第一篇：手術(shù)協(xié)議書

手術(shù)協(xié)議書

1、手術(shù)協(xié)議書

茲有犬（貓）主：的犬（貓）

因患：病需手術(shù)治療，在手術(shù)治療過程中會有下列意外出現(xiàn)，為避免不必要的糾紛，雙方協(xié)議如下：

1、麻醉過敏引起意外死亡。

2、因無心臟監(jiān)護儀和呼吸機，在麻醉手術(shù)過程中動物突然發(fā)生心臟驟停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在術(shù)中因術(shù)部病變部位組織性質(zhì)改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情復雜而遺留術(shù)后合并癥和某種后遺癥等。

5、術(shù)后動物蘇醒，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后護理由主人自理。因手術(shù)具有極大風險，如出現(xiàn)上述情況獸醫(yī)院會及時采取積極的搶救措施，但仍不可避免動物有意外死亡情況。因此，如出現(xiàn)以上的意外死亡情況屬動物的正常死亡，動物醫(yī)院不承擔責任。主人同意認同簽字后方可進行手術(shù)治療。

犬（貓）主：

獸醫(yī)院（蓋章）

年月日

2、拔牙手術(shù)協(xié)議書

我的牙齒xxx經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例Xxxx。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結(jié)節(jié)折斷

4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經(jīng)損傷

13．舌神經(jīng)損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔 16．拔牙術(shù)后疼痛

17．拔牙術(shù)后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關(guān)節(jié)炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．復雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：xxx。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求xxx醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術(shù)程序和風險已由xxx醫(yī)生向我解釋。

病人（簽字）：xxx證人（簽字）：xxx

xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日

簽訂地點：xxx簽訂地點：xxx

3、整形美容外科手術(shù)協(xié)議書

姓名： 性別： 年齡：

電話： 住址：

手術(shù)名稱： 日期：

(一)由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認可。

(二)患者受術(shù)部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。

(三)精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負責。

(四)美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。

(五)美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

(六)該項手術(shù)的特殊說明：(寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥)

(七)上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人(包括家屬)已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風險。

患者或家屬簽字：

醫(yī)生簽字：

4、動物麻醉、手術(shù)協(xié)議書

醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院 聯(lián)系電話：xxx以下稱為甲方 患方：寵物主人 聯(lián)系方式 以下稱為乙方。

寵物品種：寵物名： 體重： 性別： 毛色： 年齡： 免疫情況： 以往病史：

由于乙方的寵物所患 病癥（系初診結(jié)論），根據(jù)治療需要，要進行 手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術(shù)的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術(shù)的風險。

二、術(shù)前，乙方應(yīng)當真實地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔全部責任。

三、該手術(shù)預計需要各項醫(yī)療費人民幣 元，該款應(yīng)當在術(shù)前付清。

四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責。

五、由于該手術(shù)需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

六、乙方應(yīng)當積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。

七、如果最終手術(shù)費用結(jié)算大于預付金，則乙方應(yīng)當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費用，則甲方將有權(quán)進行將該寵物進行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。

八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

九、以上各項都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對其進行相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險！同意手術(shù)請您簽字！本協(xié)議雙方簽字后生效。

備注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日

第二篇：人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書

無痛流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書

姓

名：

年

齡：

住

址：

聯(lián)系電話：

生

育

史：

藥物過敏史：

術(shù)前診斷：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風險。

一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1、人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2、麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4、術(shù)后病人躁動，蘇醒延遲。

5、其它難以預料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

1、請您在術(shù)前禁食6小時、禁飲4小時。

2、如實提供相關(guān)病史，包括有無嚴重器質(zhì)性疾病等。

三、術(shù)后注意事項：

1、術(shù)后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2、麻醉后24小時內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3、麻醉后3小時內(nèi)不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。

5、其它：

本人自愿要求進行無痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費用。

患者和（或）家屬簽字：

醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

日

期：

日

期：

第三篇：拔牙手術(shù)協(xié)議書

拔牙手術(shù)協(xié)議書

我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結(jié)節(jié)折斷

4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經(jīng)損傷

13．舌神經(jīng)損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術(shù)后疼痛

17．拔牙術(shù)后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關(guān)節(jié)炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．復雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術(shù)程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋。病人（簽字）：_________ 證人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

拔牙手術(shù)協(xié)議書 相關(guān)合同范本:腫瘤治療協(xié)議書類風濕治療協(xié)議書瘦身美容服務(wù)合同查看更多>> 醫(yī)療醫(yī)藥合同

第四篇：拔牙手術(shù)協(xié)議書

我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結(jié)節(jié)折斷

4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經(jīng)損傷

13．舌神經(jīng)損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術(shù)后疼痛

17．拔牙術(shù)后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關(guān)節(jié)炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．復雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術(shù)程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第五篇：白內(nèi)障手術(shù)協(xié)議書

白內(nèi)障手術(shù)協(xié)議書

姓名：性別：年齡：職業(yè)：

入院日期：年月日

術(shù)前診斷：

擬行手術(shù)：

擬行麻醉：

白內(nèi)障是復明手術(shù)，多數(shù)效果很好，但由于醫(yī)學科學的特殊性和個體差異性也存在以下并發(fā)癥和意外的可能：

一、各種內(nèi)眼手術(shù)有感染的可能，雖大部分經(jīng)治療能夠好轉(zhuǎn)，但仍有2%的病人由于嚴重感染，不僅喪失視力，重者還可能喪失眼珠。

二、極少數(shù)人有驅(qū)逐性出血的可能，術(shù)中突出的眼壓增高，不能縫合切口，嚴重者甚至需要當場手術(shù)摘除眼球。

三、如有眼底病或其他眼病，視力預后不定。

四、有可能不適應(yīng)放入人工晶體，需二期植入或根據(jù)情況放入不同類型的人工晶體，人工晶體因各種原因位置發(fā)生改變、脫位、偏移可能需要二、三次手術(shù)。

五、有引起遲發(fā)反應(yīng)、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫落、角膜水腫失代償?shù)目赡?，有可能瞳孔變形?/p>

六、年長、心腦血管意外或全身其它意外。

七、年幼、全麻意外、影響智力，甚至有生命危險，先天性白內(nèi)障需弱視訓練。

八、術(shù)后如有后囊膜混濁影響視力者需要激光治療或再次手術(shù)。

九、特殊病情交代：

雖有以上風險，但我仍同意手術(shù)治療白內(nèi)障，并對該治療有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況表示理解。如果發(fā)生了上述情況，不以此為由與醫(yī)療方糾纏，拒付醫(yī)療費或拒絕出院。

家庭或單位簽字：關(guān)系：

經(jīng)治醫(yī)生簽字：

日期：年月日