第一篇：OSCE 考試在麻醉學生畢業(yè)考試中的應(yīng)用初探

OSCE考試在麻醉學生畢業(yè)考試中的應(yīng)用初探

楊鑫 李文志 劉冬冬 張瑞芹

[摘要] 臨床麻醉學是一門綜合分析能力及實踐性很強的臨床學科，為進一步促進教學改革，把好學生出口關(guān)，教研室在麻醉畢業(yè)考試做了教學改革，通過模擬臨床病例、臨床資料、確定麻醉方案、技能操作四個考站，通過SP及教研室的考官，對學生擬實施麻醉做整體的考察。

[關(guān)鍵詞] OSCE；麻醉學；畢業(yè)考試

《臨床麻醉學》是一門既有較多綜合理論知識又有較多技術(shù)操作的學科，需要培養(yǎng)學生既有臨床綜合分析問題和解決問題的能力又要有熟練的動手操作能力。麻醉學專業(yè)的學生，通過為期一年的畢業(yè)實習，已經(jīng)能夠為多科室手術(shù)病人提供安全、無痛、效果滿意的麻醉。但教學效果如何有效的體現(xiàn)，如何科學地評價學生的培養(yǎng)質(zhì)量，如何評價學生的臨床綜合思維能力，如何考核學生的實際動手操作能力？麻醉學教研室為進一步促進教學改革，把好學生出口關(guān)，在吸取國內(nèi)、外高等醫(yī)學院校成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身專業(yè)的實際情況，對學生的畢業(yè)考試進行了改革，設(shè)計出一套應(yīng)用于麻醉學專業(yè)學生的 “OSCE多站式”畢業(yè)考試。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）于1975 年由英國Harden MR 等首次提出

［1］

*，被廣泛應(yīng)用于美國、加拿大等發(fā)達國家的高等醫(yī)學院校及醫(yī)師資格考中，而在中國高等醫(yī)學院校中應(yīng)用較少。OSCE 很大程度上運用標準化病人（standardized patient，SP；又稱為模擬病人Simulate Patients）作為評估者，使評分的客觀性大大增強，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，增加了考試內(nèi)容，充分發(fā)揮了考試的功能［

2、3］

。近幾年，我校臨床醫(yī)學專業(yè)學生一直應(yīng)用此模式，但麻醉學專業(yè)應(yīng)用此模式考試還是第一次，現(xiàn)將應(yīng)用情況和通過OSCE考試分析學生存在的主要問題闡述如下：

1.考前準備及培訓

1.1 高度重視：層層重視，同時組織教學骨干成立考試小組，具體分為培訓組，考務(wù)組，管理組，確保這次教改成功。

1.2 學生：提前通知學生考試流程和注意事項，給學生分析當前的醫(yī)學生考試形勢以及今后要面臨的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的形勢，闡述客觀化結(jié)構(gòu)考試的必要性和重要性，鼓勵學生認真?zhèn)淇肌4]1.3 SP：指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。他們是經(jīng)過訓練、能準確表現(xiàn)病人臨床癥狀的正常人或病人,他們可以沒有醫(yī)學專業(yè)知識，可以是演員，也可以是有或無某些陽性體征的真實病人。他們經(jīng)過特別訓練后可以模擬病人，并可在專門的表格上記錄并評估學生的操作技能。此次考試分為五組，選擇5名年齡、體態(tài)相仿的SP，性別不限，身著患者服裝，坐在病床上。培訓他們的現(xiàn)病史（急性膽囊炎，膽囊結(jié)石），既往史（慢支肺氣腫史5年、心肌梗塞史3年、胸椎結(jié)核病史2年），學生查體時如何合作等。

1.4 考官：每站考官有兩位具有豐富教學經(jīng)驗的教師組成，在考試之前考官要經(jīng)過嚴格的教師培訓階段，考官必須完全了解OSCE的實施過程, 盡管OSCE 采用一致的評分標準, 能有效避免考官主觀的差異, 但其綜合表現(xiàn)評定的部分仍有少部分人為因素存在, 這就要求考官盡量做到公平、公正，這也是我們每個考站有兩位老師組成的原因所在。同時, SP 也擔任評分者, 針對考生的綜合表現(xiàn)按照評分標準進行評分, 每輪考試完后, 考官與SP 對照評分, 找出異同, 力求公平合理。

1.5 考場：共6個考場（包括1個模擬人操作考場）考官、SP、考生均隨機抽取考場，以示公平。

2.具體考試方案：

表1 OSCE考站的設(shè)置

考站 第一站 第二站 第三站 第四站 考試名稱 臨床病例 臨床資料 臨床方法

用藥

臨床操作

操作的熟練程度及掌握情況

教師

麻醉術(shù)前訪視

提供各種實驗室、輔助檢查，并給出判斷 根據(jù)前兩站，擬定合適的麻醉方法及麻醉

教師

考試內(nèi)容

評分者 教師與SP 教師

時間（min）15 2.1 第一考站（臨床病例手術(shù)麻醉前對病人的評估能力測試），時間20分鐘。術(shù)前病例（SP）?？己藢W生對臨床病例術(shù)前狀況的綜合病情評估，獲取病史的能力，查體能力，訪視時的溝通能力及麻醉方案設(shè)計能力掌握程度。如：學生進入第一考站會得到麻醉通知單的內(nèi)容：患者，58歲，因膽囊結(jié)石伴膽囊炎擬行膽囊切除術(shù)。問題：請你對該病人進行與麻醉相關(guān)的術(shù)前訪視。通過考生對SP現(xiàn)病史，既往史，學生查體等了解考生的對此站考試內(nèi)容的掌握情況。2.2 第二考站：提供各種實驗室、輔助檢查（X線、CT、心電圖等臨床輔助檢查項目的結(jié)果），考核考生對其結(jié)果的判斷及分析能力，時間15分鐘。如給出如下結(jié)果：輔助檢查：

心電圖如下：

胸部X線平片：雙肺紋理增強，主動脈結(jié)突出。

心動超聲顯示：EF值 60%；各瓣膜結(jié)構(gòu)未見異常，左心舒張功能減弱，左心功

能減低。

問題：對心電圖期前收縮作出診斷？還應(yīng)做哪些檢查？

若該病人：動脈血氣檢查pH7.38 PaO2 80mmHg PaCO2 45mmHg；肺功能檢查阻塞性通氣障礙，小氣道功能輕度減退，F(xiàn)EV1 70%，通氣儲量百分比85%。

2.3 第三考站：根據(jù)術(shù)前訪視及各種輔助檢查，請擬定一個合適的麻醉方案及合理的麻醉用藥，考核考生的臨床綜合分析問題和解決問題的能力，時間20分鐘，其中在擬定方案時，必須回答以下問題：

1、ASA病情估計分級為？

2、一年前蓋病人患前壁心肌梗死，是否應(yīng)延遲手術(shù)？

3、選擇什么麻醉方法較為合適？

4、應(yīng)該對該病人進行哪些監(jiān)測？

5、若選擇全身麻醉如何用藥物進行麻醉誘導(dǎo)？

6、在行氣管插管時，麻醉誘導(dǎo)過淺或過深可能對循環(huán)產(chǎn)生哪些主要影響？

7、該病人麻醉前需要做哪些急救藥品準備？為什么？

8、請對ECG期前收縮作出診斷，如在術(shù)中頻繁出現(xiàn)這些期前收縮，你怎么處理？ 2.4 第四考站：臨床操作考核（在模擬人上完成），時間15分鐘。主要考核內(nèi)容為：

2.4.1麻醉前的準備與評估：麻醉機、呼吸機及監(jiān)護儀的工作狀態(tài)；控制呼吸用具；氣管插管、喉罩用具；相關(guān)用品準備。

2.4.2操作實施：操作對象模擬人。面罩通氣；氣管插管操作；喉罩置入操作?？己瞬僮鞯氖炀毘潭燃罢莆涨闆r。

3.考核結(jié)果： 從考核的成績綜合看，符合正態(tài)分布。考官認為達到了預(yù)想的考試結(jié)果，尤其是測試出學生的臨床分析問題和解決問題的能力，考出了學生的真實水平；SP評價學生無論是問診還是查體都很到位；考生自我評價是能根據(jù)“病人”具體情況作具體的分析，克服了死記硬背書本答題帶來的弊端，也彌補了不能到真正病人身上考試的缺憾，通過此種方式的考試能考核自己的臨床思維及應(yīng)變能力，這對以后的工作會很有幫助。

4.存在的問題：

3.1 注重細節(jié)：應(yīng)加大力度進行細節(jié)方面的培訓，讓學生注意每一個細節(jié)，如：氣管插管條件的判定時一定注意病人牙齒松動情況，因為細節(jié)決定成敗。

3.2 加大題庫建設(shè)：要加大和完善，力爭覆蓋的病種要多，麻醉方法要全，根據(jù)不同的難易程度，針對麻醉學專業(yè)不同層次進行考試。在題庫設(shè)計方面，教研室要求，題庫的設(shè)計要嚴謹，針對考核學生結(jié)合所學的理論知識對臨床問題的判斷和處理能力。

3.3 增加考站：臨床麻醉的工作程序大致可分為麻醉前評估、麻醉實施和麻醉后處理3大環(huán)節(jié)。在今后的考試中，我們應(yīng)把麻醉后處理作為一個考站，考站內(nèi)容為學生對術(shù)后患者（SP）做一般性隨訪，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時的診斷和處理。

總之，OSCE考試在臨床麻醉學生畢業(yè)考試中的應(yīng)用取得了預(yù)期的效果，能真實考核學生的臨床思維及應(yīng)變能力，以及對學生的動手操作能力也加以考核，是值得推薦應(yīng)用的考核方法之一。

[參考文獻] [1] McG Harden R，Stevenson M，Wilson Downie W，et a1．Assessment of clinical competence using objective structuredexa minatio［J］.British Medical Journal, 1975（1）: 447～451 [2]景匯泉,于曉松,孫寶志.OSCE 在醫(yī)學教育中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學：醫(yī)學教育分冊，2002,23（2）:29-33 [3] Barfay WJ, Rombough R, Howse E, et a1.The OSCE approach in nursing education［J］.Can Nurse, 2004（3）:18-23 [4]周燕紅,王瑤芬,高卉.OSCE在臨床醫(yī)學生畢業(yè)考試中的應(yīng)用體會[J].醫(yī)學教育探索,2009(8):999-1000 [5]尹 康，姚富麗，余 柯，萬禮儀，杜一華.OSCE 在臨床醫(yī)學生畢業(yè)考試中設(shè)計方案的初探 [J].科學之友,2010,2（06）:1-2

[5]

[作者簡介]：楊鑫，1983年，女，黑龍江省哈爾濱人，研究實習員，教育碩士。研究方向：醫(yī)學教育管理

聯(lián)系地址： 手 機：*** 電子信箱：yangxinmazui@163.com 詳細地址：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)學府路246號 哈爾濱醫(yī)大二院麻醉學教研室

[*通訊作者]：張瑞芹，1962年，女，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究及臨床麻醉的教學方法研究。聯(lián)系地址：電 話：0451-86605029 手 機：*** 電子信箱：zhangruiqin2003@hotmail.com

The application of pre-test of OSCE in the graduation examination for anesthesia

professional students YANG Xin，LI Wen-zhi，LIU Dong-dong, ZHANG Rui-qin

*(Department of anesthesiology of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China)

Abstract: Clinical Anesthesiology is clinical disciplines which needs a higher comprehensive analysis capabilities and more practical.In order to promote educational reform and guarantee the quality of graduate student, we have a educational reform on graduation exams through the standardized patients(SP)and the examiner, as well as the four-station test including the simulated clinical cases, clinical data, anesthesia scheme and skill operation.The purpose is to do a whole inspection for the students about anesthesia.Key words: OSCE, Anesthesiology, Graduation examination

第二篇：可視喉鏡在臨床麻醉中的應(yīng)用

可視喉鏡在臨床麻醉中的應(yīng)用

可視喉鏡作為一種新型的視頻氣管插管系統(tǒng)在臨床工作中得到了廣泛的關(guān)注，我院麻醉科自2015年8月引進可視喉鏡以來，有效解決了多例困難氣道患者的氣管插管麻醉，操作者可以通過喉鏡屏幕清晰、直觀、輕柔的完成氣管插管，確保了手術(shù)患者安全有效的進行手術(shù)，減少了氣管插管的并發(fā)癥，真是麻醉醫(yī)生的“得力助手”，就連外科手術(shù)醫(yī)生看到后都嘖嘖稱贊“可視喉鏡真是好!”,此項新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展贏得了良好的效益。

可視喉鏡與普通喉鏡結(jié)構(gòu)相似，都是由手柄和鏡片組成，不同之處在于可視喉鏡視喉鏡是一種新型的視頻插管工具，其鏡片前端安裝一個高清晰度防霧攝像頭，并由兩個發(fā)光二極管提供光線和對比度，通過光纜將圖像傳遞并放大至7英寸的液晶顯示屏上，相當于將操作者的眼睛前移至接近喉鏡片末端，操作者可以通過屏幕查看咽喉部結(jié)構(gòu)，可視喉鏡的像頭距導(dǎo)管前端僅有1～2cm,可避免舌咽部組織及會厭對聲門的阻礙,有益于清晰的暴露聲門結(jié)。與普通喉鏡相比，可視喉鏡具有以下優(yōu)點：

1.與普通喉鏡在結(jié)構(gòu)上的相似使熟悉普通喉鏡操作的醫(yī)師可以在培訓之后快速掌握操作技巧，學習曲線較短；

2.口內(nèi)結(jié)構(gòu)可清晰呈現(xiàn)在屏幕，可輕松完成圖像采集和視頻錄制，便于教學和科研；

3.操作者與患者之間可保持一定的安全距離，減少與呼吸道分泌物、血液和嘔吐物的接觸，減少交叉感染；

4.顯著改善聲門顯露分級，接近99%的患者聲門顯露分級可達到Ⅰ～Ⅱ級（Cormack-Lehane分級），可至少將聲門顯露分級降低1級；

5.氣管插管時間變得更短，成功率更高，食管插管率更低；

6.普通喉鏡氣管插管時體位呈口、咽、喉三軸一線的嗅物位，以便更好的顯露聲門，同時常常需加用各種手法改善顯露，而可視喉鏡由于視點前移，無需三軸一線，頭頸部操作幅度較小，適用于頸椎損傷病例；

7.操作力量更輕，損傷更小，血流動力學變得更加平穩(wěn)。

與普通喉鏡相比，可視喉鏡能更好地進行氣管、胃管插管，減少咽喉受到的刺激，減輕不良反應(yīng)，提高了急診預(yù)處理的能力，使麻醉學和急救醫(yī)學進入新時代。

第三篇：“學生參與式教學法” 在麻醉生理學教學中的應(yīng)用

“學生參與式教學法”在麻醉生理學教學中的應(yīng)用

王艷蕾，秦麗娟，張一兵，景友玲，段國賢（河北聯(lián)合大學，河北 唐山 063000）

[摘要] 麻醉生理學是麻醉學專業(yè)的重要專業(yè)基礎(chǔ)課，在教學中采用學生參與課前備課、課堂教學、病例討論等參與式教學方法，不僅有利于學生掌握基礎(chǔ)知識，更有利于培養(yǎng)學生的學習興趣和創(chuàng)新能力，激發(fā)學習熱情，提高學生的主體參與意識以及分析和解決問題的能力。

[關(guān)鍵詞] 參與式教學法；麻醉生理學；麻醉學專業(yè)

[中圖分類號] G642.0

［文獻標識碼］A [文章編號]

麻醉生理學是麻醉學專業(yè)的重要專業(yè)基礎(chǔ)課，是介于基礎(chǔ)生理學和臨床麻醉學之間的橋梁課程，是在學習人體普通生理學的基礎(chǔ)上，重點介紹與麻醉專業(yè)相關(guān)的生命活動規(guī)律的基本理論與知識，以及在麻醉狀態(tài)下生命活動變化的特點與規(guī)律。本課程的培養(yǎng)目標是使麻醉專業(yè)的學生能更好地掌握麻醉生理學的基本理論和基本實驗操作技術(shù)，為后續(xù)的麻醉學專業(yè)課及其他課程的理論與實踐學習、畢業(yè)后成為合格的臨床麻醉?？漆t(yī)師奠定基礎(chǔ)。所以在麻醉生理學教學過程中既要幫助學生掌握基本理論知識，又要培養(yǎng)學生的探索、創(chuàng)新及臨床實踐思維能力。

一、學生參與式教學法的目的和意義

早在上個世紀六十年代，美洲的一些國家就開始把“參與”概念引入“教學領(lǐng)域”的研究?！皡⑴c式教學法”是將一般的參與式方法的基本思想及具體方式運用到課堂教學領(lǐng)域而創(chuàng)造出來的一種全新的教學方法。它要求教師關(guān)注教學過程中教育和教養(yǎng)因素的發(fā)揮；同時，必須從根本上轉(zhuǎn)變“以教師為中心”、“以課堂講授為中心”、“以書本知識為中心”的教學觀，視學生為教學的主體，給學生以學習的主人地位[1]。運用參與式教學法不僅可以較大程度地激發(fā)學生的學習興趣，開闊學生的思維，引導(dǎo)他們積極主動地參與教學活動，突出學生學習的主體地位，而且有利于教學信息的及時反饋及教師個性化的教學。在參與式課堂教學中，教師的角色也由傳統(tǒng)意義上的知識傳授者轉(zhuǎn)變成了學生發(fā)展的促進者、教育教學的研究者和課堂的建設(shè)與開發(fā)者。

我們在麻醉專業(yè)麻醉生理學的教學實踐中嘗試了“學生參與式”這一教學方 法，在參與課前備課、課堂教學以及病例討論等環(huán)節(jié)有針對性的進行了設(shè)計，以期探索一種有效的教學方法。

二、學生參與式教學法的實施過程

（一）學生參與課前備課

在每次下課之前教師制定 “導(dǎo)學提綱”，要求在下次上課前進行備課性預(yù)習。教師可將學生分成幾個備課小組，小組間可相互協(xié)作討論。學習新課之前要求備課組先提出本課的教學目標，再提出學習難點。然后通過查閱相關(guān)資料嘗試解決其它組提出的或教師提出的教學疑問。圍繞著學習內(nèi)容，讓學生自己提出問題，剛開始訓練時，可由教師啟發(fā)引導(dǎo)，逐步過渡到學生在學習小組中相互幫助，指導(dǎo)學生自己獨立思考提出并解決問題，小組之間通過互動式學習，既解決了預(yù)習問題又激發(fā)了學習興趣和參與意識。每個小組成員在課前都表現(xiàn)出求知欲望和參與學習的強烈意識。例如學習“麻醉與記憶和意識”這一節(jié)，可以向?qū)W生提出問題“全身麻醉藥能消除患者的意識，是不是它一定能消除患者的記憶呢？”，“如果患者記憶中樞沒有阻斷會產(chǎn)生術(shù)中知曉，那什么是術(shù)中知曉呢？”，通過這些問題的提出可以讓學生在課前提前查找有關(guān)術(shù)中知曉的相關(guān)知識，并可以在各小組之間進行討論，以此來激發(fā)學生的學習興趣和積極進取的團隊精神[2]。

（二）學生參與課堂教學

我校對麻醉專業(yè)學生開設(shè)麻醉生理學采用小班授課，這就為學生參與課堂教學提供可能。而且《麻醉生理學》是在完成《人體生理學》課程的學習后第六學期開設(shè)的課程，在這學期還同時開設(shè)了《麻醉藥理學》以及和麻醉有關(guān)的專業(yè)課程。因此學生對麻醉與人體生理學的結(jié)合理解得更加深刻。所以我們在課堂教學中進行了選擇性章節(jié)讓學生上臺講課。通常可以由班長推薦或自薦若干名成績優(yōu)秀的同學上臺講授，分好各自講授的內(nèi)容；要求主講同學寫出講稿，制作多媒體課件，并脫稿講授。每節(jié)課可以抽出20min的時間進行。這一方法的實施即可以獨立進行，也可以在學生參與課前備課的基礎(chǔ)上進行。比如前文提到的“術(shù)中知曉”，就可以由學生進行嘗試性講授。通過查閱文獻，一方面使學生掌握何謂術(shù)中知曉？為什么會產(chǎn)生術(shù)中知曉？以及如何避免其發(fā)生；另一方面還能鍛煉學生自我展示的能力，培養(yǎng)學生總結(jié)和表達能力。通過這種教學方法，同學們普遍反映良好，對麻醉生理學的學習充滿信心，每次聽課都能有所收獲，取得了較為 2 滿意的課堂教學效果。

（三）師生共同參與病例討論性學習

作為麻醉專業(yè)必修的基礎(chǔ)課程，麻醉生理學知識與臨床麻醉的許多問題和案例有著密切的聯(lián)系。在教學中教師可以根據(jù)所授知識，把教材中的相關(guān)理論知識恰當?shù)貞?yīng)用于臨床案例的分析中，引導(dǎo)學生從分析問題、解決問題的過程中掌握相關(guān)知識，增強學生基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合[3]。要在課堂上有效地實施案例教學，教師在備課時一定要精心設(shè)計案例。選用、設(shè)計案例要緊扣麻醉生理學的教學大綱，圍繞生理學基礎(chǔ)知識，結(jié)合教學目標，充分考慮學生的認知和接受能力。案例應(yīng)完整、典型，既有知識的系統(tǒng)性，又有教學的便利性。我們可以在課堂上抽20min左右的時間和學生共同進行完全案例分析。如講到肌松藥時，我們設(shè)計了以下病例：“一位嚴重擠壓傷的患者進行脾破裂修復(fù)手術(shù)，采用全身麻醉。給予靜脈全麻藥后，應(yīng)用琥珀膽堿進行誘導(dǎo)插管，患者突然出現(xiàn)心臟驟停，為什么？”。引導(dǎo)學生利用所學的知識進行討論分析。在引導(dǎo)學生討論、爭辯后，學生對理論知識和實際案例已有了一些認識，此時，教師應(yīng)趁熱打鐵，將學生的討論進行恰當?shù)臍w納和總結(jié)，給出準確的結(jié)論，從而使學生對關(guān)鍵知識點能夠準確把握，并加深記憶。但因為學時有限，我們也進行了隨堂案例啟發(fā)討論，也能取得較好的教學效果。

綜上所述，學生參與麻醉生理學課堂教學正是一種教與學有機結(jié)合、同步發(fā)展的教學實踐活動。通過教師的引導(dǎo)和各種課堂活動，促進學生的主體參與性貫穿于學習的全過程。同時與教師的參與同步發(fā)展，使師生的積極性融于課堂教學之中形成教育合力，在潛移默化中達到知識增長、能力增強、情感發(fā)展的目的。因此，將學生參與式教學法應(yīng)用于麻醉生理學的教學中，不僅有利于學生掌握基礎(chǔ)知識，更有利于培養(yǎng)學生的學習興趣和創(chuàng)新能力，激發(fā)學生的學習熱情，提高學生的主體參與意識以及分析和解決問題的能力。

[參考文獻] [1]張 毅，劉媛媛.參與式教學法在高等教育中的實現(xiàn)路徑[J].綿陽師范學院學報，2011,30（8）：151-154.[2]劉艷麗.參與式教學法在內(nèi)科護理學雙語教學中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2008(12)：119-120,128.3 [3]沈?qū)?，趙薇，李樹學，等.病案教學法在生理學教學中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（10）：93-94.Application of student participatory teaching method in teaching anesthesia

physiology WANG Yan-lei,QIN Li-juan，ZHANG Yi-bing，JING You-ling,DUAN Guo-xian(Hebei united university, Hebei Tangshan 063000)

[作者簡介] 王艷蕾，女，碩士，副教授，主要從事消化病理生理研究以及生理學教學工作.王艷蕾：聯(lián)系電話：*** E-mail:xiaolei1973@yahoo.com.cn 聯(lián)系地址：河北省唐山市建設(shè)南路57號河北聯(lián)合大學生理教研室

063000 4

第四篇：瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用解讀

瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

雅健

孟香果

楊艷超 石家莊市第一醫(yī)院麻醉科（050011）

摘要

瑞芬太尼因其起效迅速、消除快，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，而且對新生兒無明顯抑制作用，是較為理想的產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛藥。

關(guān)鍵詞

瑞芬太尼；剖宮產(chǎn)術(shù)；無痛分娩；麻醉

瑞芬太尼作為新型短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中正逐漸廣為應(yīng)用。然而，其在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用甚少，本文僅就瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉的應(yīng)用作一綜述，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。1瑞芬太尼的藥理特性

瑞芬太尼是一種新型μ阿片受體激動劑，主要特點是起效迅速、作用時間短、消除快。血腦平衡時間1.2～1.4min，能快速起效達到峰效應(yīng)，消除半衰期3～10min，清除率40ml·㎏-1·min-1，主要經(jīng)血液和組織中非特異酯酶水解代謝，不依賴于肝腎功能。與其它阿片類藥物不同，它持續(xù)使用或重復(fù)使用不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，作用時間與輸注時程無關(guān)，貫連敏感半衰期3min。

2瑞芬太尼對母體、胎兒及新生兒的影響

Kan等[1]研究了瑞芬太尼的胎盤轉(zhuǎn)移情況及對母嬰的影響。19例在硬膜外麻醉下實施擇期剖宮產(chǎn)的病人（無其它合并癥），瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1開始輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍靜脈UV：產(chǎn)婦動脈MA為0.88±0.87，說明瑞芬太尼很容易通過胎盤屏障，這是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盤血液灌注豐富，與蘇芬太尼UV：MA為0.81相似；UA：UV為0.29±0.07，說明在胎兒體內(nèi)快速代謝或再分布，同時也說明胎兒具備了代謝瑞芬太尼的能力，目前雖無嬰兒瑞芬太尼的半 1 衰期和再分布的數(shù)據(jù)，但已證實瑞芬太尼在成人有廣泛的血管外分布和再分布[2]，另外，雖然瑞芬太尼單次藥量及用藥時間不同，但藥代動力學與臨床作用的持續(xù)時間是可比的[3]，與其極短的貫連敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外積聚，這對產(chǎn)婦和胎兒極有益處。瑞芬太尼平均清除率（93.1ml·㎏-1·min-1）是非孕婦（41.2ml·㎏-1·min-1）的2倍，可能與妊娠后血容量、心輸出量、腎灌流量增加有關(guān)。新生兒Apgar評分均在正常范圍內(nèi)，且所有新生兒5min時Apgar評分均大于7分，NACS評分30、60min時均在正常范圍內(nèi)，雖然臍靜脈PCO2輕度增加，但臍帶血氣分析在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)婦呼吸變化范圍16～23次·分-1，SaO2范圍91～100%，BP、HR和疼痛評分無明顯變化，鎮(zhèn)靜評分升高?？傊鸱姨崮芡ㄟ^胎盤屏障，雖然伴有產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜，但在嬰兒，藥物迅速代謝和再分布，Apgar和NACS評分均證實新生兒阿片物質(zhì)的作用是最小的，無新生兒副作用。3瑞芬太尼用于產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉具有獨特的優(yōu)勢，可利用它快速起效和快速消除的特點，抑制先兆子癇、重度血小板減少及嚴重心臟病患者全麻插管時的應(yīng)激反應(yīng)。由于瑞芬太尼消除迅速，因而可減輕產(chǎn)婦和嬰兒的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用；而且由于它的代謝不依賴于肝腎功能，因此更適用于合并有肝腎功能障礙的患者，既能發(fā)揮它的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛特點，又無其它阿片類藥物的蓄積作用。

產(chǎn)科手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，瑞芬太尼可用于椎管內(nèi)麻醉的靜脈輔助用藥。按瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1開始靜脈輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1，即能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對新生兒無明顯副作用[1]。但是由于瑞芬太尼含有甘氨酸，故不可用作椎管內(nèi)用藥。

椎管內(nèi)麻醉禁忌的孕婦，可選用氣管插管全麻，使用瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)。由于芬太尼對新生兒呼吸抑制明顯，不適合用于產(chǎn)科全麻，故以往的產(chǎn)科全麻常伴有鎮(zhèn)痛 2 不全及術(shù)中知曉；而瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)，且對新生兒影響甚小，因而有望成為產(chǎn)科全麻插管一種理想的誘導(dǎo)藥物。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚或依托咪酯用于全麻誘導(dǎo)以及維持，得到廣泛應(yīng)用。Van de Velde等[4]觀察了10例病人，麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼0.5μg·㎏-1緩慢靜脈注射，隨繼以0.2μg·㎏-1·min-1維持，瑞芬太尼靜脈注射后45秒，異丙酚靶控輸注（血藥濃度0.5μg·ml-1），氣管插管后，異丙酚靶控血藥濃度2.5μg·ml-1，瑞芬太尼0.2μg·㎏-1·min-1維持，術(shù)中孕婦MAP（平均動脈壓）基本平穩(wěn)，有2例出現(xiàn)低血壓(MAP下降大于基礎(chǔ)值20%)，6例新生兒出現(xiàn)短暫呼吸抑制，但只需面罩給氧，無需納絡(luò)酮和氣管插管即可糾正，所有新生兒臍動脈血氣大于7.20。有報道瑞芬太尼用于合并有血小板減少和肝功能障礙的先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn),可有效抑制窺喉和氣管插管應(yīng)激[5]。對合并有心臟病的孕婦，椎管內(nèi)麻醉由于交感神經(jīng)阻滯低血壓，嚴重時造成心肌缺血、胎盤缺血，對孕婦和胎兒極為不利，選擇氣管插管全麻，既能預(yù)防窒息，又能再出現(xiàn)意外時，迅速給氧，為立刻實施心臟手術(shù)贏得時間。Orme等[6]觀察了4例主動脈狹窄的產(chǎn)科麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯、司可林、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼2～4μg·㎏-1，緩慢靜脈推注，維持采用異氟醚、笑氣吸入復(fù)合瑞芬太尼0.05～0.15μg·㎏-1·min-1，術(shù)畢患者蘇醒迅速，順利拔管，瑞芬太尼可有效抑制氣管插管和拔管時的血液動力學應(yīng)激反應(yīng)，且無新生兒呼吸抑制。Brown等[7]也將瑞芬太尼用于合并心臟瓣膜病孕婦的剖宮產(chǎn)麻醉，誘導(dǎo)時瑞芬太尼0.5μg·㎏-1·min-1輸注5min，依托咪酯、司可林麻醉誘導(dǎo)，維持采用瑞芬太尼0.25μg·㎏-1·min-1，復(fù)合七氟醚、笑氣、氧氣吸入，術(shù)中母體血液動力學同樣平穩(wěn)，嬰兒1、5min時Apgar評分分別為6、9，1min時也只需短暫面罩給氧，無需使用納絡(luò)酮。4瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛

目前，無痛分娩的方法很多，阿片類藥物哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛，只是作為一種鎮(zhèn)靜藥，而非作為鎮(zhèn)痛藥，有報道哌替啶可使胎兒呼吸抑制延長，產(chǎn)婦注射時機難以把握，因而，3近年來哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛已有爭議。其它方法：如放松療法、水浴、用香料按摩等，因療效欠佳很少使用。笑氣鎮(zhèn)痛因其惡心嘔吐發(fā)生率高，因而是一種不完善的鎮(zhèn)痛方法，雖然笑氣起效快和消除快，但由于在一些地區(qū)長期使用而無廢氣清除設(shè)施，其排放會引起“溫室效應(yīng)”，因此減少笑氣使用的呼聲越來越高。目前無痛分娩主要是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，然而50%以上的病人不愿意用或不適合用，因此有必要尋找一種硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的替代療法。瑞芬太尼在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中具有獨特的優(yōu)越作用。

Blair等[8]研究了瑞芬太尼用于病人自控鎮(zhèn)痛分娩的可行性。認為較好的方法為瑞芬太尼單次量0.25～0.5μg·㎏-1，鎖定時間2min，能提供一種安全有效的病人自控鎮(zhèn)痛分娩方法。宮口開至3cm時開始使用，在每次宮縮前以及在出現(xiàn)頻繁規(guī)律宮縮時按下按鈕，鎮(zhèn)痛評分（VAS）為3，副作用有過度鎮(zhèn)靜，血氧飽和度降低小于90%，但都是極短暫的，減少藥量后可迅速消失，偶有嘔吐、瘙癢、頭暈，無肌僵發(fā)生。平均瑞芬太尼總用量2241μg，新生兒1，5min時Apgar評分分別為8，9，臍帶血平均PH值為7.34，無需納絡(luò)酮建立呼吸，有2例出現(xiàn)胎兒心率降低，但在娩出后即刻恢復(fù)正常。有報道瑞芬太尼小于2μg·㎏-1，給藥時間大于1min,不會引起肌僵[9]。Roelants 等[10]使用瑞芬太尼0.05μg·㎏-1·min-1持續(xù)輸注，單次劑量25μg，鎖定時間5min，宮口開至4cm，出現(xiàn)規(guī)律宮縮時開始使用，無嚴重母嬰副作用，Apgar評分6～10。有硬膜外禁忌癥產(chǎn)婦，如重度血小板減少癥，亦可選用瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛分娩，研究報道瑞芬太尼35～75μg，鎖定時間2min[11]，以及瑞芬太尼相對較小劑量20μg，鎖定時間3min[12]，均能提供較好的分娩鎮(zhèn)痛。5瑞芬太尼用于無痛人流

瑞芬太尼1μg·㎏-1，濃度用生理鹽水稀釋至10μg·ml-1，30～60秒內(nèi)靜脈推注，術(shù)中酌情增加0.2～0.5μg·㎏-1，鼻導(dǎo)管吸氧3L·min-1，與異丙酚2mg·㎏-1比較，應(yīng)用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧飽和度降低小于90%）發(fā)生率較高54%，但令患者深吸氣后均 4 能恢復(fù)到95%以上，無嚴重低血壓、心動過緩、呼吸暫停、肌僵等不良反應(yīng)，瑞芬太尼用于人流有一定的優(yōu)越，保持患者處于清醒狀態(tài)，誤吸危險性小，術(shù)中安靜無體動，可減少子宮穿孔的意外[13]。與咪唑安定復(fù)合應(yīng)用，咪唑安定0.04mg·㎏-1，瑞芬太尼1μg·㎏-1，具有明顯的抗焦慮作用，且可明顯減少瑞芬太尼總用量[14]。小劑量瑞芬太尼與2mg咪唑安定具有協(xié)同作用，可減少瑞芬太尼副作用以及焦慮，獲得最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[15]。與異丙酚復(fù)合應(yīng)用，異丙酚1.5 mg·㎏-1，瑞芬太尼0.05 mg，術(shù)中酌情增加異丙酚0.5 mg·㎏-1，與異丙酚復(fù)合芬太尼0.05 mg相比，不但可減少異丙酚總用量，而且鎮(zhèn)痛作用強，蘇醒迅速[16]，瑞芬太尼還可減輕異丙酚血管刺激引起的注射痛[17]。

總之，瑞芬太尼起效迅速、消除快，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛和應(yīng)激反應(yīng)；雖然能透過胎盤，但對胎兒和新生兒無明顯抑制作用；可用于產(chǎn)科麻醉、無痛分娩以及無痛人流，是較為理想的產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛藥。然而，在使用時必須密切監(jiān)測，注意對心血管和呼吸的抑制作用。今后仍需要大量的臨床研究以探討其安全性和有效性。

參考文獻 Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, et al.Intravenous remifentanil.Placental transfer, maternal and neonatal effects.Anesthesiology 1998;88: 1467–74 2 Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al.The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil(GI87084B)in healthy adult male volunteers.Anesthesiology 1993;79:881-92 3 Glass PS, Hardman HD, Kamiyama Y, et al.Pharmacodynamic comparison of GI87084B(GI), a novel ultra-short acting opioid, and alfentanil.Anesth Analg 1992;74:S113 4 Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M, et al.General anaesthesia with target controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a 5 remifentanil-based technique.Int J Obstet Anesth.2004;13(3):153-8.5 Johannsen EK, Munro AJ.Remifentanil in emergency caesarean section in pre-eclampsia complicated by thrombocytopenia and abnormal liver function.Anaesth Intensive Care.1999;27(5):527-9.6 Orme RM, Grange CS, Ainsworth QP, et al.General anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis: a series of four cases.Int J Obstet Anesth.2004;13(3):183-7.7 Brown J, McAtamney D.Remifentanil infusion for high-risk caesarean section.Int J Obstet Anesth.2003;12(1):63-4.8 Blair JM, Hill DA, Fee JP.Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil: a feasibility study.Br J Anaesth.2001;87(3):415-20.9 Servin F, Desmonts JM, Watkins WD.Remifentanil as an analgesic adjunct in local/regional anesthesia and in monitored anesthesia care.Anesth Analg.1999;89(4 Suppl):S28-32.10 Roelants F, De Franceschi E, Veyckemans F, et al.Patient-controlled intravenous analgesia using remifentanil in the parturient.Can J Anaesth.2001;48(2):175-8.11 Jones R, Pegrum A, Stacey RG.Patient-controlled analgesia using remifentanil in the parturient with thrombocytopaenia.Anaesthesia.1999;54(5):461-5.12 Thurlow JA, Waterhouse P.Patient-controlled analgesia in labour using remifentanil in two parturients with platelet abnormalities.Br J Anaesth.2000;84(3):411-3.13李師陽，姚偉瑜，肖全勝，等。瑞芬太尼和異丙酚用于人工流產(chǎn)術(shù)的比較。中華麻醉學雜志，2004，24(4)：309-310 14肖全勝，李師陽，姚偉瑜，等。瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定和瑞芬太尼用于人工流產(chǎn)術(shù)的比 6 較，臨床麻醉學雜志，2004，20(5)：297-298 15 Avramov mn, smith i, white pf,et al.Interactions between Midazolam and remifentanil during Monitored Anesthesia Care.Anesthesiology,1996,85(6):1283-1289.16方九江，安曉萍。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚與芬太尼復(fù)合異丙酚用于無痛人流的比較分析，贛南醫(yī)學院學報，2004，24(1)：50-51 17 Roehm KD, Piper SN, Maleck WH, et al.Prevention of propofol-induced injection pain by remifentanil: a placebo-controlled comparison with lidocaine.Anaesthesia.2003;58(2):165-70.讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學到的任何有價值的知識都是由自學中得來的?！_爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學早，白首方悔讀書遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學、不知義。

10、一日無書，百事荒廢?！悏?/p>

11、書是人類進步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?/p>

14、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒

17、學習永遠不晚?！郀柣?/p>

18、少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光。——劉向

19、學而不思則惘，思而不學則殆?！鬃?/p>

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干?！喔?/p>

第五篇：PBL教學法在臨床麻醉教學中的應(yīng)用效果分析

PBL教學法在臨床麻醉教學中的應(yīng)用效果分析

[摘要] 目的 探討PBL教學法在臨床麻醉教學中的應(yīng)用效果。方法 于2013年9月～2014年9月選取本院麻醉專業(yè)大三本科生214人，將其隨機分為LBL組和PBL組，每組107人。LBL組采用傳統(tǒng)的授課教學方式；PBL組在對專職教師進行PBL授課方式培訓后進行PBL模式教學。教學完結(jié)后，分別調(diào)查兩組學生對本學期麻醉授課效果的反饋及滿意度，并進行專業(yè)考試。結(jié)果 與LBL教學方式相比，PBL教學方式可顯著提高學生的學習興趣、學習效率、分析解決問題的能力及對臨床麻醉技能的掌握，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PBL組學生對教學的總滿意度為95.33%，顯著高于LBL組的45.79%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PBL組的平均成績?yōu)椋?9.43±2.28）分，顯著高于LBL組的（73.52±4.17）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 PBL教學方式可有效提高學生的學習興趣，、麻醉學知識的理解度及臨床麻醉技能的掌握度，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] PBL教學法；麻醉學；教學；效果分析

[中圖分類號] R420 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0155-03

[Abstract] Objective To analyze the effect analysis of problem-based learning（PBL）in the clinical anesthesia teaching.Methods 214 anesthesiology junior undergraduates in our college from September 2013 to September 2014 were selected and evenly divided into LBL group and PBL group in random.The LBL group was executed traditional teaching model，while PBL group was carried on PBL teaching model after the teachers was trained.At the ending of the semester，the feedback and satisfaction for the anesthesia teaching effect were investigated respectively，besides，the professional examination was performed.Results Compared to LBL teaching methods，PBL teaching mode showed observably improvement of students′ learning interest and efficiency，the ability to analyze and solve problem and the master for clinic anesthesia skills（P<0.05）.The total students satisfaction in PBL group was 95.33%，which was significantly higher than 45.79% of LBL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The average score of PBL group was（89.43±2.28），which was significantly higher than（73.52±4.17）of LBL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion PBL teaching method showed great enhancement of students′ learning interest，the understanding of anesthesiology knowledge and the master of clinical anesthesia skills effectively，it was worth to be promoted.[Key words] Problem based learning；Anesthesiology；Teaching；Effect analysis

麻醉學是現(xiàn)代醫(yī)學外科學中較為重要的二級學科之一[1]，對于麻醉學的學習是外科學中較為復(fù)雜及重要的部分，而熟練的掌握臨床麻醉技能知識將極大的減輕臨床治療的負擔。目前，我國大部分醫(yī)學高校中臨床麻醉專業(yè)教學方式任然采用較為傳統(tǒng)陳舊的教學方式，即以課堂授課為主的方式（lecture-based learning，LBL）[2]，此教學模式將夸大授課教師在教學中的地位及作用，而輕視了學習者的主觀性及接受能力，使學習者在被動灌輸大量知識而不能完全領(lǐng)悟，所造成的后果是其為應(yīng)付考試而機械記憶，未能將專業(yè)知識真正做到融化貫通，長此下去將導(dǎo)致學習者對麻醉學失去興趣甚至厭倦，進而導(dǎo)致教學質(zhì)量的下滑。問題教學法（problem-based learning，PBL）[3-4]作為一種較為新型的教學方式，將學生接受理解能力作為教學的中心，教師為導(dǎo)向，通過組成討論小組的方式使學習者獲取專業(yè)知識，并經(jīng)過討論、探討、解決疑惑的教學方式。PBL教學法是目前國際上廣泛應(yīng)用的一種教學模式[5]，然而在我國麻醉臨床教學中應(yīng)用較少，因此，為了探討PBL教學法在我國臨床麻醉教學中的應(yīng)用效果，本研究對本校麻醉專業(yè)本科生實施了PBL教學模式，并取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2014年9月在本院麻醉專業(yè)的大三本科生214人，所有學生都已學習了醫(yī)學基礎(chǔ)知識，其中男125人，女89人，年齡18～22歲，平均（19.4±1.2）歲。將所有學生隨機分為LBL組與PBL組，每組107人。兩組學生在年齡、性別、基礎(chǔ)醫(yī)學知識掌握度及成績、自主學習能力、專業(yè)熱愛度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

兩組教學教師均為本院臨床麻醉專職教師，兩組教師教學內(nèi)容及課程安排等均相同[6]，具體教學方式如下。

1.2.1 LBL組的教學 采用傳統(tǒng)的以教師為主的課堂授課方式，即課堂教學法。對本組107人進行集中統(tǒng)一教學，專職教師通過合理科學地結(jié)合國家教科書大綱要求及本院麻醉專業(yè)具體教科書內(nèi)容，認真?zhèn)湔n，按照教材各個章節(jié)合理安排課程進度及授課內(nèi)容。同時于每次下課前安排學生提前預(yù)習下次講授內(nèi)容，或在上課時安排其預(yù)習本節(jié)教授的教材內(nèi)容5～10 min[7]。

1.2.2 PBL組的教學 采用問題教學法：對專職麻醉專業(yè)老師實施PBL教學培訓，使其熟練掌握PBL教學的整體設(shè)計及過程思維[8]，再根據(jù)PBL教學進度分為學習小組建立、教師備課階段、學生課前預(yù)習、問題解決及歸納總結(jié)階段等幾個階段[9]。①學習小組建立。將本組107位同學進行分組，每組8～10人，同時選出1位組織能力較強、認真負責的學生作為組長，以記錄每位組員的疑問及討論結(jié)果，并組織組內(nèi)成員對本次授課內(nèi)容的問題討論結(jié)果進行總結(jié)分析。②病例引入備課[10-11]。專職教師在進行備課時，應(yīng)根據(jù)教材內(nèi)容引入臨床麻醉實際病例，對學生講解并討論后，能使學生充分理解并掌握該部分的麻醉專業(yè)內(nèi)容。③學生課前預(yù)習階段。專職教師應(yīng)在授課前1周將備課內(nèi)容交付給各組組長，安排學生預(yù)習，學生依據(jù)備課內(nèi)容去查閱相應(yīng)文獻，并要求學生把查閱的文獻及案例與課堂中在組內(nèi)逐個陳述自己的觀點并討論；對于每次教授內(nèi)容，專職教師還應(yīng)要求學生提出自己的臨床麻醉方案，并探討其利弊。④問題解決階段。在進行教學時，專職教師應(yīng)先組織學生在組內(nèi)對本次授課內(nèi)容進行發(fā)言并陳述觀點，提出疑問，再由專職教師對本次授課內(nèi)容進行講解，并針對疑問進行回答講解，最后組織學生進行討論。⑤歸納總結(jié)階段。在學生進行充分討論后，專職教師應(yīng)對本次授課內(nèi)容進行總結(jié)，同時對于病例中的麻醉用藥、麻醉方式等進行總結(jié)，且對病例中所涉及的解剖學、病理生理學、手術(shù)準備、麻醉評估及方案、藥理學知識等進行系統(tǒng)的分析回顧，以加深學生對知識的理解度，另外在總結(jié)時讓學生再次復(fù)述麻醉評估及具體操作過程[4-12]。

1.3 觀察指標

院系麻醉專業(yè)系的負責人自行設(shè)計教學效果反饋情況和教學滿意度調(diào)查問卷，于本學期麻醉學教學完全完結(jié)后，分別調(diào)查兩組學生對本學期麻醉授課教學效果反饋、教學滿意度，且對其進行專業(yè)考試，并統(tǒng)計成績。其中教學效果反饋包括提升學習興趣、提升學習效率、加固基礎(chǔ)知識、提升分析能力、提升解決問題能力及掌握臨床技能等方面。學生對教學滿意度分為非常滿意、滿意、一般及不滿意，其中總滿意度=（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)/總數(shù)×100%。關(guān)于專業(yè)考試，出題人員應(yīng)結(jié)合考試大綱及教材內(nèi)容，試題內(nèi)容應(yīng)包含基礎(chǔ)知識記憶部分（占20%）、專業(yè)知識理解應(yīng)用部分（占25%），臨床麻醉方案分析部分（占25%），綜合麻醉知識、方案設(shè)計及操作技能陳述部分（占30%），總分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果

2.1 兩組學生教學效果反饋情況的比較

PBL組在提升學習興趣、提升學習效率、加固基礎(chǔ)知識、提升分析能力、提升解決問題能力及掌握臨床技能等方面均優(yōu)于LBL組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組學生教學滿意度的比較

LBL組對教學的總滿意度為45.79%，PBL組為95.33%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組學生麻醉學成績的比較

LBL組學生在各項題型上的得分均低于PBL組，且平均成績顯著低于PBL組的（89.43±2.28）分，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.13，P<0.05）（表3）。討論

PBL教學法通過將實際中遇到的問題設(shè)置到教學中，由教師指導(dǎo)，并經(jīng)過與學生探討，進而得出最終結(jié)論的一種教育模式[13]。此教學模式以學生為中心，在教師引導(dǎo)學生自發(fā)思維分析后，可使其充分掌握知識的基礎(chǔ)理論及其實際應(yīng)用，因此，可培養(yǎng)學生自主分析解決問題的能力。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，推行以學生為中心的PBL教學模式，可通過引導(dǎo)學生從自身主觀能動性角度出發(fā)，聯(lián)系實際臨床工作中的科學知識及問題，進而有效的提升學生分析解決問題的能力，并調(diào)動了學生的主觀能動性。麻醉學是一門較為復(fù)雜學科，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，麻醉學也日新月異[15]，這在一定程度上為臨床教學帶來挑戰(zhàn)與困難。目前，我國麻醉學的主要教學方式仍較為傳統(tǒng)陳舊，因此，在我國實施國際上較為廣泛應(yīng)用的PBL教學方式勢在必行。

本文筆者在進行試卷評閱時發(fā)現(xiàn)，兩組學生在基礎(chǔ)知識記憶部分的得分并無顯著性差異，而涉及專業(yè)知識理解應(yīng)用、臨床麻醉方案分析、方案設(shè)計及操作技能陳述等主觀問題及臨床實際問題時，PBL組學生體現(xiàn)出對知識的充分理解與熟練掌握，且發(fā)揮了較好的主觀能動性，而LBL組學生則展現(xiàn)了對于知識的機械記憶，未能將知識做到應(yīng)用自如的要求。PBL教學過程中發(fā)現(xiàn)，學生積極自主學習率有所提高，且其獨立思考能力、分析解決問題能力等均有所提高，并展現(xiàn)出對學習前所未有的熱情。由此可見，PBL教學法在提高學生的學習興趣、效率、邏輯分析能力、解決發(fā)現(xiàn)問題能力、表達能力等方面效果均顯著優(yōu)于對照組。因此，在臨床教學實踐中實施以組內(nèi)討論形式為主的PBL教學，促使學生自發(fā)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題是非常重要的，另外，PBL教學法注重啟發(fā)式教學，學生與老師及時溝通教學中所遇到的問題，并及時進行反饋，最終促使學生將臨床所學的理論知識全面融合起來，增強了其專業(yè)理論素質(zhì)的儲備。

綜上所述，PBL教學方式可有效提高學生的學習興趣、麻醉學知識的理解度、臨床麻醉技能掌握度，可推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 候振江，王嬌，祁秀玲.PBL教學模式在我國醫(yī)學教育應(yīng)用中的現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學信息（上旬刊），2010，23（1）：23-25.[2] 陳治軍，莫碧文，鄧一嵐，等.PBL教學法與傳統(tǒng)教學法在臨床麻醉教學中應(yīng)用比較[J].華夏醫(yī)學，2013，26（1）：160-163.[3] 柏平，閆東.PBL教學法應(yīng)用于臨床麻醉教學的探討[J].中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2014，16（2）：66.[4] 路志紅，楊磊.PBL教學法應(yīng)用于臨床麻醉教學的探討[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（6）：1279-1280.[5] 楊玉梅.PBL教學法對不同層次護生學習策略的影響[J].中國實用護理雜志，2014，30（4）：69-71.[6] 廖惠花，何綺霞，莫堅，等.PBL教學法在麻醉教學中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（18）：136-137.[7] 劉俊，宋蕾，王毅.PBL教學法在麻醉學教學中的嘗試[J].醫(yī)學信息，2013，26（6）：10-11.[8] 詹玉茹，張宏偉，鄢彭宇.PBL教學法在麻醉科臨床見習中的實施設(shè)計[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（13）：82.[9] 鄧超，顧雅娟.PBL教學法在麻醉學教學中的應(yīng)用探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（5）：136-137.[10] Frankly-Miller，F(xiàn)alvey EC，McCrory PR.Patient-based not problem-based learning：an oslerian approach to clinical skills，looking back to move forward[J].J Postgrad Med，2009，55（3）：198-203.[11] 鄒磊.病例分析教學法在臨床麻醉教學中的效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（31）：679-680.[12] 楊紅軍，李學農(nóng)，申洪，等.病理學實習課PBL教學初探[J].西北醫(yī)學教育，2009，17（1）：113-114.[13] 武志兵，吳海萍，劉學敏，等.PBL教學法在麻醉解剖教學中的應(yīng)用[J].解剖學雜志，2009，32（6）：843-844.[14] 周崇坦，劉云霞，王會玲.PBL教學法在麻醉生理學教學中的嘗試與思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2007，（2）：15，46.[15] 柯敬東，李彥平，田鳴.臨床病例討論在麻醉科臨床教學中的作用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9（11）：875-877.（收稿日期：2015-03-03 本文編輯：李秋愿）