第三節(jié)

骨髓增生異常綜合征（MDS）

（一）概念

MDS是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病。骨髓出現(xiàn)病態(tài)性造血，外周血血細(xì)胞減少，患者主要表現(xiàn)為貧血，常伴有感染或（和）出血，部分患者最后發(fā)展成為急性白血病。

（二）FAB分型和WH0分型及臨床表現(xiàn)

分型

難治性貧（RA）血

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（RAS）

難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）

難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型（RAEB-T）

慢性粒-單細(xì)胞白血?。–MML）

血象（%）

原始細(xì)胞＜1

原始細(xì)胞＜1

原始細(xì)胞＜5

原始細(xì)胞≥5

原始細(xì)胞＜5，伴單核細(xì)胞計數(shù)＞1×109/L

骨髓象（%）

原始細(xì)胞＜5

原始細(xì)胞＜5，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞＞15

原始細(xì)胞＜5～20

原始細(xì)胞＞20而＜30或有Auer小體

原始細(xì)胞5～20，以幼單細(xì)胞為主

臨床表現(xiàn)：RA、RAS表現(xiàn)為慢性貧血；

RAEB、RAEB-T表現(xiàn)為全血減少；

CMML：貧血，常有感染、脾大。

（三）實驗室檢查

1、病態(tài)造血：即骨髓發(fā)育異常，指紅系、粒系、巨核系細(xì)胞數(shù)量與形態(tài)的異常。

（1）紅系病態(tài)造血：出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞、幼紅細(xì)胞核碎裂、巨幼樣變。

（2）粒系病態(tài)造血：骨髓中原幼細(xì)胞比例增多、顆粒減少或無、過大或多，核分葉過多

或過少（pelger-huet細(xì)胞異常）或有環(huán)形核。

原始細(xì)胞增多，沒有達到急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（3）巨核系病態(tài)造血：血中可出現(xiàn)小巨核細(xì)胞。

2、血象和骨髓象：RAEB-T-----有棒狀小體

（四）診斷及鑒別診斷

骨髓存在一系或多系病態(tài)造血，結(jié)合骨髓活檢、染色體及CFU-GM異常而診斷MDS

（五）治療

化療：主要用于RAEB、RAEB-T患者。

第四節(jié)

：淋巴瘤

每年必考

（一）概念

淋巴瘤的發(fā)病跟EB病毒有關(guān)。

（二）病理分類

1、霍奇金淋巴瘤（HL）：惡性細(xì)胞

R-S

細(xì)胞在反應(yīng)性炎癥細(xì)胞基礎(chǔ)上惡性增生的后果。

病理特征：惡性腫瘤細(xì)胞很少，炎性細(xì)胞反而很多。

分型：①淋巴細(xì)胞為主型：愈后最好。

②結(jié)節(jié)硬化型；

③混合細(xì)胞型：最常見。

④淋巴細(xì)胞削減型。

2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：無特殊。

（三）臨床表現(xiàn)及分期

1、臨床表現(xiàn)

（1）霍奇金淋巴瘤：①多見于青年。首發(fā)癥狀是無痛性進行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

淋巴結(jié)特點：無痛，早期堅韌而有彈性，晚期不可推動。

②部分HL早期即有周期性發(fā)熱，稱Pel-Ebstein熱，為HL特異癥狀。

（2）非霍奇金性淋巴瘤：以無痛性頸部淋巴結(jié)腫大首發(fā)，結(jié)外受侵犯多，易合并白血病。

2、臨床分期：I:病變局限于一個淋巴結(jié)區(qū)或一個結(jié)外器官；

重要

II：超過I期但無脾受累（侵犯同側(cè)兩個淋巴結(jié)區(qū)或合并結(jié)外器官侵犯）；

Ⅲ：除了淋巴結(jié)還有脾受累。

Ⅳ：除了淋巴結(jié)和脾受累，還有肝或骨髓也受累。

按全身癥狀有無分為A、B兩組：無癥狀者：A；

有癥狀者（如發(fā)熱、體重減輕）：B。

（四）輔助檢查

HL：骨髓檢查找R-S細(xì)胞。

NHL無特異,可合并白血病輔檢結(jié)果。

（五）治療

1、霍奇金淋巴瘤治療：化療方案MOPP（氮芥、長春新堿、甲基芐肼、潑尼松），首選ABVD（阿霉素、博來霉素、長春花堿、甲氮咪胺）

2、非霍奇金淋巴瘤治療：首選CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）

(會摸PP，非翹不可)。里面的藥不用記

第五節(jié)

多發(fā)性骨髓瘤

（一）分類

發(fā)性骨髓瘤（MM）為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病。好發(fā)于50-60歲中老年。

根據(jù)單株免疫蛋白（lg分類）：IgG最多見，其次是A、輕鏈型、D，其余少見。

（二）臨床表現(xiàn)

好發(fā)于扁骨

骨髓瘤細(xì)胞大量增生：（1）早期：骨骼疼痛；

（2）髓外浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)腫大；侵犯口腔或呼吸道但骨

髓正常、神經(jīng)浸潤、漿細(xì)胞白血病。

（3）貧血表現(xiàn)。

M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：感染、高黏滯綜合征（頭暈、眼花、手足麻）、出血、淀粉

樣變性、高鈣血癥。

（三）輔助檢查

1、血象：正細(xì)胞性貧血。若漿細(xì)胞>20x109,則稱漿細(xì)胞白血??；

2、骨髓象：漿細(xì)胞>15%

3、M蛋白測定

（四）診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)：①

骨髓象：漿細(xì)胞>15%；

②

血清有大量M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h；

③

溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。

三者都有才能確診。

（五）治療

治不好

1、化療：首選MP（美法侖+潑尼松）方案。

2、免疫調(diào)節(jié)劑：沙利度胺（反應(yīng)停）

3、蛋白酶體抑制劑:硼替佐米，常與激素合用。

4、造血干細(xì)胞移植：最有效，常用自體外周血干細(xì)胞移植。

第六節(jié)

白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥

很少考

（一）病因

生成減少：理化因素、無效造血、病毒感染；

破壞過多：自身免疫性疾病、脾亢、嚴(yán)重敗血癥。

（二）臨床表現(xiàn)

白細(xì)胞減少：頭暈乏力，易感染。

粒細(xì)胞減少：起病急，畏寒高熱，常引起敗血癥、膿毒血癥。

（三）診斷

白細(xì)胞低于4x109/L;粒細(xì)胞低于0.5x109/L;

（四）治療

1、白細(xì)胞缺乏：病因治療或使用促白細(xì)胞生成藥物（碳酸鋰、維生素B4）。

2、粒細(xì)胞缺乏：去除病因、隔離消毒、控制感染、丙種球蛋白支持。

第七節(jié)

出血性疾病

一、概述

（一）正常止血、凝血、抗凝和纖維蛋白溶解機制

1、正常止血機制：

（1）血管因素：血管收縮，使血流減慢，有利于凝血物質(zhì)局部積聚及血小板粘附，聚集

增加，故有利于止血。

（2）血小板因素：血小板的止血功能包括血小板粘附、聚集、釋放及促凝活性等。

（3）凝血因素：血管受損后，啟動內(nèi)外源凝血途徑。

2、凝血機制

過程內(nèi)外凝血系統(tǒng)激活，凝血酶形成，纖維蛋白形成1．

凝血因子：14個，詳見實驗室檢查；

2．凝血酶生成階段：

形成組織凝血活酶。

3．纖維蛋白的形成：這是凝血反應(yīng)的最后階段。

（二）發(fā)病機制分類

1、血管壁功能異常：常見的疾病是過敏性紫癜;

2、血小板異常：常見的疾病是特發(fā)性血小板減少性紫癜;IPP3、凝血異常：常見的是血友?。ㄒ蜃覸III、IX、XI抗體異常）;

4、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進：如DIC。

5、復(fù)合型止血機制異常.（三）

實驗室檢查

1、篩選試驗：出血時間、血小板計數(shù)、束臂試驗、血塊收縮實驗、凝血時間、APTT、PT、TT；

2、確診檢查:內(nèi)鏡、病理。

3、常用止血凝血障礙檢查及其臨床意義：

（1）束臂試驗（毛細(xì)血管脆性試驗）：超過10個出血點為異常。

臨床意義：血小板異常及血管壁病變。血小板少。過敏性紫癜

（2）出血時間（BT）：一般出血性疾病都會有出血時間的延長，大于9分鐘，較少用；

（3）血小板計數(shù)：（100-300）x10的九次方。<50可發(fā)生術(shù)后出血；<20可自發(fā)出血。

（4）血塊收縮試驗：見于血小板異常和凝血因子異常。

（5）試管法凝血酶原時間（CT）：4-12分正常?？s短鑒于高凝狀態(tài)

（6）活化部分凝血活酶時間（APTT）

正常值30-45s，距離正常值10s以上異常

APTT縮短：DIC早期、妊高癥高凝狀態(tài)；DIC是先高凝后低凝

APTT延長：①Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ（1、2、5、8、9、10、11、12）缺乏

12580.911.12

②

慢性肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進等所致的多種凝血因子缺乏；

③

抗凝物質(zhì)增多，因此它是肝素抗凝治療中的一項重要監(jiān)測指標(biāo)。

血友病它是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的異常，所以血友病的APTT是延長的。PT正常。

APTT是延長+

PT正常=血友??；凝血因子不一樣

（7）凝血酶原時間（PT）：它的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為0.8～1.2心?？鼓龣z測指標(biāo)

①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ（2、5、7、10）缺乏和纖維蛋白原缺乏癥；這里注意

沒有血友病凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的異常，所以血友病的PT值是正常的。

②慢性肝病、阻塞性黃疸、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC后期、抗凝藥（如雙香豆素）的應(yīng)用等引起的上述凝血因子缺乏；

③可用做雙香豆素抗凝治療的監(jiān)測指標(biāo)，INR達到2.0～3.0為宜

要知道慢性肝病、維生素K缺乏、DIC這三個APTT和PT值都延長。

（8）血漿纖維蛋白原：2-4g/L

（9）凝血酶時間（TT）：16-18s，跟纖維蛋白有關(guān)！

不再跟因子有關(guān)，對下級反應(yīng)有關(guān)

延長見于：①循環(huán)中抗凝血酶III（AT-Ⅲ）活性明顯增高（說的就是肝素）

②肝素樣物質(zhì)增多

③纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多

④異常纖維蛋白原血癥或嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥

（10）血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）它的陽性提示的就是DIC。

（11）

D-二聚體：它也是提示的DIC，DIC患者D-二聚體是增高的。還可以用來檢測纖溶亢

進（血FDP也可以，它和D-二聚體一樣）肺栓塞D二聚體增多

（四）診斷

根據(jù)體征和實驗室檢查。

（五）治療原則

病因治療＋補血治療。

二、過敏性紫癜

過敏性紫癜一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾?。ㄑ鼙诠δ墚惓?dǎo)致的出血性疾?。?。它是機體對某些到處敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎、使小動脈的毛細(xì)血管通透性、脆性增加，伴滲出性出血、水腫。

（一）常見原因

感染（鏈球菌感染）、食物、藥物、其他。

（二）發(fā)病機制

免疫因素介導(dǎo)的一種全身性血管炎反應(yīng)。

（三）臨床表現(xiàn)

1、單純型（紫癜型）是最常見的類型，主要表現(xiàn)為雙下肢與臀部對稱性紫癜；

2、腹型（Henoch型）：除了皮膚紫癜外，還有一些消化道癥狀和體征，如惡心、嘔吐、腹瀉、便血，腹痛等.3、關(guān)節(jié)型（Schonlein型）除了皮膚紫癜外還有一些關(guān)節(jié)腫脹疼痛。呈游走性、反復(fù)性；

4、腎型

在皮膚紫癜基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。

5、混合型：都有。

（四）實驗室檢查：

毛細(xì)血管脆性試驗（束臂試驗）：陽性就是過敏性紫癜；

（五）診斷與鑒別診斷

略。

（六）治療：

1、一般治療；對癥；

2、糖皮質(zhì)激素：最有效。

三、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）重要

（一）病因和發(fā)病機制

ITP屬于自身免疫性血小板減少性紫癜，為最常見的一種血小板減少性紫癜；

特點：血小板壽命縮短。

（二）臨床表現(xiàn)

1、急性型ITP：多見于兒童，出血嚴(yán)重，除皮膚黏膜出血外，還有內(nèi)臟出血。脾不大。

2、慢性ITP:好發(fā)于青年女性，出血較輕，可因感染加重。

（三）實驗室檢查

1、血小板檢查：血小板計數(shù)減少，<100×109／L2、骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)量增多，巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，幼稚型增加。

3、血小板相關(guān)抗體（PAIg）和血小板相關(guān)補體（PAC3）

多數(shù)陽性。

（四）診斷與鑒別診斷

出血+血小板減少＋血小板相關(guān)抗體補體=ITP

1.多次檢驗血小板計數(shù)減少。

2.脾不大或輕度腫大，和再障有點類似。

4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙。

5.激素治療有效。

（五）治療

1、急性ITP：嚴(yán)重血小板減少<10-20x109/L,輸血小板＋免疫球蛋白＋激素；

2、慢性ITP：首選激素；

激素治療無效，使用脾切除。

四、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

其特點是在某些致病因素作用下首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。

總結(jié)：先高凝，再消耗性的低凝。

（一）病因

DIC的原因以細(xì)菌感染最多見，尤其是革蘭陰性菌。其次是惡性腫瘤，嚴(yán)重創(chuàng)傷及病理產(chǎn)科。

（二）臨床表現(xiàn)

DIC的病人是早期栓塞，晚期出血，最終微循環(huán)障礙。

（三）發(fā)病機制

感染、缺氧、酸中毒－－－血管內(nèi)皮受損，激活內(nèi)源途徑：同時白細(xì)胞可釋放組織因

子激活內(nèi)源途徑。

外傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外、溶血腫瘤－－－內(nèi)皮細(xì)胞完整：由組織因子激活外源性途徑。

嚴(yán)重感染，則內(nèi)外途徑同時啟動。

（四、五）實驗室檢查、診斷與鑒別診斷

（1）血小板低于100×109／L或進行性下降，白血病低于50。白血病本來就低

（2）血漿纖維蛋白原含量<1.5g／L或>4或進行性下降。

（3）PT縮短或延長3秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。

（4）D二聚體升高或陽性，或3P試驗陽性或血漿FDP>20mg／L。

（六）治療

1.消除誘因

治療原發(fā)病

2.早期高凝用肝素；

3.抗血小板藥:用于輕型。

4.晚期補充凝血因子血小板

5.晚期低凝用抗纖溶治療（補充凝血因子，纖維蛋白原、血小板）；早期不能用抗纖溶治療；

第8節(jié)

：輸血

一、合理輸血

（一）輸注血液成分的優(yōu)點

1、高效

2、安全：不同血液成分?jǐn)y帶病毒的概率也不同，以白細(xì)胞最大，血漿次之，紅細(xì)胞最??；

3、有效保存：在保存過程中會丟失一些不穩(wěn)定的東西，包括：血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定凝

血因子。用枸櫞酸鉀。增加了不害物質(zhì)其中有鉀；

4、保護血液資源。

（二）常用血液成分特性

1、紅細(xì)胞

（1）懸浮紅細(xì)胞：全血經(jīng)離心去血漿為主，是目前最常用的成分；

懸紅的適應(yīng)證：①血優(yōu)先使用容量正常的慢性貧血需要輸血者；

②老年人、小孩、妊娠期并發(fā)貧血需輸血者；

③外科手術(shù)內(nèi)出血等急性失血需要輸血者。

用量：成人1單位紅懸（200ml全血制得）提升5g/200ml。

（2）

洗滌紅細(xì)胞：以無菌等滲容液3遍把細(xì)胞洗三次，其特點是血漿蛋白含量少（即洗掉

了抗體）。

過敏者首選。

治療適應(yīng)癥：患者體內(nèi)存在血漿蛋白抗體，特別是抗－lgA;

患者具有輸血后發(fā)生嚴(yán)重過敏史：如蕁麻疹、過敏性休克、PNH、高鉀血

癥，急性肝腎衰竭，自免溶貧。

2、血小板：濃縮血小板，200ML全血中提取血小板為一個單位。

適應(yīng)證：血小板減少或功能異常。貧血病人不能輸血小板；

禁忌證：血栓性血小板減少性紫癜；

肝素引起的血小板減少癥；

33、新鮮冰凍血漿（FFP）：穩(wěn)定凝血因子、白蛋白球蛋白與常人相同。不穩(wěn)定凝血因子大于常人

常人70％以上。補充凝血因子

其中穩(wěn)定的凝血因子作用最大，用于凝血因子障礙所致的貧血。障礙。

4、冷沉淀：主要是人血球蛋白，用于低血容量休克，低蛋白血癥，新生兒的核黃疸。它沒

有傳播病毒的危險。

5、去除白細(xì)胞的血液成分：因為白細(xì)胞所攜帶病毒的機率最大，所以把它弄掉。

用于：（1）多次妊娠或多次輸血者引起發(fā)熱者，如再障，重度海洋貧；

（2）需長期反復(fù)輸血者。

6、輻照血液成分：血液經(jīng)過γ射線照射，滅活淋巴細(xì)胞。主要用于防止近親輸入所至的移

植物抗宿主?。═A-GVHD）；（凡是具有淋巴細(xì)胞活性的包括紅細(xì)胞、血小

板、粒細(xì)胞均需要照射）

（三、四）輸血的適應(yīng)征及原則

1、急性失血：當(dāng)血容量急性減少20%（800ML）以上，一般首先輸入晶體液膠體液擴容，再考慮輸血：輸懸浮紅；

根據(jù)循環(huán)失血量評估：丟失小于750ml（15％）：不用輸血；

800-1500ml（15％－30％）：擴容，用先晶后膠；

大于1500（30％－40％）：輸紅細(xì)胞；

大于2000ml：輸全血；

2、根據(jù)血紅蛋白評估：Hb>100g/L,不必輸血；

Hb<70：輸懸浮紅；

70－100：看情況。

3、慢性貧血：應(yīng)積極尋找貧血原因，不輕易輸血。

（五）血液保護

1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征：不該輸?shù)木筒灰敗?/p>

2、減少失血：減少手術(shù)中不心要的出血是減少異體輸血的關(guān)鍵措施；

3、自身輸血：最能減少輸血的并發(fā)癥且無傳染疾病的危險；

4、血液保護藥物的應(yīng)用：（1）術(shù)前使用紅細(xì)胞生成素或維生素K；

（2）預(yù)防性的應(yīng)用抗纖溶藥，如6-氨基已酸，抑肽酶；

（3）

應(yīng)用重組因子激活物VII對大型手術(shù)的困難止血具有顯著療

效。

二、安全輸血

（一）輸血基本程序

1、輸血決定；合理評估，和病人家屬說明情況；

2、輸血申請：每天輸血小于800ml，中極以上提出申請；

大于800ml，中級以上提出，科主任同意。

大于1600ml。報醫(yī)務(wù)部。

3、受血者血樣采樣；

4、交叉配血；

5、發(fā)血：受血者和供血者血樣至少保留7日；

6、輸血：2名醫(yī)務(wù)人員核對；

7、監(jiān)控。

（二）輸血的不良反應(yīng)

1、感染性輸血不良反應(yīng)：是最嚴(yán)重的遲發(fā)性不良反應(yīng)，即通過輸血而感染疾病，如艾滋、乙肝、丙肝最常見；我國僅對血液進行HIV

HBV

HVC和梅毒檢測.2、非感染性輸血不良反應(yīng)

（1）急性溶血性輸血反應(yīng)：是輸血嚴(yán)重的并發(fā)癥，因ABO血型不合引起，常致患者死亡。

臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱畏寒＋腰背酸痛+血紅蛋白尿（尿呈醬油色）

處理原則：（1）立即停止輸血，保持靜脈通道；

（2）保持呼吸道，高濃度吸氧；

（3）利尿，防止腎衰竭

（2）非溶血性輸血反應(yīng)：

非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)：最常見的，原因是致熱原。

過敏反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)是蕁麻疹和瘙癢，原因是對某種血漿蛋白產(chǎn)生過敏反應(yīng)；

例如面部潮紅；

輸血相關(guān)低血壓：

輸血相關(guān)急性肺損傷；

輸血相關(guān)呼吸困難；

抗宿主病；

紫癜；

循環(huán)超負(fù)荷；

含鐵血黃素沉著癥；

高鉀血癥。