第一篇：襄陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法(試行)

襄陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法（試行）

（襄政辦發(fā)〔2013〕127號）

第一章 總則

第一條 為做好我市城鎮(zhèn)居民大病保險工作，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高居民大病保障水平，根據《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號）、省人社廳《關于貫徹落實〈湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）〉有關問題的通知》（鄂人社發(fā)〔2013〕17號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險，是指對參保居民住院和治療門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策結算后，再由商業(yè)保險機構對合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準以上的個人自負部分給予一定補償的制度。

第三條 本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費用，是指符合湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄規(guī)定的醫(yī)療費用。

第四條 城鎮(zhèn)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一招標，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一信息平臺，統(tǒng)一經辦流程。

第五條 市人力資源和社會保障局負責全市城鎮(zhèn)居民大病保險的政策制定、組織管理和監(jiān)督檢查工作；市醫(yī)療保險經辦機構負責全市城鎮(zhèn)居民大病保險的組織實施，大病保險業(yè)務的綜合管理和檢查指導工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構負責本行政區(qū)域內大病保險的具體經辦和管理服務工作。

第二章 籌資標準和資金管理

第六條 城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為每人每年25元，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。城鎮(zhèn)居民個人不繳納大病保險費。

第七條 市人力資源和社會保障部門根據城鎮(zhèn)居民大病保險資金運行情況及政策調整等，可對籌資標準做適當調整。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病保險由市財政局在財政社保專戶中建立城鎮(zhèn)居民大病保險資金專賬，單獨列賬、獨立核算、專款專用。每個合同年度的第一個月，各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參保繳費人數和確定的當年城鎮(zhèn)居民大病保險人均籌資標準，核算當年度城鎮(zhèn)居民大病保險資金額度，并報經市人社局和市財政局共同確認后，在一個月內將大病保險資金直接從當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶劃撥至市財政社保專戶。市級醫(yī)療保險經辦機構根據合同分期分批提出用款計劃申請，經市人社局審核同意后，由市財政局辦理撥付手續(xù)，將大病保險資金從財政社保專戶向承辦大病保險的商業(yè)保險機構分期分批劃轉大病保險保費。

第九條 商業(yè)保險機構承辦的大病保險資金實行單獨核算，專帳管理，確保資金安全，保證償付能力。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

第三章 保障內容和待遇水平

第十條 當年參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。中斷繳費的參保居民按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 參保居民住院和治療門診特殊慢性病，經基本醫(yī)療保險結算后、超過大病保險起付標準以上的個人自負醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險住院和門診特殊慢性病起付線），由商業(yè)保險機構進行賠付。個人自付醫(yī)療費用應符合湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。

第十二條 城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準為8000元。一個保險年度內，參保居民只扣除一次大病保險起付標準。

第十三條 一個保險年度內，參保居民符合大病保險保障范圍的個人自付醫(yī)療費用累計計算、分段報銷、按次結算。個人自付費用累計在8000—30000元（含30000元）的部分報銷50%；30000—50000元（含50000元）的部分報銷60%；50000元以上的部分報銷70%。城鎮(zhèn)居民大病保險最高支付限額通過招標確定。

第十四條 城鎮(zhèn)居民大病保險定點醫(yī)療機構與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致。

城鎮(zhèn)居民大病保險就醫(yī)與轉診按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險費用與基本醫(yī)療保險同步即時結算。參保居民出院時只支付應由個人自負部分的費用，涉及城鎮(zhèn)居民大病保險的其余醫(yī)療費用由承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構與定點醫(yī)療機構按月進行結算。

第十六條 參保居民異地就醫(yī)時，在實現(xiàn)聯(lián)網結算的異地醫(yī)院住院的，出院時只需支付應由個人自負部分的費用；在尚未實現(xiàn)聯(lián)網結算的異地醫(yī)院住院的，參保居民個人先墊付醫(yī)療費用，再到參保地醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定報銷。

第四章 招投標管理和保險合同

第十七條 市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一按照《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》規(guī)定的招投標條件、內容和要求，在符合準入條件的商業(yè)保險機構中通過政府招投標確定兩家商業(yè)保險機構承辦城鎮(zhèn)居民大病保險。招標堅持公平、公正、公開和誠實守信的原則。

第十八條 招標內容主要為以確保大病保險按政策規(guī)定賠付為核心的服務質量。主要包括：確保即時支付大病保險補償的保障措施，含覆蓋所屬所有縣（市、區(qū)）的服務網絡、信息系統(tǒng)、必備的人員隊伍等支撐條件；大病保險賠付風險管控辦法，含大病保險賠付風險資金及賠付風險補救措施等；經營商業(yè)保險的信譽度；提供大病保險便民利民服務的具體舉措；與基本醫(yī)療保險銜接的保障措施等。

第十九條 市人力資源和社會保障部門向參加投標的商業(yè)保險機構提供涉及大病保險相關數據。

第二十條 市醫(yī)療保險經辦機構按全省統(tǒng)一規(guī)定和合同范本與中標的商業(yè)保險機構簽訂城鎮(zhèn)居民大病保險總合同，明確雙方的權利和義務，合同內容應包含合作期限、保費標準、補償標準、結算方式、服務標準、獎懲辦法、爭議處理等具體內容（合同書樣本附后），合作期限原則上不低于3年。合理控制商業(yè)保險機構的綜合費率，并將招標確定的綜合費率在合同中予以明確。建立綜合費率的動態(tài)調整機制。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構按照政策規(guī)定和總合同要求，分別與中標的商業(yè)保險機構簽訂具體操作合同。

商業(yè)保險機構按照保險合同確定的內容享受權利、履行義務、承擔經營風險、自負盈虧。

第五章 監(jiān)督管理

第二十一條 建立與城鎮(zhèn)居民大病保險合同履行結果相掛鉤的考核機制。

市人力資源和社會保障部門根據合同規(guī)定，按照預撥與決算相結合的原則，在預留20%左右的城鎮(zhèn)居民大病保險年度保費作為年度服務質量考核保證金的基礎上，及時撥付大病保險保費，并會同市財政部門組織對商業(yè)保險機構履行保險合同等情況進行年度考核，根據年度考核結果，支付服務質量考核保證金。

商業(yè)保險機構承辦城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務的綜合費率（包括盈利和經營成本）通過招標確定，但應控制在實際保費收入的5%以內。超過綜合費率部分的結余資金返還市財政社保專戶并入醫(yī)?；穑虻肿飨乱荒瓯ＹM；非政策性虧損全部由承保的保險公司承擔，若當年政策性虧損大于綜合費率，保險公司根據招標確定的比例分擔，其余部分由醫(yī)保經辦機構按政策規(guī)定補給。

綜合費率計算公式：

綜合費率=（實際保費收入-實際賠付金額）／實際保費收入

商業(yè)保險機構嚴重違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的，可提前終止或解除合同，依法追究賠償責任，取消該商業(yè)保險機構下一年度承辦城鎮(zhèn)居民大病保險資格，并提請商業(yè)保險監(jiān)管部門予以處罰。

第二十二條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門應加強對商業(yè)保險機構履行城鎮(zhèn)居民大病保險責任行為的監(jiān)督管理，建立獎懲和風險防范機制，通過日常抽查、社會監(jiān)督、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按城鎮(zhèn)居民大病保險合同規(guī)定履行賠付義務，提高服務質量，維護參保人員權益。

第二十三條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門按照合同規(guī)定的權利與義務，配合承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構建立與基本醫(yī)療保險銜接的服務體系和信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)療機構、醫(yī)療救助經辦機構、商業(yè)保險機構必要的信息交換和數據共享。

第二十四條 承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構可對涉及城鎮(zhèn)居民大病保險的醫(yī)療服務行為進行核查，對醫(yī)療服務行為與定點醫(yī)療機構有爭議的，可與醫(yī)療機構協(xié)商解決，并將協(xié)商結果與基本醫(yī)療保險經辦機構銜接。協(xié)商不一致的，可向市人力資源和社會保障部門申請協(xié)調解決，經核查確認爭議的醫(yī)療服務行為不符合規(guī)定的，人力資源和社會保障部門應做相應糾正。

第六章 附 則

第二十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險實施后，已開展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險制度的縣（市、區(qū)），應停止實施，并做好新老政策銜接。在實施城鎮(zhèn)居民大病保險過程中，遇有新情況、新問題要及時市人社局報告。

第二十六條 本辦法從2013年10月1日開始執(zhí)行。

第二篇：宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法

宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法

第一條

為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，提高城鎮(zhèn)居民大病保障水平，根據《湖北省關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案（試行）》（鄂政辦發(fā)[2013]6號）、《關于貫徹落實<湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）>有關問題的通知》（鄂人社發(fā)〔2013〕17號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條

本市行政區(qū)域內參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險，是指對參保居民因病住院或大病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策報銷后，再由商業(yè)保險機構對參保居民年內累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分給予一定補償的制度。

本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費用，是指符合《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質量控制標準》、《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍目錄》規(guī)定的醫(yī)療費用。

第四條

本市城鎮(zhèn)居民大病保險按照政府主導、專業(yè)運作、責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦城鎮(zhèn)居民大病保險。

第五條

城鎮(zhèn)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理。具體業(yè)務工作由市、縣兩級醫(yī)療保險經辦機構共同經辦、分級負責。

第六條 2013本市城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為25元/人。

第七條

城鎮(zhèn)居民大病保險資金根據確定的籌資標準，從上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金中提取，醫(yī)療保險經辦機構于每年第一季度統(tǒng)一向商業(yè)保險機構投保，每月新參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，大病保險投保時間為其參保繳費后的次月。

第八條

城鎮(zhèn)居民大病保險結算和待遇享受期與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一致。

第九條 2013年城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準為8000元，內符合大病保險保障范圍的累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一個保險內，一個參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付線標準。

第十條

今后城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準、起付線標準、分段賠付比例及個人自付醫(yī)療費用賠付范圍按規(guī)定根據大病保險運行情況進行適當調整。

第十一條 市政府通過公開招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構（以下簡稱承保機構）。

第十二條 市人力資源社會保障部門應當與中標承保機

構簽訂保險合同，合同期限原則上不低于3年。

第十三條 承保機構應當依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結算信息系統(tǒng)，為參保對象提供一站式即時結算服務。

第十四條 承保機構應當充分發(fā)揮全國網絡優(yōu)勢，對異地就醫(yī)患者提供異地結算和異地核查服務；配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

第十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構和承保機構要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將城鎮(zhèn)居民大病資金運行情況、協(xié)議簽訂情況、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和收支情況等向社會公開，廣泛接受社會監(jiān)督。

第十六條

本辦法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險二次補助辦法》（宜府辦發(fā)〔2010〕120號）中關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員醫(yī)療費用二次補助的規(guī)定停止執(zhí)行。施行過程中上級國家機關有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三篇：普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)

普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試

行）

第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平。根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)?2015?57號）、《云南省人民政府辦公廳關于轉發(fā)省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見（試行）的通知》（云政辦發(fā)?2012?237號）、《云南省人民政府辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（云政辦發(fā)?2015?81號）、《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（云政辦函?2015?263號）等文件精神，結合普洱市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險是指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療）的居民，在享受基本醫(yī)療保險補償的同時，對符合規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費用再進行一定比例補償的一種醫(yī)療保障制度。

第三條 大病保險資金用于賠付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍內的住院醫(yī)療費用。

參保人個人負擔的，且符合本辦法規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。

第四條 職能部門工作職責

（一）市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政主管部門是城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，負責城鄉(xiāng)居民大病保險政策制定、組織管理、監(jiān)督檢查等工作；負責對商業(yè)保險機構服務行為和支付工作的監(jiān)管；每年會同市財政部門對大病保險劃撥資金進行清算；制定大病保險合同協(xié)議文本，并與承保機構簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內容?？h（區(qū)）衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實施，并對轄區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進行業(yè)務指導。

（二）市財政部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險資金專儲工作，設立財政專戶；做好大病保險資金監(jiān)管、撥付工作；明確基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法；指導和督促縣（區(qū)）加強大病保險資金的管理，確保資金安全運行。縣（區(qū)）財政部門承擔城鄉(xiāng)居民大病保險資金劃撥等工作。

（三）民政部門負責做好重特大醫(yī)療救助同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險信息互通和政策銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助的托底作用。

（四）審計部門負責依法對城鄉(xiāng)居民大病保險資金的收支管理情況進行審計監(jiān)督。

（五）監(jiān)察機關負責對城鄉(xiāng)居民大病保險資金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實施行政監(jiān)察。

第五條 城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。并交由有資質的商業(yè)保險機構承辦。

第六條 城鄉(xiāng)居民大病保險參保管理、醫(yī)療管理按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療相關規(guī)定執(zhí)行。承辦機構為參保人提供“一站式”即時結算服務。

第七條 參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民應當同時參加大病保險。

第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險結算為每年1月1日零時起至12月31日24時止。

第九條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金中提取。市醫(yī)療保險基金管理中心和新農合統(tǒng)籌縣（區(qū)）按當年參保人數和大病籌資標準分兩次劃撥至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

（一）市醫(yī)療保險基金管理中心于參保1月份，按上一12月31日實際參保繳費人數將大病保險資金劃入市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，至本6月30日全年繳費結束后，按實際參保人數進行清算劃撥。

（二）新農合統(tǒng)籌縣（區(qū)）分別于參保1月底前將大病保險預計籌資總費用的30%，4月底前將剩余的大病保險資金全額劃至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

第十條 2016年普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為人均30元，以后視基本醫(yī)療保險基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調整。

第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的有關規(guī)定執(zhí)行。超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，大病保險不予賠付。

第十二條 參保人在內單次住院所產生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險補償后政策范圍內需個人負擔的住院醫(yī)療費用（扣除基本醫(yī)療保險住院起付線和基本醫(yī)療保險不予補償的費用）超過4000元（不含4000元）以上部分納入大病保險賠付。

第十三條 在一個參保內，大病保險實行分段賠付，統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一賠付標準。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1萬元（含1萬元）的部分，由大病保險資金賠付50%。

（二）自付在1萬元以上至3萬元（含3萬元）的部分，由大病保險資金賠付60%。

（三）自付在3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分，由大病保險資金賠付70%。

（四）自付在5萬元以上的部分，由大病保險資金賠付80%。

城鄉(xiāng)居民大病保險在一個參保內的累計最高賠付限額為30萬元。

第十四條 內住院的理賠受理截止時間為次年的6月30日，逾期不再受理。

參保居民在市內定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按大病保險賠付政策給予即時結報，賠付資金先由定點醫(yī)療機構墊支。定點醫(yī)療機構賠付后，填寫《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險月理支資金審批表》和《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險理支登記冊》，并附參?；颊咦≡横t(yī)療費用發(fā)票（復印件），于當月28日前報本縣（區(qū)）的商業(yè)保險經辦機構審核，經商業(yè)保險經辦機構審核后，由商業(yè)保險經辦機構將賠付資金于次月20日前撥付定點醫(yī)療機構。

參保居民在市外定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費用，出院6個月內，持新農合醫(yī)療證或城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C（或戶口本）、診斷證明、出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票（復印件）、費用清單（復印件）到相關縣（區(qū)）商業(yè)保險經辦機構辦理大病理賠，自接受參?；颊叽蟛±碣r之日起，商業(yè)保險經辦機構應當于20個工作日內完成賠付手續(xù)，大病賠付資金直接兌現(xiàn)給參保患者。

第十五條 參?；颊咦≡褐委熆缤侗５?，以投保的賠付比例和起付線、封頂線計算賠付保險金。

第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險資金對醫(yī)療機構支付實行分別結算。

第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照保險基金相關規(guī)定納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。

第十八條 市衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門委托財政部門認定的具有政府采購代理資格的中介機構代理，根據“收支平衡、保本微利”的原則公開招標選擇符合要求的1家商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。每一承辦期原則上為3年，合同期滿之前3個月內，完成下一期合同的招標和簽訂工作。

第十九條 大病保險資金（扣除商業(yè)保險機構的運行管理費用）使用率應當達85%以上，結余資金返回市級城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，滾存下一使用。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應當在保險合同中載明。

第二十條 承保商業(yè)保險機構、參保人、定點醫(yī)療機構之間發(fā)生有關大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

第二十一條 市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政部門可以根據城鄉(xiāng)居民大病保險運行情況，對大病保險籌資方式和標準、賠付比例、賠付限額、賠付范圍等提出調整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十二條 本辦法有效期為2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府發(fā)布的《普洱市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》（普洱市人民政府公告第27號）同時廢止，以前文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

第四篇：保山市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法(試行)

保山市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險

實施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫(yī)療費用支付負擔，進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據《云南省人民政府辦公廳關于建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的實施意見》（云政辦發(fā)〔2010〕210號）規(guī)定，結合我市實際，特制定《保山市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，必須參加大病補充醫(yī)療保險。在一個自然內，按照統(tǒng)一標準繳納一定費用，參保居民在患大病時發(fā)生超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的醫(yī)療費用給予補助。

第三條 居民大病補充醫(yī)療保險應當遵循權利與義務對等的、以個人繳費為主、全省統(tǒng)一政策與市統(tǒng)籌管理相結合的原則。

第四條 大病補充醫(yī)療保險目前實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)—政策、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務流程、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級運作的模式運行。

第五條 大病補充醫(yī)療保險由有資質的商業(yè)保險公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險公司投保，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同步實施。

第二章 管理機構及職責

第六條 市、縣（區(qū)）人力資源社會保障部門對大病補充醫(yī)療保險實施行政管理。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心為大病補充醫(yī)療保險經辦機構，負責本行政區(qū)域內的大病補充醫(yī)療保險具體業(yè)務管理。

第八條 大病補充醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司代理承辦的，有關業(yè)務辦理由市醫(yī)保中心與承辦大病補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司按相關規(guī)定執(zhí)行。

第三章 大病補充保險基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補充醫(yī)療保險基金按照以支定收原則籌集。繳費標準以自然為單位確定。具體標準為：普通居民每人每年個人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個人繳納30元，其中：個人繳費10元，財政補助10元、民政補助10元（補助部分縣區(qū)的由縣區(qū)承擔，市級的由市級承擔）。

第十條 大病補充醫(yī)療保險費的收繳由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構負責，基本醫(yī)療保險費和大病補充醫(yī)療保險費一并收繳?；鸹I集后由統(tǒng)籌地的醫(yī)保經辦機構于當年12月31日前將基金統(tǒng)一上繳到市財政專戶。市醫(yī)保中心根據投保方式向市財政申請大病用款計劃，向承辦的保險公司投保大病補充醫(yī)療保險，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心配合好相關業(yè)務辦理工作。

第十一條 本《辦法》統(tǒng)籌的大病補充醫(yī)療保險費是用于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員因病住院且醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高限額的醫(yī)療費用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費期，超過12月31日不繳費的不再補繳，也不得享受大病補充醫(yī)療保險待遇。

第十三條 轉移到市外的人員，原繳納的大病補充醫(yī)療保險不予退還，從轉出當月起大病補充醫(yī)療保險責任終止；不在繳費時間內從市外轉入的參保人員，不再補繳大病補充醫(yī)療保險費，當年不享受大病補充醫(yī)療保險待遇。

第十四條 繳費期過后才出生的新生兒，不再補繳大病補充醫(yī)療保險費，不享受當年的大病補充醫(yī)療保險待遇。

第十五條 大病補充醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，財政專戶管理，要單獨列賬，專款專用，不得挪作他用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大病補充醫(yī)療保險對醫(yī)定點醫(yī)院支付應當分別結算。

第十六條 大病補充醫(yī)療保險的繳費情況、醫(yī)療費用支付情況，按規(guī)定向省人力資源社會保障廳報告，并向社會公布。

第四章 大病補充醫(yī)療保險待遇

第十七條 城鎮(zhèn)參保居民于上年在規(guī)定時限內繳納次年大病補充醫(yī)療保險費的，自次年1月1日起享受大病補充醫(yī)療保險待遇。

第十八條 居民大病補充醫(yī)療保險在一個自然內最高支付限額為6萬元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。大病補充醫(yī)療保險的結算與居民基本醫(yī)療保險結算一致。

參保人員因患病（含經批準的特殊疾病門診治療、無他方承擔醫(yī)療費賠償責任的意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍的醫(yī)療費用）內發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，符合報銷的醫(yī)療費用由大病補充醫(yī)療保險支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉往市內上一級定點醫(yī)院或轉往市外其他定點醫(yī)院的，按照逐級轉診、轉院的原則，須由原醫(yī)治醫(yī)院簽署轉院審批表，到醫(yī)保經辦機構辦理轉院手續(xù)后方可轉院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內補辦相關手續(xù)。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補充醫(yī)療保險基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細則》第四十條所規(guī)定的情況。

（二）內醫(yī)療費用累計已賠付超過基本醫(yī)療最高支付限額和大病補充醫(yī)療保險最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補充醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用。

第五章 費用結算辦法

第二十二條 內累計醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額，但在大病補充醫(yī)療保險最高支付額度以內的醫(yī)療費用，由大病補充醫(yī)療保險基金結算支付。

第二十三條 在統(tǒng)籌區(qū)內住院治療的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費用，在醫(yī)療終結時，個人負擔部分直接由定點醫(yī)院收取，進入大病賠付部分，由定點醫(yī)院按規(guī)定時間向醫(yī)保經辦機構結算。

第二十四條 經批準到市外就醫(yī)的參保人員，在居民異地就醫(yī)結算未啟動之前，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付。醫(yī)療終結時，由參?；颊叱肿≡喊l(fā)票原件、出院證或出院小結、醫(yī)療費用清單、轉院審批表及其他相關資料，同時提供可轉賬的銀行賬號到醫(yī)保經辦機構審核報銷。

第二十五條 大病補充醫(yī)療保險的醫(yī)藥和醫(yī)療管理、患者轉診、轉院，起付標準，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重搶救藥品、輸血和血液制品等的使用以及醫(yī)療費用的結算等按基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。出院帶藥，一般疾病按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行，特殊疾病患者不超過一個療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規(guī)定執(zhí)行）。

第二十六條 大病補充醫(yī)療保險賠付時間。各縣（區(qū)）大病補充醫(yī)療保險代辦機構在接到賠付申請書后20個工作日內（需進行賠案調查的除外），必須辦理完賠款手續(xù)。

第六章 附 則

第二十七條 大病補充醫(yī)療保險費繳費標準和待遇支付標準，根據基金收支情況和省規(guī)定，由市人力資源社會保障局、市財政局報經市人民政府同意后適時調整。

第二十八條 保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關大病補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決后仍不能解決的，可提請人力資源社會保障行政管理部門裁決。第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執(zhí)行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會保障局負責解釋。

第五篇：昆明市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法

2010年01月06日 16時33分 642 主題分類: 勞動人事

“城鎮(zhèn)居民”

“大病”

“醫(yī)療保險”

昆明市人民政府辦公廳關于印發(fā)昆明市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法的通知

昆政辦[2009]152號

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委辦局、各直屬機構：

《昆明市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民大病基本醫(yī)療需求，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（市政府第5號公告）等相關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險，是指在一個自然內，對參保人超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，給予一定經濟補償的醫(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）權利與義務相對等；

（二）實行市級統(tǒng)籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應同時參加昆明市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險。其中：低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補充醫(yī)療保險。

第五條 城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費由參保家庭或個人繳納，一個自然內參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補充醫(yī)療保險費。

城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的單份繳費標準為：學生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮(zhèn)居民每人每年50元。

第六條 城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險基金接受社會捐助。

第七條 參保居民應按同時繳納基本醫(yī)療保險費和大病補充醫(yī)療保險費。繳納當年保險費的，自繳費次月1日至12月31日享受大病補充醫(yī)療保險待遇；繳納次年保險費的，自次年1月1日至12月31日享受大病補充醫(yī)療保險待遇。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險基金的支付范圍和就醫(yī)管理按照昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第九條 在一個自然內，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，累計超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的部分，大病補充醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付70%，個人負擔30%。

第十條 在一個自然內，繳納1份大病補充醫(yī)療保險費的參保人，大病補充醫(yī)療保險基金最高支付限額為4萬元；繳納2份的，最高支付限額為6萬元；繳納3份的，最高支付限額為8萬元。

第十一條 城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、專款專用。

第十二條 各級勞動和社會保障、財政和審計等行政部門負責城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險基金的監(jiān)督工作，各級醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的經辦管理和服務工作。

第十三條 在確?；鸢踩蛥⒈Ｈ税凑咭?guī)定享受保險待遇的前提下，可通過公開招

標，由具有資質的商業(yè)保險公司承保城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險。

第十四條 市勞動和社會保障行政部門根據我市經濟社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險基金運行情況，可適時對繳費標準和保險待遇提出調整意見，報市政府批準后執(zhí)行。

第十五條 參保人與醫(yī)療保險經辦機構發(fā)生醫(yī)療保險爭議時，可向勞動和社會保障行政部門提出行政復議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執(zhí)行。