第一篇：江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào)），為進(jìn)一步推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，保證大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作順利開展，特制定本實(shí)施細(xì)則。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)5%左右的比例（2013年不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)5%比例），由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部衛(wèi)生計(jì)生委保監(jiān)會(huì)關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》（財(cái)社〔2013〕36號(hào)）規(guī)定，在新農(nóng)合歷年累計(jì)結(jié)余基金或當(dāng)年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險(xiǎn)的資金。

二、統(tǒng)籌層次

2013年，每個(gè)設(shè)區(qū)市至少選擇一個(gè)縣（市、區(qū)）啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，歷年累計(jì)結(jié)余基金較多的設(shè)區(qū)市可以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。2015年，覆蓋全省所有開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為新農(nóng)合的參合人。

（二）保障范圍

參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線部分，再由大病保險(xiǎn)給予保障。

1、起付線。參照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入，具體標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市政府確定；對(duì)符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。

2、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。以設(shè)區(qū)市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內(nèi)和市外二類。

（1）市內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院期間實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)。

（2）市外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院期間發(fā)生的可報(bào)費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（3）按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。在市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進(jìn)口藥品)，納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。慢性粒細(xì)胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達(dá)沙替尼，開展了慈善援助項(xiàng)目的藥品每年不超過3個(gè)月治療所需的藥品費(fèi)用，納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

（三）保障水平

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用高低分段補(bǔ)償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后（農(nóng)村居民重大疾病救治補(bǔ)償政策繼續(xù)執(zhí)行），個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分，補(bǔ)償比例不低于50%；5萬元以上至10萬元部分，補(bǔ)償比例不低于60%；10萬元以上部分，補(bǔ)償比例不低于70%。

大病保險(xiǎn)年封頂線不低于25萬元。

四、招投標(biāo)管理

（一）招標(biāo)管理

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生、財(cái)政部門按照國家、省有關(guān)政策規(guī)定，制定本市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)招投文件；由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)通過政府招標(biāo)擇優(yōu)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；縣（市、區(qū)）不得另行招標(biāo)選擇承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

原則上各設(shè)區(qū)市按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招標(biāo)擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。為平穩(wěn)試點(diǎn)，各設(shè)區(qū)市要在已經(jīng)承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，通過政府招標(biāo)選定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件

承辦大病保險(xiǎn)的省級(jí)分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)；

2、總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并提供相關(guān)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3、省級(jí)分公司取得江西保監(jiān)局認(rèn)可的承辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)；

4、省級(jí)分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機(jī)構(gòu)近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰；

5、具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，近三年內(nèi)未發(fā)生因嚴(yán)重?fù)p害消費(fèi)者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會(huì)影響惡劣的負(fù)面新聞報(bào)道；

6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項(xiàng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：

（1）在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立了大病保險(xiǎn)專門組織架構(gòu)，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)相關(guān)工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業(yè)務(wù)支持等，并能夠與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合署辦公；

（2）建立了較為健全的風(fēng)險(xiǎn)管控制度，能有效防范和處置各類政策性風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和公司經(jīng)營管理過程中的違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等；

（3）建立了獨(dú)立核算的大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理體系；（4）建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通的集費(fèi)用審核與結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險(xiǎn)信息平臺(tái)。

（三）投標(biāo)管理

1、具備大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)的省級(jí)分公司自愿作為投標(biāo)人參加投標(biāo)；或授權(quán)所在地市分公司（中心支公司）以省級(jí)分公司名義參加招標(biāo)，省級(jí)分公司必須派員全程參與。

2、在同一設(shè)區(qū)市，同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司只能一家子公司（即保險(xiǎn)公司總公司）批準(zhǔn)同意下屬省級(jí)分公司參加投標(biāo)。

3、在同一設(shè)區(qū)市，不得兩家或兩家以上省級(jí)分公司聯(lián)合投標(biāo)，不得一家中標(biāo)后與其他公司聯(lián)合經(jīng)營。

4、投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對(duì)招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險(xiǎn)公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

五、合同管理

（一）合同簽訂

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，應(yīng)以省級(jí)分公司為主體與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人統(tǒng)一簽訂大病保險(xiǎn)合同；縣（市、區(qū)）不得與保險(xiǎn)公司另行簽訂大病保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險(xiǎn)合同要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生管理運(yùn)行費(fèi)用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，需承擔(dān)必要的水費(fèi)、電費(fèi)、房租等支出，并應(yīng)在合同中明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

在合同執(zhí)行期間，在每一保險(xiǎn)年度續(xù)保時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實(shí)際經(jīng)營情況，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。

（二）保費(fèi)的交付

中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人在大病保險(xiǎn)合同中明確約定，由投保人于大病保險(xiǎn)合同簽訂一個(gè)月內(nèi)，以合同簽訂當(dāng)月參保人數(shù)為基數(shù)，按年、足額、一次性向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。目前，保費(fèi)暫由大病保險(xiǎn)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)，實(shí)行新農(nóng)合設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌后，由設(shè)區(qū)市直接向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。年內(nèi)新增參保人員，投保人應(yīng)及時(shí)申報(bào)名單，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（三）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成本核算管理，嚴(yán)格區(qū)分專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)列支經(jīng)營大病保險(xiǎn)所發(fā)生的費(fèi)用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率。各設(shè)區(qū)市可針對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及政策性虧損；發(fā)生政策性虧損的，在下一年度予以調(diào)整。

（四）違約責(zé)任

建立以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得因本身經(jīng)營原因，單方終止履行大病保險(xiǎn)合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

六、承辦服務(wù)

（一）承辦和管理力量

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配備承辦和管理力量，包括大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：每市市級(jí)專職人員不少于8名，每縣（市、區(qū)）縣級(jí)專職人員不少于6名，每縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用合署辦公的形式，設(shè)立服務(wù)窗口，開展大病保險(xiǎn)的管理與服務(wù)工作；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專業(yè)服務(wù)窗口，派出駐院代表，實(shí)行駐點(diǎn)巡查或流動(dòng)巡查，開展醫(yī)療費(fèi)用管控和住院銜接等各項(xiàng)服務(wù)工作。

（二）理賠結(jié)算

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。原則上，單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)；市內(nèi)多次住院累計(jì)費(fèi)用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在自申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)全部補(bǔ)償?shù)轿?；?duì)市外異地就醫(yī)患者，自申請(qǐng)之日起25個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。

（三）財(cái)務(wù)管理

1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立大病保險(xiǎn)專項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，保證大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核算封閉運(yùn)行。

2、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理，遵循收支兩條線原則，設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，推動(dòng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，保障大病保險(xiǎn)資金安全。

七、監(jiān)督管理

（一）大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管

衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合主管部門和招標(biāo)人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算情況的管理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。審計(jì)部門做好大病保險(xiǎn)審計(jì)工作。

（二）醫(yī)療費(fèi)用控制

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，注重醫(yī)療過程管控，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）信息公開制度

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶和賠款賬戶的運(yùn)行情況、費(fèi)用列支情況應(yīng)當(dāng)接受政府衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門監(jiān)督，公開透明運(yùn)行，并按月向衛(wèi)生、財(cái)政部門提交大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況報(bào)告。各設(shè)區(qū)市要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二篇：江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)

關(guān)于印發(fā)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

（試行）》的通知

贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2013〕25號(hào)

江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 004km.cn 2013年10月16日 來源：

各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財(cái)政局：

根據(jù)《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào)）規(guī)定，經(jīng)廣泛征求意見，省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳制定了《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附件：江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）

2013年10月15日

附件：

江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）

根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)?2012?2605號(hào)）和《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)?2013?537號(hào)），為進(jìn)一步推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，保證大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作順利開展，特制定本實(shí)施細(xì)則。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)5%左右的比例（2013年不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)5%比例），由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 衛(wèi)生計(jì)生委 保監(jiān)會(huì)關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》（財(cái)社?2013?36號(hào)）規(guī)定，在新農(nóng)合歷年累計(jì)結(jié)余基金或當(dāng)年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險(xiǎn)的資金。

二、統(tǒng)籌層次

2013年，每個(gè)設(shè)區(qū)市至少選擇一個(gè)縣（市、區(qū)）啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，歷年累計(jì)結(jié)余基金較多的設(shè)區(qū)市可以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。2015年，覆蓋全省所有開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為新農(nóng)合的參合人。

（二）保障范圍

參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線部分,再由大病保險(xiǎn)給予保障。

1、起付線。參照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一農(nóng)村居民年人均純收入，具體標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市政府確定；對(duì)符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合內(nèi)只扣減一次。

2、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。以設(shè)區(qū)市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內(nèi)和市外二類。

（1）市內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院期間實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)。

（2）市外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院期間發(fā)生的可報(bào)費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（3）按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。在市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進(jìn)口藥品)，納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

慢性粒細(xì)胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達(dá)沙替尼，開展了慈善援助項(xiàng)目的藥品每年不超過3個(gè)月治療所需的藥品費(fèi)用，納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

（三）保障水平

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用高低分段補(bǔ)償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后（農(nóng)村居民重大疾病救治補(bǔ)償政策繼續(xù)執(zhí)行），個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣減起付線金額后，0元至5

萬元部分，補(bǔ)償比例不低于50%；5萬元以上至10萬元部分，補(bǔ)償比例不低于60%；10萬元以上部分，補(bǔ)償比例不低于70%。

大病保險(xiǎn)年封頂線不低于25萬元。

四、招投標(biāo)管理

（一）招標(biāo)管理

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生、財(cái)政部門按照國家、省有關(guān)政策規(guī)定，制定本市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)招投文件；由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)通過政府招標(biāo)擇優(yōu)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；縣（市、區(qū)）不得另行招標(biāo)選擇承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

原則上各設(shè)區(qū)市按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招標(biāo)擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。為平穩(wěn)試點(diǎn)，各設(shè)區(qū)市要在已經(jīng)承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，通過政府招標(biāo)選定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件

承辦大病保險(xiǎn)的省級(jí)分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)；

2、總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并提供相關(guān)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3、省級(jí)分公司取得江西保監(jiān)局認(rèn)可的承辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)；

4、省級(jí)分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機(jī)構(gòu)近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰；

5、具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，近三年內(nèi)未發(fā)生因嚴(yán)重?fù)p害消費(fèi)者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會(huì)影響惡劣的負(fù)面新聞報(bào)道；

6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項(xiàng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：（1）在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立了大病保險(xiǎn)專門組織架構(gòu)，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)相關(guān)工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業(yè)務(wù)支持等，并能夠與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)合署辦公；

（2）建立了較為健全的風(fēng)險(xiǎn)管控制度，能有效防范和處置各類政策性風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和公司經(jīng)營管理過程中的違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等；

（3）建立了獨(dú)立核算的大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理體系；

（4）建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通的集費(fèi)用審核與結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險(xiǎn)信息平臺(tái)。

（三）投標(biāo)管理

1、具備大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)的省級(jí)分公司自愿作為投標(biāo)人參加投標(biāo)；或授權(quán)所在地市分公司（中心支公司）以省級(jí)分公司名義參加招標(biāo)，省級(jí)分公司必須派員全程參與。

2、在同一設(shè)區(qū)市，同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司只能一家子公司（即保險(xiǎn)公司總公司）批準(zhǔn)同意下屬省級(jí)分公司參加投標(biāo)。

3、在同一設(shè)區(qū)市，不得兩家或兩家以上省級(jí)分公司聯(lián)合投標(biāo)，不得一家中標(biāo)后與其他公司聯(lián)合經(jīng)營。

4、投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對(duì)招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險(xiǎn)公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

五、合同管理

（一）合同簽訂

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，應(yīng)以省級(jí)分公司為主體與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人統(tǒng)一簽訂大病保險(xiǎn)合同；縣（市、區(qū)）不得與保險(xiǎn)公司另行簽訂大病保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險(xiǎn)合同要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承

辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生管理運(yùn)行費(fèi)用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，需承擔(dān)必要的水費(fèi)、電費(fèi)、房租等支出，并應(yīng)在合同中明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

在合同執(zhí)行期間，在每一保險(xiǎn)續(xù)保時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用自然增長和上業(yè)務(wù)實(shí)際經(jīng)營情況，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。

（二）保費(fèi)的交付

中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人在大病保險(xiǎn)合同中明確約定，由投保人于大病保險(xiǎn)合同簽訂一個(gè)月內(nèi)，以合同簽訂當(dāng)月參保人數(shù)為基數(shù)，按年、足額、一次性向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。目前，保費(fèi)暫由大病保險(xiǎn)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)，實(shí)行新農(nóng)合設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌后，由設(shè)區(qū)市直接向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。年內(nèi)新增參保人員，投保人應(yīng)及時(shí)申報(bào)名單，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（三）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成本核算管理，嚴(yán)格區(qū)分專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)列支經(jīng)營大病保險(xiǎn)所發(fā)生的費(fèi)用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率。各設(shè)區(qū)市可針對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一支付大病醫(yī)療費(fèi)用及政策性虧損；發(fā)生政策性虧損的，在下一予以調(diào)整。

（四）違約責(zé)任

建立以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得因本身經(jīng)營原因，單方終止履行大病保險(xiǎn)合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

六、承辦服務(wù)

（一）承辦和管理力量

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配備承辦和管理力量，包括大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：每市市級(jí)專職人員不少于8名，每縣（市、區(qū)）縣級(jí)專職人員不少于6名，每縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用合署辦公的形式，設(shè)立服務(wù)窗口，開展大病保險(xiǎn)的管理與服務(wù)工作；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專業(yè)服務(wù)窗口，派出駐院代表，實(shí)行駐點(diǎn)巡查或流動(dòng)巡查，開展醫(yī)療費(fèi)用管控和住院銜接等各項(xiàng)服務(wù)工作。

（二）理賠結(jié)算

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。原則上，單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)；市內(nèi)多次住院累計(jì)費(fèi)用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在自申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)全部補(bǔ)償?shù)轿唬粚?duì)市外異地就醫(yī)患者，自申請(qǐng)之日起25個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。

（三）財(cái)務(wù)管理

1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立大病保險(xiǎn)專項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，單獨(dú)管

理，保證大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核算封閉運(yùn)行。

2、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理，遵循收支兩條線原則，設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，推動(dòng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，保障大病保險(xiǎn)資金安全。

七、監(jiān)督管理

（一）大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管

衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合主管部門和招標(biāo)人, 通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算情況的管理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。審計(jì)部門做好大病保險(xiǎn)審計(jì)工作。

（二）醫(yī)療費(fèi)用控制

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，注重醫(yī)療過程管控，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）信息公開制度

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶和賠款賬戶的運(yùn)行情況、費(fèi)用列支情況應(yīng)當(dāng)接受政府衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門監(jiān)督，公開透明運(yùn)行，并按月向衛(wèi)生、財(cái)政部門提交大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況報(bào)告。各設(shè)區(qū)市要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三篇：大連市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)

大連市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)

2013年底，我市出臺(tái)了《大連市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，市衛(wèi)生局與中國人壽大連市分公司簽署了2013年大連市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)協(xié)議，通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)的方式，在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，建立新農(nóng)合大病保障制度，提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平，切實(shí)緩解參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，為得大病農(nóng)民再添“保險(xiǎn)”。

《大連市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定，參加新農(nóng)合的參合農(nóng)民，2013年內(nèi)單次或累計(jì)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)金額超過15000元以上的部分，按照50%比例賠付，暫不設(shè)封頂線。今后具體起付線及補(bǔ)償比例原則上不低于上述標(biāo)準(zhǔn)。保障期限為每年1月1日至12月31日。大連市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)啟動(dòng)首為2013年1月1日0時(shí)至2013年12月31日24時(shí)。對(duì)2013年內(nèi)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行追溯性補(bǔ)償。

特點(diǎn)：1.無需參合農(nóng)民額外繳納費(fèi)用。根據(jù)該方案，2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元。有結(jié)余的地區(qū)從結(jié)余資金中劃出，沒有結(jié)余的地區(qū)從本提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。大病保險(xiǎn)是利用部分新農(nóng)合基金，為所有參合者建立的一項(xiàng)補(bǔ)充性基本醫(yī)療保障制度，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，對(duì)剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償。

3.簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。對(duì)2013年追溯性補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，辦理大病補(bǔ)償需要攜帶的材料有：參合農(nóng)民身份證(或戶口簿)原件；參合證原件；用于保險(xiǎn)公司劃撥的大病保險(xiǎn)補(bǔ)助金的工、農(nóng)、建、郵政儲(chǔ)蓄銀行之一的銀行卡；其他保險(xiǎn)公司所需材料。

4.理賠主體。各地區(qū)通過新農(nóng)合統(tǒng)籌基金向中國人壽大連分公司購買新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，由該公司對(duì)符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的參合農(nóng)民開展具體理賠工作。

2014年我市將根據(jù)去年補(bǔ)償情況，利用新農(nóng)合基金，合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)；將建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與省、市、縣三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，與新農(nóng)合信息系統(tǒng)有效對(duì)接，共享新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息。

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施

趙佳瑛

（護(hù)理學(xué)院

10護(hù)理2班）

美國的愛默生曾說“健康是人生第一財(cái)富”。的確，沒有健康，就沒有人的全面發(fā)展，就沒有全面小康。9億農(nóng)民的“看病難”、“因病致貧”、“困病返貧”的問題深深牽動(dòng)著中央領(lǐng)導(dǎo)的心。1996年年底，中共中央、國務(wù)院在北京召開全國衛(wèi)生工作會(huì)議，江澤民同志在講話中指出：“現(xiàn)在許多農(nóng)村發(fā)展合作醫(yī)療，深得人心，人民群眾把它稱為“民心工程”和“德政””。隨著我國經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認(rèn)識(shí)到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，也談不上現(xiàn)代化社會(huì)的完全建立。為此黨的十六屆三中全會(huì)明確提出,要改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療條件，積極建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行對(duì)貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)開始在全國陸續(xù)推行。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

為了了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況，我上網(wǎng)查詢了一些資料得知一些情況。大體狀況如下：

在我們對(duì)某某市某某鎮(zhèn)的某某村，某某村，某某村等四個(gè)村的234份問卷調(diào)查中，調(diào)查者的學(xué)歷，年齡： 表1：

文化程度： 小學(xué)以下

小學(xué)

初中

高中

高中以上 人數(shù)（人）

136

比例（%）

9.4

25.5

58.1

36.7

11.9 表2：

年齡（歲）

18歲以下

18-40

40-60

60-90 人數(shù)（人）

142

162

比例（%）

5.3

36.9

47.3

11.7

某某鎮(zhèn)是某某市一個(gè)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，依靠農(nóng)作物作為主要收入的家庭只有相當(dāng)少的一部分。在調(diào)查問卷中問及農(nóng)民的家庭2005總收入，在8000元以下的占有54%，8001-10000元的占有14.9%，10000元以上的占有31%，而家庭醫(yī)療費(fèi)用的支出每年在400元以下的占有44%，401-800元的占有34.9%，每年醫(yī)藥費(fèi)用支出在800元以上的占有20.6%。近幾年，農(nóng)民的收入有了不少的增加，農(nóng)民的生活水平有了很大的提高。但收入增加的同時(shí)，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的支出也有了很大幅度的增加。這是我們?cè)趩柧碚{(diào)查中，農(nóng)民普遍反應(yīng)的問題。據(jù)資料顯示，1990年至1999年，全國農(nóng)民的平均收入從686元增加到了2240元，增加了3.32倍。但農(nóng)民看病的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用也分別由10.9元、47元增加到了79元和289元。也就是說農(nóng)民在收入僅增長3.32倍的情況下，門診費(fèi)和住院費(fèi)的費(fèi)用分別增長了4.4倍和3.7倍。這意味著農(nóng)民住一次院差不多要花去全年的收入，醫(yī)療費(fèi)用的支出增加過快，增幅過大，致使許多農(nóng)民生病后不去醫(yī)院就診，需要住院的不去住院，貧病交加。在調(diào)查中大多數(shù)人對(duì)推出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療持滿意態(tài)度。但仍有不足：

一：保障水平低

“新農(nóng)合”是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的而門診、跌打損傷等不在該保險(xiǎn)范圍內(nèi)，這項(xiàng)規(guī)定使得農(nóng)民實(shí)際受益沒有預(yù)想的那么大。

二：“新農(nóng)合”的宣傳不到位

現(xiàn)有的宣傳多集中在表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，也沒有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒有對(duì)那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個(gè)冤枉錢。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們?cè)诶碣r時(shí)，看到那么多藥費(fèi)不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。

三：“新農(nóng)合”的程序過于繁瑣

：①從調(diào)查中可以看出農(nóng)民雖然知道這項(xiàng)政策，但對(duì)于政策的相關(guān)內(nèi)容卻不是很了解。②農(nóng)民從醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得補(bǔ)償時(shí)，必須經(jīng)過三級(jí)政府機(jī)構(gòu)的審批核查。

對(duì)此，國家出臺(tái)了《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知 》 等相關(guān)文件。同時(shí)，根據(jù)國務(wù)院第101次常務(wù)會(huì)議和2005年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議精神，從2006年起，將調(diào)整相關(guān)政策，加大力度，加快進(jìn)度，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

（1）高度重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作

（2）明確擴(kuò)大試點(diǎn)的目標(biāo)和要求

（3）加大中央和地方財(cái)政的支持力度

（4）不斷完善合作醫(yī)療資金籌集和監(jiān)管機(jī)制

（5）合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案

（6）加強(qiáng)合作醫(yī)療管理能力建設(shè)

（7）進(jìn)一步解決好貧困農(nóng)民的看病就醫(yī)問題

（8）加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

（9）繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

（10）加快推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

（11）加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

（12）加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)

搞好合作醫(yī)療，有利于保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)，不斷完善社會(huì)保障體系。有利于減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村因病致貧，因病返貧現(xiàn)象。有利于促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)小康和現(xiàn)代化目標(biāo)的重要組成部分。在實(shí)施的初級(jí)階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)，正確的對(duì)待存在的問題，不斷完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度用事實(shí)來打消農(nóng)民心中的疑慮與困惑，相信這項(xiàng)為農(nóng)民服務(wù)的政策必將深入民心。從而推動(dòng)社會(huì)主義事業(yè)全面向前發(fā)展。

指導(dǎo)老師：楊聰敏

第五篇：淺議江西省南昌縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況范文

淺議江西省南昌縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況

【摘 要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），是政府實(shí)施的“民生工程”的重要內(nèi)容，是農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合作從2003年在全國試點(diǎn)以來，在各地都獲得了不錯(cuò)的成效，南昌縣作為江西省首批7個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣（市）之一。本文通過對(duì)南昌縣新農(nóng)合制度現(xiàn)狀進(jìn)行說明，來對(duì)該地區(qū)的政策完善提出相應(yīng)對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村醫(yī)療；基金籌集

一、南昌縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述

從2003年8月1日實(shí)施至2010年底，全縣累計(jì)參合人數(shù)432.6萬，共籌集資金33645.97萬元；共補(bǔ)助58.8萬人次，補(bǔ)助資金30345.88萬元，補(bǔ)助超萬元3427人次。其中，2010年住院補(bǔ)助62720萬人次，補(bǔ)助金額8360.46萬元，次均補(bǔ)助1333元，補(bǔ)助萬元以上1293人，達(dá)5萬元封頂線20人，達(dá)6萬元特大病封頂線5人。

二、南昌縣新農(nóng)合政策基本調(diào)查

（1）制度建設(shè)。先后出臺(tái)了一系列方案和制度，主要有：《南昌縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》，該方案是指導(dǎo)全縣新農(nóng)合的一個(gè)主要制度；《南昌縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥、檢查目錄》，用以指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療檢查和用藥；《南昌縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)支管理辦法》及補(bǔ)充規(guī)定，明確了工作人員審核要求和參合農(nóng)民住院補(bǔ)助應(yīng)注意的有關(guān)事項(xiàng)。（2）新農(nóng)合方案設(shè)定。南昌縣新農(nóng)合政策于2003年9月至2011年1月先后進(jìn)行了多次調(diào)整：一是提高省市、縣、鄉(xiāng)級(jí)補(bǔ)助比例，分別達(dá)45％、70％、85％。二是提高住院補(bǔ)助封頂線，由最初的1.5萬元先后提高至2萬、3萬、5萬元，特大病封頂線為6萬元。三是將七種門診治療費(fèi)用按住院費(fèi)用補(bǔ)助，封頂線由300元提高至1000元，2010年提高至3000元；四是2011年用藥目錄與省里城市用藥目錄接軌，增加可報(bào)藥品69種。五是開展門診統(tǒng)籌，將農(nóng)民參合自繳資金中的15元納入門診統(tǒng)籌基金，用于參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)衛(wèi)生院、定點(diǎn)村衛(wèi)生所門診費(fèi)用的補(bǔ)助，家庭成員可以共享。（3）基金籌集狀況(見下表1)。

三、政策實(shí)施過程中存在的問題

（1）“自愿”參合與提高參合率的矛盾。按政策規(guī)定，農(nóng)民參加新農(nóng)合以自愿為前提。所以，宣傳這個(gè)永恒的主題仍要貫穿新農(nóng)合每一個(gè)環(huán)節(jié)，以提高農(nóng)民參合的自覺性和主動(dòng)性。（2）個(gè)人“出資”與增強(qiáng)保障程度的相違。新農(nóng)合需要農(nóng)民個(gè)人一年一度繳款參加，才能獲得其保障，這就產(chǎn)生了既要農(nóng)民先出錢，后要讓農(nóng)民得到更大實(shí)惠的局面。（3）基金管理“零成本”與政府管理成本加大的反差。新農(nóng)合規(guī)定“零成本”管理，也就是進(jìn)入基金專戶的錢不允許用以辦公。這就造成了“縣辦縣管”的縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)增加，甚至于鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政每年都要為此承擔(dān)相當(dāng)?shù)馁Y金壓力。（4）醫(yī)藥費(fèi)用增長與增加參合農(nóng)民受益的對(duì)立。藥品價(jià)格“虛高”、醫(yī)療費(fèi)用逐年增長，給參合農(nóng)民帶來的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。新農(nóng)合的宗旨，是為了緩解農(nóng)民因病致貧返貧。因此，醫(yī)院要合理的降低醫(yī)療收費(fèi)，新農(nóng)合要進(jìn)一步優(yōu)化方案，讓參合農(nóng)民住院補(bǔ)償最大化。

四、政策完善建議

（1）延長新農(nóng)合運(yùn)行周期。新農(nóng)合一年一個(gè)運(yùn)行周期太短，建議改為兩年一周期，以減少重復(fù)，節(jié)約資金，保持政策穩(wěn)定。（2）成立專門的醫(yī)療保障局，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療以及醫(yī)療救助等統(tǒng)一納入一個(gè)職能機(jī)構(gòu)管理。這樣既可以實(shí)現(xiàn)公民醫(yī)療保障待遇同等，也可以減少多部門行政干擾，降低成本，節(jié)簡(jiǎn)人力、物力、財(cái)力。（3）將新農(nóng)合納入法制化建設(shè)軌道。盡快立法，將參加新農(nóng)合作為公民履行法律、法規(guī)應(yīng)盡的義務(wù)，促進(jìn)這項(xiàng)工作的持久和穩(wěn)定。（4）加強(qiáng)對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。建議上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)新農(nóng)合政策、合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長進(jìn)行有效調(diào)控和監(jiān)管。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]《南昌縣人民政府關(guān)于印發(fā)南昌縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（第七次修改）的通知》[Z]．2011

[2]閆志，周靜．安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)．2008