家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)知曉率及滿意度調(diào)查問卷

1.您聽說過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”嗎？

A.聽說過

B.沒聽過

2.您是通過哪些途徑了解到“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的？

A.新聞媒體

B.網(wǎng)絡(luò)宣傳

C.宣傳活動

D.宣傳品

E.醫(yī)務(wù)人員

F.居民區(qū)宣傳欄

3.您知道到那里可以知道您的家庭醫(yī)生嗎？（多選）

A.中心門診

B.居委會公示欄

C.居民樓一樓進樓處

4.您是否愿意與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽署家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書？

A.愿意

B.不愿意

5.您身體不適時首次就診是否會首先選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)？

A.愿意

B.不愿意

C.根據(jù)病情

以下為已簽約居民調(diào)查：

6.您簽署協(xié)議書后，您的家庭醫(yī)生是否給您做了家庭健康評估及個性化健康規(guī)劃？

A.已做

B.未做

7.您的家庭醫(yī)生為您建立過健康檔案嗎？

A.建立過

B.不清楚

C.沒有建立過

D.以前建立過

8.您參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育講座及咨詢活動嗎？

A.經(jīng)常參加

B.參加過一次

C.從未參加

9.您收到過家庭醫(yī)生發(fā)放的健康教育材料嗎？

A.收到過

B.沒收到過

10.您的家庭醫(yī)生是否會經(jīng)常了解您的血壓、血糖情況，并會給予用藥或生活方式指導(dǎo)？

A.經(jīng)常

B.偶爾

C.從未有過

11.當(dāng)您遇到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)無法解決的問題，家庭醫(yī)生是否幫助您轉(zhuǎn)診二三級醫(yī)院？

A.有過

B.從未有過

12.您是否知道可以在家中上網(wǎng)或到服務(wù)站到XX區(qū)居民健康咨詢平臺（醫(yī)健通）查詢自己的健康檔案？

A.知道

B.不知道

13.你是否知道您的家庭醫(yī)生固定的門診時間，并預(yù)約前往就診？

A.知道，愿意

B.不知道也不愿意

C.不知道，但是愿意

14.請問您的家庭醫(yī)生是誰_______________

15.請您對您的家庭醫(yī)生服務(wù)的綜合滿意程度打分？（選一個數(shù)字）

非常不滿意

非常滿意

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

16..家庭醫(yī)生服務(wù)對您及您的家庭成員健康狀況有幫助嗎？（選一個數(shù)字）

無幫助

非常有幫助

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

填寫完畢，非常感謝您能配合我們完成此次調(diào)查，您的意見會是我們今后改進的方向，最后請您填寫您的基本信息，謝謝！

被調(diào)查者姓名________________

調(diào)查者姓名______________

被調(diào)查者所在居委____________

調(diào)查時間________________

XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心