第一篇：瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用解讀

瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

雅健

孟香果

楊艷超 石家莊市第一醫(yī)院麻醉科（050011）

摘要

瑞芬太尼因其起效迅速、消除快，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，而且對(duì)新生兒無(wú)明顯抑制作用，是較為理想的產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛藥。

關(guān)鍵詞

瑞芬太尼；剖宮產(chǎn)術(shù)；無(wú)痛分娩；麻醉

瑞芬太尼作為新型短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中正逐漸廣為應(yīng)用。然而，其在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用甚少，本文僅就瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉的應(yīng)用作一綜述，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。1瑞芬太尼的藥理特性

瑞芬太尼是一種新型μ阿片受體激動(dòng)劑，主要特點(diǎn)是起效迅速、作用時(shí)間短、消除快。血腦平衡時(shí)間1.2～1.4min，能快速起效達(dá)到峰效應(yīng)，消除半衰期3～10min，清除率40ml·㎏-1·min-1，主要經(jīng)血液和組織中非特異酯酶水解代謝，不依賴于肝腎功能。與其它阿片類藥物不同，它持續(xù)使用或重復(fù)使用不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，作用時(shí)間與輸注時(shí)程無(wú)關(guān)，貫連敏感半衰期3min。

2瑞芬太尼對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響

Kan等[1]研究了瑞芬太尼的胎盤轉(zhuǎn)移情況及對(duì)母嬰的影響。19例在硬膜外麻醉下實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)的病人（無(wú)其它合并癥），瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1開(kāi)始輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍靜脈UV：產(chǎn)婦動(dòng)脈MA為0.88±0.87，說(shuō)明瑞芬太尼很容易通過(guò)胎盤屏障，這是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盤血液灌注豐富，與蘇芬太尼UV：MA為0.81相似；UA：UV為0.29±0.07，說(shuō)明在胎兒體內(nèi)快速代謝或再分布，同時(shí)也說(shuō)明胎兒具備了代謝瑞芬太尼的能力，目前雖無(wú)嬰兒瑞芬太尼的半 1 衰期和再分布的數(shù)據(jù)，但已證實(shí)瑞芬太尼在成人有廣泛的血管外分布和再分布[2]，另外，雖然瑞芬太尼單次藥量及用藥時(shí)間不同，但藥代動(dòng)力學(xué)與臨床作用的持續(xù)時(shí)間是可比的[3]，與其極短的貫連敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外積聚，這對(duì)產(chǎn)婦和胎兒極有益處。瑞芬太尼平均清除率（93.1ml·㎏-1·min-1）是非孕婦（41.2ml·㎏-1·min-1）的2倍，可能與妊娠后血容量、心輸出量、腎灌流量增加有關(guān)。新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，且所有新生兒5min時(shí)Apgar評(píng)分均大于7分，NACS評(píng)分30、60min時(shí)均在正常范圍內(nèi)，雖然臍靜脈PCO2輕度增加，但臍帶血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)。產(chǎn)婦呼吸變化范圍16～23次·分-1，SaO2范圍91～100%，BP、HR和疼痛評(píng)分無(wú)明顯變化，鎮(zhèn)靜評(píng)分升高?？傊?，瑞芬太尼能通過(guò)胎盤屏障，雖然伴有產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜，但在嬰兒，藥物迅速代謝和再分布，Apgar和NACS評(píng)分均證實(shí)新生兒阿片物質(zhì)的作用是最小的，無(wú)新生兒副作用。3瑞芬太尼用于產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可利用它快速起效和快速消除的特點(diǎn)，抑制先兆子癇、重度血小板減少及嚴(yán)重心臟病患者全麻插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。由于瑞芬太尼消除迅速，因而可減輕產(chǎn)婦和嬰兒的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用；而且由于它的代謝不依賴于肝腎功能，因此更適用于合并有肝腎功能障礙的患者，既能發(fā)揮它的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，又無(wú)其它阿片類藥物的蓄積作用。

產(chǎn)科手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，瑞芬太尼可用于椎管內(nèi)麻醉的靜脈輔助用藥。按瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1開(kāi)始靜脈輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1，即能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)新生兒無(wú)明顯副作用[1]。但是由于瑞芬太尼含有甘氨酸，故不可用作椎管內(nèi)用藥。

椎管內(nèi)麻醉禁忌的孕婦，可選用氣管插管全麻，使用瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)。由于芬太尼對(duì)新生兒呼吸抑制明顯，不適合用于產(chǎn)科全麻，故以往的產(chǎn)科全麻常伴有鎮(zhèn)痛 2 不全及術(shù)中知曉；而瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)新生兒影響甚小，因而有望成為產(chǎn)科全麻插管一種理想的誘導(dǎo)藥物。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚或依托咪酯用于全麻誘導(dǎo)以及維持，得到廣泛應(yīng)用。Van de Velde等[4]觀察了10例病人，麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼0.5μg·㎏-1緩慢靜脈注射，隨繼以0.2μg·㎏-1·min-1維持，瑞芬太尼靜脈注射后45秒，異丙酚靶控輸注（血藥濃度0.5μg·ml-1），氣管插管后，異丙酚靶控血藥濃度2.5μg·ml-1，瑞芬太尼0.2μg·㎏-1·min-1維持，術(shù)中孕婦MAP（平均動(dòng)脈壓）基本平穩(wěn)，有2例出現(xiàn)低血壓(MAP下降大于基礎(chǔ)值20%)，6例新生兒出現(xiàn)短暫呼吸抑制，但只需面罩給氧，無(wú)需納絡(luò)酮和氣管插管即可糾正，所有新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獯笥?.20。有報(bào)道瑞芬太尼用于合并有血小板減少和肝功能障礙的先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn),可有效抑制窺喉和氣管插管應(yīng)激[5]。對(duì)合并有心臟病的孕婦，椎管內(nèi)麻醉由于交感神經(jīng)阻滯低血壓，嚴(yán)重時(shí)造成心肌缺血、胎盤缺血，對(duì)孕婦和胎兒極為不利，選擇氣管插管全麻，既能預(yù)防窒息，又能再出現(xiàn)意外時(shí)，迅速給氧，為立刻實(shí)施心臟手術(shù)贏得時(shí)間。Orme等[6]觀察了4例主動(dòng)脈狹窄的產(chǎn)科麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯、司可林、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼2～4μg·㎏-1，緩慢靜脈推注，維持采用異氟醚、笑氣吸入復(fù)合瑞芬太尼0.05～0.15μg·㎏-1·min-1，術(shù)畢患者蘇醒迅速，順利拔管，瑞芬太尼可有效抑制氣管插管和拔管時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，且無(wú)新生兒呼吸抑制。Brown等[7]也將瑞芬太尼用于合并心臟瓣膜病孕婦的剖宮產(chǎn)麻醉，誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼0.5μg·㎏-1·min-1輸注5min，依托咪酯、司可林麻醉誘導(dǎo)，維持采用瑞芬太尼0.25μg·㎏-1·min-1，復(fù)合七氟醚、笑氣、氧氣吸入，術(shù)中母體血液動(dòng)力學(xué)同樣平穩(wěn)，嬰兒1、5min時(shí)Apgar評(píng)分分別為6、9，1min時(shí)也只需短暫面罩給氧，無(wú)需使用納絡(luò)酮。4瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛

目前，無(wú)痛分娩的方法很多，阿片類藥物哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛，只是作為一種鎮(zhèn)靜藥，而非作為鎮(zhèn)痛藥，有報(bào)道哌替啶可使胎兒呼吸抑制延長(zhǎng)，產(chǎn)婦注射時(shí)機(jī)難以把握，因而，3近年來(lái)哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛已有爭(zhēng)議。其它方法：如放松療法、水浴、用香料按摩等，因療效欠佳很少使用。笑氣鎮(zhèn)痛因其惡心嘔吐發(fā)生率高，因而是一種不完善的鎮(zhèn)痛方法，雖然笑氣起效快和消除快，但由于在一些地區(qū)長(zhǎng)期使用而無(wú)廢氣清除設(shè)施，其排放會(huì)引起“溫室效應(yīng)”，因此減少笑氣使用的呼聲越來(lái)越高。目前無(wú)痛分娩主要是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，然而50%以上的病人不愿意用或不適合用，因此有必要尋找一種硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的替代療法。瑞芬太尼在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中具有獨(dú)特的優(yōu)越作用。

Blair等[8]研究了瑞芬太尼用于病人自控鎮(zhèn)痛分娩的可行性。認(rèn)為較好的方法為瑞芬太尼單次量0.25～0.5μg·㎏-1，鎖定時(shí)間2min，能提供一種安全有效的病人自控鎮(zhèn)痛分娩方法。宮口開(kāi)至3cm時(shí)開(kāi)始使用，在每次宮縮前以及在出現(xiàn)頻繁規(guī)律宮縮時(shí)按下按鈕，鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）為3，副作用有過(guò)度鎮(zhèn)靜，血氧飽和度降低小于90%，但都是極短暫的，減少藥量后可迅速消失，偶有嘔吐、瘙癢、頭暈，無(wú)肌僵發(fā)生。平均瑞芬太尼總用量2241μg，新生兒1，5min時(shí)Apgar評(píng)分分別為8，9，臍帶血平均PH值為7.34，無(wú)需納絡(luò)酮建立呼吸，有2例出現(xiàn)胎兒心率降低，但在娩出后即刻恢復(fù)正常。有報(bào)道瑞芬太尼小于2μg·㎏-1，給藥時(shí)間大于1min,不會(huì)引起肌僵[9]。Roelants 等[10]使用瑞芬太尼0.05μg·㎏-1·min-1持續(xù)輸注，單次劑量25μg，鎖定時(shí)間5min，宮口開(kāi)至4cm，出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)開(kāi)始使用，無(wú)嚴(yán)重母嬰副作用，Apgar評(píng)分6～10。有硬膜外禁忌癥產(chǎn)婦，如重度血小板減少癥，亦可選用瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛分娩，研究報(bào)道瑞芬太尼35～75μg，鎖定時(shí)間2min[11]，以及瑞芬太尼相對(duì)較小劑量20μg，鎖定時(shí)間3min[12]，均能提供較好的分娩鎮(zhèn)痛。5瑞芬太尼用于無(wú)痛人流

瑞芬太尼1μg·㎏-1，濃度用生理鹽水稀釋至10μg·ml-1，30～60秒內(nèi)靜脈推注，術(shù)中酌情增加0.2～0.5μg·㎏-1，鼻導(dǎo)管吸氧3L·min-1，與異丙酚2mg·㎏-1比較，應(yīng)用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧飽和度降低小于90%）發(fā)生率較高54%，但令患者深吸氣后均 4 能恢復(fù)到95%以上，無(wú)嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停、肌僵等不良反應(yīng)，瑞芬太尼用于人流有一定的優(yōu)越，保持患者處于清醒狀態(tài)，誤吸危險(xiǎn)性小，術(shù)中安靜無(wú)體動(dòng)，可減少子宮穿孔的意外[13]。與咪唑安定復(fù)合應(yīng)用，咪唑安定0.04mg·㎏-1，瑞芬太尼1μg·㎏-1，具有明顯的抗焦慮作用，且可明顯減少瑞芬太尼總用量[14]。小劑量瑞芬太尼與2mg咪唑安定具有協(xié)同作用，可減少瑞芬太尼副作用以及焦慮，獲得最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[15]。與異丙酚復(fù)合應(yīng)用，異丙酚1.5 mg·㎏-1，瑞芬太尼0.05 mg，術(shù)中酌情增加異丙酚0.5 mg·㎏-1，與異丙酚復(fù)合芬太尼0.05 mg相比，不但可減少異丙酚總用量，而且鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，蘇醒迅速[16]，瑞芬太尼還可減輕異丙酚血管刺激引起的注射痛[17]。

總之，瑞芬太尼起效迅速、消除快，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛和應(yīng)激反應(yīng)；雖然能透過(guò)胎盤，但對(duì)胎兒和新生兒無(wú)明顯抑制作用；可用于產(chǎn)科麻醉、無(wú)痛分娩以及無(wú)痛人流，是較為理想的產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛藥。然而，在使用時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)，注意對(duì)心血管和呼吸的抑制作用。今后仍需要大量的臨床研究以探討其安全性和有效性。

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1、行萬(wàn)里路，讀萬(wàn)卷書(shū)。

2、書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。

3、讀書(shū)破萬(wàn)卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價(jià)值的知識(shí)都是由自學(xué)中得來(lái)的?！_(dá)爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書(shū)遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來(lái)。

8、讀書(shū)要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無(wú)書(shū)，百事荒廢?！悏?/p>

11、書(shū)是人類進(jìn)步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書(shū)上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?/p>

14、書(shū)到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過(guò)不知難?！懹?/p>

15、讀一本好書(shū)，就如同和一個(gè)高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書(shū)，就是和許多高尚的人談話?！芽▋?/p>

17、學(xué)習(xí)永遠(yuǎn)不晚?！郀柣?/p>

18、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆?！鬃?/p>

20、讀書(shū)給人以快樂(lè)、給人以光彩、給人以才干。——培根

第二篇：可視喉鏡在臨床麻醉中的應(yīng)用

可視喉鏡在臨床麻醉中的應(yīng)用

可視喉鏡作為一種新型的視頻氣管插管系統(tǒng)在臨床工作中得到了廣泛的關(guān)注，我院麻醉科自2015年8月引進(jìn)可視喉鏡以來(lái)，有效解決了多例困難氣道患者的氣管插管麻醉，操作者可以通過(guò)喉鏡屏幕清晰、直觀、輕柔的完成氣管插管，確保了手術(shù)患者安全有效的進(jìn)行手術(shù)，減少了氣管插管的并發(fā)癥，真是麻醉醫(yī)生的“得力助手”，就連外科手術(shù)醫(yī)生看到后都嘖嘖稱贊“可視喉鏡真是好!”,此項(xiàng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開(kāi)展贏得了良好的效益。

可視喉鏡與普通喉鏡結(jié)構(gòu)相似，都是由手柄和鏡片組成，不同之處在于可視喉鏡視喉鏡是一種新型的視頻插管工具，其鏡片前端安裝一個(gè)高清晰度防霧攝像頭，并由兩個(gè)發(fā)光二極管提供光線和對(duì)比度，通過(guò)光纜將圖像傳遞并放大至7英寸的液晶顯示屏上，相當(dāng)于將操作者的眼睛前移至接近喉鏡片末端，操作者可以通過(guò)屏幕查看咽喉部結(jié)構(gòu)，可視喉鏡的像頭距導(dǎo)管前端僅有1～2cm,可避免舌咽部組織及會(huì)厭對(duì)聲門的阻礙,有益于清晰的暴露聲門結(jié)。與普通喉鏡相比，可視喉鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1.與普通喉鏡在結(jié)構(gòu)上的相似使熟悉普通喉鏡操作的醫(yī)師可以在培訓(xùn)之后快速掌握操作技巧，學(xué)習(xí)曲線較短；

2.口內(nèi)結(jié)構(gòu)可清晰呈現(xiàn)在屏幕，可輕松完成圖像采集和視頻錄制，便于教學(xué)和科研；

3.操作者與患者之間可保持一定的安全距離，減少與呼吸道分泌物、血液和嘔吐物的接觸，減少交叉感染；

4.顯著改善聲門顯露分級(jí)，接近99%的患者聲門顯露分級(jí)可達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)（Cormack-Lehane分級(jí)），可至少將聲門顯露分級(jí)降低1級(jí)；

5.氣管插管時(shí)間變得更短，成功率更高，食管插管率更低；

6.普通喉鏡氣管插管時(shí)體位呈口、咽、喉三軸一線的嗅物位，以便更好的顯露聲門，同時(shí)常常需加用各種手法改善顯露，而可視喉鏡由于視點(diǎn)前移，無(wú)需三軸一線，頭頸部操作幅度較小，適用于頸椎損傷病例；

7.操作力量更輕，損傷更小，血流動(dòng)力學(xué)變得更加平穩(wěn)。

與普通喉鏡相比，可視喉鏡能更好地進(jìn)行氣管、胃管插管，減少咽喉受到的刺激，減輕不良反應(yīng)，提高了急診預(yù)處理的能力，使麻醉學(xué)和急救醫(yī)學(xué)進(jìn)入新時(shí)代。

第三篇：OSCE 考試在麻醉學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用初探

OSCE考試在麻醉學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用初探

楊鑫 李文志 劉冬冬 張瑞芹

[摘要] 臨床麻醉學(xué)是一門綜合分析能力及實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，為進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)改革，把好學(xué)生出口關(guān)，教研室在麻醉畢業(yè)考試做了教學(xué)改革，通過(guò)模擬臨床病例、臨床資料、確定麻醉方案、技能操作四個(gè)考站，通過(guò)SP及教研室的考官，對(duì)學(xué)生擬實(shí)施麻醉做整體的考察。

[關(guān)鍵詞] OSCE；麻醉學(xué)；畢業(yè)考試

《臨床麻醉學(xué)》是一門既有較多綜合理論知識(shí)又有較多技術(shù)操作的學(xué)科，需要培養(yǎng)學(xué)生既有臨床綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力又要有熟練的動(dòng)手操作能力。麻醉學(xué)專業(yè)的學(xué)生，通過(guò)為期一年的畢業(yè)實(shí)習(xí)，已經(jīng)能夠?yàn)槎嗫剖沂中g(shù)病人提供安全、無(wú)痛、效果滿意的麻醉。但教學(xué)效果如何有效的體現(xiàn)，如何科學(xué)地評(píng)價(jià)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，如何評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床綜合思維能力，如何考核學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手操作能力？麻醉學(xué)教研室為進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)改革，把好學(xué)生出口關(guān)，在吸取國(guó)內(nèi)、外高等醫(yī)學(xué)院校成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身專業(yè)的實(shí)際情況，對(duì)學(xué)生的畢業(yè)考試進(jìn)行了改革，設(shè)計(jì)出一套應(yīng)用于麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生的 “OSCE多站式”畢業(yè)考試。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）于1975 年由英國(guó)Harden MR 等首次提出

［1］

*，被廣泛應(yīng)用于美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家的高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)師資格考中，而在中國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校中應(yīng)用較少。OSCE 很大程度上運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP；又稱為模擬病人Simulate Patients）作為評(píng)估者，使評(píng)分的客觀性大大增強(qiáng)，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，增加了考試內(nèi)容，充分發(fā)揮了考試的功能［

2、3］

。近幾年，我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生一直應(yīng)用此模式，但麻醉學(xué)專業(yè)應(yīng)用此模式考試還是第一次，現(xiàn)將應(yīng)用情況和通過(guò)OSCE考試分析學(xué)生存在的主要問(wèn)題闡述如下：

1.考前準(zhǔn)備及培訓(xùn)

1.1 高度重視：層層重視，同時(shí)組織教學(xué)骨干成立考試小組，具體分為培訓(xùn)組，考務(wù)組，管理組，確保這次教改成功。

1.2 學(xué)生：提前通知學(xué)生考試流程和注意事項(xiàng)，給學(xué)生分析當(dāng)前的醫(yī)學(xué)生考試形勢(shì)以及今后要面臨的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的形勢(shì)，闡述客觀化結(jié)構(gòu)考試的必要性和重要性，鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真?zhèn)淇?。[4]1.3 SP：指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人。他們是經(jīng)過(guò)訓(xùn)練、能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀的正常人或病人,他們可以沒(méi)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，可以是演員，也可以是有或無(wú)某些陽(yáng)性體征的真實(shí)病人。他們經(jīng)過(guò)特別訓(xùn)練后可以模擬病人，并可在專門的表格上記錄并評(píng)估學(xué)生的操作技能。此次考試分為五組，選擇5名年齡、體態(tài)相仿的SP，性別不限，身著患者服裝，坐在病床上。培訓(xùn)他們的現(xiàn)病史（急性膽囊炎，膽囊結(jié)石），既往史（慢支肺氣腫史5年、心肌梗塞史3年、胸椎結(jié)核病史2年），學(xué)生查體時(shí)如何合作等。

1.4 考官：每站考官有兩位具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師組成，在考試之前考官要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的教師培訓(xùn)階段，考官必須完全了解OSCE的實(shí)施過(guò)程, 盡管OSCE 采用一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 能有效避免考官主觀的差異, 但其綜合表現(xiàn)評(píng)定的部分仍有少部分人為因素存在, 這就要求考官盡量做到公平、公正，這也是我們每個(gè)考站有兩位老師組成的原因所在。同時(shí), SP 也擔(dān)任評(píng)分者, 針對(duì)考生的綜合表現(xiàn)按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分, 每輪考試完后, 考官與SP 對(duì)照評(píng)分, 找出異同, 力求公平合理。

1.5 考場(chǎng)：共6個(gè)考場(chǎng)（包括1個(gè)模擬人操作考場(chǎng)）考官、SP、考生均隨機(jī)抽取考場(chǎng)，以示公平。

2.具體考試方案：

表1 OSCE考站的設(shè)置

考站 第一站 第二站 第三站 第四站 考試名稱 臨床病例 臨床資料 臨床方法

用藥

臨床操作

操作的熟練程度及掌握情況

教師

麻醉術(shù)前訪視

提供各種實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查，并給出判斷 根據(jù)前兩站，擬定合適的麻醉方法及麻醉

教師

考試內(nèi)容

評(píng)分者 教師與SP 教師

時(shí)間（min）15 2.1 第一考站（臨床病例手術(shù)麻醉前對(duì)病人的評(píng)估能力測(cè)試），時(shí)間20分鐘。術(shù)前病例（SP）?？己藢W(xué)生對(duì)臨床病例術(shù)前狀況的綜合病情評(píng)估，獲取病史的能力，查體能力，訪視時(shí)的溝通能力及麻醉方案設(shè)計(jì)能力掌握程度。如：學(xué)生進(jìn)入第一考站會(huì)得到麻醉通知單的內(nèi)容：患者，58歲，因膽囊結(jié)石伴膽囊炎擬行膽囊切除術(shù)。問(wèn)題：請(qǐng)你對(duì)該病人進(jìn)行與麻醉相關(guān)的術(shù)前訪視。通過(guò)考生對(duì)SP現(xiàn)病史，既往史，學(xué)生查體等了解考生的對(duì)此站考試內(nèi)容的掌握情況。2.2 第二考站：提供各種實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查（X線、CT、心電圖等臨床輔助檢查項(xiàng)目的結(jié)果），考核考生對(duì)其結(jié)果的判斷及分析能力，時(shí)間15分鐘。如給出如下結(jié)果：輔助檢查：

心電圖如下：

胸部X線平片：雙肺紋理增強(qiáng)，主動(dòng)脈結(jié)突出。

心動(dòng)超聲顯示：EF值 60%；各瓣膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，左心舒張功能減弱，左心功

能減低。

問(wèn)題：對(duì)心電圖期前收縮作出診斷？還應(yīng)做哪些檢查？

若該病人：動(dòng)脈血?dú)鈾z查pH7.38 PaO2 80mmHg PaCO2 45mmHg；肺功能檢查阻塞性通氣障礙，小氣道功能輕度減退，F(xiàn)EV1 70%，通氣儲(chǔ)量百分比85%。

2.3 第三考站：根據(jù)術(shù)前訪視及各種輔助檢查，請(qǐng)擬定一個(gè)合適的麻醉方案及合理的麻醉用藥，考核考生的臨床綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，時(shí)間20分鐘，其中在擬定方案時(shí)，必須回答以下問(wèn)題：

1、ASA病情估計(jì)分級(jí)為？

2、一年前蓋病人患前壁心肌梗死，是否應(yīng)延遲手術(shù)？

3、選擇什么麻醉方法較為合適？

4、應(yīng)該對(duì)該病人進(jìn)行哪些監(jiān)測(cè)？

5、若選擇全身麻醉如何用藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？

6、在行氣管插管時(shí)，麻醉誘導(dǎo)過(guò)淺或過(guò)深可能對(duì)循環(huán)產(chǎn)生哪些主要影響？

7、該病人麻醉前需要做哪些急救藥品準(zhǔn)備？為什么？

8、請(qǐng)對(duì)ECG期前收縮作出診斷，如在術(shù)中頻繁出現(xiàn)這些期前收縮，你怎么處理？ 2.4 第四考站：臨床操作考核（在模擬人上完成），時(shí)間15分鐘。主要考核內(nèi)容為：

2.4.1麻醉前的準(zhǔn)備與評(píng)估：麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀的工作狀態(tài)；控制呼吸用具；氣管插管、喉罩用具；相關(guān)用品準(zhǔn)備。

2.4.2操作實(shí)施：操作對(duì)象模擬人。面罩通氣；氣管插管操作；喉罩置入操作?？己瞬僮鞯氖炀毘潭燃罢莆涨闆r。

3.考核結(jié)果： 從考核的成績(jī)綜合看，符合正態(tài)分布。考官認(rèn)為達(dá)到了預(yù)想的考試結(jié)果，尤其是測(cè)試出學(xué)生的臨床分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，考出了學(xué)生的真實(shí)水平；SP評(píng)價(jià)學(xué)生無(wú)論是問(wèn)診還是查體都很到位；考生自我評(píng)價(jià)是能根據(jù)“病人”具體情況作具體的分析，克服了死記硬背書(shū)本答題帶來(lái)的弊端，也彌補(bǔ)了不能到真正病人身上考試的缺憾，通過(guò)此種方式的考試能考核自己的臨床思維及應(yīng)變能力，這對(duì)以后的工作會(huì)很有幫助。

4.存在的問(wèn)題：

3.1 注重細(xì)節(jié)：應(yīng)加大力度進(jìn)行細(xì)節(jié)方面的培訓(xùn)，讓學(xué)生注意每一個(gè)細(xì)節(jié)，如：氣管插管條件的判定時(shí)一定注意病人牙齒松動(dòng)情況，因?yàn)榧?xì)節(jié)決定成敗。

3.2 加大題庫(kù)建設(shè)：要加大和完善，力爭(zhēng)覆蓋的病種要多，麻醉方法要全，根據(jù)不同的難易程度，針對(duì)麻醉學(xué)專業(yè)不同層次進(jìn)行考試。在題庫(kù)設(shè)計(jì)方面，教研室要求，題庫(kù)的設(shè)計(jì)要嚴(yán)謹(jǐn)，針對(duì)考核學(xué)生結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)對(duì)臨床問(wèn)題的判斷和處理能力。

3.3 增加考站：臨床麻醉的工作程序大致可分為麻醉前評(píng)估、麻醉實(shí)施和麻醉后處理3大環(huán)節(jié)。在今后的考試中，我們應(yīng)把麻醉后處理作為一個(gè)考站，考站內(nèi)容為學(xué)生對(duì)術(shù)后患者（SP）做一般性隨訪，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)的診斷和處理。

總之，OSCE考試在臨床麻醉學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用取得了預(yù)期的效果，能真實(shí)考核學(xué)生的臨床思維及應(yīng)變能力，以及對(duì)學(xué)生的動(dòng)手操作能力也加以考核，是值得推薦應(yīng)用的考核方法之一。

[參考文獻(xiàn)] [1] McG Harden R，Stevenson M，Wilson Downie W，et a1．Assessment of clinical competence using objective structuredexa minatio［J］.British Medical Journal, 1975（1）: 447～451 [2]景匯泉,于曉松,孫寶志.OSCE 在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2002,23（2）:29-33 [3] Barfay WJ, Rombough R, Howse E, et a1.The OSCE approach in nursing education［J］.Can Nurse, 2004（3）:18-23 [4]周燕紅,王瑤芬,高卉.OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009(8):999-1000 [5]尹 康，姚富麗，余 柯，萬(wàn)禮儀，杜一華.OSCE 在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中設(shè)計(jì)方案的初探 [J].科學(xué)之友,2010,2（06）:1-2

[5]

[作者簡(jiǎn)介]：楊鑫，1983年，女，黑龍江省哈爾濱人，研究實(shí)習(xí)員，教育碩士。研究方向：醫(yī)學(xué)教育管理

聯(lián)系地址： 手 機(jī)：*** 電子信箱：yangxinmazui@163.com 詳細(xì)地址：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)學(xué)府路246號(hào) 哈爾濱醫(yī)大二院麻醉學(xué)教研室

[*通訊作者]：張瑞芹，1962年，女，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究及臨床麻醉的教學(xué)方法研究。聯(lián)系地址：電 話：0451-86605029 手 機(jī)：*** 電子信箱：zhangruiqin2003@hotmail.com

The application of pre-test of OSCE in the graduation examination for anesthesia

professional students YANG Xin，LI Wen-zhi，LIU Dong-dong, ZHANG Rui-qin

*(Department of anesthesiology of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China)

Abstract: Clinical Anesthesiology is clinical disciplines which needs a higher comprehensive analysis capabilities and more practical.In order to promote educational reform and guarantee the quality of graduate student, we have a educational reform on graduation exams through the standardized patients(SP)and the examiner, as well as the four-station test including the simulated clinical cases, clinical data, anesthesia scheme and skill operation.The purpose is to do a whole inspection for the students about anesthesia.Key words: OSCE, Anesthesiology, Graduation examination

第四篇：人性化護(hù)理模式在產(chǎn)科護(hù)理中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

人性化護(hù)理模式在產(chǎn)科護(hù)理中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

【摘要】目的：探討人性化護(hù)理模式應(yīng)用于產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)中的實(shí)際效果。方法：對(duì)照組產(chǎn)婦行常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用人性化護(hù)理模式。結(jié)果：兩組自然分娩成功率均為100.00%。護(hù)理前兩組負(fù)面情緒對(duì)比P>0.05，護(hù)理后研究組SDS、SAS量表評(píng)分下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；研究組出血量、總產(chǎn)程所需時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）；研究組產(chǎn)婦對(duì)本次產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)滿意率（80.43%）顯著高于對(duì)照組（52.17%）（P<0.05）。結(jié)論：在產(chǎn)科護(hù)理工作中實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)模式有利于維持良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)保障產(chǎn)婦身心健康及生活質(zhì)量均具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；人性化護(hù)理；臨床應(yīng)用效果

【中?D分類號(hào)】R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）02-03-0-01

妊娠、分娩均屬于人體特殊的生理時(shí)期，產(chǎn)婦、家屬、胎兒等多方面因素均將顯著增加臨床護(hù)理工作難度[1]。本文將選取我院產(chǎn)科于2015年3月-2017年11月期間收治的92例產(chǎn)婦作為本次研究對(duì)象，探討人性化護(hù)理模式應(yīng)用于產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)中的實(shí)際效果，為確保產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供可靠依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。資料與方法

1.1 一般資料 92例產(chǎn)婦年齡20-36歲、平均（28.16±0.64）歲，孕周38-42周、平均（40.16±0.13）周。利用隨機(jī)數(shù)字表法將入選92例產(chǎn)婦均分為研究組（n=46）、對(duì)照組（n=46），各組上述相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比P>0.05（具有可比性）。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①已婚足月并行自然分娩的初產(chǎn)婦；②排除存在妊娠相關(guān)并發(fā)癥者；③排除患有先天性疾病、殘疾等異常情況者；④具有正常的心肝腎功能；⑤排除存在精神、免疫、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥排除惡性腫瘤患者；⑦排除胎兒異常者，如臍帶繞頸、畸形等；⑧對(duì)本次研究?jī)?nèi)容完全知情，研究前指導(dǎo)患者獨(dú)立簽署由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)制定的知情同意書(shū)；⑨本次研究?jī)?nèi)容通過(guò)本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 研究方法對(duì)照組產(chǎn)婦行常規(guī)護(hù)理，如遵醫(yī)囑配合產(chǎn)婦完成各項(xiàng)檢查、根據(jù)處方提供相應(yīng)治療藥物、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰生命體征、采取積極措施預(yù)防各類產(chǎn)后并發(fā)癥、給予科學(xué)的喂養(yǎng)指導(dǎo)等。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用人性化護(hù)理模式，具體方法如下：①病房布置主選淡粉、淡黃等暖色調(diào)，病房?jī)?nèi)可適當(dāng)放置綠色植物，此舉有利于產(chǎn)婦感受家庭溫馨，消除或緩解因陌生環(huán)境所致緊張、恐懼情緒；②由于產(chǎn)科檢查項(xiàng)目及圍分娩期的多項(xiàng)治療及護(hù)理工作均涉及身體私密部位，因此產(chǎn)科護(hù)理人員可為產(chǎn)婦提供布簾、擋板或給予單人病房等形式為產(chǎn)婦創(chuàng)造獨(dú)立的住院空間，此舉有利于保護(hù)產(chǎn)婦個(gè)人隱私，同時(shí)應(yīng)注意在行各項(xiàng)檢查治療服務(wù)時(shí)盡量避免非目標(biāo)區(qū)域肢體過(guò)度暴露；③加強(qiáng)護(hù)理人員與產(chǎn)婦、家屬的有效溝通，及時(shí)掌握其現(xiàn)階段心理狀態(tài)并給予針對(duì)性的心理干預(yù)，過(guò)度擔(dān)心母嬰安全者可例舉既往成功分娩的典型病例提高其自然分娩自信心，耐心及時(shí)的解答產(chǎn)婦及家屬關(guān)于母嬰分娩的相關(guān)疑問(wèn)，可通過(guò)講解分娩相關(guān)知識(shí)提高其對(duì)自身實(shí)際狀態(tài)的掌握程度，緩解因不了解母嬰狀態(tài)、懼怕分娩疼痛所致焦慮、恐懼情緒；④可根據(jù)產(chǎn)婦日常愛(ài)好提供音樂(lè)、書(shū)籍、電視等物品，此舉有利于通過(guò)分散產(chǎn)婦注意力從而緩解其身心不適感，日常飲食也應(yīng)根據(jù)患者口味喜好提供健康食物，此舉有利于避免圍分娩期缺乏進(jìn)食欲望從而導(dǎo)致的各類營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，應(yīng)注意食物需富含維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，切忌食用辛辣、生冷、刺激性食物；⑤護(hù)理過(guò)程中需耐心傾聽(tīng)產(chǎn)婦主觀感受并表示同情、理解，主動(dòng)詢問(wèn)產(chǎn)婦所需，積極滿足產(chǎn)婦合理需求，指導(dǎo)家屬積極配合產(chǎn)婦并提供各項(xiàng)支持，如飲食、經(jīng)濟(jì)、心理等，從而消除產(chǎn)婦分娩后顧之憂；⑥分娩過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦提供積極的語(yǔ)言、肢體鼓勵(lì)，及時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展，分娩完成后及時(shí)告知產(chǎn)婦分娩情況，可盡早使母嬰相互接觸，通過(guò)改變稱呼（媽媽）從而使產(chǎn)婦盡快轉(zhuǎn)變社會(huì)角色。

1.2.2 觀察指標(biāo)①負(fù)面情緒：記錄兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后負(fù)面情緒改善情況，本次研究所選擇的負(fù)面情緒包括焦慮、抑郁，分別采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）予以評(píng)價(jià)，各量表分界值分別為50分、53分，得分結(jié)果超過(guò)分界值則分?jǐn)?shù)越高、對(duì)應(yīng)負(fù)面情緒程度越重[2]；②滿意度：利用人口與計(jì)劃生育委員會(huì)制定的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)產(chǎn)婦對(duì)本次護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]，該量表內(nèi)容涉及基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、服務(wù)態(tài)度等項(xiàng)目，采取獨(dú)立、不記名填寫形式，量表總評(píng)分12-60分（共12個(gè)條目、每條目得分1-5分），其中20分以下不滿意、20-40分一般、40分以上滿意；③分娩情況：記錄兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程所需時(shí)間、出血量等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究所得兩組產(chǎn)婦SAS、SDS量表評(píng)分情況（護(hù)理前、后）、總產(chǎn)程所需時(shí)間、出血量等數(shù)據(jù)均屬于計(jì)量資料，經(jīng)（）表示；兩組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果屬于計(jì)數(shù)資料，經(jīng)n（%）表示，數(shù)據(jù)傳入SPSS.19軟件并實(shí)施相應(yīng)檢驗(yàn)（t、），若P<0.05則提示相關(guān)數(shù)據(jù)差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2.1 負(fù)面情緒兩組產(chǎn)婦均順利完成自然分娩，無(wú)中轉(zhuǎn)剖腹、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、分娩中死亡等異常情況，分娩成功率均為100.00%。經(jīng)分析可知，兩組產(chǎn)婦護(hù)理前負(fù)面情緒對(duì)比P>0.05，護(hù)理后研究組SDS、SAS量表評(píng)分均較之前有所下降（P0.05），如表1。

2.2 分娩情況研究組產(chǎn)婦出血量、總產(chǎn)程所需時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比P<0.05（如表2）。

2.3 滿意度研究組產(chǎn)婦對(duì)本次產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)滿意率高達(dá)80.43%，對(duì)照組僅為52.17%，數(shù)據(jù)對(duì)比P<0.05（如表3）。

討論

研究表明[2]，妊娠、分娩均屬于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)婦圍分娩期將處于嚴(yán)重的生理不適狀態(tài)，加之部分產(chǎn)婦由于過(guò)度擔(dān)心母嬰安全、懼怕分娩疼痛以及來(lái)自家庭、社會(huì)的共同壓力，從而使其產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒。目前已有相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，程度較重的負(fù)面情緒并不利于順利分娩，甚至將因影響神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)狀態(tài)從而增加去甲腎上腺素、腎上腺素等激素分泌量，母嬰安全隨之受到威脅[4]。此外有研究顯示[5]，圍分娩期產(chǎn)婦身體機(jī)能差、身心不適導(dǎo)致進(jìn)食欲望下降，而胎兒（新生兒）所需營(yíng)養(yǎng)多由母體提供，因此確保產(chǎn)婦每日營(yíng)養(yǎng)攝入量對(duì)母嬰健康具有積極意義。而以往臨床產(chǎn)科護(hù)理僅側(cè)重于生理層面的服務(wù)內(nèi)容，指采取有效措施緩解產(chǎn)婦生理不適感，確保臨床各項(xiàng)檢查及治療工作順利開(kāi)展，最終目的在于確保順利分娩及母嬰安全，往往對(duì)產(chǎn)婦心理、飲食等情況并未過(guò)多關(guān)注[6]。

人性化護(hù)理模式是近年來(lái)于臨床推廣的新型理念，其服務(wù)宗旨是以人為本、以患者為中心，指在臨床護(hù)理中融入個(gè)體化、針對(duì)性、創(chuàng)造性的服務(wù)內(nèi)容，在確保臨床護(hù)理有效性的同時(shí)，有利于緩解患者心理狀態(tài)，從而使其積極主動(dòng)配合相應(yīng)治療及護(hù)理服務(wù)，最?K目的在于提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量及保障患者療效、預(yù)后[7]。研究表明[3]，隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域的側(cè)重點(diǎn)逐漸由單一的生理層面向社會(huì)、生理、心理等多元化發(fā)展，加之產(chǎn)婦及家屬自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，因此對(duì)產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)要求隨之提高。基于此，有學(xué)者認(rèn)為在產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上，若加用人性化護(hù)理服務(wù)模式則有利于通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)、情緒等方面狀態(tài)，從而有效改善產(chǎn)婦生理、心理狀態(tài)，提高其積極配合臨床醫(yī)護(hù)人員工作依從性，最終使其獲得更為理想的護(hù)理效果。

本文通過(guò)分組研究后發(fā)現(xiàn)，接受人性化護(hù)理服務(wù)的研究組產(chǎn)婦負(fù)面情緒改善效果較優(yōu)，出血量、總產(chǎn)程均少于接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，此外研究組護(hù)理服務(wù)滿意率（80.43%）優(yōu)于對(duì)照組（52.17%），此結(jié)論與楊佳彤[7]研究結(jié)果相符。

綜上，在產(chǎn)科護(hù)理工作中實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)模式有利于維持良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)保障產(chǎn)婦身心健康及生活質(zhì)量均具有積極意義，值得今后推廣。

參考文獻(xiàn)

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第五篇：PBL教學(xué)法在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果分析

PBL教學(xué)法在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果分析

[摘要] 目的 探討PBL教學(xué)法在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 于2013年9月～2014年9月選取本院麻醉專業(yè)大三本科生214人，將其隨機(jī)分為L(zhǎng)BL組和PBL組，每組107人。LBL組采用傳統(tǒng)的授課教學(xué)方式；PBL組在對(duì)專職教師進(jìn)行PBL授課方式培訓(xùn)后進(jìn)行PBL模式教學(xué)。教學(xué)完結(jié)后，分別調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)本學(xué)期麻醉授課效果的反饋及滿意度，并進(jìn)行專業(yè)考試。結(jié)果 與LBL教學(xué)方式相比，PBL教學(xué)方式可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析解決問(wèn)題的能力及對(duì)臨床麻醉技能的掌握，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PBL組學(xué)生對(duì)教學(xué)的總滿意度為95.33%，顯著高于LBL組的45.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PBL組的平均成績(jī)?yōu)椋?9.43±2.28）分，顯著高于LBL組的（73.52±4.17）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PBL教學(xué)方式可有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，、麻醉學(xué)知識(shí)的理解度及臨床麻醉技能的掌握度，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法；麻醉學(xué)；教學(xué)；效果分析

[中圖分類號(hào)] R420 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（c）-0155-03

[Abstract] Objective To analyze the effect analysis of problem-based learning（PBL）in the clinical anesthesia teaching.Methods 214 anesthesiology junior undergraduates in our college from September 2013 to September 2014 were selected and evenly divided into LBL group and PBL group in random.The LBL group was executed traditional teaching model，while PBL group was carried on PBL teaching model after the teachers was trained.At the ending of the semester，the feedback and satisfaction for the anesthesia teaching effect were investigated respectively，besides，the professional examination was performed.Results Compared to LBL teaching methods，PBL teaching mode showed observably improvement of students′ learning interest and efficiency，the ability to analyze and solve problem and the master for clinic anesthesia skills（P<0.05）.The total students satisfaction in PBL group was 95.33%，which was significantly higher than 45.79% of LBL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The average score of PBL group was（89.43±2.28），which was significantly higher than（73.52±4.17）of LBL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion PBL teaching method showed great enhancement of students′ learning interest，the understanding of anesthesiology knowledge and the master of clinical anesthesia skills effectively，it was worth to be promoted.[Key words] Problem based learning；Anesthesiology；Teaching；Effect analysis

麻醉學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科學(xué)中較為重要的二級(jí)學(xué)科之一[1]，對(duì)于麻醉學(xué)的學(xué)習(xí)是外科學(xué)中較為復(fù)雜及重要的部分，而熟練的掌握臨床麻醉技能知識(shí)將極大的減輕臨床治療的負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)高校中臨床麻醉專業(yè)教學(xué)方式任然采用較為傳統(tǒng)陳舊的教學(xué)方式，即以課堂授課為主的方式（lecture-based learning，LBL）[2]，此教學(xué)模式將夸大授課教師在教學(xué)中的地位及作用，而輕視了學(xué)習(xí)者的主觀性及接受能力，使學(xué)習(xí)者在被動(dòng)灌輸大量知識(shí)而不能完全領(lǐng)悟，所造成的后果是其為應(yīng)付考試而機(jī)械記憶，未能將專業(yè)知識(shí)真正做到融化貫通，長(zhǎng)此下去將導(dǎo)致學(xué)習(xí)者對(duì)麻醉學(xué)失去興趣甚至厭倦，進(jìn)而導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量的下滑。問(wèn)題教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[3-4]作為一種較為新型的教學(xué)方式，將學(xué)生接受理解能力作為教學(xué)的中心，教師為導(dǎo)向，通過(guò)組成討論小組的方式使學(xué)習(xí)者獲取專業(yè)知識(shí)，并經(jīng)過(guò)討論、探討、解決疑惑的教學(xué)方式。PBL教學(xué)法是目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的一種教學(xué)模式[5]，然而在我國(guó)麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用較少，因此，為了探討PBL教學(xué)法在我國(guó)臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)本校麻醉專業(yè)本科生實(shí)施了PBL教學(xué)模式，并取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2014年9月在本院麻醉專業(yè)的大三本科生214人，所有學(xué)生都已學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，其中男125人，女89人，年齡18～22歲，平均（19.4±1.2）歲。將所有學(xué)生隨機(jī)分為L(zhǎng)BL組與PBL組，每組107人。兩組學(xué)生在年齡、性別、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握度及成績(jī)、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)熱愛(ài)度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組教學(xué)教師均為本院臨床麻醉專職教師，兩組教師教學(xué)內(nèi)容及課程安排等均相同[6]，具體教學(xué)方式如下。

1.2.1 LBL組的教學(xué) 采用傳統(tǒng)的以教師為主的課堂授課方式，即課堂教學(xué)法。對(duì)本組107人進(jìn)行集中統(tǒng)一教學(xué)，專職教師通過(guò)合理科學(xué)地結(jié)合國(guó)家教科書(shū)大綱要求及本院麻醉專業(yè)具體教科書(shū)內(nèi)容，認(rèn)真?zhèn)湔n，按照教材各個(gè)章節(jié)合理安排課程進(jìn)度及授課內(nèi)容。同時(shí)于每次下課前安排學(xué)生提前預(yù)習(xí)下次講授內(nèi)容，或在上課時(shí)安排其預(yù)習(xí)本節(jié)教授的教材內(nèi)容5～10 min[7]。

1.2.2 PBL組的教學(xué) 采用問(wèn)題教學(xué)法：對(duì)專職麻醉專業(yè)老師實(shí)施PBL教學(xué)培訓(xùn)，使其熟練掌握PBL教學(xué)的整體設(shè)計(jì)及過(guò)程思維[8]，再根據(jù)PBL教學(xué)進(jìn)度分為學(xué)習(xí)小組建立、教師備課階段、學(xué)生課前預(yù)習(xí)、問(wèn)題解決及歸納總結(jié)階段等幾個(gè)階段[9]。①學(xué)習(xí)小組建立。將本組107位同學(xué)進(jìn)行分組，每組8～10人，同時(shí)選出1位組織能力較強(qiáng)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的學(xué)生作為組長(zhǎng)，以記錄每位組員的疑問(wèn)及討論結(jié)果，并組織組內(nèi)成員對(duì)本次授課內(nèi)容的問(wèn)題討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。②病例引入備課[10-11]。專職教師在進(jìn)行備課時(shí)，應(yīng)根據(jù)教材內(nèi)容引入臨床麻醉實(shí)際病例，對(duì)學(xué)生講解并討論后，能使學(xué)生充分理解并掌握該部分的麻醉專業(yè)內(nèi)容。③學(xué)生課前預(yù)習(xí)階段。專職教師應(yīng)在授課前1周將備課內(nèi)容交付給各組組長(zhǎng)，安排學(xué)生預(yù)習(xí)，學(xué)生依據(jù)備課內(nèi)容去查閱相應(yīng)文獻(xiàn)，并要求學(xué)生把查閱的文獻(xiàn)及案例與課堂中在組內(nèi)逐個(gè)陳述自己的觀點(diǎn)并討論；對(duì)于每次教授內(nèi)容，專職教師還應(yīng)要求學(xué)生提出自己的臨床麻醉方案，并探討其利弊。④問(wèn)題解決階段。在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，專職教師應(yīng)先組織學(xué)生在組內(nèi)對(duì)本次授課內(nèi)容進(jìn)行發(fā)言并陳述觀點(diǎn)，提出疑問(wèn)，再由專職教師對(duì)本次授課內(nèi)容進(jìn)行講解，并針對(duì)疑問(wèn)進(jìn)行回答講解，最后組織學(xué)生進(jìn)行討論。⑤歸納總結(jié)階段。在學(xué)生進(jìn)行充分討論后，專職教師應(yīng)對(duì)本次授課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)對(duì)于病例中的麻醉用藥、麻醉方式等進(jìn)行總結(jié)，且對(duì)病例中所涉及的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉評(píng)估及方案、藥理學(xué)知識(shí)等進(jìn)行系統(tǒng)的分析回顧，以加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解度，另外在總結(jié)時(shí)讓學(xué)生再次復(fù)述麻醉評(píng)估及具體操作過(guò)程[4-12]。

1.3 觀察指標(biāo)

院系麻醉專業(yè)系的負(fù)責(zé)人自行設(shè)計(jì)教學(xué)效果反饋情況和教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，于本學(xué)期麻醉學(xué)教學(xué)完全完結(jié)后，分別調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)本學(xué)期麻醉授課教學(xué)效果反饋、教學(xué)滿意度，且對(duì)其進(jìn)行專業(yè)考試，并統(tǒng)計(jì)成績(jī)。其中教學(xué)效果反饋包括提升學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)效率、加固基礎(chǔ)知識(shí)、提升分析能力、提升解決問(wèn)題能力及掌握臨床技能等方面。學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度分為非常滿意、滿意、一般及不滿意，其中總滿意度=（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)/總數(shù)×100%。關(guān)于專業(yè)考試，出題人員應(yīng)結(jié)合考試大綱及教材內(nèi)容，試題內(nèi)容應(yīng)包含基礎(chǔ)知識(shí)記憶部分（占20%）、專業(yè)知識(shí)理解應(yīng)用部分（占25%），臨床麻醉方案分析部分（占25%），綜合麻醉知識(shí)、方案設(shè)計(jì)及操作技能陳述部分（占30%），總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生教學(xué)效果反饋情況的比較

PBL組在提升學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)效率、加固基礎(chǔ)知識(shí)、提升分析能力、提升解決問(wèn)題能力及掌握臨床技能等方面均優(yōu)于LBL組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度的比較

LBL組對(duì)教學(xué)的總滿意度為45.79%，PBL組為95.33%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組學(xué)生麻醉學(xué)成績(jī)的比較

LBL組學(xué)生在各項(xiàng)題型上的得分均低于PBL組，且平均成績(jī)顯著低于PBL組的（89.43±2.28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.13，P<0.05）（表3）。討論

PBL教學(xué)法通過(guò)將實(shí)際中遇到的問(wèn)題設(shè)置到教學(xué)中，由教師指導(dǎo)，并經(jīng)過(guò)與學(xué)生探討，進(jìn)而得出最終結(jié)論的一種教育模式[13]。此教學(xué)模式以學(xué)生為中心，在教師引導(dǎo)學(xué)生自發(fā)思維分析后，可使其充分掌握知識(shí)的基礎(chǔ)理論及其實(shí)際應(yīng)用，因此，可培養(yǎng)學(xué)生自主分析解決問(wèn)題的能力。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，推行以學(xué)生為中心的PBL教學(xué)模式，可通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生從自身主觀能動(dòng)性角度出發(fā)，聯(lián)系實(shí)際臨床工作中的科學(xué)知識(shí)及問(wèn)題，進(jìn)而有效的提升學(xué)生分析解決問(wèn)題的能力，并調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。麻醉學(xué)是一門較為復(fù)雜學(xué)科，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，麻醉學(xué)也日新月異[15]，這在一定程度上為臨床教學(xué)帶來(lái)挑戰(zhàn)與困難。目前，我國(guó)麻醉學(xué)的主要教學(xué)方式仍較為傳統(tǒng)陳舊，因此，在我國(guó)實(shí)施國(guó)際上較為廣泛應(yīng)用的PBL教學(xué)方式勢(shì)在必行。

本文筆者在進(jìn)行試卷評(píng)閱時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)記憶部分的得分并無(wú)顯著性差異，而涉及專業(yè)知識(shí)理解應(yīng)用、臨床麻醉方案分析、方案設(shè)計(jì)及操作技能陳述等主觀問(wèn)題及臨床實(shí)際問(wèn)題時(shí)，PBL組學(xué)生體現(xiàn)出對(duì)知識(shí)的充分理解與熟練掌握，且發(fā)揮了較好的主觀能動(dòng)性，而LBL組學(xué)生則展現(xiàn)了對(duì)于知識(shí)的機(jī)械記憶，未能將知識(shí)做到應(yīng)用自如的要求。PBL教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生積極自主學(xué)習(xí)率有所提高，且其獨(dú)立思考能力、分析解決問(wèn)題能力等均有所提高，并展現(xiàn)出對(duì)學(xué)習(xí)前所未有的熱情。由此可見(jiàn)，PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、效率、邏輯分析能力、解決發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、表達(dá)能力等方面效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組。因此，在臨床教學(xué)實(shí)踐中實(shí)施以組內(nèi)討論形式為主的PBL教學(xué)，促使學(xué)生自發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題是非常重要的，另外，PBL教學(xué)法注重啟發(fā)式教學(xué)，學(xué)生與老師及時(shí)溝通教學(xué)中所遇到的問(wèn)題，并及時(shí)進(jìn)行反饋，最終促使學(xué)生將臨床所學(xué)的理論知識(shí)全面融合起來(lái)，增強(qiáng)了其專業(yè)理論素質(zhì)的儲(chǔ)備。

綜上所述，PBL教學(xué)方式可有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、麻醉學(xué)知識(shí)的理解度、臨床麻醉技能掌握度，可推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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