第一篇：(全年)傳染病管理監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)

2015年傳染病管理監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)

在醫(yī)院兩委班子的領(lǐng)導(dǎo)下，我科在工作上積極主動(dòng)，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞我院中心工作，遵循PDCA循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、傳染病管理是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，有效控制傳染病流行是提高人民群眾身體健康的關(guān)鍵。2015年，我科共進(jìn)行傳染病報(bào)告監(jiān)督檢查12次，查門(mén)診日志5928人，住院日志1856人，放射科登記本1705人，全年共報(bào)告乙丙類(lèi)傳染病1061例。其中：手足口病575例、乙肝207例、肺結(jié)核98例、水痘49例、麻疹 25例、流腮23例、梅毒21例、丙肝15例、戊肝1例、未分型肝炎6例、尖銳濕疣8例、布病11例、淋病7例、AFP 6例、百日咳2例、登革熱1例、結(jié)核性胸膜炎5例、風(fēng)疹1例。

二、根據(jù)傳染病流行動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、培訓(xùn)，堅(jiān)持新入院人員的傳染病基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)工作，加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理工作，各項(xiàng)規(guī)章制度完善。

三、在門(mén)診設(shè)立預(yù)檢分診處，對(duì)就診病人實(shí)行預(yù)檢、分診制度，并詢(xún)問(wèn)病人流行病學(xué)史，發(fā)現(xiàn)手足口病、發(fā)熱和腹瀉病人安排到手足口、發(fā)熱及腹瀉門(mén)診就診，為傳染病的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診治和管理打下了良好的基礎(chǔ)。

四、腸道門(mén)診、手足口病門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診工作規(guī)范，各項(xiàng)規(guī)章制度健全到位，成立霍亂病救治小組，并做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

五、積極配合疾控中心做好傳染病各項(xiàng)防控工作。

六、存在問(wèn)題及不足

部分醫(yī)生思想不重視。門(mén)診日志登記不規(guī)范，住院科室傳染病上報(bào)不及時(shí)，有遲報(bào)現(xiàn)象，傳染病報(bào)告卡填寫(xiě)內(nèi)容不詳細(xì)。保健科工作人員監(jiān)督不到位。

持續(xù)改進(jìn)

公共衛(wèi)生科制定完善了各項(xiàng)傳染病管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)，定期督導(dǎo)、考核，根據(jù)日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)改進(jìn)如下：

更加嚴(yán)格工作要求，加強(qiáng)傳染病防治工作管理。堅(jiān)持重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)工作。監(jiān)督做好新生兒預(yù)防接種工作。監(jiān)督腸道門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診，使其規(guī)范化。嚴(yán)格疫情報(bào)告制度，每日巡查住院科室和門(mén)診，除按要求收集傳染病報(bào)告卡外，并指導(dǎo)醫(yī)生按時(shí)報(bào)告、規(guī)范報(bào)告，并在行政考核會(huì)上反饋各科室傳染病登記、報(bào)告情況，并將漏報(bào)、遲報(bào)情況與可是績(jī)效工資掛鉤，避免傳染病漏報(bào)、遲報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，要不斷提高傳染病的檢出率、報(bào)告率和醫(yī)療救治水平，減少疾病傳播，杜絕院內(nèi)感染。積極配合防疫站做好傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)工作。做好肺結(jié)核的轉(zhuǎn)診工作。

目前，我科工作人員在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，努力工作，要以黨的十八大為指導(dǎo)，以“兩好一滿(mǎn)意”活動(dòng)為目標(biāo)，樹(shù)立強(qiáng)烈的 責(zé)任意識(shí)，從自身做起，從本職工作做起，勤學(xué)多問(wèn)，更新知識(shí)，不斷把學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐，提高業(yè)務(wù)水平，提高解決問(wèn)題的能力，盡最大努力，最高標(biāo)準(zhǔn)做好本職工作，力爭(zhēng)把公共衛(wèi)生科各項(xiàng)工作推上一個(gè)新的臺(tái)階。

公共衛(wèi)生科

2016年1月

第二篇：傳染病持續(xù)改進(jìn)管理方案

傳染病持續(xù)改進(jìn)管理方案

在醫(yī)院班子的領(lǐng)導(dǎo)下，傳染病管理部門(mén)積極主動(dòng)，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞我院中心工作，遵循PDCA（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、改進(jìn)）循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

一、嚴(yán)格工作要求，加強(qiáng)傳染病防治工作管理。堅(jiān)持重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)工作。督促好新生兒預(yù)防接種工作。督促腸道門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診，使其規(guī)范化。嚴(yán)格疫情報(bào)告制度，每日進(jìn)行傳染病監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格傳染病報(bào)告卡的填寫(xiě)、傳染病的登記，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，做好肺結(jié)核轉(zhuǎn)診工作。

二、根據(jù)傳染病流行動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)，堅(jiān)持新入院人員的傳染病基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)工作，加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理工作，各規(guī)章制度完善。

三、在門(mén)診設(shè)立預(yù)檢分診處，對(duì)就診病人實(shí)行預(yù)檢、分診制度，并詢(xún)問(wèn)病人流行病學(xué)史，發(fā)現(xiàn)手足口病、發(fā)熱和腹瀉病人安排到手足口、發(fā)熱及腹瀉門(mén)診就診，為傳染病的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診治和管理打下良好的基礎(chǔ)。

四、腸道門(mén)診、手足口病門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診工作規(guī)范，各項(xiàng)規(guī)章制度健全到位，成立霍亂病救治小組，并做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

五、積極配合疾控中心做好傳染病各項(xiàng)防控工作。存在問(wèn)題及不足

六、堅(jiān)決杜絕部分醫(yī)生思想不重視。門(mén)診日志登記不規(guī)范，住院科室傳染病上報(bào)不及時(shí)，有遲報(bào)現(xiàn)象，傳染病報(bào)告卡填寫(xiě)內(nèi)容不詳細(xì)。防?？乒ぷ魅藛T督促不到位。

第三篇：醫(yī)院傳染病管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院傳染病管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（附件6）分值13分 考核內(nèi)容 分檢查方法要點(diǎn) 值

一、傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情

3查有關(guān)資料，檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行

考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不判定結(jié)果

分 情況和傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施。到要求扣1分

況

二、疫情報(bào)告工作

三、傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)

四、傳染病科或感染性疾病科的建設(shè)

1、嚴(yán)格執(zhí)行<<傳染病防治的法>>法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)

2、建立健全的規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

5查閱疫情報(bào)告制度及有關(guān)的資料

分

1、有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)按規(guī)定報(bào)告疫情工作。具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2法定傳染病報(bào)告率100%。

2查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料，隨機(jī)抽臨分 床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員3-5人考核傳染病防

治知識(shí)。

定期對(duì)工作人員進(jìn)行不少于20學(xué)時(shí)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

3按《傳染病防治的法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》分 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求檢查

考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分

法定傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)全扣分

考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分，無(wú)培訓(xùn)扣2分，培訓(xùn)學(xué)時(shí)不達(dá)要求扣1分、考核1人不及格扣1分，3人以上全扣分

考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不

到要求扣1分

1、傳染病科或感染性疾病科的建設(shè)符合有關(guān)文件規(guī)定要求。

2、科室布局合理，設(shè)施、配置規(guī)范。如腸道門(mén)診，發(fā)熱門(mén)診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。

第四篇：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

(一)落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

(二)設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

(三)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

(四)開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

(五)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。

(七)有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4.18.1 落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】

1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫(kù)。

責(zé)任科室：

1)：制定相關(guān)管理制度：輸血管理委員會(huì)、輸血科。2)：設(shè)輸血科或血庫(kù):院辦——文件。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門(mén)，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。

責(zé)任科室：

1）：有臨床輸血管理組織和職能管理部門(mén)：院辦——文件。

2）：履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

責(zé)任科室：科教科。

4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。

責(zé)任科室：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

2.職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科?！続】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。

責(zé)任科室：輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員。

2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。

責(zé)任科室：輸血科。4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循?！綜】

1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

責(zé)任科室：輸血科。

（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

責(zé)任科室：護(hù)理部。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部、科教科?！綛】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門(mén)）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。

責(zé)任科室：輸血科和各臨床科室 【A】符合“B”，并

職能部門(mén)督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。4.18.2.1 輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

責(zé)任科室：輸血科?！綜】

1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫(kù)），與臨床科室診療需求相稱(chēng)。

2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。

3.工作人員無(wú)影響履行輸血專(zhuān)業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。

4.房屋設(shè)臵遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少設(shè)臵入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。

5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱、-20℃以下儲(chǔ)血漿專(zhuān)用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、血小板保存箱、專(zhuān)用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專(zhuān)用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。

6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并

1.輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱(chēng)以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及管理能力。

2.建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開(kāi)，用房面積達(dá)到相關(guān)要求?！続】符合“B”，并

輸血科獨(dú)立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要。【C】

1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

2.有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。

4.無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)?！綛】符合“C”，并 有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿(mǎn)意程度。

4.18.3 加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。4.18.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】

1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

職能部門(mén)會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科?！続】符合“B”，并

合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床各輸血科室。4.18.3.2 開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科。【C】

1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科。

2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

3.輸血科（血庫(kù)）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.4 開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1 有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度?！綜】

1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。

（1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。

2.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.2 有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。

【C】

1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。

（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.3 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。

【C】

1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

責(zé)任科室：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、輸血科。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

責(zé)任科室：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、輸血科、各相關(guān)科室?！綛】符合“C”，并

輸血科（血庫(kù)）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

通過(guò)訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén)），證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。

責(zé)任科室：急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén)、臨床各輸血科室。4.18.5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

責(zé)任科室：輸血科。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

責(zé)任科室：輸血科。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

責(zé)任科室：器械科。

4.血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。

責(zé)任科室：輸血科。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：輸血科、器械科?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.5.2 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.3 有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。【C】

醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來(lái)核對(duì)。

責(zé)任科室：護(hù)理部、臨床各輸血科室。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過(guò)濾器）的操作規(guī)范與流程。

責(zé)任科室：輸血科。

（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。

（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。

責(zé)任科室：護(hù)理部。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類(lèi)型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。4.18.5.4 有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄?！綜】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。

（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、感控科、臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部、臨床各輸血科室。2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

責(zé)任科室：輸血科。

3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

責(zé)任科室：輸血科。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.6 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】

有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。

責(zé)任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

責(zé)任科室：輸血科。4.18.6.2 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。【C】

建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。

（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。

（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2.參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。3.輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。

責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。

責(zé)任科室：輸血科。

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。4.18.7.1 準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查?！綜】

按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。4.18.7.2 由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。【C】

1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書(shū)”。（2）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。

（4）無(wú)近親屬、授權(quán)委托人簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室。

2.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。