內(nèi)社會醫(yī)療保險支出的需求基礎上，確定一個可以保證在相當長時期內(nèi)的收支平衡的總平均費率，再分攤到若干年中，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地管理運營。部分積累式——部分積累式又稱混合式，即現(xiàn)收現(xiàn)付與預提分攤式相結合。

4.我國醫(yī)療保險制度主要為：職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，社會醫(yī)療保險基金管理主要從這三方面分：

農(nóng)村：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌?？h級人民政府成立由有關部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會。農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設立專用賬戶。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報醫(yī)療基金的收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權利；成立由相關政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會；審計部門定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行審計。城鎮(zhèn)：

傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度：公費醫(yī)療主要由國家財政負擔，勞保醫(yī)療基金一般由企業(yè)自行管理。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度：采用社會統(tǒng)籌（共濟基金）和個人賬戶相結合的制度。將醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度：將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。

第二部分

我國醫(yī)療保險基金管理現(xiàn)狀

醫(yī)療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療保險體系，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)?；鸢踩行У剡\行，已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、存在問題

（一）籌集不到位，選擇性投保、拖欠保費現(xiàn)象比較嚴重

1.參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現(xiàn)象嚴重

社會上普遍對于醫(yī)療保險繳費的重要性認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫(yī)療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數(shù)，少繳醫(yī)療保險費

用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險。

2.社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯高于擴面和基金增長的速度，基金運行風險凸現(xiàn)；且贍養(yǎng)比例失衡。

（二）醫(yī)療費用開支合理

1.老年群體醫(yī)保支出系數(shù)嚴重倒掛,有資料顯示，60歲以上老年人的醫(yī)療費通常是30歲以下青年人的3倍以上，老年群體疊性化速度增快。2.就醫(yī)觀念變化提升了醫(yī)療費用支出。

（三）監(jiān)督系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)?，F(xiàn)象嚴重

部分定點醫(yī)療機構追逐經(jīng)濟利益，采取不正當手段騙取醫(yī)?；?，造成基金大量流失；醫(yī)患合謀，套取基金等。

二、成因分析

影響我國醫(yī)?；鹗詹坏种У闹饕蛩刂饕憩F(xiàn)在以下幾各方面：

1、體制方面：制度設計不完善，降低了醫(yī)療保險基金的支付能力?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險缺乏國家法律，導致管理部門等環(huán)節(jié)缺乏強制措施等。

2、醫(yī)療服務方面：一是醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是有限理性的經(jīng)濟人，在醫(yī)療和就醫(yī)過程中，會追求自身效用最大化。二是為達到效用最大化目的，雙方會在某些方面達成共識，進而會增加支出比例，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金的支付壓力。

3、信息管理方面：一些地方還未能實現(xiàn)業(yè)務處理微機化，資料數(shù)據(jù)未能有效建立，醫(yī)療保險費用支出的計算監(jiān)控水平不高，未能建立完善的防監(jiān)控、反欺欺詐的預警系統(tǒng)。

第三部分

國外經(jīng)驗（太多的地方就適當刪一些吧）

一、國外醫(yī)療保險基金管理模式：

德國社會保險模式是現(xiàn)代社會保障制度的發(fā)源地，是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。1883年，德國首次通過了國家疾病義務保險法，隨后又制定了工業(yè)事故保險、老年人和長期殘疾保險及失業(yè)保險等，至今已經(jīng)有了比較完善的社會醫(yī)療保險模式。其特點是：社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系共存，醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。西歐和南歐的許多國家都長期堅持這種強制（義務）性的醫(yī)療保險。目前，世界上有上百個國家采取這種模式，如荷蘭、哥斯達黎加等。它為保障絕大多數(shù)居民享有健康的權利起到了重要作用。

在德國，幾乎人人參加義務醫(yī)療保險。保險金的征收是按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半。保險金的再分配與參保人所繳納的保險費多少無關，這體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，居民無論收入多少都能得到治療，體現(xiàn)了社會的公平性。參保人的配偶和子女可不支付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。低收入或失業(yè)者享受國家預算出資的福利性保險。如18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額者，可免交某些項目的自付費用。

德國的這種社會醫(yī)療保險制度優(yōu)點在于，調(diào)動了社會各方財力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)療費用上漲的趨勢得到了抑制，做到了社會收入再分配。

美國商業(yè)保險模式衛(wèi)生服務制度的私立性質(zhì)決定了其商業(yè)醫(yī)療保險模式。許多醫(yī)療保險公司都是私營的，有單項保險和綜合保險，名目眾多，居民自愿參加，政府不干預，也不補貼。60％以上的醫(yī)療服務費用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群（退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等）提供醫(yī)療費用補助。因此，政府的經(jīng)濟負擔很輕，沒有全面的國家疾病保險制度。

這種商業(yè)保險的特點是：參保自由，靈活多樣。有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以營利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。因為它往往把需要投保的健康條件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險，也得不到其它醫(yī)療補貼，因此這種保險模式公平性較差。同時，醫(yī)療費用的上漲導致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保障。

加拿大全民保險模式自20世紀60年代開始推行的全民醫(yī)療保險制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡化很多。這種全民醫(yī)療保險的主要特點是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費服務。具體工作內(nèi)容包括：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于地方稅收和中央政府補貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨立組織、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務，醫(yī)藥適當分離。住院保險和門診保險方面，除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費享受所有基本醫(yī)療保險。此外，還鼓勵發(fā)展私營保險以及商業(yè)性補充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由出資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。

新加坡儲蓄保險模式從20世紀80年代開始實行全民保健儲蓄計劃，職工每月只需儲蓄一小筆錢，即可保證將來患病時的費用。這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責任為基礎，政府分擔部分費用。國家設立中央公積金，這部分上繳比率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18.5％和21.5％。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。新加坡這種保險模式是以保健儲蓄為基礎，在強調(diào)個人責任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。醫(yī)療保險制度是目前世界上應用得相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。

二．先進經(jīng)驗： 建立適合中國國情的基本醫(yī)療保險模式

我國目前還處于社會主義初級階段，人口基數(shù)大。要做到既能為所有職工提 供必要的醫(yī)療保障，又要把有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源盡可能公平地分配，就只能保證 公民享有基本的”醫(yī)療服務，而不可能像一些發(fā)達國家那樣，由財政出資確保公 民的多層次醫(yī)療服務。如加拿大醫(yī)療福利費占 GDPl0％，政府能夠保證全民免費 醫(yī)療。我們所推行的基本醫(yī)療保險制度則反映出國家社會保險的強制特征和權力 與義務的統(tǒng)一，即保險費由單位和個人共同繳納，這種分擔機制體現(xiàn)了政府必須 承擔的保障公民基本醫(yī)療權利的責任以及個人也必須承擔的相應的經(jīng)濟責任。

2健全機制，規(guī)范管理，加強監(jiān)督

統(tǒng)賬結合(社會統(tǒng)籌與個人賬產(chǎn)結合)的費用籌集模式要求在實際操作中，要 建立有效合理的服務、管理和監(jiān)督機制，以保證這一制度的實施。要健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督機制，強化基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)籌基金和個人賬產(chǎn)要 劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占?；鸬氖褂靡允斩ㄖ?，收支平衡。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預算解決。建立社 會保險經(jīng)辦機構各項財務制度，設立由有關專家參加的基金監(jiān)督組織。統(tǒng)籌金報 銷封頂，有條件的企業(yè)交補充保險金，鼓勵發(fā)展商業(yè)保險，實行滿足多層次需求 的醫(yī)療保障制度。擴大受保覆蓋面，統(tǒng)一管理

職工基本醫(yī)療保險必須覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括機關、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)國有、非國有企業(yè)，不管效益好壞，都要參加。打破公費和勞保界限。在城 鎮(zhèn)全體職工的覆蓋范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一社會化管理。強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

國務院確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革包括“保、醫(yī)、藥”三項制度改革，這三個 方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。必須把這三者有機結合起來，相互配套，同步推進。在新的世紀，我國醫(yī)療保險事業(yè)機遇和挑戰(zhàn)并存，困難和希望同在。社會主 義市場經(jīng)濟體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢對社會保障尤其是醫(yī)療保障的 需求增多，以及加入 WTO 以后醫(yī)療服務市場所受到的一系列沖擊和影響等，都對 我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合 我國國情的醫(yī)療保險制度，就一定能夠加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，更好 地滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

第四部分

改革與發(fā)展

1、我國有關醫(yī)療保險基金管理的改革措施：

A、充分認識加強基本醫(yī)療保險基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔

B、增強基本醫(yī)療保險基金共濟和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險參保率達到90%以上的目標，進一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴面力度。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。鼓勵各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險受益范圍。

（四）提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。C、強化基本醫(yī)療保險基金管理

（五）進一步加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認真執(zhí)行社會保險基金財務制度，按編制基本醫(yī)療保險基金收支預算。

（六）做好基本醫(yī)療保險基金會計核算和統(tǒng)計分析工作。各地要認真落實社會保險基金會計制度，加強基本醫(yī)療保險基金會計核算工作。

（七）建立基本醫(yī)療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預警系統(tǒng)

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結余過多和當期收不抵支問題。

（九）強化基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管。建立基本醫(yī)療保險基金欺詐防范機制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生 D、加強基本醫(yī)療保險支付管理

（十）加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度。

（十一）改進費用結算方式。鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調(diào)動醫(yī)療機構和醫(yī)生控制醫(yī)療服務成本的主動性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫(yī)療費用結算流程。簡化個人醫(yī)療費用報銷結算程序，提供人性化服務，方便廣大參保人員。

2、根據(jù)現(xiàn)在的改革措施以及國外模式的先進經(jīng)驗談談未來的改革趨勢：

一要抓基本醫(yī)療保險基金的財政管理，基本醫(yī)療保險基金要納入財政專 戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；

二要抓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的內(nèi)部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；

三要抓基本醫(yī)療保險基金的安全和完 整，社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)費的事業(yè)經(jīng)費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；四要抓基 本醫(yī)療保險的行政監(jiān)督和審計。具體采用下列措施：

（一）基金分配使用的標準力求科學、準確、規(guī)范、清晰，具有可操作性。

（二）運用現(xiàn)代監(jiān)管手段，盡量采用電腦收費、電腦托收、電腦收集分析數(shù)據(jù)信息、會計核算實現(xiàn)“無紙化”，或電子計算機加手工相結合，在減少手工操作的同時，便于分析 掌握各期費用水平和發(fā)展趨勢，并有針對性采取有效措施，堵塞各種漏洞。

（三）加強基金使用的監(jiān)督與管理和醫(yī)療保險的執(zhí)法檢查，尤其對“平均費用標準”中分解 處方、重復掛號、重復記帳，由個人帳戶支付的醫(yī)療費向統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付等問題，要堅持 嚴格把關，獎罰嚴明。

（四）正確宣傳和使用個人帳戶，不能將個人帳戶片面理解為包羅萬象，任由個人自由支配的儲蓄卡，嚴格限制其使用范圍，杜絕將營養(yǎng)滋補品、日常用品也納入醫(yī)療保險支付范圍。

（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金的專戶儲存、?？顚Ｓ弥贫龋∪攧展芾恚^不允許將基金自由支配或挪作他用。