車間動土安全作業(yè)證
車間或部門:
編號:
申請單位
申請人
作業(yè)單位
作業(yè)地點
電源接入點
電
壓
填
寫
人
作業(yè)時間:自
****年**月**日
時
分至
****年**月**日
時
分止
動土范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積,并附簡圖):
項目負責人:
****年**月**日
時
分
危害辨識:
確認人簽名:
****年**月**日
時
分
動土安全措施(執(zhí)行背面):
作業(yè)負責人:
****年**月**日
時
分
作業(yè)地段負責人意見:
負責人:
****年**月**日
時
分
有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見:
總圖負責人意見:
****年**月**日
時
分
完工驗收檢查:
驗收人簽字:
****年**月**日
時
分