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      教學(xué)查房步驟及記錄格式(精)(精選五篇)

      時間:2019-05-13 01:07:39下載本文作者:會員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《教學(xué)查房步驟及記錄格式(精)》,但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《教學(xué)查房步驟及記錄格式(精)》。

      第一篇:教學(xué)查房步驟及記錄格式(精)

      通 知 各 科 室 : 為 進(jìn)一步 提 高 我院教學(xué) 質(zhì) 量 和 醫(yī) 療 水平, 規(guī) 范 教 學(xué) 查 房 , 現(xiàn) 將 《 教 學(xué) 查 房 制 度及實(shí) 施 方法》、《 教 學(xué) 查 房 記 錄 》 格 式和 示 范 發(fā) 給 你 們 , 望 認(rèn)真組織 學(xué)習(xí), 切 實(shí) 遵照 執(zhí) 行。

      根 據(jù) 《 醫(yī)療 質(zhì) 量管理與 持 續(xù) 性 改 進(jìn) 實(shí) 施細(xì) 則 》 的 要 求 , 臨 管 部 將8、9月份 定為 “教 學(xué)查 房質(zhì) 量 月 ” , 歷 時 將檢 查 臨 床 各 科 室的 教 學(xué) 查 房 情 況(實(shí)地 參 觀、查 看教 學(xué) 查 房 記 錄、實(shí)習(xí)生 筆 記 , 望各 科 室 做 好 準(zhǔn) 備。安 排 如 下 : 特 此 通 知。2006年 7月 10日

      教學(xué)查房制度及實(shí)施辦法

      查房是醫(yī)師診治疾病, 觀察和分析病情變化的主要工作程序。教 學(xué)查房就是教導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握這一套工作程序。每周教學(xué)查房 1— 2次。

      1、查房前準(zhǔn)備:通 知 學(xué) 生 復(fù)習(xí)病 史;帶 教 老 師 備 課;做 好 病 人 的 工 作。要求:所選病例具有典型意義(常見、多發(fā)、疑難、罕見 由主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持查房;全科實(shí)習(xí)醫(yī)生參加;準(zhǔn)備好 相關(guān)資料,如胸片、CT 片等。

      2、實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病史并提出要解決的問題。

      要求:匯報(bào)現(xiàn)病史和診斷有關(guān)的既往史、個人史、家族史;體格檢查中主要陽性體征和重要的陰性體征;有診斷價值 的輔助檢查結(jié)果;重要醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療反應(yīng)等。應(yīng)簡 明扼要,有針對性。

      3、經(jīng)管醫(yī)師補(bǔ)充病史;示范相關(guān)的體格檢查;現(xiàn)場閱讀、識別、分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

      要求:體格檢查要求邊講邊做,動作規(guī)范。

      4、針對查房要點(diǎn)進(jìn)行病例討論。

      要求:強(qiáng)調(diào)互動性。老師應(yīng)對病例相關(guān)重點(diǎn)知識進(jìn)行講述, 啟發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生對臨床思維進(jìn)行思考;實(shí)習(xí)醫(yī)生也應(yīng)積極提問 和回答,并做好筆記。

      5、主持人對教學(xué)查房進(jìn)行評價總結(jié)。要求:歸納總結(jié),重點(diǎn)提出需要改進(jìn)之處。教學(xué)查房記錄

      時間:地點(diǎn):患者姓名(床號 :主持人:經(jīng)管醫(yī)師:記錄人: 參加人員:

      病史摘要及診斷: 查房要點(diǎn)(目的 : 查 房 內(nèi) 容 : 主 持 人 總 結(jié) : 教學(xué)查房記錄示范

      時間:×年×月×日×?xí)r 地點(diǎn):××病區(qū) 患者姓名(床號 :××主持人:××經(jīng)管醫(yī)師:××記錄人:××

      參加人員:××

      病史摘要及診斷:患者,××,因“食欲欠佳,乏力 4年;腹瀉,嗜睡 2天”入院?;颊哂?4年前勞累后感乏力,食欲欠佳、上腹不適,時有惡心、腹脹,無腹痛、嘔吐,易疲 勞,且發(fā)現(xiàn)面色逐漸變黑。2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉,每天 7— 8次,呈黃色稀水樣便, 無粘液膿血,無發(fā)熱但自覺腹脹明顯且出現(xiàn)嗜睡、睡眠倒錯及定向力障礙。起病以來, 體重 減輕 3kg, 尿量可。否認(rèn)肝炎病史。體檢:慢性病容,神志恍惚,鞏膜輕度黃染,未見肝掌、蜘蛛痣。頭、頸、心、肺查體未見異常。腹稍膨隆,無腹壁靜脈曲張,肝未觸及,脾左肋下 3cm ,質(zhì)韌,無觸痛,腹部無壓痛,腹部移動性濁音陽性,肝區(qū)無叩擊痛,腸鳴音活躍。四肢肌張力較高,膝反射亢進(jìn),巴賓斯基征陽性。輔助檢查:血紅蛋白 100g/L,血小板 68×109/L ,白細(xì)胞 3.6×109/L,尿常規(guī):尿膽原(+、尿膽紅素(+。肝功能:ALT68U/L, AST 56U/L, 總蛋白 52g/L,白蛋白 28g/L.凝血酶原時間 17秒, 對照 12秒。甲胎球蛋白 8ng/ml,血氨 68μmol/L。乙肝兩對半:小三陽。腹水常規(guī):淡黃色漏出液。

      診斷:乙型肝炎性肝硬化失代償期,并肝性腦病(昏迷前期 查房要點(diǎn)(目的 :肝 硬 化 的 診 斷 治 療 的 系 統(tǒng) 知 識。

      查 房 內(nèi) 容 :

      1、示 范 觸 診 肝 脾 , 叩 診 移 動 性 濁 音 陽 性;

      2、肝 硬 化 的 鑒 別 診 斷 :

      3、肝 性 腦 病 的 發(fā) 生 機(jī) 理、預(yù) 防 和 治 療 :

      4、肝 硬 化 治 療 的 最 新 進(jìn) 展 : 主 持 人 總 結(jié) :

      1、實(shí)習(xí)生 匯 報(bào) 病 史 無 針 對 性 , 應(yīng) 突 出 重 點(diǎn)。

      2、肝 脾 觸 診 不 規(guī) 范 , 未 配 合 病 人 呼 吸 運(yùn) 動。

      第二篇:教學(xué)查房步驟及記錄格式

      教學(xué)查房制度及實(shí)施辦法

      查房是醫(yī)師診治疾病,觀察和分析病情變化的主要工作程序。教學(xué)查房就是教導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握這一套工作程序。每周教學(xué)查房1—2次。

      1、查房前準(zhǔn)備:通知學(xué)生復(fù)習(xí)病史;帶教老師備課;做好病人的工作。

      要求:所選病例具有典型意義(常見、多發(fā)、疑難、罕見)

      由主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持查房;全科實(shí)習(xí)醫(yī)生參加;準(zhǔn)備好 相關(guān)資料,如胸片、CT片等。

      2、實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病史并提出要解決的問題。

      要求:匯報(bào)現(xiàn)病史和診斷有關(guān)的既往史、個人史、家族史;體格檢查中主要陽性體征和重要的陰性體征;有診斷價值的輔助檢查結(jié)果;重要醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療反應(yīng)等。應(yīng)簡明扼要,有針對性。

      3、經(jīng)管醫(yī)師補(bǔ)充病史;示范相關(guān)的體格檢查;現(xiàn)場閱讀、識別、分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

      要求:體格檢查要求邊講邊做,動作規(guī)范。

      4、針對查房要點(diǎn)進(jìn)行病例討論。

      要求:強(qiáng)調(diào)互動性。老師應(yīng)對病例相關(guān)重點(diǎn)知識進(jìn)行講述,啟發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生對臨床思維進(jìn)行思考;實(shí)習(xí)醫(yī)生也應(yīng)積極提問和回答,并做好筆記。

      5、主持人對教學(xué)查房進(jìn)行評價總結(jié)。

      要求:歸納總結(jié),重點(diǎn)提出需要改進(jìn)之處。

      教學(xué)查房記錄

      時間:

      地點(diǎn):

      患者姓名(床號): 主持人:

      經(jīng)管醫(yī)師:

      記錄人: 參加人員:

      病史摘要及診斷:

      查房要點(diǎn)(目的):

      查房內(nèi)容:

      主持人總結(jié):

      第三篇:教學(xué)查房記錄

      教學(xué)查房記錄

      查房日期: 2021 年 3 月 17 日 7 : 30 —— 2021 年 3 月 17 日 8 : 30

      教學(xué)查房

      主持教師

      劉業(yè)強(qiáng)

      職稱:R高級 □中級 □初級

      記錄者

      陶慧

      參與人員類別

      R住培 R專培 R研究生 □實(shí)習(xí) □見習(xí)

      □進(jìn)修人員 R本科室醫(yī)護(hù)人員 □其他____________

      參與人員簽名

      病人信息

      病區(qū):光醫(yī)學(xué)科病區(qū)

      床位:22

      住院號:068434

      入院日期:2021-3-12

      患者姓名:陳素芬

      性別:女

      年齡:78

      住院天數(shù):

      入院診斷:皮肌炎、低蛋白血癥

      目前診斷:皮肌炎

      查房內(nèi)容

      教學(xué)查房內(nèi)容:(包括實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史、查體,上級醫(yī)師補(bǔ)充,分析討論,總結(jié)歸納等)

      實(shí)習(xí)醫(yī)生楊晉簡要匯報(bào)了該患者的病史,該患者主要病例特點(diǎn)為:(1)患者老年女性,慢性病程,入院前診斷不明確,反復(fù)治療效果不佳。(2)現(xiàn)病史:患者于2020年8月無明顯誘因下頭皮起疹,伴癢,2周后皮損擴(kuò)散,累及軀干、上肢。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“濕疹”,治療效果不佳。2020年11月至新華醫(yī)院就診,疑診“皮肌炎”,予倍他米松尿囊素乳膏外涂、地氯雷他定口服治療,皮損略有好轉(zhuǎn)。2020年12月因患者上肢及軀干新發(fā)小水泡伴癢,部分搔抓破潰至虹橋醫(yī)院就診,考慮“天皰瘡”,予外涂藥物止癢、局部注射等治療8天后好轉(zhuǎn)。半月前,患者無明顯誘因下瘙癢加重,皮損處大量脫屑,遂來我愿就診,擬“皮肌炎”收治入院。(3)查體:頭皮泛發(fā)紅斑,上覆白色細(xì)碎鱗屑;眶周、胸前、腰腹部、雙上肢、泛發(fā)紅斑、紫紅斑,邊界不清,可見皮膚異色癥,伴皮膚萎縮及明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張,部分表面覆有小片狀白色鱗屑,易脫落,Auspitz征(-)??梢娮ズ?、糜爛面,表面黃色滲液、滲血。四肢近端輕微壓痛。劉業(yè)強(qiáng)主任提出問題:(1)皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?(2)為什么內(nèi)眥部是紫紅色?(3)肺部聽診順序是什么?總結(jié):臨床醫(yī)生一定要細(xì)心認(rèn)真觀察,不要漏掉每一個皮損,問診也要詳細(xì),要對患者負(fù)責(zé)。

      教學(xué)查房內(nèi)容:(包括實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史、查體,上級醫(yī)師補(bǔ)充,分析討論,總結(jié)歸納等)

      第四篇:教學(xué)查房記錄

      教學(xué)查房記錄

      ×××護(hù)士長:各位同行們,大家下午好,今天很高興到××科來參加教學(xué)查房,現(xiàn)在我們的教學(xué)查房就交給我們的楊愛霞老師主持 楊愛霞老師:各位護(hù)長、姐妹們大家下午好,今天下午是我們××科的教學(xué)查房,主題是:急性心肌梗死?,F(xiàn)在由們們科新畢業(yè)的護(hù)士王菲先報(bào)告下病情并提出簡單的護(hù)理問題和護(hù)理措施。

      王菲:患者趙子良 男性 59歲

      患者因胸痛六小時于2011-8-14 21:00收入院.。入院時BP167/111mmHg,訴胸痛,呈持續(xù)性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。輔助檢查:

      1、心電圖示:超急性下壁、后壁心肌梗

      2、血常規(guī):白細(xì)胞10.9×109 急診生化示:肌酶激酶同工酶33U/L 肌酶激酶512U/L 肌紅蛋白461.74ng/ml.活化部分凝血酶時間35.5秒 診斷:

      1、急性下壁、后壁心肌梗死。

      2、高血壓三級極高危組。入院后予艾通立溶栓,肝素抗凝、擴(kuò)管、控制血壓等治療,并完善相關(guān)輔助檢查。護(hù)理問題和護(hù)理措施。1.疼痛:胸痛

      ① 休息②給氧③維持靜脈通路④監(jiān)測⑤飲食護(hù)理⑥心理護(hù)理⑦止痛治療的護(hù)理⒙溶栓治療的護(hù)理

      2.藥物不良反應(yīng)①.過敏反應(yīng):寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等;立即停用致敏藥物,寒戰(zhàn)的患者做好保暖措施,發(fā)熱的病人做好物理降溫,皮疹的患者應(yīng)囑患者不要抓搔,必要時可使用地寒米松外涂。② 低血壓(收縮壓低于90mmHg);③出血,包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等。3.活動指導(dǎo)

      ①急性期24小時內(nèi) 應(yīng)絕對臥床休息。②無并發(fā)癥,24h后可指導(dǎo)患者床上腹式呼吸、協(xié)助床上洗漱、床上坐起進(jìn)餐、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。③若無低血壓 第4天 坐椅上活動,床邊活動 ④5到7天逐步增加活動。⑤若有并發(fā)癥 適當(dāng)延長臥床時間。注意:①運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量,進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。②若運(yùn)動時心率增加超過20次/分,收縮壓降低超過15mmHg, 出現(xiàn)心律失?;蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV,則應(yīng)退回到前一個運(yùn)動水平。③ 出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動:a心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等;b肌梗死3周內(nèi)活動時,心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg;c肌梗死6周內(nèi)活動時,心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg 4.有便秘的危險(xiǎn) :①了解排便情況.②心理疏導(dǎo).③指導(dǎo)病人正確采取通便措施.楊愛霞:剛才王菲已經(jīng)介紹了病情并提出簡單的護(hù)理問題和護(hù)理措施?,F(xiàn)在由我來為大家講下急性心肌梗死的病因及發(fā)病機(jī)制、病理、輔助檢查、治療等。

      冠狀動脈是心臟的供血血管,主要分為左、右冠狀動脈,而左冠狀動脈又分為左前降支跟左回旋支。心肌梗死(MI)是心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧導(dǎo)到心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛,發(fā)熱,心肌酶譜增高,特異性進(jìn)行性ECG變化;亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰 [病因和發(fā)病機(jī)制]

      基本病變:冠狀動脈粥樣硬化致管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立使心肌供血不足,在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷>1h最終導(dǎo)致心肌梗死 [病理]:

      一、血管病變:血管狹窄>75%以上,單支或多支。二、心肌病變:1.冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死;2.1~2小時——心肌凝固性壞死,間質(zhì)水腫,炎性細(xì)胞浸潤

      臨床表現(xiàn):與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)

      一、先兆:發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長,硝酸甘油療效差,誘發(fā)因素不明顯。

      二、癥狀:

      1、疼痛:重、長、汗、怕。注意:非典型部位的疼痛,老年人可為無痛性心梗(休克,HF)患者入院時訴胸痛,呈持續(xù)性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。

      2、全身癥狀:發(fā)熱(1周,38℃)。

      3、消化道癥狀:惡心、嘔吐、上腹痛。

      4、心律失常。

      5、低血壓和休克。

      6、心力衰竭

      三、體征:

      1、心臟體征:心臟擴(kuò)大,心率快,心包摩擦音,心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全,各種心律失常。

      2、血壓:降低。

      3、心衰、心律失常、休克體征。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

      一、ECG:

      1、特征性改變:

      寬而深的Q波——病理性Q波——壞死

      ST段抬高呈弓背向上型———— 損傷

      T波倒置———————————缺血 ? 右上肢——紅色導(dǎo)聯(lián)線 ? 左上肢——黃色導(dǎo)聯(lián)線 ? 左下肢——綠色

      ? 右下肢——黑色(零線)

      胸前導(dǎo)聯(lián)

      心梗ECG定位

      前間壁: V1~V3

      前側(cè)壁: V5~V7Ⅰ,AVL 廣泛前壁:V1~V5

      下壁: Ⅱ,Ⅲ,AVF 高側(cè)壁: Ⅰ,AVL 正后壁: V7~V8

      心電圖示:超急性下壁、后壁心肌梗2

      二、放射性核素:

      三、實(shí)驗(yàn)室檢查:

      1、WB 游離脂肪酸增高該患者查白細(xì)胞10.9×109。

      2、血、尿肌紅蛋白,肌鈣蛋白升高

      四、UCG 作用:了解室壁運(yùn)動,左室功能 乳頭肌功能,室壁瘤

      并發(fā)癥:1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2.心臟破裂。3.栓塞。4.心室壁瘤。5.心肌梗死后綜合征

      [治療] 原則:1.保護(hù)和維持心臟功能。2.挽救頻死心肌,防止梗死擴(kuò)大。3.縮小心肌缺血范圍。4.處理嚴(yán)重并發(fā)癥。5.提高生存率,防止猝死 一般治療

      一 解除疼痛:1.度冷丁 50~100mg 肌注。2.嗎啡 5~10mg 皮下注射。3.可待因 30~60mg。4.硝酸甘油。5.中醫(yī)藥。6.再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛

      二、再灌注治療:代表藥物: 第一代:尿激酶、鏈激酶;第二代:組織型纖溶酶原激活劑 ;第三代:重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA。艾通立)8mg靜推,42mg靜滴(30-90分鐘)溶栓方案

      1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注 3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注 4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注

      5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))溶栓禁忌癥:

      1、出血傾向。

      2、年齡>70歲,75歲。

      3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史。

      4、難以控制的高血壓>160/110mmHg。

      5、發(fā)病>6小時,但來院時ST段仍抬高。

      6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害。

      7、半年內(nèi)有腦血管病史 再通指標(biāo)

      一、直接指標(biāo): 冠狀動脈造影

      二、間接指標(biāo):

      1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降>50%。

      2、胸痛2小時內(nèi)基本消失。

      3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常、4、血清酶峰值提前(<14小時)。四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通,但二、三項(xiàng)組合不宜

      2、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)(PTCA+S)適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者。其類型:①急診PTCA。②補(bǔ)救性PTCA——溶栓失敗后。③延遲性PTCA——2周內(nèi)。④擇期PTCA———三月內(nèi)

      現(xiàn)在各位同學(xué)們有什么補(bǔ)充?大家請踴躍發(fā)言。謝清鳳:什么叫冠脈造影? 楊愛霞:冠脈造影是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口,選擇性地將造影劑注入冠狀動脈,記錄顯影過程,用以判斷冠狀動脈有無病變。

      林芳:心梗病人為什么要兩個小時抽一次血?

      楊愛霞:該患者有溶栓,溶栓后使用肝素液靜脈泵滴,目的是要使APTT維持在正常值的兩倍左右,所以要定時監(jiān)測APTT,兩個小時一次。劉護(hù)長:拜阿司匹林300mg及波立維300mg怎樣口服?

      楊愛霞:因?yàn)槿芩ㄊ菭幏謯Z秒的,所以要立即叫病人嚼服。鄭明伶:解除疼痛用什么藥物? 楊愛霞:可用度冷丁 50~100mg 肌注,嗎啡 5~10mg 皮下注射或靜脈推注,可待因 30~60mg口服,硝酸甘油舌下含服,中醫(yī)藥,再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛。

      李潔珊:能否詳細(xì)講解下溶栓方案?

      楊愛霞:1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg嚼服。2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注,也就是0.64ml,3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立

      42mg靜脈滴注,艾通立滴注完畢再用5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))黃芳懿:艾通立是否也能用立腦梗死病人的溶栓?

      陳護(hù)長:也可以。但要看腦梗死是動脈的梗死,還是靜脈的梗死。梗死的部位所選用的藥物也不同。

      陳護(hù)長提問:使用嗎啡有什么副作用? 謝清鳳:嘔吐

      陳護(hù)長:對,所以使用嗎啡的病人應(yīng)備好吸痰機(jī),和黃色垃圾袋。溶栓的病人易發(fā)生再灌注心律失常,所以溶栓時應(yīng)提高警惕,應(yīng)醫(yī)生,護(hù)士均到位,備好除顫儀,搶救車,加強(qiáng)床邊看護(hù)。

      陳護(hù)長總結(jié):感謝大家在百忙中抽出時間來參加我們××科的教學(xué)查房,心梗是非常危重的疾病,現(xiàn)在提起心梗依然會心驚膽顫,借著今天的機(jī)會我們來共同學(xué)習(xí)心梗,下周我們醫(yī)院即將開展冠脈造影術(shù),今天我們也預(yù)先學(xué)習(xí)冠脈造影。、

      第五篇:教學(xué)查房記錄

      教學(xué)查房記錄

      時間:

      地點(diǎn): 病房

      患者姓名(床號)主持人:

      經(jīng)管醫(yī)師:

      記錄人: 參加人員:

      病史摘要及診斷:

      姓名:

      性別:

      年齡:34歲

      婚姻:

      已婚

      民族:

      漢族

      職業(yè): 無 出生地: 遼寧省錦州市義縣 入院日期: 2007-09-30 11:00 主訴:反復(fù)氣短20余年,胸痛2小時。

      現(xiàn)病史:患者20余年前出現(xiàn)活動后氣短,以后活動耐力逐漸減低乃至休息過程中即發(fā)生氣短,伴雙下肢水腫、腹部不適、扁桃體腫大、膝關(guān)節(jié)腫痛,就診于我院,診斷為“風(fēng)濕性心臟病”給予保守治療(具體不詳)癥狀好轉(zhuǎn),以后癥狀反復(fù)出現(xiàn)。3年前患者就診于我院心外科行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣修補(bǔ)術(shù),術(shù)后服用“華法林、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、消心痛”等藥物,氣短癥狀仍波動。入院前2小時,患者休息時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,向后背、頸部放散,伴大汗、氣短、瀕死感,無惡心、嘔吐,持續(xù)不緩解,就診于“太和區(qū)醫(yī)院”,給予“呋塞米”等藥物治療(具體不詳)癥狀有所緩解,為求進(jìn)一步診治急來我院,急診以“急性心肌梗死”收入院。病來無發(fā)熱,無頭暈,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,飲食可,睡眠欠佳,二便如常。

      既往史:發(fā)現(xiàn)血糖升高3年,間斷口服“磺脲類”降糖藥,未監(jiān)測血糖,否認(rèn)外傷、輸血史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)食物過敏史,“生脈飲”過敏,預(yù)防接種史不詳。查體:T:36.0℃ P:85次/分

      R:18次/分

      BP:117/75mmHg。神志清晰,言語斷續(xù),平車推入病室,全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟,頸靜脈充盈正常,頸動脈搏動正常,前胸可見長約15cm手術(shù)瘢痕,胸廓無畸形、呼吸運(yùn)動正常,雙肺叩診呈清音,呼吸音粗,可聞及少量干、濕啰音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第5肋間外側(cè)0.5cm,可觸及抬舉性心尖搏動,未觸及震顫,無心包摩擦感,心率:96次/分,心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,二尖瓣聽診區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣4級雜音,呈遞減型,未聞及心包摩擦音。腹部平坦,無壓痛,無反跳痛,腹肌柔軟,肝臟肋下1橫指,脾未觸及。雙下肢重度對稱性凹陷性水腫。四肢肌力Ⅴ級。雙側(cè)巴氏征、查多克氏征陰性。輔助檢查:心電圖:心房纖顫,V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.2-0.4mv。查房要點(diǎn)(目的):掌握急性心肌梗死的診斷及治療。

      了解急性心肌梗死的診治進(jìn)展。

      加強(qiáng)對問診、體檢等基本功的練習(xí)查房內(nèi)容:例:1.急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);

      2.心肌梗死的鑒別診斷

      3.心肌梗死的治療方法

      主持人總結(jié):冠心病心肌梗死是造成人類死亡的最重要的疾病之一,而臨床上尚缺乏根治性措施,因此對冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義,掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷及治療方法非常重要,針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者,盡管還不能明確診斷為冠心病,但應(yīng)視為冠心病的高危人群,給予積極預(yù)防,也可給予小劑量阿司匹林長期服用,并祛除血脂異常,高血壓等危險(xiǎn)因素。

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