手術(shù)委托書范本1

委托人______（患者）姓名______性別______年齡______床號______身份證號碼______電話號碼______住址______

受委托人______姓名______姓名______性別______年齡______與患者關(guān)系______與委托人關(guān)系______地址______身份證號碼______

委托人聲明與授權(quán)：

1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；

（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時；

（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；

（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；

（6）需要輸注血液及血液制品時；

（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；

（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

（9）需要接受同體或同種異體器官移植時；

（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

（11）手術(shù)治療和診治需要的`其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對1此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：______（指?。?/p>

日期：______

受委托人簽名：______（指?。?/p>

日期：______

注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

手術(shù)委托書范本2

______醫(yī)院科：

本人______（身份證號：______）系貴院______科______患者的。本人因______，住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的______（身份證號：______）在本人知情的'情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔全部責(zé)任，決無異議。

委托人簽字：______

受托人簽字：______

______年______月______日

手術(shù)委托書范本3

姓名：______年齡：______床位：______住院號：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。

1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。

2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。

3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認真進行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。

為有利于本人的疾病的'治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。

產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號碼：______

被委托人姓名：______被委托人______身份證號碼：______簽名時間：______年______月______日

手術(shù)委托書范本4

委托人（患者本人）：______性別______年齡______身份證號碼：______住址：______

受托人：______性別年齡聯(lián)系電話：______身份證號碼：______住址：______與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人于______年______月______日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；

（二）代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；

2、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

4、診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

患者簽名：______（手印）

______年______月______日

受托人簽名：______（手?。?/p>

______年______月______日

手術(shù)委托書范本5

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院

住院號：

神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：61382

簽字委托書

委托人：

受委托人：

委托事項：

因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治

療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責(zé)協(xié)調(diào)處理。

簽字：

委托人：

受委托人：

日期：20xx-12-5

手術(shù)委托書范本6

本人于______年______月______日因病入住______中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的'診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；

5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。

6、其他醫(yī)療活動患者簽字：______（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：______

被委托人______身份證號碼______委托時期______

______年______月______日______時

手術(shù)委托書范本7

委托人：

受委托人：

1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；

(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；

(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；

(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；

(6)需要輸注血液及血液制品時；

(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；

(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時；

(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；

(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的'后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：（指?。?/p>

受委托人簽名：（指?。?/p>

20__年__月__日

手術(shù)委托書范本8

患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：______姓名______性別______年齡______床號______住院號______住址______電話______身份證號______

受委托人：______姓名______性別______年齡______工作單位______與患者關(guān)系______住址______電話______身份證號______本人于______年______月______日入住醫(yī)院。

為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的.知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

1、代為了解本人病情；

2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委托人簽名：______（手?。_____年______月______日

受委托人簽名：______（手印）______年______月______日

XX醫(yī)院跟臺記錄表

患者姓名

性別

年齡

住院號

手術(shù)醫(yī)師

跟臺人員姓名

手術(shù)時間

診斷

耗材使用明細

主要消耗產(chǎn)品

規(guī)格型號

生產(chǎn)廠家

具體組合情況

附屬品消耗

普通螺釘

交鎖釘鎖釘

尾帽

鎖定螺釘

PFNA刀片

顯影骨水泥

空心釘墊片

抗生素骨水泥

脈沖沖洗器

骨水泥組件

愛惜幫縫線

說明

備注