第一篇：山東省護理文書格式資料

山東省護理文書書寫基本要求和格式

（2010年修訂版）

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）、《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告?，F(xiàn)將現(xiàn)將有關(guān)要求和格式通知如下：

一、體溫單（格式見附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書寫要求

1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。

3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

5.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。

6.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。

7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單），其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

8.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“√”。

⑸常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。

⑹發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“×、“◎”、“⊙”?！稹?/p>

⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

3.呼吸的記錄

⑴呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。

⑵使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫○R，不寫次數(shù)。

4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。

⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。

⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。

⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。

㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄

按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄

血壓、體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當標注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄（格式見附件2）

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。

3.物品的清點要求與記錄

⑴手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。

⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

⑶手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確 認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。

1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

2.書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

6.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。

7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護理日夜交接班報告（格式見附件4）

護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。

1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。

⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。

⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。

⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。

⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。附件1

體溫單格式

第二篇：護理文書

發(fā)表時間：2012-7-17 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導讀] 提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)措施能全面提升護士護理文書書寫的能力，使護理文書的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過分析護理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預(yù)措施，組織學習，自查和互查結(jié)合，可提高護理文書書寫的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護理文書 書寫缺陷 干預(yù)措施

護理文書是護士及其相關(guān)人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄。護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)[1]。護理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應(yīng)當具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量和管理水平的一個標準。為了提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術(shù)護理記錄進行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。1 手術(shù)室護理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術(shù)護理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點欄未填術(shù)后數(shù)等缺項、漏項（占37%）：護士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識薄弱 大多數(shù)護士沒有認識到手術(shù)護理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認識到手術(shù)護理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護意識。2.2 護士年資淺，書寫能力欠缺 部分護士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行制度 對手術(shù)護理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導致書寫的內(nèi)容缺乏科學性和真實性。

2.4 護士工作任務(wù)過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術(shù)所要書寫的記錄比較多，占用了護士很多的時間，導致護理文書出現(xiàn)缺陷的機率也增加。

2.5 醫(yī)護人員溝通不夠 由于溝通的問題，導致醫(yī)生和護士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。

期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館

2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。3 干預(yù)措施

3.1 加強法律知識的學習和培訓 科室利用每月護理查房的時間，學習相關(guān)的法律、法規(guī)知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術(shù)護理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術(shù)室護理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護理文書規(guī)范（?？破芬粫囊螅鶕?jù)科室的實際情況，制定出手術(shù)護理文書書寫模板，要求護士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強年資淺護士護理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護士所占缺陷的比例達75%。故對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士，要先培訓其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護士的書寫能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護士每完成一份護理記錄，首先是個人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護士再次核對，保證每一項正確無誤。同時，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護理記錄及時告訴當事人糾正并給予登記。每個月底，文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報，并進行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。

3.5 加強醫(yī)護溝通

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護士是一個整體，他們的服務(wù)目標是一致的，服務(wù)對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱后，要再次與書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護士做好書寫的指導工作 年資淺護士臨床?？浦R不扎實,未能很好掌握?？谱o理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中，資深護士和資歷淺護士的合理搭配，可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導作用。

3.7 強化責任意識 每一護理工作者都應(yīng)以高度負責和科學的態(tài)度去完成護理文書的書寫。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預(yù)措施，我科室護理文書書寫合格率達到95%。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關(guān)的培訓，加強科室的文書質(zhì)控，加強醫(yī)護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

[1] 廖新波.臨床護理文書規(guī)范《?？破穂S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.

第三篇：護理文書

山東省護理文書書寫規(guī)范(試行)

為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。

標簽：山東省護理文書書寫規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：

一、體溫單（格式見附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書寫要求

1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。

3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規(guī)體溫每日15：00測試1次。當日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。

⑸發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。

4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E.㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄（格式見附件2）

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。

3.物品的清點要求與記錄

⑴手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。

⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

⑶手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護理記錄（格式見附件3）

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。

1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

2.書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

6.詳細記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。

⑵輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。

7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護理日夜交接班報告（格式見附件4）

護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。

1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。

⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。

⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第四篇：山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范目錄

山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范

“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。

每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。”要以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷?！?/p>

以上引自山東省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》一書。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來供大家參考。

目錄

第一章概論6

第一節(jié)病歷、病案的概念及歷史6

一、病歷和病案的概念6

二、病歷的起源及發(fā)展6

第二節(jié)病歷的價值及書寫意義6

一、病歷的價值7

二、病歷的書寫意義7

第三節(jié)病歷的分類及組成8

一、病歷的分類8

二、門(急)診病歷的組成8

三、住院病歷的組成8

第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求8

一、病歷書寫原則8

二、病歷書寫的基本要求9

第五節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處9

一、病歷書寫的基本要求方面的不同9

二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同10

第二章門(急)診病歷的書寫要求及格式1

2第一節(jié)門診病歷的書寫要求及格式12

一、門診病歷書寫要求及內(nèi)容1

2二、門診病歷書寫的基本格式1

2三、門診病歷的書寫要求1

2四、門診病歷示例1

3第二節(jié)急診病歷的書寫要求及格式1

4一、急診病歷的書寫要求及內(nèi)容1

4二、急診病歷示例1

4第三節(jié)急診觀察室病歷書寫要求1

5第三章住院志的書寫要求及格式16

第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容及注意事項16一、一般資料16

二、主訴16

三、現(xiàn)病史16

四、既往史17

五、個人史、月經(jīng)史及婚育史17

六、家族史17

七、體格檢查17

八、專科情況18

九、輔助檢查18

十、病歷摘要18

十一、初步診斷18

十二、醫(yī)師簽名18

第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式18

一、住院病歷的書寫要求18

二、住院病歷的格式18

三、住院病例示范2

2第三節(jié)入院記錄的書寫要求及格式2

4一、入院記錄的書寫要求2

4二、入院記錄的格式2

4三、入院記錄示例2

5第四節(jié)再次或多次入院記錄的書寫要求及格式30

一、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容與要求30

二、再入院記錄示例30

第五節(jié)24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求及格式

31一、24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求

31二、24小時內(nèi)入出院記錄的格式

31三、24小時內(nèi)入出院記錄示例

32第六節(jié)24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求及格式32

一、24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求

32二、24小時內(nèi)入院死亡記錄格式

32三、24小時內(nèi)入院死亡記錄示例

32第四章病歷中其他記錄的書寫要求及格式3

4第一節(jié)病程記錄的書寫要求及格式34

一、首次病程記錄的書寫要求及格式3

4二、日常病程記錄的書寫要求及格式3

5第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式36

一、上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求36

二、上級醫(yī)師查房記錄的格式37

三、上級醫(yī)師查房記錄示例37

第三節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式37

一、疑難病例討論記錄的書寫要求37

二、疑難病例討論記錄的格式37

三、疑難病例討論記錄示例37

第四節(jié)交接班記錄的書寫要求及格式39

一、交接班記錄的書寫要求39

二、交(接)班記錄的格式39

三、交(接)班記錄示例39

第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式

41一、轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求

41二、轉(zhuǎn)科記錄的格式

41三、轉(zhuǎn)科記錄示例

41第六節(jié)階段小結(jié)的書寫要求及格式4

3一、階段小結(jié)的書寫要求

43二、階段小結(jié)的格式

43三、階段小結(jié)示例

43第七節(jié)搶救記錄的書寫要求及格式43

一、搶救記錄的書寫要求

43二、搶救記錄的格式4

4三、搶救記錄示例4

4第八節(jié)病危通知單的書寫要求及格式44

一、病危通知單的書寫要求4

4二、病危通知單的格式（略）4

4第九節(jié)會診記錄的書寫要求及格式44

一、會診記錄的書寫要求4

4二、會診記錄格式及示例（略）4

5第五章與手術(shù)有關(guān)記錄的書寫要求及格式46

第一節(jié)術(shù)前小結(jié)的書寫要求及格式46

一、術(shù)前小結(jié)的書寫要求和內(nèi)容46

二、術(shù)前小結(jié)的基本格式46

三、術(shù)前小結(jié)示例46

第二節(jié)術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式47

一、術(shù)前討論記錄的書寫要求和內(nèi)容47

二、術(shù)前討論記錄的格式47

三、術(shù)前討論記錄示例47

第三節(jié)麻醉記錄的書寫要求及格式48

一、麻醉前訪視48

二、麻醉記錄的書寫要求和內(nèi)容49

三、麻醉記錄單49

第四節(jié)手術(shù)記錄的書寫要求及格式49

一、手術(shù)記錄的書寫要求與內(nèi)容49

二、手術(shù)記錄的格式50

第五節(jié)術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式50

一、術(shù)后首次病程記錄的書寫要求與內(nèi)容50

二、術(shù)后首次病程記錄示例50

第六節(jié)其他記錄的書寫要求

51第六章知情同意書5

2第一節(jié)概述52

一、患者知情同意權(quán)的概念

52二、告知的意義

52三、告知的內(nèi)容

52四、告知的分類

53第二節(jié)知情同意書的形式和內(nèi)容5

4一、手術(shù)同意書

54二、特殊檢查、治療同意書

54三、其他56

第三節(jié)知情同意書的履行主體及方式56

一、代理制度56

二、對患者知情同意權(quán)的免除57

附一：允許不履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附二：須履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57 附三：知情同意書示例58

第七章出院(死亡)記錄的書寫要求及格式59

第一節(jié)出院記錄的書寫要求及格式59

一、出院記錄的書寫要求59

二、出院記錄的格式59

三、出院記錄示例59

第二節(jié)死亡記錄的書寫要求及格式60

一、死亡記錄的書寫要求60

二、死亡記錄的書寫格式60

三、死亡記錄示例6

1第三節(jié)死亡病例討論記錄的書寫要求及格式61

一、死亡病例討論記錄的書寫要求6

1二、死亡病例討論記錄格式6

2三、死亡病例討論記錄示例6

2第四節(jié)居民死亡醫(yī)學證明書的書寫要求及格式6

3一、居民死亡醫(yī)學證明書的書寫要求6

3二、居民死亡醫(yī)學證明書的格式（略）6

3第八章病歷首頁的書寫要求及格式6

4一、病歷首頁的書寫要求6

4二、住院病案首頁填寫說明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文)6

4三、住院病案首頁的格式（略）66

第九章醫(yī)囑的書寫要求及格式67

第一節(jié)概述67

一、醫(yī)囑的概念和種類67

二、醫(yī)囑書寫的基本要求67

三、醫(yī)囑單67

第二節(jié)長期醫(yī)囑的書寫要求及格式67

一、長期醫(yī)囑的基本要求67

二、長期醫(yī)囑的書寫要求67

三、長期醫(yī)囑書寫格式及示例（略）68

第三節(jié)臨時醫(yī)囑的書寫要求及格式68

一、臨時醫(yī)囑的基本要求68

二、臨時醫(yī)囑的書寫要求和內(nèi)容68

三、臨時醫(yī)囑的格式及示例（略）69

第十章處方及輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及格式

第一節(jié)處方的書寫要求及格式70

一、處方的書寫要求70

二、處方的格式7

1第二節(jié)輔助檢查申請(報告)單的書寫要求與格式71

一、輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及內(nèi)容71 70

二、輔助檢查申請(報告)單的格式7

1第十一章醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求7

2第一節(jié)內(nèi)科病歷書寫的重點要求72

一、消化內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

2二、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

3三、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

4四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

5五、腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點要求7

5六、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫的重點要求76

七、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點要求77

八、腫瘤內(nèi)科病歷書寫的重點要求78

第二節(jié)外科病歷書寫的重點要求79

一、普通外科病歷書寫的基本要求79

二、胸部外科病歷書寫的重點要求79

三、骨科(矯形外科)病歷書寫的重點要求80

四、泌尿外科病歷書寫的重點要求8

1五、神經(jīng)外科病歷書寫的重點要求8

2六、燒傷外科病歷書寫的重點要求8

3第三節(jié)婦產(chǎn)科病歷書寫的重點要求83

一、婦科病歷書寫的重點要求8

3二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求8

5第四節(jié)兒科病歷書寫的重點要求86

第五節(jié)五官科病歷書寫的重點要求87

一、眼科病歷書寫的重點要求87

二、口腔科病歷書寫的重點要求88

三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點要求90

第六節(jié)精神科病歷書寫的重點要求9

1第七節(jié)皮膚科病歷書寫的重點要求9

4第八節(jié)傳染科病歷書寫的重點要求9

5第九節(jié)結(jié)核科病歷書寫的重點要求95

附：中國結(jié)核病分類法(1998年)96

第十二章護理文書書寫基本要求及格式98

一、體溫單98

二、手術(shù)護理記錄單99

三、護理記錄單99

四、醫(yī)囑的處理要求100

附：各類護理文書（略）100

附錄10

1一、醫(yī)療事故處理條例10

1第一章總則101

第二章醫(yī)療事故的預(yù)防與處置101

第三章醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定10

2第四章醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督10

4第五章醫(yī)療事故的賠償10

5第六章罰則106

第七章附則107

二、病歷書寫基本規(guī)范(試行)108

第一章基本要求108

第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容108

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容108

第四章其他11

2三、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)11

3第一章基本要求113

第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容113

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容11

4第四章其他117

四、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定118

五、病歷書寫規(guī)范(試行)120

第一章病歷書寫的意義120

第二章病歷的組成及書寫注意事項120

第三章住院病歷1

21六、住院病例質(zhì)量評價標準（試行）136

七、住院病歷排序1

41八、常用醫(yī)療專用名詞及其縮寫142

第五篇：護理文書整改措施

篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。3.1.1 真實性缺陷

民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。3.1.1 真實性缺陷

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達22.4 %。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。3.1.2 客觀性缺陷

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)取Ｗo理文書應(yīng)是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5 %。3.1.3 準確性缺陷

護理記錄中,應(yīng)不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3.1.4 及時性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。3.1.5 連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3.2 影響因素

3.2.1 與護士知識不全面有關(guān)

護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.2.2 與護士責任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。3.2.3 法律意識淡薄

護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。3.3 管理對策

影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。3.3.1 強化法律意識,明確護理記錄的作用

3.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質(zhì)。

3.3.1.3 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。3.3.2 加強責任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。3.3.3 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導與指導作用

3.3.3.1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。

3.3.3.2 健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。篇二：護理整改措施

護理整改措施

在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導及有關(guān)專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護理存在問題：

大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導下的護理部－護士長－全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。整改結(jié)果：

1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。

2、對《分級護理制度》進行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。

4、制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。

5、按要求規(guī)范護理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護理文書書寫存在的問題

轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2 護理文書書寫存在問題的原因分析

2.1 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。

2.2習慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3 病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。2.4 護士觀念淡薄，缺乏保護的 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。

2.5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

2.6 部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 3.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

3.2 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3.3 加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力3.4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

3.5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。3.6 做你所寫，寫你所做