門（急）診清創(chuàng)縫合手術知情同意書

姓名

性別

年齡

歲

門診號：

術前診斷：

患者因

疾病，需行

手術治療。由于病情關系、個體差異及現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件等原因，任何手術都具有較高的診療風險，有些風險是醫(yī)務人員和現(xiàn)代醫(yī)學知識無法預見、防范和避免的意外，有些是能夠預見但卻無法完全避免和防范的并發(fā)癥，手術可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥及不良后果：

￡1、可能發(fā)生麻醉意外危急生命；

￡2、因創(chuàng)傷及疼痛等因素刺激，術中可能誘發(fā)心腦血管隱形疾病突然發(fā)生意外；

￡3、由于組織損傷嚴重，指（趾）端已失去活力，無法保存需截指（趾）、以及術后可能發(fā)生皮膚壞死、傷口不愈；

￡4、任何傷口術后都有感染可能，污染嚴重者，感染已不可避免。若為特殊性感染，則會導致截肢甚至危及生命；

￡5、所有傷口愈合后均留有疤痕、瘢痕體質者更為嚴重；

￡6、由于異物深而散在，手術探查困難，不易發(fā)現(xiàn)異物存留，不能完全取盡；

￡7、若有肌腱、神經損傷，以及累計關節(jié)面的骨髓損傷，術后有可能出現(xiàn)功能障礙，需再次手術；

￡8、其它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥等；

￡9、術中、術后出血、血腫，傷口并發(fā)癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化；

￡10、損傷周圍組織，囊腫復發(fā)。

一旦發(fā)生所述情況，可能加重病情或危及生命，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以全力搶救，但仍可能產生不良后果。

以上情況已交代清楚，患者及家屬（或受患者委托人）愿意承擔各項風險，理解談話，同意手術請簽字。

患

者：

或近親屬簽字：

與患者關系：

醫(yī)師簽字：

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時

分

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END

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