第一篇：骨關(guān)節(jié)病科中醫(yī)護(hù)理查房記錄（本站推薦）

骨關(guān)節(jié)病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房 時(shí)

間

2011年7月30日

主持人：程月起

主講人 ：馬喜波

參加人員：姚月麗 韓曉蘭 張海豫 李喜迎 任瓊慧

楊喜梅

專(zhuān)業(yè)護(hù)士馬喜波介紹病情：病人劉淑賢，女，77歲，以“雙膝部腫痛，活動(dòng)受限40年，加重3月”為主訴于2011-7-20 9：40入院，病人于40年前在無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)雙膝部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，給予局部外貼膏藥、口服藥物（具體藥物不詳）等治療，癥狀較前稍緩解，此后癥狀時(shí)好時(shí)壞，間斷服藥，病人一般狀態(tài)好，納眠可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，二便通調(diào)。查：T 35.8℃ P：72次/分 R：18次/分： 120/85mmHg 雙膝部腫脹，右膝較重，未見(jiàn)明顯內(nèi)外翻畸形，局部皮膚溫度正常，入院后遵醫(yī)囑給予骨科二級(jí)護(hù)理，普食，入院宣教，情志護(hù)理，辨證施膳指導(dǎo)，囑其慎起居，防風(fēng)寒。協(xié)助其完善各項(xiàng)檢查。心電圖回示：1.下壁心肌缺血2.竇性心動(dòng)過(guò)緩；化驗(yàn)檢查結(jié)果正常。入院評(píng)估時(shí)測(cè)血壓145/95mmhg,3PM測(cè)135/80mmhg。遵醫(yī)囑給予牽引、中藥熏洗、超聲波治療；給予鹽酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠蘿蛋白酶、6wiu，tid，po，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無(wú)力，活動(dòng)受限。行走困難或不能行走，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。該病癥證屬氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，治則為活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，根據(jù)治則給予辨證施護(hù)。心電圖異常，囑其盡量臥床休息，保持心情平靜，勿緊張急躁，改變體位要緩慢、若有頭暈、心慌、胸悶等不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生護(hù)士。入院一周以來(lái)患者神志清，精神好，胃納增加，夜寐尚可，二便通調(diào)，未訴頭暈，胸悶等不適。護(hù)理問(wèn)題： ⒈ 疼痛

⒉ 自護(hù)知識(shí)缺乏 ⒊ 有牽引失效的可能 4焦慮

采取的護(hù)理措施：

⒈ 疼痛（多因氣滯血瘀、阻礙氣血運(yùn)行而引起）（1）做好疼痛評(píng)估，給予情志護(hù)理

（2）根據(jù)病情協(xié)助患者取正確、舒適的體位（3）囑其臥床休息、局部注意保暖（4）遵醫(yī)囑給予藥物治療

（5）遵醫(yī)囑給予牽引、超聲波等治療（6）活血化瘀中藥局部熏蒸 ⒉ 自護(hù)知識(shí)缺乏

（1）熏蒸溫度不宜過(guò)高，時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)

（2）熏蒸過(guò)程中若有心慌，胸悶等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員（3）空腹、飽餐后不宜熏蒸

（4）熏蒸后注意避風(fēng)寒，防感冒

（5）超聲波治療時(shí)注意燈距，防灼傷 ⒊ 有牽引失效的可能

（2）牽引重量勿隨意增減，保持牽引錘要懸空位（3）牽引繩上不搭被子或衣服（4）牽引套松緊要適宜 5． 焦慮 該病病程長(zhǎng)，保守治療效果慢，容易出現(xiàn)反復(fù)，患者對(duì)預(yù)后期望太高（1）詳細(xì)講解該病的病因，病程及轉(zhuǎn)歸

（2）介紹療效好的患者與之交流，以增強(qiáng)信心（3）向患者解釋治療的方法及過(guò)程，使其心中有數(shù) 6．舒適度下降（與牽引導(dǎo)致肌肉力量改變有關(guān)）（1）做好宣教，囑病人盡量臥床休息

（2）牽引完畢后囑其加強(qiáng)股四頭肌肌力鍛煉（3）強(qiáng)調(diào)鍛煉由少到多，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持

護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)護(hù)理部的安排，近兩年來(lái)相繼培訓(xùn)學(xué)習(xí)了中醫(yī)的理論知識(shí)，指導(dǎo)開(kāi)展臨床護(hù)理工作，開(kāi)展辯證施護(hù)，那么辯證施護(hù)的指導(dǎo)思想是什么？

護(hù)士：、整體觀(guān)念是中醫(yī)護(hù)理的指導(dǎo)思想：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)不可分割有機(jī)整體，和自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境處于一個(gè)統(tǒng)一體中，強(qiáng)調(diào)“天人合一”的自然觀(guān)、“身心統(tǒng)一”的整體觀(guān)，“辯證施護(hù)”的護(hù)理觀(guān)，現(xiàn)代系統(tǒng)的整體護(hù)理的：以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀(guān)為指導(dǎo)，全面貫徹護(hù)理程序的護(hù)理觀(guān)與之相吻合。、中醫(yī)護(hù)理程序：四診、辯證、施護(hù)、評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行中醫(yī)臨床護(hù)理工作。即通過(guò)四診的方法全面收集病因、病位、病性相關(guān)資料，利用八鋼、衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑辯證進(jìn)行綜合分析，確定護(hù)理診斷，制定針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施，并根據(jù)臨床效果隨時(shí)修訂、補(bǔ)充。

護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合中醫(yī)辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護(hù)? 護(hù)士：此病屬.氣滯血瘀型

根據(jù)此病的癥狀、體征，中醫(yī)將該病分為風(fēng)寒濕凝結(jié)、淤血痹阻型、肝腎虧虛型三種證型。該病人屬于淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯。

證候表現(xiàn)：淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)，筋骨攣縮，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無(wú)力，活動(dòng)受限。行走困難或不能行走，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。

病因病機(jī)：淤血痹阻，筋脈失養(yǎng)。證候表現(xiàn)：有膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。護(hù)治法則：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)止痛。⑴觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化

⑵病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理； ⑶膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。

⑷注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽(yáng)之品，如參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯； ⑸中藥湯劑宜溫服

護(hù)士長(zhǎng)： 本病其他常見(jiàn)的證型還有那些?如何對(duì)癥做好辯證施護(hù)? 護(hù)士：除了上述的證型外，還多見(jiàn)一下兩種證型 1.風(fēng)寒濕阻型：

證候表現(xiàn)：有受寒濕史，關(guān)節(jié)發(fā)涼，冷痛或腫脹，膝前酸重沉著，疼痛纏綿，活動(dòng)不利，陰雨寒濕天氣加重，上下樓、半蹲痛，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦緊。有膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或外傷史，膝前疼痛，痛有定處或腫脹，上下樓、半蹲痛加重，舌質(zhì)瘀暗，苔薄黃，脈弦或沉弦。病因病機(jī): 風(fēng)寒濕侵襲筋脈，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利 治則 : 宜祛風(fēng)除濕，散寒止痛、疏肝健脾。護(hù)治法則：治宜除風(fēng)散寒，蠲痹止痛

⑴臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理；

⑵注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜； ⑶觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；

⑷行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)； ⑸予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷；

⑹飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度； ⑺中藥湯劑宜溫服。2.肝腎虧虛型：

護(hù)治法則：治宜滋補(bǔ)肝腎，蠲痹止痛，此期采用中醫(yī)后期的補(bǔ)法。⑴臥床休息，做好病情觀(guān)察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷； ⑵病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息

⑶關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射，緩解疼痛； ⑷頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理；

⑸食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥； ⑹中藥宜分次溫暖。

護(hù)士長(zhǎng)：中醫(yī)綜合治療措施及注意事項(xiàng)

護(hù)士：我科開(kāi)展的中醫(yī)綜合操作項(xiàng)目有：牽引、中藥薰蒸、超聲波理療、中藥塌漬等，作用原理及注意事項(xiàng)如下 牽引 牽引是借助外力，用牽引套牽引肌肉起到改善肌肉彈性、增加關(guān)節(jié)間隙的作用，以達(dá)到減輕或消除疼痛的目的。2 注意事項(xiàng)：

①牽引前矚病人排空2便。

②患者平臥于床上，雙下肢自然放松。

③牽引帶綁扎松緊適度，避免過(guò)松滑脫，影響療效；過(guò)緊影響下肢血液循環(huán)，甚至損傷到腓神經(jīng)。

④牽引時(shí)間、重量，嚴(yán)格遵醫(yī)囑

⑤牽引繩不能離開(kāi)滑槽內(nèi)，牽引繩上不搭重物，牽引錘應(yīng)保持懸空。⑥牽引過(guò)程中，床頭不能搖起，雙腳不能蹬床頭。

⑦巡視病房，觀(guān)察患者，遇有心慌，頭暈等不適，及時(shí)暫停，報(bào)告醫(yī)生。

⑧牽引畢囑其床上活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，臥床休息至少10-15分鐘。防止意外的發(fā)生。中藥熏洗 熏洗的作用為活血化瘀，祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。2 注意事項(xiàng)：① 熏洗前告知目的，注意事項(xiàng)。

② 熏洗前矚病人排空2便。③ 溫度勿高，防燙傷。

④ 空腹，飽餐后勿熏洗，以防不適。

⑤ 熏洗過(guò)程中有心慌，胸悶，頭暈，過(guò)敏不適時(shí)要及時(shí)告知。

⑥ 熏洗完畢，矚其擦干汗液及局部水蒸汽，保暖，避風(fēng)寒，防受涼。

超聲波 超聲波目的是消腫止疼。2 注意事項(xiàng)： ①治療前評(píng)估患者全身情況，特別注意有無(wú)體內(nèi)金屬植入物，防止深層肌肉灼傷的發(fā)生。②注意燈距，防灼傷。（標(biāo)準(zhǔn)距離為10-20cm）③時(shí)間輸出功率嚴(yán)格按醫(yī)囑。④注意保暖。

中藥塌漬：中藥塌漬的作用通過(guò)藥力作用達(dá)到疏通腠理、消腫止痛、活血化瘀的目的 a、向其講解目的，注意事項(xiàng)

b、防過(guò)敏，若皮膚發(fā)癢，不適及時(shí)告知 c、應(yīng)保留4-6小時(shí)，以助藥力 護(hù)士長(zhǎng)：還有那些中醫(yī)操作 護(hù)士： 針刺

1針刺的作用：利用針灸針刺入穴位，以達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪的目的 2針灸治療：毫針刺，每次取5-7穴，平補(bǔ)平瀉法，每次留針20-30分鐘。

取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、阿是穴、鶴頂。肝腎虧損者：加三陰交、太溪、腎俞、肝俞； 瘀血阻滯者，加血海、膝陽(yáng)關(guān)； 寒濕痹阻者，加梁丘，足三里。3 注意事項(xiàng)：

①治療前詢(xún)問(wèn)有無(wú)暈針史。

②治療前做好解釋工作，以減輕緊張情緒，便于進(jìn)針。

③針刺及留體過(guò)程中，密切觀(guān)察有無(wú)暈針，滯針，彎針，折針等情況。如有意外及時(shí)配合醫(yī)生處理。

④治療完畢后，保持局部皮膚清潔，防沾水感染，保暖。⑤嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，一穴一針，防止交叉感染。

護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)筋為骨用的原理，中醫(yī)骨傷科動(dòng)靜結(jié)合的治病原則指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。告知功能鍛煉的重要性，矚其循序漸進(jìn)，由少到多。具體的鍛煉方法有哪些？

護(hù)士： 鍛煉方法：

⑴肌力訓(xùn)練（增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)×Γ?/p>

①股四頭肌鍛煉：股四頭肌的靜力收縮鍛煉，每次5分鐘，一日2次。

②直腿抬高鍛煉：(原則：慢抬—保持—慢放下)保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開(kāi)床面20厘米處，保持5秒左右，緩慢放下。每次5-10分鐘，每日2次。在不加重疼痛、腫脹的前提下,做增強(qiáng)肌力練習(xí),如直腿抬高抗阻練習(xí)。⑵關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

①仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過(guò)程中足跟不離開(kāi)床面，在床面上活動(dòng)，稱(chēng)為“閉鏈”?；蚩梢宰谝巫由?，健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。一日2-3次，一次10-15分鐘。②踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每日2次，每次1－2組，每組20個(gè)。

③指推髕骨：應(yīng)輕微向上提拉髕骨，上下、左右活動(dòng)髕骨。禁忌按壓，以免加重膝關(guān)節(jié)的疼痛

護(hù)士長(zhǎng)：

中醫(yī)認(rèn)為利用食物的性味歸經(jīng)等特性，達(dá)到輔助治療疾病的目的。根據(jù)辯證分型分別給與行氣活血、補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食時(shí)令蔬菜、水果，多飲溫開(kāi)水。根據(jù)證型，如何做好飲食指導(dǎo)? 護(hù)士：飲食處方

早期

主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡(luò)之品，如：香蕉、蘿卜、芹菜新鮮水果及蜂蜜。參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯。

中期 主要證型為風(fēng)寒濕痹，脾虛濕滯，治療上采用傷科中期的“和”法。以舒筋活絡(luò)，健脾除濕為主。飲食采用健脾除濕之品，如山藥、苡米仁、玉米、赤小豆等。姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。

晚期 主要證型為肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)組織，治療上采用“補(bǔ)”法，飲食采用補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)，可食以瘦肉，蛋類(lèi)等、芝麻、核桃。熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；

推薦食物

多時(shí)五谷類(lèi)食物，新鮮蔬菜、水果，魚(yú)類(lèi)、蛋、奶類(lèi)，少食糖類(lèi)、脂肪。禁忌食物

禁忌肥膩，煎炸食品。少食高甜食物，和海產(chǎn)品。護(hù)士長(zhǎng)：用藥上如何做好護(hù)理 ? 護(hù)士：護(hù)理上嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，給予辨證施護(hù)（服藥期間以清淡飲食，禁酸辣油膩之品，多飲溫開(kāi)水，胃腸功能差者宜飯后服藥），給患者講解用藥劑量，不良反應(yīng)，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識(shí)。

1、養(yǎng)血止痛丸功能主治：益氣養(yǎng)血，行氣止痛，溫經(jīng)痛絡(luò)。用于關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動(dòng)受限等。用法用量；一日兩次，每次6g，飯后半小時(shí)溫開(kāi)水口服。

2、菠蘿蛋白酶片：具有抗炎消腫作用，適用于骨關(guān)節(jié)急性發(fā)炎。飯后溫開(kāi)水口服，一次兩片，一日三次。評(píng)估患者有無(wú)消化系統(tǒng)疾病，消化性潰瘍者禁忌使用。

3、鹽酸氨基葡萄糖膠囊適應(yīng)癥：用于治療和預(yù)防全身所有部位的骨關(guān)節(jié)炎，可緩解和消除骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。飯后溫開(kāi)水口服，一日兩次，一次一粒。六周為一療程，每年重復(fù)治療2-3次。不良反應(yīng)；罕見(jiàn)胃腸不適和皮膚過(guò)敏反應(yīng)。注意觀(guān)察有無(wú)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象的發(fā)生。

以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開(kāi)水，脾胃功能差者可分次服用；同時(shí)注意觀(guān)察有無(wú)皮膚過(guò)敏和消化道潰瘍的發(fā)生，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。護(hù)士長(zhǎng)：此病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，患者不僅身體上受到病痛的折磨，同時(shí)心理上也有很大的壓力，如何做好情志護(hù)理?

護(hù)士：

主要是通過(guò)護(hù)理人員的語(yǔ)言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來(lái)影響和改善病人的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心。人的精神狀態(tài)，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展與治療都有很大的影響，該疾病病程長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，病人有不同程度的焦慮。“治病必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。我們應(yīng)以中醫(yī)因人、因時(shí)、因地的理論為指導(dǎo)，運(yùn)用開(kāi)導(dǎo)式、情勝式、轉(zhuǎn)移式等方法對(duì)其實(shí)施情志護(hù)理，如：①首先講解本疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，讓患者做到心中有數(shù)，避免急躁情緒；②及時(shí)和患者談心，取得病人信賴(lài)，了解其心理所需；③善于與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，了解病人精神狀態(tài)，予以開(kāi)導(dǎo)。④通過(guò)動(dòng)之以情，曉之以理，喻之以理，明之以法，從而起到改變病人精神的目的，使其安心治療；⑤介紹治愈的病人與之交流，以樹(shù)立起信心；⑥對(duì)病人應(yīng)耐心講解，有問(wèn)必答，讓人解除心中之慮。

護(hù)士長(zhǎng)：由于本病不能徹底治愈，所以后期的康復(fù)鍛煉可以鞏固治療效果，同時(shí)出院后的日常生活中更應(yīng)該掌握保護(hù)膝關(guān)節(jié)的注意事項(xiàng)，我們應(yīng)如何做好出院指導(dǎo)? 護(hù)士：

1.保持樂(lè)觀(guān)的情緒和積極地心態(tài)。

2.告知病人按時(shí)服藥

3.堅(jiān)持下肢功能鍛煉，以增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4.適當(dāng)控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。5.慎起居，避風(fēng)寒，膝關(guān)節(jié)遇到寒冷時(shí)血管收縮，血液循環(huán)變差，故在天氣寒冷時(shí)可以戴上護(hù)膝保暖。

6.在行走時(shí)應(yīng)當(dāng)保持正確的姿勢(shì)和步態(tài)。走遠(yuǎn)路時(shí)要穿有彈性的軟底鞋以減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力。7.合理的生活方式：

①在生活中盡量減少加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的活動(dòng)，如應(yīng)當(dāng)避免登山，上下樓梯；②避免膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的屈伸：久坐,久站；

③避免長(zhǎng)時(shí)間下蹲，由于下蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)的負(fù)重是自身體重的3-6倍。④避免提重物。

⑤同時(shí)也可以做些有益膝關(guān)節(jié)的室外活動(dòng)，如年輕人可以每天堅(jiān)持半小時(shí)游泳，騎自行車(chē)等鍛煉。老年人可以選擇適當(dāng)?shù)纳⒉健?/p>

護(hù)理專(zhuān)家組意見(jiàn)：

⑴ 疾病的分型多與醫(yī)生溝通，做到詳細(xì)、準(zhǔn)確；

⑵ 最好現(xiàn)場(chǎng)查看患者舌苔、脈象，以及功能鍛煉的演示； ⑶ 專(zhuān)業(yè)護(hù)士病房介紹太多，應(yīng)簡(jiǎn)練明了；注意保護(hù)患者隱私； ⑷ 疼痛評(píng)分與實(shí)際不符；

⑸ 護(hù)理措施應(yīng)圍繞所提出的護(hù)理問(wèn)題；護(hù)理措施應(yīng)可操作性強(qiáng)； ⑹ 針灸項(xiàng)目是不允許護(hù)士操作，是否可以采取穴位按摩；

（7）這次查房中醫(yī)特色突出較好，但應(yīng)注重中醫(yī)辯證施護(hù)在日常護(hù)理工作中的應(yīng)用。

科室反饋：

針對(duì)這次中醫(yī)護(hù)理查房，全科護(hù)理人員非常重視，大家一起共同學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，進(jìn)行討論，實(shí)施辯證施護(hù)。但由于中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)欠缺，又流于書(shū)面，所以書(shū)寫(xiě)量較大，并且措施的可操作性不強(qiáng)。說(shuō)明我們開(kāi)展中醫(yī)辯證施護(hù)方面還有很大差距，還有待于我們繼續(xù)能力。我們首先根據(jù)護(hù)理專(zhuān)家提出的問(wèn)題和建議，進(jìn)行認(rèn)真匯總，討論學(xué)習(xí)，制定改進(jìn)措施。并以此次查房為契機(jī)，加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，開(kāi)展健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。

第二篇：3月份中醫(yī)護(hù)理查房記錄修改版

3月份中醫(yī)護(hù)理查房記錄

科室：康復(fù)科

主持人：徐星

報(bào)告人：陸蓉蓉 2012年03月22日

參加人：張婧 王冬香 祁琦 刑榮 患者姓名：陳言華 性別： 女 年齡： 65歲 床號(hào)： 20床 住院號(hào)： 201200522 診斷：中風(fēng)（肝腎虧虛證）查房記錄：

一、病情介紹：患者頭暈、言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利三月余，于2012年02月07日10時(shí)08分門(mén)診擬中風(fēng)收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：神清，惡心嘔吐多次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱惡寒，言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。入院時(shí)查T(mén)：36.4℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：160/90mmhg。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)（肝腎虧虛證）西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥

中醫(yī)辨證：因患者飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不暢而使肝失濡養(yǎng)、腎降失調(diào)所致。以頭暈、惡心、嘔吐、言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利為主癥，本證為肝腎虧虛證。

輔助檢查：顱腦CT片示：左側(cè)顱腦梗塞。治療原則：1.遵醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。康復(fù)鍛煉改善肢體活動(dòng)，針灸理療改善循環(huán)補(bǔ)益肝腎等治療。

2.予穴位注射雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能。

二、護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素：

1、疼痛——與壓迫神經(jīng)有關(guān)

2、知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及疾病相關(guān)的知識(shí)

3、有摔倒的可能——體虛乏力

4、憂(yōu)慮——與疼痛影響活動(dòng)有關(guān)

三、中醫(yī)護(hù)理措施：

1、疼痛：

（1）評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度

（2）安慰病人，告知轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛的方法（3）予普通針刺、電針、紅外線(xiàn)治療

（4）飲食宜清淡、素爽、易消化、富含營(yíng)養(yǎng),忌食辛辣 刺激及炙煿之品

2、知識(shí)缺乏：

（1）給患者及家屬講解腦梗死癥發(fā)作的誘發(fā)因素。（2）保持良好的情緒，切忌惱怒，發(fā)火。（3）預(yù)防起居勞累，生活要有規(guī)律。

（4）節(jié)制飲食，飲食不宜過(guò)量，戒煙限酒。

3、有摔倒的可能：

（1）起床、站立時(shí)動(dòng)作宜慢

（2）穿平底軟質(zhì)防滑鞋，地面保持干燥清潔（3）飲食宜高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)體質(zhì)（4）起床活動(dòng)、康復(fù)理療時(shí)有人在身邊陪護(hù)

4、憂(yōu)慮：（1）進(jìn)行心理護(hù)理，緩解焦慮情緒（2）督促患者每日針灸理療（3）介紹同病患友與其交流，“看到”病愈希望（4）保持病室安靜、整潔，床單元平整、干潔（5）協(xié)助做好生活護(hù)理

四、健康宣教：

(1)暢情志

(2)注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累，(3)督促患者每日針灸理療及康復(fù)鍛煉改善肢體活動(dòng)(4)合理膳食：多吃低鹽低脂、高蛋白、高維生素的食物

五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作應(yīng)用： 穴位注射：通過(guò)刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪。部位：雙足三里

六、護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)本次護(hù)理查房并到床旁進(jìn)行護(hù)理措施的落實(shí)等方面的討論，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士及各班護(hù)士反應(yīng)良好，對(duì)護(hù)理措施及健康教育宣教工作大部分能落實(shí)到位，但對(duì)專(zhuān)科知識(shí)的宣教指導(dǎo)方面落實(shí)不夠，望在今后的護(hù)理工作中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和新知識(shí)，應(yīng)用于臨床，落實(shí)到位，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理落到實(shí)處。

七、查房小結(jié)：本次查房結(jié)合病歷，針對(duì)腹痛患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行措施的擬定，并對(duì)責(zé)任護(hù)士工作給予評(píng)價(jià)。提出存在問(wèn)題并督促改進(jìn)。通過(guò)查房，對(duì)相應(yīng)工作有所促進(jìn)。

第三篇：2012 科護(hù)理行政查房記錄

科護(hù)理行政查房記錄

查房時(shí)間： 查房科室： 參加人員：

檢查項(xiàng)目：護(hù)士長(zhǎng)行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應(yīng)急預(yù)案、各種登記本、輸液質(zhì)量管理、護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：首先對(duì)各位護(hù)士長(zhǎng)來(lái)我科行政查房檢查指導(dǎo)工作表示歡迎！科是以 為專(zhuān)業(yè)的科室，主要收住 的病人，我們都要求護(hù)士認(rèn)真落實(shí)床頭交班，要求責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康教育知識(shí)宣教，科室護(hù)理質(zhì)量管理成立了質(zhì)控小組，將檢查結(jié)果隨時(shí)記錄，每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)后科室護(hù)士例會(huì)上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿(mǎn)意度。查房者：（總護(hù)士長(zhǎng)）

我們今天對(duì) 科的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房，這次行政查房分為 組。希望在了解護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理缺陷，提出解決問(wèn)題的方法，以提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平。檢查結(jié)果反饋：

檢查護(hù)士長(zhǎng)管理部分：科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，查房記錄，實(shí)習(xí)生有入科、出科登記，有教學(xué)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績(jī)。護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄詳細(xì)，有月計(jì)劃、周安排，護(hù)理質(zhì)控等管理記錄。護(hù)士長(zhǎng)合理安排人力，彈性排班。不足之處：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士工作考核有護(hù)理問(wèn)題記錄、有整改措施，但沒(méi)有動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)。

檢查護(hù)理質(zhì)量管理：經(jīng)檢查護(hù)士?jī)x表端莊、優(yōu)雅，著裝符合要求。護(hù)理站、監(jiān)護(hù)室、治療室、干凈整潔、無(wú)雜物，物品擺放有序，醫(yī)囑、診斷牌、床頭牌三者護(hù)理級(jí)別一致，病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無(wú)污跡。

檢查護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案：科室護(hù)理常規(guī)實(shí)用、流暢，對(duì) 名護(hù)士提問(wèn)青霉素過(guò)敏性休克急救應(yīng)急預(yù)案，辦公護(hù)士職責(zé)、護(hù)理核心制度，回答較完整。

檢查護(hù)理質(zhì)量，輸液卡管理。醫(yī)囑執(zhí)行日期、時(shí)間、簽名正規(guī)。輸液卡二次

核對(duì)簽名落實(shí)到位。普通藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序，無(wú)過(guò)期、變質(zhì)。不足之處：發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)士輸液卡簽字潦草，不易辨認(rèn)，希望及時(shí)整改。

檢查護(hù)理常規(guī)，抽查兩名護(hù)士提問(wèn)糖尿病、上消道出血護(hù)理常規(guī)，護(hù)士回答完整。不足之處：護(hù)士心理素質(zhì)差，回答問(wèn)題非常緊張，希望護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士心理素質(zhì)培養(yǎng)，平時(shí)多提問(wèn)考試，強(qiáng)化訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和心理素質(zhì)。隨機(jī)抽查兩個(gè)病房病人健康教育到位。

檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規(guī)，一次性醫(yī)療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序。無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品，護(hù)士每天檢查有登記、藥品管理者、護(hù)士長(zhǎng)每周星期

一、星期五查對(duì)登記，符合急救藥品管理規(guī)范。抽查一名護(hù)士操作監(jiān)護(hù)儀的使用，護(hù)士操作熟練。

檢查護(hù)理人員三基質(zhì)量。抽查兩名護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作。一人青霉素皮試液配置技術(shù)操作，一人輸液泵的使用操作。兩名護(hù)士操作熟練，與患者溝通有效。

查房者：請(qǐng)內(nèi)二科護(hù)士長(zhǎng)談?wù)勀壳澳銈兛频睦щy及需要解決的問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)：今年科室住院病人一直較多，加床病人多，保潔公司被褥短缺，枕芯、褥芯較臟，新入院病人鋪床不及時(shí)。希望護(hù)理部向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。

查房者:下面誰(shuí)還有補(bǔ)充？

：科室有些流程太復(fù)雜，建議重新修改，應(yīng)簡(jiǎn)單、流暢。

查房者:今天我們對(duì) 科進(jìn)行了護(hù)理行政查房，雖然科室加床病人多，大家工作量很大，但護(hù)理人員都精神飽滿(mǎn)，工作認(rèn)真，各項(xiàng)護(hù)理工作做得比較好，希望護(hù)士長(zhǎng)做好年輕護(hù)士傳、幫、帶工作，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，被褥短缺，枕芯、褥芯臟，新入院病人鋪床不及時(shí)問(wèn)題我將會(huì)向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。

科護(hù)士長(zhǎng)：感謝各位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)我科工作提出寶貴意見(jiàn)，不足之處，我們及時(shí)改進(jìn)。

記錄人 ：

時(shí) 間：

第四篇：護(hù)理教學(xué)查房記錄(中醫(yī)特色)

護(hù)理教學(xué)查房示例

查房前的準(zhǔn)備：

1、病例準(zhǔn)備：根據(jù)病情需要選擇有待解決的護(hù)理問(wèn)題。

2、患者準(zhǔn)備：進(jìn)行查房前，向患者解釋說(shuō)明查房目的，做好溝通，取得配合。

3、責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉患者的病情，做相關(guān)提問(wèn)的準(zhǔn)備。

4、物品準(zhǔn)備：治療車(chē)、病歷、查體所需物品（如：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、壓舌板、中醫(yī)操作盤(pán)等）。

病房

責(zé)任護(hù)士推治療車(chē)，進(jìn)入病房。責(zé)任護(hù)士站于患者的患側(cè)，護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士、低年資護(hù)士依次站在患者健側(cè)。

責(zé)任護(hù)士：02床，王銀菊阿姨，您好！今天我們要在您的床邊進(jìn)行一次護(hù)理查房，大概需要20分鐘左右，您現(xiàn)在需要去衛(wèi)生間嗎?在查房的過(guò)程，您如有什么需要或要求，請(qǐng)及時(shí)告訴我，好嗎？ １、七步洗手法，中醫(yī)四診

①望診：包括望神、面色、形態(tài)、情志、皮膚、呼吸、咳嗽、舌苔等。②聞診：包括聽(tīng)聲音、嗅氣味等。

③問(wèn)診：包括感知、睡眠、飲食、大小便等。④切診：包括切脈、脘腹等。

目前術(shù)后存在的護(hù)理問(wèn)題：此處應(yīng)體現(xiàn)語(yǔ)言生活化，增加彼此的親切感，拉近護(hù)患距離。責(zé)任護(hù)士：阿姨，現(xiàn)在因?yàn)槟鷦傋鐾晔中g(shù)，會(huì)感覺(jué)到一定程度疼痛，醫(yī)生給您開(kāi)了一些口服的止痛藥，已經(jīng)發(fā)給您啦，有波舒達(dá)、邁之靈，您現(xiàn)在傷肢有些腫脹，給您口服的有咱們醫(yī)院的桃紅四物湯，這些藥記得都是每天的飯后吃，中藥要溫服，您是不是按照我交待您那樣吃的?。浚ɑ颊撸骸┩頃?huì)兒，醫(yī)生還讓給您做一個(gè)中醫(yī)耳穴埋豆（常取神門(mén)，交感，皮質(zhì)下，膝等穴），也可以緩解您的疼痛，效果還是不錯(cuò)的。另外，您現(xiàn)在還需要臥床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受壓的皮膚，這可以預(yù)防皮膚的損傷。阿姨，這幾天因?yàn)榕P床，腸蠕動(dòng)會(huì)減慢，您昨天有些便秘、腹脹的情況，醫(yī)生讓我給您做的穴位貼敷（選中脘、天樞穴位），今天感覺(jué)怎么樣？解出來(lái)大便沒(méi)有？（患者：……）另外，您也可以每天順時(shí) 針按摩腹部，每日2-3次，每次10分鐘，飲食清淡些，比如多吃點(diǎn)韭菜、芹菜這些新鮮蔬菜，可以刺激腸蠕動(dòng)，利于解大便。發(fā)給您的氣球，還要繼續(xù)練習(xí)吹氣球，每天3-5次，每次吹20次，這樣可以鍛煉您的肺活量，有痰的時(shí)候，一定要及時(shí)咳出來(lái)?，F(xiàn)在有痰的話(huà)，可以咳出來(lái)嗎？（患者：……）您目前還有尿管，可要記得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，這樣可以防止尿路感染。因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個(gè)外科比較大的手術(shù)，為了預(yù)防血栓的發(fā)生，現(xiàn)在您做的這個(gè)氣泵和肚子上面打的針，都是用來(lái)防止血栓的。今天您早上下床沒(méi)有??？（患者：下床了，可以去衛(wèi)生間…….）每次下床的時(shí)候，記得按我交待您的方法，您先坐起來(lái)幾分鐘，如果沒(méi)啥事，咱再扶著助行器在床邊站站，然后再開(kāi)始走，第一天盡量室內(nèi)走走就可以了，咱們慢慢地增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。讓您孩子陪著，記得穿一個(gè)防滑的鞋子，可不敢摔著了。（此處責(zé)任護(hù)士與患者應(yīng)有互動(dòng)，語(yǔ)言交流）

責(zé)任護(hù)士：下面我再給大家簡(jiǎn)單介紹一下患者的治療經(jīng)過(guò)：患者于2016年10月12日入院，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，并于2016年10月14 日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)畢順利安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)測(cè)及氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予抗炎、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)心肌、活血化瘀等對(duì)癥支持治療，患者術(shù)后疼痛，給予運(yùn)用中醫(yī)特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷；肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達(dá)、邁之靈，應(yīng)用下肢靜脈循環(huán)泵預(yù)防血栓；下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)機(jī)（CPM）進(jìn)行康復(fù)鍛煉。目前患者術(shù)后第3天，傷口敷料干燥無(wú)滲出，傷肢末梢血循環(huán)好，已扶助行器下床活動(dòng)。

責(zé)任護(hù)士：阿姨，現(xiàn)在我給您做個(gè)“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中醫(yī)操作“耳穴埋豆”

護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)：責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問(wèn)題很全面，采取的護(hù)理措施比較到位，下一步需要注意指導(dǎo)患者的功能鍛煉，以便患者能夠較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。同時(shí)也十分感謝王銀菊阿姨，對(duì)我們工作的配合，祝愿您早日康復(fù)！謝謝！注意：

１、在進(jìn)行查體的時(shí)候要體現(xiàn)人文關(guān)懷。并應(yīng)口述望聞問(wèn)切的結(jié)果。

２、責(zé)任護(hù)士闡述護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。根據(jù)患者實(shí)際情況和疾病的不同階段，提出相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題。

3、床頭查房時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免影響患者休息。

4、需要時(shí)演示相關(guān)的規(guī)范護(hù)理操作技術(shù)。

5、以上查房（病房）內(nèi)容不記錄在“護(hù)理查房記錄”中。

辦公室

護(hù)士長(zhǎng)：各位專(zhuān)家、護(hù)理姐妹們大家下午好，歡迎各位來(lái)參加關(guān)節(jié)II科本月的護(hù)理查房。今天，我們選擇的是一位膝痹患者，希望通過(guò)這次的教學(xué)護(hù)理查房，我們可以共同提高有關(guān)膝痹的相關(guān)中醫(yī)知識(shí)，共同探討有關(guān)該疾病的證型及辨證施護(hù)，及治療護(hù)理該病的措施及方法，同時(shí)采取相應(yīng)治療以減輕病人的痛苦，希望大家踴躍發(fā)言，高年資的護(hù)士能夠更多地介紹該類(lèi)型疾病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以便于低年資護(hù)士業(yè)務(wù)水平的提高。下面先由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)一下患者的簡(jiǎn)要病史。

責(zé)任護(hù)士：做為患者的責(zé)任護(hù)士，我先來(lái)介紹一下患者的基本情況。一、病歷資料

1、基本資料：02床 患者王銀菊 女，61歲，二級(jí)護(hù)理，于2016年10月12日入院

2、中醫(yī)診斷：左膝膝痹

3、西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

4、證型：肝腎虧虛

5、現(xiàn)病史：患者于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，每受涼后加重，患者自行口服藥物、外用膏藥、靜脈輸液等保守治療，效果欠佳，2年前，在我院確診為“雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”后行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”，術(shù)后效果良好，近2年左膝關(guān)節(jié)疼痛漸重，現(xiàn)行走距離約500米，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，遂再次到我院治療，門(mén)診經(jīng)檢查后以“左膝骨性關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后”為診斷收入我科。發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神尚可，無(wú)惡寒發(fā)熱，飲食、二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。

6、既往史：無(wú)高血壓病，糖尿病史，2年前住院檢查發(fā)現(xiàn)“冠心病”，無(wú)心絞痛癥狀，無(wú)肝炎等傳染病史，3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“肺部陰影”，在鄭州市第六人民醫(yī)院反復(fù)痰培養(yǎng)檢查，“排除肺結(jié)核”，但遵醫(yī)囑給予預(yù)防性口服抗結(jié)核治療半年，17年前曾施“痔瘡切除術(shù)”，22余年前行“結(jié)扎手術(shù)”，無(wú)其他外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血、中毒史，無(wú)過(guò)敏史，隨社會(huì)預(yù)防接種。

7、體格檢查：入院測(cè)T：36.8P：80次/分，R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黃，營(yíng)養(yǎng)良好，體型中等，舌紅苔薄黃，聞，語(yǔ)聲重濁，呼吸均勻，未聞及特殊氣味，切，脈弦緊。主要陽(yáng)性體征：（1）生化指標(biāo)示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌紅蛋白96.1↑（2）心臟彩超示：左室舒張功能減低，收縮功能正常。三尖瓣少量反流。

8、治則：補(bǔ)益肝腎，消腫止痛。

9、治療經(jīng)過(guò)：患者于2016.10.14 在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)畢順利安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)測(cè)及氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予抗炎、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)心肌、活血化瘀等對(duì)癥支持治療，患者術(shù)后疼痛，給予運(yùn)用中醫(yī)特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷； 肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達(dá)、邁之靈，應(yīng)用下肢靜脈循環(huán)泵預(yù)防血栓；下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)機(jī)（CPM）進(jìn)行康復(fù)鍛煉。目前患者術(shù)后第3天，傷口敷料干燥無(wú)滲出，傷肢末梢血循環(huán)好，已扶助行器下床活動(dòng)。

二、中醫(yī)護(hù)理方案

護(hù)理診斷/問(wèn)題及依據(jù)、護(hù)理措施

術(shù)前

１、焦慮：與疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，擔(dān)心愈后有關(guān)（１）講解相關(guān)疾病知識(shí)。

（２）提供心理疏導(dǎo)?？山榻B成功病例，增加病人之間的交流；多與患者溝通，了解其心理動(dòng)態(tài)，消除緊張顧慮，亦可增加親情陪伴。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（３）保持病房的安靜、整潔。必要時(shí)，治療盡量集中操作。２、納呆：因病思慮傷脾，脾濕納呆（１）增加食物的色香味，增加病人的食欲（２）酌情指導(dǎo)病人少量多餐（３）向病人講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性 ３、夜寐欠安：與環(huán)境改變有關(guān)（１）保持環(huán)境安全，安靜（２）合理安排治療護(hù)理時(shí)間（３）囑其睡前喝熱牛奶，溫水泡腳。術(shù)后

1、疼痛：與氣血虧虛，阻礙氣血運(yùn)行、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）做好疼痛評(píng)估，給予情志護(hù)理。（2）根據(jù)病情協(xié)助患者取正確、舒適的體位。（3）囑其臥床休息、局部注意保暖。（4）遵醫(yī)囑給予藥物治療。（5）給予中醫(yī)耳穴埋豆，常取神門(mén)，交感，皮質(zhì)下，膝等穴。目前疼痛有明顯緩解，通過(guò)數(shù)字疼痛評(píng)分法，疼痛已有4分降為2分。

2、皮膚完整性受損：與氣血虧虛，運(yùn)行不暢有關(guān)（1）協(xié)助病人勤翻身，定時(shí)按摩受壓部位皮膚。（2）保持床單元的整潔，干燥。移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)注意避免 牽拉，減少摩擦力和剪刀力，避免皮膚擦傷及局部不良刺激。

３、有便秘的可能：與臥床缺少活動(dòng)，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)弱氣微、傳導(dǎo)無(wú)力、大腸推動(dòng)不足有關(guān)。（１）向病人及其家屬解釋便秘的原因，預(yù)防和處理便秘的必要措施和重要性。（２）調(diào)節(jié)飲食：飲食清淡，食用新鮮蔬菜，多吃富含粗纖維的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后飲一杯溫開(kāi)水，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于通便。（３）亦可采用中醫(yī)技術(shù)，如穴位貼敷（選中脘、天樞穴位）也可每日按摩腹部，以刺激腸蠕動(dòng)。目前便秘已得到緩解，今天早晨已排便。（４）應(yīng)為患者提供隱蔽環(huán)境，如果暫不方便上衛(wèi)生間的時(shí)候，可拉起隔簾，以增加隱蔽性，放松心情，協(xié)助患者舒適體位。

４、深靜脈血栓的可能：與臥床和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）下肢運(yùn)動(dòng)循環(huán)泵的使用。（2）皮下注射立邁青2500單位，每日一次。（3）每日活動(dòng)后可給予下肢墊，以促進(jìn)血液循環(huán)。５、有跌倒的可能：與患者膝痛，步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)（1）做好防跌倒健康教育。（2）留陪護(hù)一人。（3）床頭懸掛防跌倒警示牌。（4）保證地面干燥，通道無(wú)障礙，穿防滑鞋。（5）指導(dǎo)患者做力所能及的事，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士協(xié)助。

６、墜積性肺炎 ：與臥床有關(guān)（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。（2）鼓勵(lì)病人盡早坐起，進(jìn)行擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等鍛煉肺功能。

７、泌尿系感染 ：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)（1）保持尿管通暢，避免受壓扭曲，給予妥善固定及定時(shí)開(kāi)放（術(shù)后第二天拔除）。（2）每日給予會(huì)陰護(hù)理，膀胱沖洗，并鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水。

８、有墜床的可能：與術(shù)后失血有關(guān)，神疲乏力、心悸眠差。（1）做好防墜床健康教育。（2）留陪護(hù)一人。（3）床頭懸掛防墜床警示牌。（4）及時(shí)糾正貧血癥狀。

三、討論

護(hù)士長(zhǎng)：當(dāng)今社會(huì)老齡化導(dǎo)致了膝痹的發(fā)病率大大增加，其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，不能正常行走，甚至關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，針對(duì)這些部分患者，我們科室不僅有保守治療，還開(kāi)展了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可最大限度增加病人的活動(dòng)及日常生活功能。近兩年我們培訓(xùn)學(xué)習(xí)了相關(guān)的中醫(yī)理論知識(shí)，開(kāi)展了辨證施護(hù)，哪位護(hù)士可以介紹一下膝痹以及中醫(yī)護(hù)理程序？

***護(hù)士：1、膝痹?。河捎陲L(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的肌肉，筋骨，關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱等主要臨床表現(xiàn)的病癥。、中醫(yī)護(hù)理程序：四診、辯證、施護(hù)、評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行中醫(yī)臨床護(hù)理工作。即通過(guò)四診的方法全面收集病因、病位、病性相關(guān)資料，利用八鋼、衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑辯證進(jìn)行綜合分析，確定護(hù)理診斷，制定針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施，并根據(jù)臨床效果隨時(shí)修訂、補(bǔ)充。

護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合中醫(yī)辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護(hù)?

***護(hù)士：根據(jù)此病的癥狀、體征，中醫(yī)將該病分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、淤血痹阻證、肝腎虧虛證四種證型。該病人屬于屬肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯。

證候表現(xiàn)：筋骨攣縮，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無(wú)力，活動(dòng)受限。行走困難或不能行走，可伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。也可見(jiàn)腰膝酸軟，遇勞更甚。失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡少苔，脈沉細(xì)或弱。病因病機(jī)：肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)。護(hù)治法則：治宜滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血

⑴臥床休息，做好病情觀(guān)察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷 ⑵病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息 ⑶關(guān)節(jié)酸痛按醫(yī)囑予中藥硬膏熱貼敷，緩解疼痛 ⑷宜食補(bǔ)益氣血，益肝腎，如山藥、枸杞等 ⑸中藥湯劑宜溫服。

護(hù)士長(zhǎng)：本病其他常見(jiàn)的證型還有那些?如何對(duì)癥做好辯證施護(hù)? ***護(hù)士：除了上述的證型外，還多見(jiàn)一下三種證型。

1、風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定、有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩。

病因病機(jī): 風(fēng)寒濕侵襲筋脈，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利 治則 : 宜食祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò) 護(hù)治法則：

⑴臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理； ⑵注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜； ⑶觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；

⑷行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)； ⑸予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷；

⑹飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如辣面條等，趁熱食用，以汗出為度；

⑺中藥湯劑宜溫服。

2、風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃。

病因病機(jī): 多因感受火熱之邪，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛 治則 : 宜活血通絡(luò) 護(hù)治法則：

⑴臥床休息，軟枕抬高，做好生活護(hù)理；(2)觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；(3)可給予冷療

(4)宜食清熱利濕的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋膩、溫燥、傷陰的食品，如洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉等。食療方：苡仁冬瓜湯。(5)中藥湯劑宜溫服。

3、瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。

病因病機(jī): 多因氣血瘀滯，不通則痛，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)刺痛，僵硬感 治則 : 宜活血化瘀，舒筋止痛 護(hù)治法則：

⑴臥床休息，做好生活護(hù)理；(2)觀(guān)察膝關(guān)節(jié)疼痛的變化；

(3)宜食活血通絡(luò)、溫經(jīng)壯陽(yáng)的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、烏雞湯等。忌辛熱燥辣、肥甘厚膩的食品，如肥肉、烤肉等。

(4)中藥湯劑宜溫服。

護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)患者的陽(yáng)性體征顯示，患者還有胸痹心痛病，對(duì)此如何進(jìn)行辨證施護(hù)？ ***護(hù)士：患者兩年前發(fā)現(xiàn)有胸痹心痛病，其病機(jī)以寒凝為主，痰濁、瘀血，治療應(yīng)多以益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、宣痹通脈入手。飲食上應(yīng)多食動(dòng)物脂肪和高膽固醇食物，少吃肉多吃魚(yú)、蔬菜，注意休息，可做輕微體育活動(dòng)，打太極拳、散步等。

護(hù)士長(zhǎng)：我們對(duì)患者采取的中醫(yī)特色治療有穴位貼敷、耳穴埋豆等，誰(shuí)可以介紹一下中醫(yī)綜合治療措施及注意事項(xiàng)？

***護(hù)士：我科開(kāi)展的中醫(yī)綜合操作項(xiàng)目有：中藥硬膏熱貼敷、艾灸、穴位貼敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事項(xiàng)如下：

（一）中藥硬膏熱貼敷

主要作用：疏風(fēng)散寒、調(diào)氣、活血、化瘀、化痰通絡(luò)、消腫止痛、散結(jié)通滯、強(qiáng)腎健骨，改善局部血液循環(huán)。緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。注意事項(xiàng)：

1、敷藥攤制厚薄要均勻，固定松緊適宜。

2、注意觀(guān)察皮膚情況，發(fā)生過(guò)敏應(yīng)立即停用。

（二）艾灸

主要作用：溫經(jīng)通絡(luò)、散寒、祛風(fēng)濕、活血、行氣、化瘀，緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀。注意事項(xiàng)：

1、妥善固定

2、防止?fàn)C傷皮膚。

（三）穴位貼敷

主要作用：既有穴位刺激作用，又通過(guò)皮膚組織對(duì)藥物有效成分的吸收，發(fā)揮明顯的藥理效應(yīng)，具有雙重治療作用，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，潤(rùn)下通便、防治腹脹。注意事項(xiàng)：

1、藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。

2、貼藥時(shí)間視病情而定，注意觀(guān)察皮膚情況，發(fā)生過(guò)敏應(yīng)立即停用。

（四）耳穴埋豆

主要作用：貼壓或刺激耳朵上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，緩解關(guān)節(jié)疼痛。注意事項(xiàng)：

1、貼壓耳穴應(yīng)注意防水，以免脫落。

2、耳廓皮膚有炎癥或凍傷者不宜采用。

3、年老體弱者，按壓宜輕。

護(hù)士長(zhǎng)：中醫(yī)認(rèn)為利用食物的性味歸經(jīng)等特性，達(dá)到輔助治療疾病的目的。根據(jù)辯證分型分別給與行氣活血、補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食時(shí)令蔬菜、水果，多飲溫開(kāi)水。根據(jù)證型，如何做好飲食指導(dǎo)? ***護(hù)士：飲食處方

早期 主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡(luò)之品，如：蘿卜、芹菜等新鮮蔬菜。

中、晚期 主要證型為肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)組織，飲食采用宜食補(bǔ)益氣血，益肝腎的食品，如山藥，枸杞等。忌發(fā)物、肥膩的食品，如魚(yú)、蝦、雞蛋等。食療法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗凈后，倒入小鍋內(nèi)，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢燉至薏苡仁酥爛，少燉即可。有利于祛風(fēng)利濕，舒筋之痛。

護(hù)士長(zhǎng)：患者屬于年齡偏大，脾胃虛弱，我們應(yīng)如何指導(dǎo)患者用藥，有什么需要注意的? ***護(hù)士：護(hù)理上嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，給予辨證施護(hù)（服藥期間以清淡飲食，禁辛辣油膩之品，多飲溫開(kāi)水，胃腸功能差者宜飯后服藥），給患者講解用藥劑量，不良反應(yīng)，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識(shí)。

１、桃紅四物湯：活血通絡(luò)、溫經(jīng)痛絡(luò)。用法用量；一日兩次，每次一袋，飯后半小時(shí)溫服。２、波舒達(dá)：各種急慢性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后疼痛。飯后溫開(kāi)水口服，一日兩次，一次一粒。不良反應(yīng)；偶見(jiàn)胃腸不適和皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

３、邁之靈：主要利于消腫。飯后溫開(kāi)水口服，一日兩次，一次二片。

以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開(kāi)水，脾胃功能差者可分次服用；同時(shí)注意觀(guān)察有無(wú)皮膚過(guò)敏和消化道潰瘍的發(fā)生，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。

護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)筋為骨用的治病原則，我們應(yīng)告知患者功能鍛煉的重要性，同時(shí)出院后的日常生活中更應(yīng)該掌握保護(hù)膝關(guān)節(jié)的注意事項(xiàng)，我們具體的鍛煉方法有哪些？以及如何做好出院指導(dǎo)?

***護(hù)士：我首先說(shuō)一下鍛煉方法：

1、屈伸踝關(guān)節(jié)：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠(yuǎn)伸使腳面繃直。每隔1小時(shí)5-10次，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3秒左右，手術(shù)后立即開(kāi)始直到完全康復(fù)。

2、轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)每天3-4次，每次重復(fù)5遍。

3、股四頭肌練習(xí)：繃緊大腿肌肉，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10秒鐘，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。練習(xí)可分組進(jìn)行，每組5-10次，每天3-6組。

4、直腿抬高：在床上繃緊伸直膝關(guān)節(jié)，并稍稍抬起，使下肢離開(kāi)床面10-15CM，保持5～10秒鐘后，將腿緩慢放下，并完全放松。練習(xí)可分組進(jìn)行，每組5-10個(gè)，每天3-5組。

5、屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)：保持腳在床上滑動(dòng)盡量屈曲膝關(guān)節(jié),每天3組，每組15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒鐘，然后伸直膝關(guān)節(jié)。

6、床邊彎腿練習(xí)：雙側(cè)小腿自然下垂于床邊：腿憑借重力垂下，即可達(dá)到90°，然后再以健側(cè)肢體放于手術(shù)腿足踝前方，健腿向下施壓以幫助膝關(guān)節(jié)彎曲，用力大小以能夠忍受為度，建議持續(xù)用力5分鐘左右。每組15-20個(gè)，每日2-3組。

出院指導(dǎo)如下：

1、告知患者避免以下動(dòng)作：蹲馬步、跪姿、跳躍、爬山或提重物。

2、堅(jiān)持功能鍛煉，循序漸進(jìn)，注意安全

3、適當(dāng)控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

5、慎起居，避風(fēng)寒，注意保暖。

6、避免引發(fā)人工關(guān)節(jié)感染，遵循“小病大治”的原則。

7、告知病人復(fù)查時(shí)間，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年。

四、總結(jié)

護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這次中醫(yī)護(hù)理查房，全科護(hù)理人員非常重視，大家一起共同學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合膝痹的臨床癥狀，進(jìn)行討論，實(shí)施辯證施護(hù)。我們今天查房所討論的這位患者還需要注意以下問(wèn)題：

1、患肢目前有腫脹，除了用下肢墊抬高患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)外。在術(shù)前我們應(yīng)注意測(cè)量腿的周徑，以便能夠確切知曉患者術(shù)后腫脹的程度。

2、患者血糖略有偏高，首先需加強(qiáng)健康宣教，糖尿病本身就是由于胰島素分泌的絕對(duì)或相對(duì)不足引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的紊亂?；颊叨嘞壬起嚒┛识囡?，陰虛為本、燥熱為標(biāo)。應(yīng)告知患者控制飲食的重要性，食不過(guò)量，三餐要合理。

3、患者有貧血的傾向，在護(hù)理患者的時(shí)候，應(yīng)注意患者臨床所呈現(xiàn)的癥候，進(jìn)行辯證施護(hù)。

4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌紅蛋白均偏高，應(yīng)告知患者注意合理飲食，戒除不良生活習(xí)慣，注意鍛煉身體，保證充足睡眠。望低年資護(hù)士能更好的加強(qiáng)自身的中醫(yī)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平及專(zhuān)業(yè)能力。并以此次查房為契機(jī)，加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，為患者開(kāi)展健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。謝謝！

第五篇：中醫(yī)護(hù)理查房

中醫(yī)護(hù)理查房記錄

組織部門(mén)：護(hù)理部 查房類(lèi)型：業(yè)務(wù)查房 查房時(shí)間：2012年3月23日 查房目的：腰痛的護(hù)理

患者姓名：耿月英

性別：女

年齡：72歲

入院時(shí)間：2012年3月17日 診斷：中醫(yī)：腰痛(腎陽(yáng)虧虛)

西醫(yī)：

1、腰椎間盤(pán)突出癥

2、高血壓 管床護(hù)士：田田 記錄人：許小麗

參加人：李曼 岳丹 郭倩倩 談芳芳 馬坤豪 周小元 牛麗紅 吳曉缺 丁曉醫(yī) 吳俊華 陳利明

許小麗 劉玲霞

一、管床護(hù)士田田匯報(bào)病情

（一）病情簡(jiǎn)介: 現(xiàn)病史：患者，女，72歲，于2012年3月17日以“腰痛”為診斷入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形體適中，納食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉。現(xiàn)癥見(jiàn)：腰痛，雙下肢后外側(cè)放射性疼痛、怕涼，以右側(cè)為重，直立、久坐久行后加重，行約100米跛行。

輔助檢查：腰椎正側(cè)位片示腰椎退行性變，腰3椎體陳舊壓縮性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病變，L3-

4、L4-

5、L5-S1椎間盤(pán)突出；骨密度測(cè)定為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

既往史：子宮切除術(shù)20年，冠心病10年，高血壓10年，重度骨質(zhì)疏松5年，腰胸椎多節(jié)段壓縮性骨折5年，右手腕骨折病史5年，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史5年。

社會(huì)家庭：患者家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系良好，無(wú)不良嗜好。

（二）辨證施治

患者老年女性，腎氣漸衰，氣血不足，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通則痛，故腰痛。肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，故下肢怕涼、疼痛。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉，皆為腎陽(yáng)虧虛有寒之像。故此患者辯證為腎陽(yáng)虧虛型腰痛。

診療計(jì)劃：針灸推拿科二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，臥硬板床休息，留陪護(hù)一人，活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鈣、壯腰健腎類(lèi)藥物的應(yīng)用。中藥塌漬、針灸、推拿療法緩解腰腿痛麻癥狀。

（三）護(hù)理問(wèn)題

1、焦慮：患者思慮較多，怕麻煩子女。

2、疼痛：腎氣虧虛、瘀阻不通。

3、知識(shí)缺乏：對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸不了解、缺乏預(yù)防性保健知識(shí)。

4、便秘：脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)弱氣微，傳導(dǎo)無(wú)力，大腸推動(dòng)力不足。

（四）護(hù)理措施

1、焦慮

（1）經(jīng)常巡視病房，多與患者溝通，解除焦慮情緒；

（2）講解有關(guān)本病的知識(shí)、用藥知識(shí)、相關(guān)健康宣教知識(shí)，消除患者心理負(fù)擔(dān)使其配 合治療及護(hù)理。

（3）與患者子女溝通，閑暇時(shí)多陪伴患者。

2、疼痛

（1）遵醫(yī)囑中藥塌漬每日一次。（2）腰部保暖。（3）遵醫(yī)囑使用止痛劑。

3、知識(shí)缺乏

（1）向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講解生活中不良姿勢(shì)與本病是關(guān)系。（2）根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

4、便秘

（1）辨證施膳：易食溫補(bǔ)腎陽(yáng)類(lèi)食物，如枸杞、羊肉、當(dāng)歸煲湯飲用。忌肥甘油膩之品。

（2）低脂低鹽飲食，多食含鈣豐富及粗纖維食物如芹菜、韭菜等，多飲水。

（五）效果評(píng)價(jià)

患者焦慮癥狀減輕，腰疼及雙下肢疼痛減輕，對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能進(jìn)行功能鍛煉，大便通暢。

二、討論

1、李曼：患者便秘，可指導(dǎo)患者每日順時(shí)針按摩腹部1-2次，每次5-10分鐘。還可多食香蕉等食物。

2、岳丹：患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解不深入，未樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，宣教知識(shí)應(yīng)簡(jiǎn)潔易懂，讓患者明白發(fā)病原因及治療目的；應(yīng)囑患者走路時(shí)小心謹(jǐn)慎，避免桌角等碰傷，晚上上廁所及做治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)陪護(hù)。

3、郭倩倩：病室及衛(wèi)生間地板應(yīng)保持干燥，夜間保持燈光明亮，睡前要協(xié)助患者上廁所。

4、談芳芳：由于腎陽(yáng)虧虛加之近日氣溫較低，食用水果前要注意加溫。

5、馬坤豪：患者年齡大且有心血管疾病，輸液時(shí)要注意滴速。

6、周小元：下床活動(dòng)佩戴腰圍，勿彎腰負(fù)重。教患者坐、站及拿物品的正確姿勢(shì)。

7、牛麗紅：床上翻身或陪護(hù)不在身邊時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，加床檔防墜床。

8、吳曉缺護(hù)士長(zhǎng)：患者年老體弱，塌漬治療時(shí)要注意保暖，夜間避免受風(fēng)寒；老人怕

麻煩子女，應(yīng)多講一些兒女盡孝應(yīng)理所當(dāng)然方面的知識(shí)，促使病人釋?xiě)选?/p>

9、丁曉醫(yī)護(hù)士長(zhǎng)：

（1）在膳食指導(dǎo)方面，患者腎陽(yáng)虛，有冠心病病史，故寒涼類(lèi)水果及動(dòng)物肝臟不易多食，可食用桂圓等溫腎陽(yáng)之物。

（2）患者年齡大，皮膚敏感度下降，塌漬時(shí)應(yīng)防止?fàn)C傷。

（3）指導(dǎo)患者功能鍛煉并注意循序漸進(jìn)。要逐漸減少佩戴腰圍的時(shí)間，防止肌肉萎縮。

三、護(hù)理部主任劉玲霞總結(jié)：

在查房過(guò)程中，大家討論的很熱烈，說(shuō)明大家在查房前都做了大量的準(zhǔn)備工作，值得表?yè)P(yáng)。以下問(wèn)題仍要注意：

1、通過(guò)查看病人，了解到其對(duì)疾病的發(fā)病原因及轉(zhuǎn)歸不清楚。因此入院時(shí)要用通俗易懂的語(yǔ)言向病人進(jìn)行疾病介紹。

2、指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)，要讓病人知道為什么要進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，這樣病人才能接受。

3、服中藥湯劑要在兩餐之間，溫服。

4、病人有冠心病病史，不宜多吃動(dòng)物肝、腎等含膽固醇高的食物。

5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、燈光明亮，囑病人動(dòng)作緩慢，穿防滑鞋等至關(guān)重要。

此次中醫(yī)護(hù)理查房不僅可以促進(jìn)大家互相學(xué)習(xí)，共同提高，也使病人得到更細(xì)致的護(hù)理及照顧，形式很好。下一步要加強(qiáng)對(duì)腰椎間盤(pán)解剖生理、病理知識(shí)的溫故，尤其是新護(hù)士，對(duì)專(zhuān)科基本的解剖知識(shí)，要牢固掌握。責(zé)任護(hù)士要對(duì)查房過(guò)程中各位老師所提出的意見(jiàn)，認(rèn)真歸納、總結(jié)，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理措施。