第一篇：病案科質(zhì)量管理制度[推薦]

病案科質(zhì)量管理制度

一、質(zhì)量是建科之本，質(zhì)量建設(shè)是科室建設(shè)的基礎(chǔ)，全科工作人員要不斷強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，自覺(jué)遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格操作規(guī)程，保證病案管理工作的質(zhì)量和水平。

二、定期向全科人員宣傳信息管理的重要性，保證信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。

三、每個(gè)工作組建立相應(yīng)的病案交接制度，對(duì)于不合格病案及欠缺病案要及時(shí)查找原因，妥善處理并記錄。

四、建立、建全質(zhì)量體系所需的文件、流程及崗位職責(zé)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

五、病案交接、疾病編碼錄入應(yīng)二人核對(duì)。

六、每個(gè)工作組要根據(jù)全面質(zhì)量管理體系的原則和工作職責(zé)、流程結(jié)合工作要求，建立全面管理步驟。

七、根據(jù)醫(yī)院管理要求，每日進(jìn)行工作總結(jié)并進(jìn)行下一步工作安排。

第二篇：病案質(zhì)量管理制度1

病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé)

病案質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

一.醫(yī)院的病案質(zhì)量管理實(shí)施全面質(zhì)量管理，醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行多層次多環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)院病案的終末質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量應(yīng)符合衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子住院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定。

三.醫(yī)院成立院科兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)制定和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),定期對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策。院級(jí)病案質(zhì)量小組在醫(yī)院質(zhì)控科的組織下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)對(duì)全院門(mén)急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)實(shí)施全院病案質(zhì)量教育和培訓(xùn)；協(xié)助醫(yī)院病案管理委員會(huì)制定病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和制度?？剖抑魅螌?duì)科室的病案質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，科室病案質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)科室病歷進(jìn)行全程監(jiān)控，對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

四.醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，各級(jí)病案質(zhì)量管理組織對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題通過(guò)整理、計(jì)劃、執(zhí)行和監(jiān)督等手段，不斷評(píng)價(jià)措施效果，及時(shí)提出新整改措施并落實(shí)，使病案質(zhì)量循環(huán)提高。五.病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；對(duì)歸檔病歷或入庫(kù)病歷進(jìn)行有關(guān)質(zhì)量檢查、總結(jié)和相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。

醫(yī)院病案質(zhì)量考核和反饋制度

一.考核目的：落實(shí)醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度，提高我院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量考核對(duì)象：各個(gè)臨床科室的住院運(yùn)行病歷、住院歸檔病歷、門(mén)急診病歷和急診留觀病歷。

三.病案質(zhì)量考核實(shí)行院科兩級(jí)考核制度。院級(jí)病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量考核，科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)科室的病案質(zhì)量考核。

四.病案質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為《河南省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》、《西虢鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》。

五.質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量考核方案的實(shí)施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質(zhì)控科每月25～30號(hào)組織院級(jí)質(zhì)控小組（包括門(mén)診辦質(zhì)控人員）和護(hù)理部質(zhì)控人員對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全面的質(zhì)量考核；院級(jí)病歷質(zhì)量小組每月考核病區(qū)各個(gè)醫(yī)療小組1～2份的運(yùn)行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運(yùn)行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級(jí)質(zhì)控小組擴(kuò)大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續(xù)考核；門(mén)診辦病歷質(zhì)控人員對(duì)門(mén)急診病歷實(shí)行抽查檢查；護(hù)理部質(zhì)控人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量考核。

六.科室病案質(zhì)量小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，每周考核2份運(yùn)行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對(duì)上述資料進(jìn)行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領(lǐng)導(dǎo)下召開(kāi)每月的病案質(zhì)量會(huì)議進(jìn)行考核總結(jié)、獎(jiǎng)懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七.病區(qū)和急診科病歷質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)由運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量分組成，運(yùn)行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。

八.各個(gè)考核組織在每月30號(hào)-下月2號(hào)將病案質(zhì)量考核結(jié)果匯總質(zhì)控科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲及召開(kāi)相關(guān)組織決定持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。

一.目的：配合醫(yī)院病案質(zhì)量考核制度，提高病案管理制度落實(shí)效率及醫(yī)院病案質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲由質(zhì)控科每月根據(jù)院級(jí)病案質(zhì)量考核、門(mén)診辦、護(hù)理部病案質(zhì)量檢查結(jié)果予以核實(shí)后，將獎(jiǎng)懲結(jié)果報(bào)財(cái)務(wù)科執(zhí)行；住院病歷和急診留觀病歷質(zhì)量分結(jié)果納入科室質(zhì)量分并按照醫(yī)院獎(jiǎng)金制度用以計(jì)算科室各種獎(jiǎng)金?？剖也“纲|(zhì)量獎(jiǎng)懲方案由各個(gè)科室自行制定。

三.住院病歷獎(jiǎng)罰細(xì)則： 1 病案質(zhì)量扣罰項(xiàng)目：分為不合格病歷扣款項(xiàng)目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項(xiàng)不合格扣款項(xiàng)目?？劭羁剖覟樵摲莶v的出科科室；涉及轉(zhuǎn)科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉(zhuǎn)科前科室造成，而出科科室經(jīng)核實(shí)未盡到要求轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，扣罰款由該兩個(gè)科室各承受50%，如果經(jīng)核實(shí)出科科室已經(jīng)邀請(qǐng)轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對(duì)出科科室進(jìn)行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%，出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1 不合格住院病歷（非甲級(jí)病歷）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級(jí)醫(yī)師查房記錄； 1.2.3 入院錄在入院24小時(shí)內(nèi)未完成；

1.2.4 入院錄無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無(wú)書(shū)寫(xiě)者簽名； 1.2.5 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)首次病程錄或者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄； 1.2.6 病歷書(shū)寫(xiě)中，重要疾病在體檢單中病變部位寫(xiě)錯(cuò)者或診斷部位寫(xiě)錯(cuò)者；

1.2.7 疑難病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無(wú)討論記錄；

1.2.8 危重病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄、請(qǐng)示或匯報(bào)記錄的； 1.2.9 缺知情同意書(shū)1處的（72小時(shí)談話(huà)、術(shù)前術(shù)中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（超過(guò)200元）、自費(fèi)藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話(huà)）； 1.2.10 缺授權(quán)委托書(shū)；

1.2.11 缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話(huà)單、手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單；

1.2.13 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄及報(bào)告1處（醫(yī)師編造的體檢結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告）；

1.2.14 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁(yè)病歷紙或1張重要檢查結(jié)果）；

1.2.15 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定； 1.2.16 急會(huì)診未及時(shí)完成的； 1.2.17 缺輸血記錄；

1.2.18 缺出院錄、死亡記錄、24小時(shí)出入院錄或24小時(shí)死亡出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者； 1.2.20 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 1.2.21 缺手術(shù)安全核查單者。1.3 有以下項(xiàng)目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1處日常病程記錄；

1.3.2 缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者； 1.3.3 每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時(shí)查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；

1.3.4 擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片；

1.3.5 輸血患者無(wú)輸血前四項(xiàng)的；

1.3.6 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 1.3.7 重要診斷依據(jù)不充分； 1.3.8 內(nèi)置物標(biāo)識(shí)未貼于病例歷中； 1.3.9 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。1.4 有下列缺陷每項(xiàng)扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項(xiàng)的； 1.4.2 普通會(huì)診不及時(shí)或記錄不規(guī)范；

1.4.3 重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 1.4.4 手術(shù)安全核查單填寫(xiě)缺項(xiàng)，每缺1項(xiàng)；

1.4.5 前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、專(zhuān)科體檢、首程）、過(guò)敏史（醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護(hù)理記錄的既往史及首頁(yè)之間）或職業(yè)（首頁(yè)、入院錄）；

1.4.6 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字的； 1.4.7 病理結(jié)果未記錄及分析者；

1.4.8 抗生素使用時(shí)，有標(biāo)本不做采集；或抗生素停用、更改、延長(zhǎng)使用無(wú)分析記錄； 1.4.9 首頁(yè)中手術(shù)切口分類(lèi)、危重癥搶救成功是否或診斷符合項(xiàng)目填寫(xiě)錯(cuò)誤。

1.5：其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1 首頁(yè)每缺1項(xiàng)（3.1.4.9列舉情況除外）； 1.5.2 入院錄一般項(xiàng)目每缺1項(xiàng)； 1.5.3 每處頁(yè)碼； 1.5.4 臺(tái)頭每1處；

1.5.5 醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時(shí)間1處； 1.5.6 各種談話(huà)無(wú)簽字日期的； 1.5.7 日常病程記錄缺簽名1處者。根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》和《三門(mén)縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評(píng)分表》評(píng)分超過(guò)97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎(jiǎng)500元。3 及時(shí)性相關(guān)獎(jiǎng)罰：

3.1 對(duì)及時(shí)上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎(jiǎng)20元/份； 3.2 逾期未交病歷取消20元的病歷獎(jiǎng)，且每份扣50元，對(duì)超過(guò)一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對(duì)質(zhì)控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規(guī)定時(shí)間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級(jí)病歷，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度再作500-1000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴(kuò)大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎(jiǎng)再加扣科室獎(jiǎng)金1000.00元。5 科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過(guò)3次（包括3次）扣科主任2～6個(gè)月崗位津貼。

四.門(mén)急診病歷檢查及處理按門(mén)診醫(yī)療制度執(zhí)行。五.院內(nèi)感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報(bào)的按相應(yīng)規(guī)定扣罰。

六.院科兩級(jí)質(zhì)控人員在晉升晉級(jí)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、崗位聘任和繼續(xù)教育培訓(xùn)等方面將優(yōu)先考慮；科級(jí)病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時(shí)工作表現(xiàn)做相應(yīng)補(bǔ)貼，院級(jí)病案質(zhì)控人員由醫(yī)院根據(jù)工作量做相應(yīng)補(bǔ)貼。

病案管理制度

一.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人員要對(duì)病案的保密性負(fù)責(zé)，不得泄露本院病人病案中記載的個(gè)人信息和隱私。

三.對(duì)建檔病案要采用國(guó)際疾病分類(lèi)ICD—10與手術(shù)操作分類(lèi)IC—9—CM-3進(jìn)行分類(lèi)編碼。

四.病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。按照有關(guān)規(guī)定，病案室應(yīng)為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供病案服務(wù);為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢(xún)服務(wù);為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案查詢(xún)與復(fù)印服務(wù)。

五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

六.醫(yī)療質(zhì)控檢查及其它行政部門(mén)需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七.上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或各質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查需調(diào)閱病案時(shí)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時(shí)核實(shí)歸檔。

八.涉及醫(yī)療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權(quán)要求臨床科室的病案及時(shí)歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發(fā)現(xiàn)病案丟失要立即向醫(yī)教科和分管院長(zhǎng)報(bào)告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個(gè)人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： 一.醫(yī)院病案由病案室及時(shí)有序地歸檔保存，實(shí)行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。

二.病案室為本院醫(yī)務(wù)人員，臨床醫(yī)、教、研提供病案服務(wù)。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

三.除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得泄露患者個(gè)人信息和隱私。

四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴(yán)禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六.病案借出后應(yīng)按期歸還，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)每月(季)對(duì)借閱病案進(jìn)行清理，及時(shí)催繳未歸還病案。無(wú)故不還或丟失病案者，按規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。

七.離院職工必須辦理病案歸還手續(xù)，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門(mén)方可辦理離院手續(xù)。

病案庫(kù)房管理制度

病案庫(kù)房是保存病案的主要場(chǎng)地，是維護(hù)病案的安全、延長(zhǎng)病案壽命的基本物質(zhì)條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對(duì)病案載體的侵害，病案庫(kù)房要求做到通風(fēng)和保持一定的溫濕度，注意防蟲(chóng)、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對(duì)病案庫(kù)房的特殊要求特制定《病案庫(kù)房管理制度》如下：

一.定期通風(fēng)，保持空氣流通.二.庫(kù)房溫度保持在14-24度之間，相對(duì)濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開(kāi)抽濕機(jī).每天有專(zhuān)人負(fù)責(zé)填寫(xiě)溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲(chóng)害；庫(kù)房不準(zhǔn)放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)害、鼠害，及時(shí)消殺，以免蔓延。

四.庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六.病案應(yīng)按流水號(hào)存放，必須放置整齊，方便查找。

七.每周打掃衛(wèi)生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護(hù)制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：

一.病案歸檔時(shí)由當(dāng)天值班人員登記歸檔；

二.發(fā)現(xiàn)病案遺失，需作為重大事件上報(bào)院部；

三.病案歸檔后需及時(shí)上架，方便查閱；

四.病案借閱時(shí)需依照病案借閱制度辦理借閱登記； 五.病案室需設(shè)置監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)病案的安全實(shí)施監(jiān)控；

六.病案室需安裝消防設(shè)施，保障病案安全；

七.病案室需依照庫(kù)房管理制度對(duì)病案庫(kù)房定時(shí)通風(fēng)并做好殺蟲(chóng)和防止病案霉變處理；

八.為防止火災(zāi)，工作人員下班時(shí)需關(guān)閉總電源；

九.病案統(tǒng)計(jì)工作人員應(yīng)遵守病案保密制度，對(duì)病人的診斷、電話(huà)、住址等個(gè)人信息及隱私實(shí)施保密。

病案復(fù)印制度

為方便患者獲取有關(guān)病歷(案)資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)患者獲得有關(guān)病案資料復(fù)印程序作出如下規(guī)定：

一.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病案資料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近親屬或者代理人： 3公安、司法機(jī)關(guān)； 4保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二.按照規(guī)定，申請(qǐng)人(機(jī)構(gòu))應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)復(fù)制、復(fù)印病案時(shí)提供下列有關(guān)證明材料：

1患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明.2申請(qǐng)人為患者代理人的.應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料(患者的委托書(shū))。

3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶(hù)口本、居委會(huì)或村委會(huì)的證明).4申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

三.患方申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病案資料應(yīng)填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》。

個(gè)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印病歷。由病案室工作人員審核。申請(qǐng)人(機(jī)構(gòu))提供的材料符合規(guī)定的，病案室工作人員應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下予以復(fù)印，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章。

四.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，病歷原件不得拿出醫(yī)院。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結(jié)束，醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定補(bǔ)記病歷資料完成后才能提供。

五.病案復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容

根據(jù)<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病案的內(nèi)容有：

門(mén)(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。

六.按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。

病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保密制度

依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國(guó)務(wù)院頒布的《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》中所規(guī)定的病案信息和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的保密要求，特制定“病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保蜜”制度如下：

一.任何單位和個(gè)人不得私自通過(guò)計(jì)算機(jī)拷貝或刻錄醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和病案數(shù)據(jù)，因各種原因確需必須經(jīng)醫(yī)院分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

二.病案統(tǒng)計(jì)工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。

三.任何人不得私自查找醫(yī)院住院病人的住址和電話(huà)等資料。

四.醫(yī)院各科室和個(gè)人不得索取與其業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料。五.病案室接待社會(huì)團(tuán)體、新聞單位的統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，必須經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生數(shù)據(jù)對(duì)外提供范圍的規(guī)定。

六.病案統(tǒng)計(jì)工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)丟失、被盜必須及時(shí)向醫(yī)教科及分管院長(zhǎng)報(bào)告。必要時(shí)向公安部門(mén)報(bào)告。

七.病案統(tǒng)計(jì)室要加強(qiáng)數(shù)據(jù)病案工作培訓(xùn)和教育，及時(shí)與信息中心保持聯(lián)系，從技術(shù)上確保數(shù)據(jù)信息的安全，并每季檢查確保數(shù)據(jù)信息的安全，做好記錄。

病案管理員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

二.經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

三負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四.負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

五.查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

六.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。

醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。統(tǒng)計(jì)資料繕寫(xiě)完畢后必須核對(duì)準(zhǔn)確、完整、并加以必要的說(shuō)明，按期上報(bào)。

二.每天對(duì)病區(qū)工作日志，進(jìn)行整理、核對(duì)、登記。

三.每月將門(mén)診、病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按月、季、半年、等分別對(duì)比分析，并做好疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)工作。

四.每月終負(fù)責(zé)向醫(yī)技科室催送月報(bào)表，分別進(jìn)行登記。

五.督促各科室做好醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)工作，給予必要的幫助。六.努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高統(tǒng)計(jì)水平，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。

第三篇：醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

一、病歷督查情況

XXX年，醫(yī)療質(zhì)量仍然是醫(yī)療安全的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《XXXXXXXXX醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)手冊(cè)》中病歷考核辦法對(duì)終末、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。上半年共查終末病歷XXXX份，運(yùn)行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢(shì)；其不合格病歷主要存在以下問(wèn)題：

（一）第一季度中存在問(wèn)題：

1、病案首頁(yè)信息填寫(xiě)不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士無(wú)手寫(xiě)簽字、無(wú)“病

案質(zhì)量”評(píng)估和空項(xiàng)等情況，存在少部分科室終末病歷無(wú)科主任審核簽字的情況；

2、各種知情同意書(shū)填寫(xiě)不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書(shū)填寫(xiě)不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；

3、存在終末病歷病程記錄無(wú)醫(yī)師手寫(xiě)簽字和病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無(wú)醫(yī)師、護(hù)士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；

4、存在部分首次病程記錄無(wú)患方簽字或出院記錄無(wú)患方簽字確認(rèn)的情況；

5、部分科室手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫(xiě)不規(guī)范，甚至空項(xiàng)；

6、存在部分科室終末病歷排列順序混亂；

7、存在終末病歷無(wú)首次病程記錄、醫(yī)囑單嚴(yán)重情況；

8、終末病歷無(wú)術(shù)前小結(jié)，無(wú)麻醉探視記錄單；

（二）經(jīng)過(guò)第一季度的監(jiān)督管理后病歷質(zhì)量有較前有所提高，但仍存在以下問(wèn)題：

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)或基本信息填寫(xiě)錯(cuò)誤，會(huì)診申請(qǐng)單未簽名；患者病情與診療計(jì)劃告知書(shū)無(wú)醫(yī)師手工簽字；授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)不完整；部分醫(yī)師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無(wú)醫(yī)師手工簽字；化驗(yàn)單標(biāo)識(shí)不規(guī)范；醫(yī)囑醫(yī)師漏簽名或簽名不規(guī)范。

2、手術(shù)科室病歷中存在“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”未評(píng)分；“手術(shù)安全核查表”手術(shù)醫(yī)師未簽字。

（三）運(yùn)行病歷存在問(wèn)題：

1、部分科室醫(yī)囑單、病歷、病程記錄未及時(shí)打印、手寫(xiě)簽字，存在很大醫(yī)療隱患；也存在僅有打印而無(wú)醫(yī)生、護(hù)士手寫(xiě)簽字的情況；

2、部分科室仍存在上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)，各種知情同意書(shū)患方簽字不及時(shí)；

3、入院病情診療告知書(shū)存在告知不及時(shí)、缺告知醫(yī)師簽名情況。

4、部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項(xiàng)甚至被盜等隱患

5、部分科室仍存在門(mén)診小病歷本未書(shū)寫(xiě)，既往史未填寫(xiě)，或書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)略。

（四）整改措施：

1、終末整改病歷仍然較多，病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范。由科室質(zhì)控員進(jìn)行科內(nèi)規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量；

2、要求科室病質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)病歷質(zhì)量，杜絕病歷缺項(xiàng)、無(wú)簽名情況發(fā)生；

3、病歷、病程記錄及時(shí)打印并手寫(xiě)簽字，三測(cè)單、醫(yī)囑單滿(mǎn)頁(yè)后及時(shí)打印并手寫(xiě)簽字，在督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)未及時(shí)打印的，視為未書(shū)寫(xiě)病歷而按不合格病歷進(jìn)行處罰；

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，做好相應(yīng)記錄及手寫(xiě)簽字，要求上級(jí)醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)在電腦修改病程后并在電腦簽名，打印病歷后及時(shí)手寫(xiě)簽名。

5、高度重視各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、及時(shí)性、完整性，重視醫(yī)療文書(shū)的保管，至少做到病歷架晚上上鎖；最大限度降低醫(yī)療隱患。

6、醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病歷完成及時(shí)性、內(nèi)容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分1分，門(mén)、急診不合格病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分0.5分，并限期整改。

圖1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病歷歸檔情況：

根據(jù)《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及我院病案歸檔時(shí)限的要求，于XX年XX月XX日醫(yī)務(wù)科下發(fā)了關(guān)于實(shí)行患者出院后7天內(nèi)病歷必須歸檔的通知。自本規(guī)定施行以來(lái)，部分科室的醫(yī)生做到了出院病歷按時(shí)歸檔，但仍存在較多科室的醫(yī)生未能按規(guī)定執(zhí)行情況，具體統(tǒng)計(jì)分析如下：

從圖2中可看出，大部分科室3天內(nèi)上交病案呈上升趨勢(shì)，其中五官科、ICU、婦產(chǎn)科3天內(nèi)上交病案較為及時(shí)，上交率分別為40.25%、32.75%、23.5%；從圖3中可看出，7天內(nèi)各科室上交病案均呈上升趨勢(shì)，其中5、6月份各科室7天內(nèi)上交病案均達(dá)90%以上。

圖2

3天內(nèi)各科室病案歸檔率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月兒科1%6%6%29%康復(fù)科5%13%30%24%內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%婦產(chǎn)科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急診科0%1%12%21%科室

圖3

7日內(nèi)各科室病案歸檔率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

雖然7個(gè)工作日內(nèi)上交病案率已達(dá)90%以上，但還未達(dá)到3個(gè)工作日內(nèi)上交達(dá)90%以上。為病歷按時(shí)歸檔持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)存在問(wèn)題，提出以下整改措施：

1.建議醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)人才引進(jìn)工作，同時(shí)積極組織新進(jìn)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高通過(guò)率，逐步解決醫(yī)務(wù)人員不足狀況。

2.定期培訓(xùn)及考核。嚴(yán)格工作紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)病案歸檔時(shí)間，未按規(guī)定時(shí)間上交病例的醫(yī)師，每份扣除科室0.5分醫(yī)療質(zhì)量分。

3.優(yōu)化歸檔病歷相關(guān)流程，加快歸檔時(shí)間。

兒科康復(fù)科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科婦產(chǎn)科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

醫(yī) 務(wù) 科 2013年7月20日

第四篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。

四、凡對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒(méi)有司法部門(mén)的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會(huì)診委托協(xié)議書(shū)(表樣)

甲方：西安市長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長(zhǎng)期聘請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診的問(wèn)題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會(huì)診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會(huì)診結(jié)束后，甲方向乙方支付會(huì)診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說(shuō)明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長(zhǎng)期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時(shí)間：

乙方簽字（印章）： 時(shí)間：

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢(xún)或者復(fù)印、復(fù)制。

3、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時(shí)由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師），最后把關(guān)。

4、患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案，由科室制定專(zhuān)人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，黨患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔。由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到患者病歷中。

7、病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。

8、病案室應(yīng)檢查首頁(yè)各欄填寫(xiě)是否完整，同時(shí)填寫(xiě)完成卡片、病案號(hào)碼，按照國(guó)際疾病分類(lèi)法做好手術(shù)和疾病分類(lèi)，并將病案整理裝訂成冊(cè)，登記存檔。

9、符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢(xún)復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時(shí)，按照并按復(fù)印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。

11、病案室應(yīng)保持清潔整齊，病案室內(nèi)禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢(xún)、借閱環(huán)境。

2、病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)燈單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或復(fù)印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢(xún)、借閱，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門(mén)集中借閱時(shí)需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則，時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，完整，核對(duì)所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，規(guī)定借出時(shí)間。

7、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)子啊提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。

8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標(biāo)或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為，并按時(shí)歸還。

9、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷(xiāo)毀借條。

病案復(fù)印管理制度

1、如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所；（4）職稱(chēng)評(píng)定機(jī)構(gòu)；（5）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)；（6）公檢法部門(mén)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。

（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請(qǐng)人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、醫(yī)務(wù)部受理申請(qǐng)后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的病案的相關(guān)手續(xù)。

4、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書(shū)，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人，醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章。

6、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。