外科病例分析題

一、張XX，男，25歲，由于未帶安全帽在建筑工地上被高處落下的硬板砸傷右頂部，當(dāng)時(shí)暈倒在地，神志不清，即被工友送入我院急診科，到急診科時(shí)病人清醒，訴頭痛，左側(cè)肢體稍麻木，查體病人神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，右頂部可見(jiàn)頭皮腫脹，無(wú)裂口，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性，余無(wú)特殊。

故行CT檢查，在行CT檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)障礙逐漸加重，后呼之不應(yīng)（CT結(jié)果如右圖），返急診科查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，左側(cè)正常，左側(cè)肢體偏癱，急入腦外科，經(jīng)治療后痊愈出院。

該病人的受傷機(jī)制？診斷？臨床表現(xiàn)？治療？

【受傷機(jī)制】：直接、加速損傷→顱骨損傷→血液積聚于顱骨與硬腦膜之間→血腫形成【診斷】：急性右頂部硬膜外血腫

【臨床表現(xiàn)】：

1、外傷史：右頂部可見(jiàn)頭皮腫脹

1、顱內(nèi)壓增高癥明顯

1、有進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，或昏迷清醒后再度昏迷的過(guò)程，有中間清醒期；

2、瞳孔改變：患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，一般認(rèn)為瞳孔散大為腦疝形成的表現(xiàn)

3、血腫的對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性偏癱；失語(yǔ)及錐體束征；左側(cè)病理征陽(yáng)性

【治療】：

1、觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，還需一些特殊監(jiān)測(cè)（如CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）

2、初始該病人GCS15分，屬于意識(shí)清楚，而后昏迷。昏迷期間應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開(kāi)，營(yíng)養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒

3、防治腦水腫：脫水療法、激素

4、手術(shù)治療：硬膜外血腫清除術(shù)

5、對(duì)癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等

6、防止感染：應(yīng)用抗生素

7、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

二、李X，男，36歲，酒后駕駛摩托車撞至前方障礙物，后摔倒，右枕部著地，隨即昏迷不醒，嘔吐，被路人發(fā)現(xiàn)呼“120”送入我院急診科。

查體：神志淺昏迷，GCS5分，左側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)正常，右枕部可見(jiàn)頭皮腫脹，無(wú)裂口，急行CT檢查，（CT結(jié)果如下圖），并急入腦外科，經(jīng)治療后中殘出院。

該病人的受傷機(jī)制？診斷？治療？

【受傷機(jī)制】：減速、對(duì)沖損傷→腦挫裂傷→皮質(zhì)動(dòng)脈或靜脈破裂→血液積聚于硬腦膜下腔

【診斷】：急性左額顳頂部硬膜下血腫

【治療】：

1、該病人GCS5分，處于昏迷中?；杳云陂g應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開(kāi)，營(yíng)養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒

2、防治腦水腫：脫水療法、激素

3、手術(shù)治療：硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)

4、對(duì)癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等

5、防感染：應(yīng)用抗生素

6、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

7、康復(fù)治療

病例分析及答案：急性腸梗阻病例分析

病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)　　2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史

4.腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢　　2.B

超

1分　　3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素　　2.輸液，糾正脫水及酸中毒　　3.手術(shù)治療

病例摘要：

女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。

患者2個(gè)多月來(lái)，無(wú)明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對(duì)癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無(wú)效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來(lái)，乏力，消瘦，無(wú)明顯發(fā)熱。

既往無(wú)結(jié)核及手術(shù)史。

查體：T

37．4℃，P

70次／分，R

20次／分，BP

140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未見(jiàn)異常．全腹明顯膨隆，未見(jiàn)胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無(wú)肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音(—),腸鳴音活躍。

輔助檢查：Hb

130g／L，WBC

5．3×109／L

x線腹平片：右上腹可見(jiàn)液氣平面。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、診斷及診斷依據(jù)：8分

(一)診斷

1.腸梗阻(不全性)。(3分)

2.左半結(jié)腸癌可能性大。(2分)

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。(1分)

2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分)

3.腹平片可見(jiàn)液氣平面，提示腸梗阻。(1分)

二、鑒別診斷：5分

1.Corhn病。(2分)

2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。(2分)

3.腸結(jié)核。(1分)

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.腹部B超。(1分)

2.鋇劑灌腸造影。(2分)

3.纖維結(jié)腸鏡檢查。(1分)

四、治療原則：3分

1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。(1.5分)

2.開(kāi)腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分)

單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別

如有下列情況，考慮絞窄性腸梗阻可能：

1.發(fā)病急驟，進(jìn)展快，腹痛劇烈，持續(xù)性或陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，有時(shí)出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻。

2.早期出現(xiàn)休克或抗休克治療后改善不明顯。

3.有明顯腹膜刺激征和全身炎性反應(yīng)(體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高)。

4.腹部不對(duì)稱隆起或觸及孤立脹大腸袢。

5.血性嘔吐物、血性胃腸減壓液、血性黏液便、血性腹腔滲出物。

6.積極非手術(shù)治療無(wú)效。

7.腹部X線片示孤立脹大腸袢不隨時(shí)間而改變位置、有假腫瘤狀影或腸間隙增寬。

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END

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