肝硬化

考點(diǎn)233、肝硬化的病因

：

1、在我國：病毒性肝炎是肝硬化形成的最常見的病因，主要為乙型或丙型肝炎。

2、西方國家：酒精中毒所致的肝硬化更常見。

考點(diǎn)234、肝硬化發(fā)病機(jī)制及病理改變

肝臟進(jìn)行性纖維化，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。

考點(diǎn)235、肝硬化臨床表現(xiàn)

代償期：乏力，食欲缺乏等非特異癥狀。

失代償期

1、肝功能減退：

1）全身情況較差：有肝病面容、夜盲（缺乏維生素A）。

2）消化道癥狀明顯：可伴有黃疸，有腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉；

3）出血傾向和貧血；

4）內(nèi)分泌紊亂：因肝對雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，可出現(xiàn)蜘蛛痣（雌激素滅活減

弱）和肝掌。

2、門脈高壓癥：

三大臨床表現(xiàn)：脾腫大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水。

1）脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，全血減少；白細(xì)胞減少由于脾大。

2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放（最特異）：

最重要的三支是：①食管與胃底靜脈曲張（最主要的）：

②腹壁靜脈曲張：腹壁靜脈曲張的特點(diǎn)是曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下。臍上向上，臍下向下（上上下下）門靜脈高壓或門靜脈阻塞；

都向下→上腔靜脈阻塞；都向上→下腔靜脈阻

塞。（水母頭樣）

③痔靜脈擴(kuò)張。

3、腹水：是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)。形成的因素有：

①門靜脈壓力增高（最主要的原因）

②低蛋白血癥：白蛋白低于30g／L時，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲，③肝淋巴液生成過多：超過胸導(dǎo)管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔；

④繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循環(huán)血量不足。肝臟對雌激素滅活減少引起醛固

酮增多。為繼發(fā)性醛固酮增多。

⑤抗利尿劑激素分泌增多。致水的重吸收。

⑥有效循環(huán)血量不足。

考點(diǎn)236、肝硬化輔助檢查

1.血常規(guī)

脾亢時白細(xì)胞和血小板減少。

2.尿常規(guī)

膽紅素和尿膽原增加。

3.肝功能試驗(yàn)：①重癥者（失代償期）血清膽紅素增高較明顯。

②轉(zhuǎn)氨酶活性可有輕、中度升高，并以ALT增高為明顯

③肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時，AST活力常高于ALT。膽固醇酯也經(jīng)常低于正常（也是特異的表現(xiàn)）。血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白／球蛋白倒置。

4.肝臟纖維組織增生的指標(biāo)：血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高。

5.免疫學(xué)檢查：體液功能中IGG和IGA水平都增高。以IGG增高最顯著。細(xì)胞免疫功能低下，CD3，CD4和CD8均降低。

6.腹水檢查：見后面。

7.食管鋇餐檢查：食管靜脈曲張時,可表現(xiàn)為蟲蝕樣或蚯蚓狀（竄珠樣）充盈缺損；

胃底靜脈曲張表現(xiàn)為菊花樣充盈缺損；

8.肝穿刺活組織檢查（確診）：發(fā)現(xiàn)假小葉形成就可以確定診斷為肝硬化。

考點(diǎn)237、肝硬化的并發(fā)癥

1.上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥。多突然大量嘔血或黑便，易導(dǎo)致失血性休克。誘發(fā)肝性腦

病，死亡率很高。出血病因包括食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、消

化性潰瘍。

2.肝性腦?。簽楸静∽顕?yán)重的并發(fā)癥也是最常見的死亡原因。

3.感染：自發(fā)性腹膜炎，多為革蘭氏陰性桿菌感染，它的表現(xiàn)是腹痛、腹脹、腹水迅速增長或持續(xù)不退，可有程度不等的腹膜炎體征。

一個肝硬化的病人出現(xiàn)了腹膜刺激征，那就是自發(fā)性腹膜炎。

4.肝腎綜合征：臨床特征表現(xiàn)：“三低一高”既少尿或無尿，低尿鈉，稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥腎臟本身無重要的病理改變，故為功能性腎衰竭。

發(fā)病機(jī)制：肝硬化大量腹水等因素使機(jī)體有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V箍率持續(xù)降低。

5.原發(fā)性肝癌。短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛，腹水檢查為血性。

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（主要是低鉀低氯性堿中毒）

7、肝硬化及其并發(fā)癥的腹水比較

并發(fā)癥

腹水常規(guī)

細(xì)胞分類特點(diǎn)

進(jìn)一步檢查

無并發(fā)癥

漏出液性質(zhì)

WBC＜100×106/L

自發(fā)性腹膜炎

漏出液與滲出液之間或滲出液改變

WBC＞500×106/L，以中性升高為主

腹水培養(yǎng)

結(jié)核性腹膜炎

滲出液改變

白細(xì)胞增多，以淋巴增加為主

腹水ADA、抗酸桿菌檢測

原發(fā)性腹膜炎

可呈滲出液改變

常以紅細(xì)胞為主

細(xì)胞學(xué)檢查

考點(diǎn)238、肝硬化的治療

1、一般治療：休息，飲食：肝硬化病人選擇：高蛋白。

肝性腦病的病人選擇：禁蛋白。

2、藥物治療：以少用藥，用必要的藥為原則?？估w維治療比較重要的意義，可以用秋水仙堿。

3、腹水的治療：（1）限制鈉、水的攝入

（2）增加鈉水的排出：1）利尿劑：首選螺內(nèi)酯（抗醛固酮作用），無效時可加用呋塞米。無水腫每天體重減300-500g，有下肢水腫800-1000g。利尿劑過大或者速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

2）導(dǎo)瀉：20%甘露醇。

3）抽腹水加輸注清蛋白：可以治療難治性腹水（一般不主張單純抽腹水）也不能一次性抽光。每周3次，每次4000-6000ml。

（3）提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量，多次靜脈輸注鮮血或清蛋白。

（4）腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好方法。禁忌癥：感染性腹水。

（5）腹腔-頸靜脈引流：有自發(fā)性腹膜炎（腹水感染）或癌性腹水不能用。

（6）減少肝淋巴液漏出。用外科手術(shù)

4、門靜脈高壓，也主要是胸導(dǎo)管境內(nèi)靜脈吻合術(shù)。手術(shù)治療。

5、并發(fā)癥的治療

（1）上消化道出血：首選：生長抑素；其次：急診內(nèi)鏡，再沒有就選三腔兩囊管壓迫止血。包括禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量（靜脈輸液、輸血）；

冠心病禁用血管加壓素。

（2）自發(fā)性腹膜炎：加強(qiáng)支持治療和抗生素應(yīng)用，先可以2-3種聯(lián)合應(yīng)用，等細(xì)菌培養(yǎng)出來了后再調(diào)整。

（3）肝性腦?。阂姾蟆?/p>

（4）功能性腎衰

：①迅速控制上消化道出血、感染等誘發(fā)因素；②控制輸液量，糾正水電解質(zhì)失衡；③輸入白蛋白或腹水回輸；

④血管活性藥物如八肽加壓素、多巴胺，以改善腎血流量。

6.肝移植：費(fèi)用高，不靠譜。

門靜脈高壓癥

考點(diǎn)239、肝臟的血流供應(yīng)組成？

肝動脈（25%）和門靜脈（75%）。

門靜脈的主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成；

脾靜脈占門靜脈血流的20%；

考點(diǎn)240、病因和解剖？

1、機(jī)制：門脈的血流受到阻礙，血液淤滯時，則引起門脈系的壓力增高。

2、引起門脈高壓的主要原因是肝硬化。

3、門脈高壓癥分為肝前型，肝內(nèi)型（在我國最常見，占95%以上），肝后型

4、肝臟有兩個管道系統(tǒng)：Glissom系統(tǒng)（格里森系統(tǒng)）和肝靜脈系統(tǒng)。Glissom纖維鞘里包裹的管道有門靜脈，肝動脈，肝膽管，這三者走形都是一致的。

5肝蒂組成：總管，動脈，肝神經(jīng)，淋巴管。

考點(diǎn)241、肝硬化時肝門靜脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)？

①

胃底、食管下段交通支：最主要的。

②

直腸下端、肛管交通支

③

前腹壁交通支

④

腹膜后交通支

考點(diǎn)242、門脈高壓的外科治療？

1.治療目的：防止出血和胃底食管靜脈曲張。

內(nèi)科治療：一般用藥，用生長抑素。內(nèi)鏡下用藥首選，對食管靜脈曲張作用好，但是對胃底的靜脈曲張無效。用藥無效后用三腔兩囊管。

2.手術(shù)方式：分流術(shù)和斷流術(shù)（即脾切除）；

主要選擇斷流術(shù)中的賁門周圍血管離斷術(shù)。

①分流術(shù)：通過分流來降低門靜脈壓力，是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈。

禁忌癥：大量腹水和脾靜脈口徑較小。

②斷流術(shù)：阻斷奇靜脈間的反常血流。門脈高壓手術(shù)治療的首選。

以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。治療門靜脈高壓手術(shù)的最好辦法。

賁門周圍血管可分成4組：冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈。

歌訣：該（冠）當(dāng)（短）何（后）罪（左）

手術(shù)唯一的目的：就是來治療和預(yù)防出血的。如果食管靜脈曲張但未破裂，則不需要急診手術(shù)。

食管靜脈曲張破裂出血為鮮血。

肝性腦病

243、病因與發(fā)病機(jī)制

1.氨中毒學(xué)說：游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；銨根離子無毒。

如果腸道的PH＞6時，則游離的NH3進(jìn)入血液，透過血腦屏障引起肝性腦病，所以保持腸道的酸性環(huán)境很重要。氨在腸道主要是非離子型氨（NH3）存在的。

氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝！

影響氨中毒的因素：

1）

低鉀性堿中毒；

2）

攝入過多含氮物質(zhì)（所以絕對禁高蛋白飲食）或上消化道出血（這也是肝硬化病人擔(dān)心消化道出血的原因，擔(dān)心肝性腦病發(fā)生）；

3）

低血容量與缺氧；

4）

便秘；

5）

感染；

6）

低血糖；

7）

鎮(zhèn)靜藥、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。手術(shù)和麻醉增加肝，腦，腎的功能負(fù)擔(dān)。

肝硬化的病人一定防止低鉀性堿中毒。比如不能用肥皂水灌腸，因?yàn)榉试硭@堿性，變成游離的氨進(jìn)入血腦屏障形成肝性腦病，可以用乳果糖灌腸，因?yàn)樗仕嵝浴?/p>

2、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：

當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)（β-羥酪胺和苯乙醇胺）被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)（去甲腎上腺素）時，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。（帶B和C的）

3、氨基酸代謝不平衡學(xué)說：肝硬化者血漿中芳香氨基酸增多了，而支鏈氨基酸減少了，出現(xiàn)不平衡，所以對肝性腦病的病人要補(bǔ)支鏈氨基酸。

考點(diǎn)244、肝性腦病臨床表現(xiàn)

1.一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常（最早出現(xiàn)的癥狀），可有撲翼樣震顫（特異性的癥狀），亦稱為肝震顫。

2.二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

3.三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，但可以喚醒，醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間呈昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫可引出，腦電圖有異常波形。

4.四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。

考點(diǎn)245、肝性腦病的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血氨：正常人空腹靜脈血氨40-70ug/dl；

2、腦電圖檢查：最主要的診斷，且有一定的預(yù)后意義。典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性每秒4-7次（昏迷前期）的δ波或者三相波?；杳云冢盒∮?次/秒。

考點(diǎn)246、肝性腦病的治療

1、消除誘因

2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。

（1）開始數(shù)日內(nèi)內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。

（2）灌腸或?qū)a：

灌腸禁用堿性肥皂水；

首選用乳果糖灌腸。

而用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）也可以灌腸。

（3）抑制細(xì)菌生長：口服新霉素（注意是口服，不能靜脈用藥的）

乳果糖:口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性。

3、促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

（1）降氨藥物：谷氨酸鉀（適用于血鉀低的）、谷氨酸鈉（用于血鈉低的）、精氨酸（用于血PH值高的）。

（2）支鏈氨基酸：在理論上可以糾正氨基本酸的不平衡，抑制大腦中的假神經(jīng)遞質(zhì)形成。

（3）GABA/BZ復(fù)合受體的拮抗藥。

4、探索治療：

左旋多巴或者溴隱亭（補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)，競爭性的排斥假神經(jīng)遞質(zhì)）。

肝膿腫

考點(diǎn)247、肝膿腫的感染途徑

1.最主要的是膽道。膽道：膽道蛔蟲，膽管結(jié)石等是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。

2.細(xì)菌性肝膿腫的致病菌主要為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌（黃白色膿液），其次為鏈球菌、類桿菌屬等

急性感染疾病一般導(dǎo)致寒戰(zhàn)好熱。

3.阿米巴肝膿腫：是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥

考點(diǎn)248、肝膿腫臨床表現(xiàn)

1.寒顫和高熱＋肝區(qū)疼痛和腫大=肝膿腫

2.寒戰(zhàn)高熱是多為最早的癥狀也是最常見的癥狀。

3.體征：肝區(qū)壓痛和肝大最常見。是由于肝臟腫大，肝被膜呈急性膨脹，肝區(qū)常出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛。

考點(diǎn)249、肝膿腫的診斷

B超（首選）

CT檢查有決定性診斷價值；穿刺抽出膿液可確診。

細(xì)菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫

癥狀

病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥狀明顯，有寒戰(zhàn)，高熱

起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗

膿液

多為黃白色膿液，涂片培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

大多為要棕褐色膿液，無臭味、鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片或培養(yǎng)無細(xì)菌

診斷性治療

抗阿米巴藥物治療無效

抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)

膿腫

較小，常為多發(fā)性

較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉

考點(diǎn)250、肝膿腫的治療

1、抗生素治療：肝膿腫致病菌往往為厭氧菌和需氧菌混合感染，所發(fā)需要早期大量應(yīng)用廣譜抗生素。療程宜長。

2、經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)。適合單個較大的膿腫。

3、切開引流

適應(yīng)證為：

（1）膽源性肝膿腫

（2）較大膿腫，快要破了或己經(jīng)破了的。

（3）位于肝左葉外的膿腫

（4）慢性肝膿腫。

多發(fā)性的肝膿腫不適合手術(shù)。

4.阿米巴性肝膿腫的治療：

首選非手術(shù)治療，包括抗阿米巴藥物（甲硝唑，氯喹，依米），必

要時反復(fù)穿刺吸膿及全身治療。不行就手術(shù).肝癌

考點(diǎn)251、病因及病理

1、原發(fā)型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型，結(jié)節(jié)型(最常見)，彌漫型。

2、按起源分類：肝細(xì)胞癌（我國最常見），膽管細(xì)胞癌，混合型癌

3、按大小分類：微小肝癌≤2mm；小肝癌（>2cm

≤5cm）；

大肝癌（>5cm

≤10cm）；巨大肝癌>10cm；

4、肝癌的轉(zhuǎn)移：原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，方式是屬于血行轉(zhuǎn)移。

5、肝癌最常見轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移。通過門靜脈轉(zhuǎn)移。

肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。

肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺。其次是骨，腦及肝臟臨近器官如胃，胰腺等。

6.肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

考點(diǎn)252、臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌早期一般缺乏典型癥狀，就診的時候一般都是晚期了。

1.肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。

2.肝腫大

：進(jìn)行性肝腫大。

腫大的肝質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。

3.其他：如黃疸，肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。

考點(diǎn)253、肝癌輔助檢查

1、首選、普查：甲胎蛋白，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。

AFP大于400ug/L持續(xù)一個月，或者AFP大于200ug/L持續(xù)8周（4128），可診斷。

2、B超用來高危人群的普查。

3、穿刺活檢用來確診。

考點(diǎn)254、診斷與鑒別診斷

1.非侵入性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩種影像學(xué)檢查都顯示有＞2cm的肝癌特征性占位病變。

（2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示＞2cm的肝癌特征性占位病變，同時又有AFP≥400μg/L（排除妊娠，生殖系胚胎源性腫瘤，活動性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）

2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于影像學(xué)不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，我們就要用穿刺活檢。

確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。

考點(diǎn)255、治療：早期手術(shù)切除是首先的最有效的方法。

1、首選手術(shù)治療

(1)根治性肝切除，適應(yīng)征包括：

①單發(fā)的微小肝癌

②單發(fā)的小肝癌

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%。

④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

(2)姑息性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用姑息性的肝切除

2、化療：肝癌原則上不用全身化療，用也用局部的，因?yàn)楦伟┎∪说哪褪苄院懿睿梢圆捎媒?jīng)肝動脈做區(qū)域或栓塞化療。

3、放療：對于一般情況好，肝功能尚好，禁忌癥（肝硬化，黃疸，腹水，脾亢和食管靜脈曲張），腫瘤較局限的可以做放療。

第三節(jié)、膽道疾病

一、解剖

考點(diǎn)256（一）膽囊與肝外膽管的解剖

1、肝管與肝總管：左右肝管匯合成肝總管，直徑為0.4-0.6cm，長約3cm。

2、膽總管

：肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長度約7～9cm，直徑0.5～0.8cm，超過1cm有病理意義。

分四段：十二指腸上段；十二指腸后段；胰腺段；十二指腸壁內(nèi)段。

3、膽囊：分底、體、頸三部分。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌頓此處。

4、膽囊管：由膽囊頸延伸而成。

Calot三角：它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域，膽囊動脈和可能存在副右肝管

穿行其間，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

5、血管與神經(jīng)：膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈的分支。

（二）膽管胰管與十二指腸匯合部解剖：

Vater（乏特）壺腹：膽總管在進(jìn)入十二指腸前，局部擴(kuò)張，形成肝胰壺腹。開口于十二指腸乳頭。壺腹周圍的環(huán)形平滑肌圍繞，稱Oddi（奧迪）括約肌，它能自主舒縮，對控制膽總管開口和防止十二指腸液的反流起重要作用。

二、膽囊結(jié)石

考點(diǎn)257（一）膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

約20%～40%的膽囊縮石患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可表現(xiàn)為膽絞痛、急慢性膽囊炎。

1、典型表現(xiàn)：膽絞痛。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹部后，導(dǎo)致急性膽囊炎，出現(xiàn)一系列癥狀。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩部和背部放射，查體可及右上腹壓痛，部分病人可及腫大的膽囊。

2、胃腸道癥狀：進(jìn)油膩食物后加重（誘因）。

3、體征：Murphy征陽性是膽囊炎的特異性表現(xiàn)，單純的膽結(jié)石沒有Murphy征陽性。肝區(qū)有叩擊痛。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。

4、Mirizzi綜合征：是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。

5、膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓，但無感染。白膽汁。

考點(diǎn)258（二）診斷

首選B超確診率96%。

考點(diǎn)259（三）膽囊結(jié)石的治療

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)：首選方法。

2、手術(shù)適應(yīng)癥：①

口服膽囊造影不顯影；

②

結(jié)石≥3cm；

③

合并瓷化膽囊；

④

合并糖尿病在病情被控制時；

⑤

合并心肺功能障礙。

膽總管探查術(shù)指征：①

膽總管結(jié)石，梗阻性黃疸；反復(fù)發(fā)作胰腺炎；

②

膽總管擴(kuò)張，或膽管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

考點(diǎn)260三、急性膽囊炎（同膽結(jié)石）

1、約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結(jié)石病人。

2、典型癥狀：右上腹絞痛。飽餐、油膩后加重。

3、急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥：是穿孔壞疽。

4、體格檢查：Murphy征陽性，部分可觸及腫大而有觸痛的膽囊。

5、診斷：B超，可見膽囊增大，囊壁增厚雙邊征。

6、急癥手術(shù)適應(yīng)征：①

48-72h藥物治療無效（反復(fù)發(fā)作）且病情惡化者。

②

有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥的。

四、肝外膽管結(jié)石

考點(diǎn)261（一）肝外單管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

1、典型表現(xiàn)夏科三聯(lián)癥：腹痛：是最早出現(xiàn)的癥狀。

寒戰(zhàn)高熱：一般為弛張熱，體溫39-40度。

黃疸：是最晚出現(xiàn)的癥狀，呈波動性和間歇性。

2、診斷：尿膽原降低，其余升高。

B超，確診。

考點(diǎn)262（二）肝外單管結(jié)石的治療

常用的手術(shù)是方法是：膽總管切開取石加T管引流術(shù)。

①

控制感染后再行手術(shù)。

②

術(shù)后造影后開放T管引流24h以上：

③

如造影后結(jié)石有殘留需保持T管6周以上。

五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

考點(diǎn)263（一）病因

最常見的原因：膽管結(jié)石。

考點(diǎn)264（二）臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病急驟，進(jìn)展快。除了夏科三聯(lián)癥，還可在其基礎(chǔ)上發(fā)生了休克，中樞神經(jīng)系充受抑制的表現(xiàn)，稱為Reynolds（雷洛）五聯(lián)征。

2、體溫持續(xù)在39度以上，脈搏大于120次/分，白細(xì)胞大于20X109/升，血小板降低。

考點(diǎn)265（三）診斷

首選B超。

考點(diǎn)266（四）AOSC治療

治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。

常用：膽總管切開減壓加T管引流術(shù)：術(shù)后拔管最短為術(shù)后14天。

術(shù)后并發(fā)癥：多發(fā)性肝膿腫。

常用方法是：膽囊切除術(shù)。膽總管切開減壓T管引流。

考點(diǎn)267

六、膽管癌

一、臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的黃疸，伴有上腹部脹痛。及惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大，膽囊腫大。

二、診斷

首選B超。

三、治療

手術(shù)治療。