第一篇：手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度

廣平縣人民醫(yī)院

手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度

執(zhí)行情況分析、總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)

總結(jié)：手術(shù)安全核查制度是保證患者手術(shù)安全，避免發(fā)生手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤的重要措施。我科自2018年1月起，每月均對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，結(jié)果顯示，各位醫(yī)師對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行越來越嚴(yán)格和規(guī)范。這是我院主管部門，各科室監(jiān)督管理的結(jié)果，也是各位醫(yī)師對安全核查制度思想認(rèn)識提高的結(jié)果。但是在核查過程中，仍然出現(xiàn)一些細(xì)節(jié)上的錯誤。具體表現(xiàn)有：

1.有的醫(yī)師沒有在手術(shù)床旁進(jìn)行核查，而是送病人到手術(shù)室門口即開始核查。

2.有些患者沒有佩戴身份識別標(biāo)識，就進(jìn)入手術(shù)室，在進(jìn)行核查時不能確?；颊呱矸菪畔⒌臏?zhǔn)確性。

3.在核查過程中，應(yīng)該嚴(yán)格按安全核查的流程進(jìn)行，不應(yīng)該只進(jìn)行某一個流程后就把字簽完。

4.整個核查過程應(yīng)該有麻醉醫(yī)師主持，真正做到三方或者是四方核查。

分 析：盡管各位醫(yī)師對安全核查制度的認(rèn)識有了很大提高，但是仍然沒有真正在思想上重視對安全核查的重要性和必要性；另外，客觀上一些手術(shù)醫(yī)師覺得送病人進(jìn)手術(shù)室，核查完病人等待進(jìn)行麻醉的時間沒有得到很好的利用，有點(diǎn)可惜。所以在核查過程中馬虎，隨便。部分患者沒有佩戴身份識別標(biāo)示，也是科室重視程度不夠，管理不到位所致。

改進(jìn)措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行安全核查制度，絕不姑息，對于不能按照手術(shù)安全核查制度步驟進(jìn)行的手術(shù)，要堅決停掉。

2.麻醉質(zhì)控小組加強(qiáng)進(jìn)行監(jiān)督，對每個環(huán)節(jié)過程都必須嚴(yán)格按照固定步驟進(jìn)行。

3.跟醫(yī)院職能部門反應(yīng)，在手術(shù)室內(nèi)手術(shù)醫(yī)師休息室安置病歷書寫的電腦，方便各手術(shù)醫(yī)師在等待麻醉操作過程中可以進(jìn)行病歷整理工作。

4.手術(shù)科室和手術(shù)室之間建立交接制度，嚴(yán)格按照查對制度進(jìn)行交接。

5.嚴(yán)格獎懲制度，對犯錯誤的醫(yī)師進(jìn)行教育，經(jīng)濟(jì)懲罰，對屢教不改的，送交醫(yī)務(wù)處處理，對一貫表現(xiàn)好醫(yī)師，由手術(shù)室上報，醫(yī)院給予獎勵。

經(jīng)過整改措施的落實，安全核查制度得以順利執(zhí)行，手術(shù)科室逐漸適應(yīng)了核查制度，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行核查，未發(fā)生沒有核查即開始手術(shù)的病例，未發(fā)生漏查、跳查的 現(xiàn)象，同時在核查完畢后，手術(shù)醫(yī)師可以進(jìn)行病歷書寫，提高工作效率，解決了手術(shù)科室與麻醉科在進(jìn)行安全核查制度流程中產(chǎn)生的沖突。

當(dāng)然，隨著安全核查制度工作的進(jìn)行，仍然可能會有一些問題出現(xiàn)，我們會及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理問題、加強(qiáng)監(jiān)督，一定要保質(zhì)保量落實安全核查制度，不容許出現(xiàn)絲毫錯誤。手術(shù)風(fēng)險評估制度于2010年10月開始執(zhí)行，主要是手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成手術(shù)風(fēng)險的評估，填寫好手術(shù)風(fēng)險評估記錄單。

目前存在的問題是：麻醉醫(yī)師對患者術(shù)前麻醉風(fēng)險評估是否準(zhǔn)確。

整改措施:科室要求麻醉風(fēng)險評估必須有具有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師完成，對ASA評級在Ⅱ級以上的患者必須上報科室主任，特殊情況由科室上報醫(yī)務(wù)處審核備案。

第二篇：手術(shù)風(fēng)險評估制度

編號：HYZD-YWB-042

手術(shù)風(fēng)險評估制度

為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，進(jìn)一步提高我院圍手術(shù)期管理質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》文件精神，特制定本評估制度：

一、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。

二、醫(yī)師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像資料、實驗室檢查資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。

三、手術(shù)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)：是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進(jìn)行計算。

手術(shù)切口清潔程度

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號]。

一.I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

二.Ⅱ類手術(shù)切口（清潔-污染切口）：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明顯污染。

三.Ⅲ類手術(shù)切口（污染切口）：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但為化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

四.IV類手術(shù)切口（感染切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

（一）麻醉分級(ASA分級)

手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。

P1：正常的患者；

P2：患者有輕微的臨床癥狀；

P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；

P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；

P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；

P6：腦死亡的患者。

（二）手術(shù)持續(xù)時間

手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即

“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時完成組”。

（三）手術(shù)風(fēng)險分級

手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為手術(shù)感染風(fēng)險指數(shù)0級，1分為手術(shù)感染風(fēng)險指數(shù)1級、2分為手術(shù)感染風(fēng)險指數(shù)2級，3分為手術(shù)感染風(fēng)險指數(shù)3級（表1、表2）

表1：分值分配

分值

手術(shù)切口

麻醉分級

手術(shù)持續(xù)時間

0分

I類切口、Ⅱ類切口

P1、P2

未超出3小時

1分

Ⅲ類切口、IV類切口

P3、P4、P5、P6

超出3小時

表2：手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例

項

目

患者甲

患者乙

患者丙

類型

評分

類型

評分

類型

評分

麻醉分級

P3

P4

P4

切口清潔度分級

Ⅱ類

0

Ⅲ類

IV類

手術(shù)時間

否

0

否

0

是

手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS）

1級

2級

3級

（四）擇期手術(shù)病人，手術(shù)前24小時手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生按照《手術(shù)風(fēng)險評估表》相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。

由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報醫(yī)務(wù)部，分管院長審批同意后方可手術(shù)。

（五）急診手術(shù)病人，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。

手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評估結(jié)果向患者或其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險及嚴(yán)重后果。手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分時，必須同時向科主任匯報。

（六）患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與患者及家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意和簽字工作。

（七）《手術(shù)風(fēng)險評估表》歸入病歷保存。

（八）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)定期對手術(shù)風(fēng)險評估制度進(jìn)行監(jiān)督檢查，對落實不力的科室及個人一律按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》嚴(yán)肅處理。

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END

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第三篇：手術(shù)安全核查

手術(shù)安全核查

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科學(xué)客觀的評估，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、科學(xué)的麻醉方案，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改麻醉方案，使患者得到及時、科學(xué)有效的治療。

1、按照手術(shù)安全核查制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查。

2、按規(guī)定將麻醉過程記錄于麻醉單上，且能反映麻醉過程，并附于病歷上。

3、麻醉師應(yīng)親自參加手術(shù)安全核查并簽字，麻醉單應(yīng)準(zhǔn)確、詳實、完整的記錄麻醉過程。麻醉科應(yīng)有專職或兼職質(zhì)控人員定期檢查、反饋。醫(yī)院質(zhì)控部門定期檢查、總結(jié)、反饋并制定整改措施。

4、麻醉醫(yī)師應(yīng)清楚麻醉意外及并發(fā)癥處理規(guī)范及流程。并有預(yù)防措施，同時能及時得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)，將處理過程記錄于麻醉單上，并附于病歷上。醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)檢查反饋并制定改進(jìn)措施，進(jìn)行專題討論定期整改、檢查分析，有效預(yù)防麻醉意外及并發(fā)癥，使持續(xù)改進(jìn)有成效。

5、麻醉科應(yīng)有麻醉效果評定的規(guī)范及流程，同時定時對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價、總結(jié)，并制定整改措施，提高麻醉效果優(yōu)良率。

6、臨床科室每月要進(jìn)行檢查總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改方案，并報醫(yī)院質(zhì)控部門；醫(yī)院質(zhì)控部門不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改方案，并督促整改方案的落實。

第四篇：手術(shù)安全核查制度

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。

二、醫(yī)生.麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史.體格檢查.影像與實驗室資料.臨床診斷.擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。

三、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師.麻醉師.巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全.合理.有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案.手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險評估分級=2分時，必須在科主任的組織下進(jìn)行科室內(nèi)討論，手術(shù)風(fēng)險評估分級≥3分時，必須上報醫(yī)教科備案，進(jìn)行院內(nèi)討論后方可開展手術(shù)。

四、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程。術(shù)前24H手術(shù)醫(yī)生.麻醉師.巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)。

手術(shù)部分識別標(biāo)示制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。

一、涉及有雙側(cè).多重結(jié)構(gòu)（手指.腳趾.病灶部位）.多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

二、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置.手術(shù)方式及手術(shù)目的。

三、手術(shù)患者在進(jìn)行手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行“+”形體表標(biāo)識.標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。

四、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時要嚴(yán)格遵守《手術(shù)室安全核查制度》，必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液、操作時必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。三查：服藥、注射及各種治療前、中、后各查對一次；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（2）清點(diǎn)藥品、或使用藥前，應(yīng)當(dāng)檢查藥品質(zhì)量，標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

(4)易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。需做過敏試驗的藥物，經(jīng)試敏陰性后方可使用。給多種藥物時要注意配伍禁忌。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒麻藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對。用后保留安瓶，返回藥房，及時補(bǔ)充。

(5)擺藥應(yīng)注意查對：不用無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清的藥物；不用變色；混濁或有沉淀的藥物；不用可疑藥物；內(nèi)服、外用、劇毒藥物的標(biāo)簽與藥瓶不可混淆。

(6)靜脈輸液應(yīng)注意查對：輸液瓶、輸液管是否清潔、有無異物；一次性醫(yī)用輸液器有無過期；核對液體名稱及有效期；玻璃有無裂痕，瓶蓋有無松動；軟包裝有無漏滲、液體有無變色、混濁、沉淀；使用多種藥物時注意配伍禁忌。

輸血查對制度

1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rt因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

2、查采血日期，血液有無凝塊或溶血，血袋有無破損。

3、查對輸血袋標(biāo)簽上供血者姓名、血型、RH、血袋號及血量與輸血單是否相符，交叉配血報告有無凝集。

4、查患者護(hù)理單元、床號、姓名、性別、住院號、血型、RH、血袋號及血量。

5、輸血前交叉配血報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行，并簽名。輸血時需注意觀察，保證安全。

6、開始輸血時，護(hù)士應(yīng)在床旁觀察15-20分鐘，確認(rèn)患者無不適后在離開病人。輸血的全過程中都必須嚴(yán)格觀察輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

7、輸血完畢，應(yīng)保留血袋在規(guī)定時間內(nèi)送至檢驗科，并做好登記記錄。

手術(shù)查對制度

1、進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接患者時，應(yīng)查對患者姓名、床號、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用藥。

2、查對手術(shù)名稱、配血報告、各項檢驗報告、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果等。

3、查無菌包內(nèi)滅菌指示，手術(shù)器械是否齊全。

4、凡進(jìn)入體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目與術(shù)前是否相符，術(shù)后清查數(shù)目無誤并認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。核對者簽全名。

5、手術(shù)中輸血、用藥、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與術(shù)者核對后由巡回護(hù)士同病理檢查申請單送檢，做好登記。

護(hù)理文件管理制度

1、各項護(hù)理文件要求書寫及時、準(zhǔn)確、真是、完整、客觀。

2、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，住院病歷中的各種表格均應(yīng)按規(guī)定排列整齊，不得撕毀、涂改或者丟失，病歷使用后應(yīng)歸還原處。

3、其他護(hù)理記錄文件按規(guī)定要求書寫，均妥善保存一年，消毒隔離文件按預(yù)防科要求保存。

患者身份識別制度

1、護(hù)士在執(zhí)行遺囑時（注射、抽血、給藥、輸血或各種操作時），必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用兩種以上患者識別的方法，僅以床頭卡作為識別是不夠的。（如核對床號姓名后在詢問病人叫什么名字等）

2、在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士對患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術(shù)室護(hù)士核對，病人回病房麻醉清醒后，由病房護(hù)士核對取下。

3、昏迷、神志不清、新生兒、圍手術(shù)期患者以及無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辨別病人的一種手段，并在全院個病房、ICU、急診室、產(chǎn)房實施。

4、護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識時，實行雙核對。

圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度

術(shù)前訪視制度

1、術(shù)前一日巡回護(hù)士到病房查看病歷，進(jìn)行自我介紹，與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通，了解患者各方面情況后與患者交談。

2、了解患者對手術(shù)的認(rèn)識程度，檢檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況。

3、介紹手術(shù)室條件、環(huán)境、手術(shù)體位、麻醉方法以及簡要的手術(shù)過程。

4、術(shù)前訪視完成后認(rèn)真填寫對患者訪視教育記錄單。

術(shù)后訪視制度

1手術(shù)護(hù)士參與術(shù)后第一日回訪手術(shù)患者，特殊患者也可在術(shù)后當(dāng)日或幾日多次訪問。

2、回訪患者術(shù)后恢復(fù)情況，傷口疼痛情況、體位安置及有無并發(fā)癥。

3、了解患者手術(shù)后心理狀態(tài)，鼓勵患者早期下床活動。

4、定期門診復(fù)查，說明手術(shù)復(fù)查的目的和意義。

5、收集患者對手術(shù)室的工作意見，反饋信息以便及時更改。

6、護(hù)士將尋訪情況在護(hù)理交班本上記錄。護(hù)理不良事件、事故處理程序

1、保護(hù)患者：密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時糾正錯誤，盡可能將錯誤的危害降到最小。

2、逐級上報：在24小時內(nèi)及時逐級上報。護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯應(yīng)立即報告。夜間通知總值人員。

3、封存有關(guān)物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時送檢。

4、登記填寫《護(hù)理差錯登記表》。

5、科室在一周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進(jìn)措施。

6、處理：根據(jù)差錯的嚴(yán)重程度鑒定結(jié)果，分別給予口頭批評、書面檢討、經(jīng)濟(jì)處理、指控減分、停職反省、待崗等處理。

7、護(hù)理部組織進(jìn)行差錯分析，制定防范改進(jìn)措施。

手術(shù)通知制度

1、根據(jù)臨床科室的手術(shù)通知單，準(zhǔn)備手術(shù)器械及輔料。

2、擇期手術(shù)通知單應(yīng)與手術(shù)前一日上午十點(diǎn)鐘以前送至手術(shù)室。急診手術(shù)通知可臨時通知。特殊情況可先口頭通知，然后補(bǔ)填通知單。

3、各種手術(shù)的器械用品等按常規(guī)準(zhǔn)備，如需特殊準(zhǔn)備器械，應(yīng)在通知單上注明。

4、按術(shù)前診斷安排手術(shù)和手術(shù)順序。原則上必須將無菌（清潔）手術(shù)與有菌（感染）手術(shù)分室進(jìn)行。如有實際困難，應(yīng)先做無菌手術(shù)，在做有菌手術(shù)。

5、根據(jù)患者條件和要求，選擇洗手護(hù)士，為重患者和復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由熟練的護(hù)士配合。配合新開展的手術(shù)，護(hù)士應(yīng)事先學(xué)習(xí)準(zhǔn)備。

6、負(fù)責(zé)配合手術(shù)的護(hù)士，須在術(shù)前了解器械準(zhǔn)備情況或親自準(zhǔn)備，以免遺漏。

查對制度

患者查對確認(rèn)制度與流程

一、依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗單、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等

二、接患者之前：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對；還必須與清醒的患者交談查對進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認(rèn)。

三、接入手術(shù)室后：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同查對；

四、進(jìn)入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對；

五、麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師還必須共同與清醒患者交談查對進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認(rèn)。

六、昏迷及神志不清病人：應(yīng)通過“腕帶”及與陪伴親屬進(jìn)行查對。

七、手術(shù)者切皮前：由巡回護(hù)士，提請手術(shù)者實行手術(shù)“暫?！背绦?，經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他工作人員進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對確認(rèn)之后，方可進(jìn)行切皮手術(shù)。

手術(shù)物品查對制度與流程

1、清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。清點(diǎn)時機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。

2、清點(diǎn)時，兩名護(hù)士對臺上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。

3、手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。

4、關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品，在進(jìn)行清點(diǎn)。

5、嚴(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入術(shù)間。

6、進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須優(yōu)顯影標(biāo)記，一律不得見開使用，引流管等物品剪下的殘段不得留在臺上，應(yīng)立即棄去。

7、手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，應(yīng)及時放于固定位置，以便清點(diǎn)。

8、有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。

接送患者制度

1、接送患者一律用平車或輪椅，注意安全，防止墜落，危重患者應(yīng)與責(zé)任醫(yī)生一起接送。接患者時應(yīng)查對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、手術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。入室后由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師再次核對，方可進(jìn)行手術(shù)。

2、協(xié)助患者上手術(shù)臺、神志不清及行動不便者需兩人以上搬動患者，小兒及神志不清行動不便者應(yīng)適當(dāng)束縛于手術(shù)臺上或有專人看護(hù)，以防墜床發(fā)生意外。

3、不得將首飾、手表、假牙等貴重物品帶入手術(shù)室。

4、接送患者時，應(yīng)注意保護(hù)患者頭部及四肢，防止碰傷，接送意識不清患者時，途中要有人照顧，搬動患者時應(yīng)輕巧穩(wěn)妥，防止推車翻倒。

5、手術(shù)患者應(yīng)更換者服、帶好帽子，方可進(jìn)入手術(shù)室，將病房帶出來的物品，如：病歷、X光片等物品委托巡回護(hù)士保管。

6、手術(shù)完畢，整理患者帶入物品，手術(shù)室護(hù)士交班給手術(shù)醫(yī)生及護(hù)送員，負(fù)責(zé)交還患者所在科室。

7、將患者輕抬于推車上，并注意保暖，全麻患者由麻醉師及護(hù)送員送到病房，脊椎麻醉及局麻患者送到病室，途中注意輸液及患者情況。

消毒隔離制度

1、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

2、手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應(yīng)每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應(yīng)分別存放。

3、進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。

4、手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部由感染者及患皮膚病者一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。

5、感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后及時進(jìn)行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。

6、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置。

7、手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：

（1）棉布包轉(zhuǎn)材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時，有效期為 七天；

（2）其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應(yīng)延長，至半年或以上。

交接班制度

1、值班人員應(yīng)堅守崗位，嚴(yán)格遵照護(hù)士長安排和手術(shù)通知，對患者進(jìn)行手術(shù)護(hù)理工作。

2、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到崗核對物品，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班本及各項文字記錄單，處理好用過的物品，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，便于夜班工作。

4、接班中發(fā)現(xiàn)器械、藥品數(shù)目不清，應(yīng)立即查問，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生缺陷事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

5、交班本應(yīng)由值班護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

6、晨會交班由護(hù)士長主持，除接患者人員外都要參加，晨會內(nèi)容以傳達(dá)院內(nèi)及護(hù)理部的各項精神為主。

7、交班內(nèi)容：術(shù)中交班、手術(shù)室的物品，如電刀、推車、體位固定墊、手術(shù)器械等。

器械保管制度

1、器械由專人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)器械的準(zhǔn)備、保管、保養(yǎng)、維修等工作。

2、每臺手術(shù)用過的器械，及時檢查、擦拭、上油，歸還原處。

3、每月清點(diǎn)、清刷、上油保養(yǎng)一次。

4、精密貴重儀器由專人保管，經(jīng)常保持清潔、干燥，并建立使用規(guī)則。

5、器械管理人員交接班時認(rèn)真清點(diǎn)器械數(shù)目，并記錄，交接班人在交接班本上簽全名。丟失器械追究責(zé)任。

安 全 制 度

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕一切缺陷事故。

2、輸血前經(jīng)二人核對后方可輸入。

3、手術(shù)體位固定時，注意患者臥位，保護(hù)受壓部位，定時觀察受壓部位。防止手術(shù)患者撞傷、墜床等意外損傷。

4、各種物品、藥品、器械做到定位、定量、定人保管，隨時檢查及時補(bǔ)充。搶救用物也要做到專放、專用、專人保管。

5、建立手術(shù)器械、敷料交班登記單、常規(guī)手術(shù)器械卡片，供查對。

6、遇特大手術(shù)或搶救患者時，護(hù)士長要妥善安排人力，明確分工，配合協(xié)調(diào)，護(hù)士長不在時副護(hù)士長統(tǒng)一指揮。

7、對留送的病理標(biāo)本要遵守送檢制度，做到及時、準(zhǔn)確無誤。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接內(nèi)容要準(zhǔn)確，交待要清楚。

9、對使用的電源、水源、氣源，做到每班有交接，發(fā)現(xiàn)問題及時通知有關(guān)科室檢修。

10、每臺手術(shù)結(jié)束后，立即切斷一切電源，保持備用狀態(tài)。

手術(shù)室護(hù)士工作職責(zé)

1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下努力為病人提供專業(yè)受尊重的，富有同情心的護(hù)理。擔(dān)任器械或巡回護(hù)士等工作，負(fù)責(zé)手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的整理工作。

2、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，注意患者安全，嚴(yán)防差錯事故。

3、參加衛(wèi)生清掃，時刻保持手術(shù)室整潔、肅靜，調(diào)節(jié)空氣和保持室內(nèi)適宜的溫度。

4、負(fù)責(zé)手術(shù)后患者的包扎、保暖、護(hù)送和手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢。

5、按分工做好器械、敷料的打包消毒和藥品的保管，做好登記統(tǒng)計工作。日清月結(jié)做到賬物相符。

6、指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)護(hù)士和衛(wèi)生員的工作。

器械護(hù)士工作職責(zé)

1、術(shù)前1d了解患者病情，復(fù)習(xí)手術(shù)的有關(guān)解剖、手術(shù)步驟、配合要點(diǎn)和特殊準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)，熟練配合。

2、術(shù)日提前15—30min上班，再次檢查手術(shù)間物品準(zhǔn)備是否齊全、正確，發(fā)現(xiàn)遺漏，及時補(bǔ)充。

3、工作嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、責(zé)任心強(qiáng)，嚴(yán)格落實查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真核對無菌器械、敷料包的消毒日期、滅菌效果，消毒指示卡、變色指示膠帶交巡回護(hù)士粘貼在點(diǎn)數(shù)登記本上，以便隨時核查。

4、打開無菌器械、敷料包，準(zhǔn)備術(shù)中用物。

5、提前20分鐘刷手，整理器械臺，物品定位放置。檢查器械零件是否齊全，關(guān)節(jié)性能是否良好。協(xié)助醫(yī)生鋪無菌巾。

6、胸、腔鏡或深部手術(shù)開始前，與巡回護(hù)士、第二助手共同清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、線軸、棉片等物品數(shù)目，每遍2次，并由巡回護(hù)士詳細(xì)記錄在點(diǎn)數(shù)本上，當(dāng)關(guān)閉體腔或深部組織以及縫合至皮下組織時，分別進(jìn)行清點(diǎn)、符合，保證與手術(shù)前的物品數(shù)目相符，嚴(yán)防遺留在體腔或組織內(nèi)。

7、術(shù)中嚴(yán)密注意手術(shù)的進(jìn)展及需要，主動、迅速、正確地傳遞所需的器械物品，及時收回用過的器械，擦拭血跡，不要堆積于傷口周圍。新開展或重大手術(shù)，參加術(shù)前討論會，以熟悉手術(shù)不驟及特殊準(zhǔn)備。

8、保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)整潔干燥。無菌巾一經(jīng)浸濕，應(yīng)及時更換或重新加蓋無菌巾。

9、負(fù)責(zé)保管切下的標(biāo)本，術(shù)畢交巡回護(hù)士留送病理，防止遺失。

10、負(fù)責(zé)手術(shù)器械的清洗、烤干和上油。精密器械、顯微器械應(yīng)分別處理，防止損壞。帶腔道的器械要用通芯捅洗。不可留有血跡。如為感染手術(shù)，器械、敷料等物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。

巡回護(hù)士工作職責(zé)

1、術(shù)前1d實施術(shù)前訪視，了解患者病情、身體、心里狀況，以及靜脈充盈情況，必要時簡單介紹手術(shù)流程，給予心理支持。

2、了解患者手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)中要求及特殊準(zhǔn)備等，并準(zhǔn)備手術(shù)間物品。

3、患者人室后，戴隔離帽，主動安慰患者，減輕其心理負(fù)擔(dān)，逐項核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、X線片、手術(shù)名稱（何側(cè)）及手術(shù)時間。清點(diǎn)病室?guī)砦锲?，檢查術(shù)前醫(yī)囑是否執(zhí)行（重點(diǎn)是藥物過敏試驗、術(shù)前用藥、禁食、禁水、備皮、灌腸等情況）如有遺漏，應(yīng)報告醫(yī)生妥善處理。發(fā)現(xiàn)患者攜帶貴重及特殊物品（如戒指、項鏈、義齒及其他錢物等），取下交有關(guān)保管人。

4、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸液、用藥。協(xié)助麻醉醫(yī)生工作。負(fù)責(zé)擺放體位，固定肢體。

5、正確使用高頻電刀，將負(fù)極板放于肌肉豐厚處（如大腿、臀部）患者的皮膚不能直接接觸手術(shù)床金屬部分，防止灼傷。若使用的是不銹鋼板地負(fù)極板，應(yīng)在其面上涂以導(dǎo)電膠或鹽水紗布墊。

6、手術(shù)開始前，與器械護(hù)士、第二助手共同清點(diǎn)器械、輔料等數(shù)目，并記錄在點(diǎn)數(shù)本上。關(guān)體腔或深部組織以及縫合至皮下時再次清點(diǎn)復(fù)核。

7、連接各種儀器電源、吸引器，幫助 穿手術(shù)衣，擺踏腳凳，安排手術(shù)人員就位，調(diào)節(jié)燈光，清理污物桶。

8、堅守崗位、履行職責(zé)，嚴(yán)格查對制度，術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑前復(fù)述一遍，防止用錯藥。重大手術(shù)及時估計術(shù)中可能發(fā)生的意外做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作，及時配合搶救。

9、保持手術(shù)間安靜、有序，監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作。管理參觀人員，囑其不要隨意走動或進(jìn)入非參觀手術(shù)間。發(fā)現(xiàn)參觀人員距無菌手術(shù)臺、器械臺〈30cm或影響手術(shù)操作時，應(yīng)立即糾正。

10、嚴(yán)密觀察病情病情變化，保持輸液通暢、體位正確、肢體不受壓，定時觀察止血效果，隨時調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度等。必要時協(xié)助術(shù)者擦汗。

11、操作時動作要輕，屬重要關(guān)心愛護(hù)患者，注意保暖。非全麻患者，應(yīng)加強(qiáng)語言溝通、安撫患者。

12、負(fù)責(zé)手術(shù)切口包扎。護(hù)送患者回病房時，與病房護(hù)士交接注意事項。

13、負(fù)責(zé)整理手術(shù)間，補(bǔ)充所需物品，更換手術(shù)床被服。若為特殊感染手術(shù)，按有關(guān)要求處理。

14、書中更換巡回護(hù)士時，需與接班護(hù)士共同清點(diǎn)物品數(shù)目、交待病情及醫(yī)囑執(zhí)行情況及病區(qū)隨帶物品等，并在點(diǎn)數(shù)本上簽名，必要時通知術(shù)者。

15、無器械護(hù)士參與手術(shù)時，負(fù)責(zé)手術(shù)器械的清杰整理工作。

手術(shù)中突然停電的應(yīng)急程序

查找原因→啟用蓄電池維持→觀察病情→關(guān)閉各儀器參數(shù)→來電后重新調(diào)整個參數(shù)→記錄停電過程及患者情況上報→蓄電池充電備用

醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序

預(yù)案：

1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被感染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV感染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘伏和酒精消毒，必要時區(qū)外殼進(jìn)行山口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)去檢驗抽血檢查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接診乙肝疫苗。

3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)去檢驗科抽血查HIV抗體，必要時同時患者的血對比，按1、3、6個月復(fù)查。同時口服賀普?。ɡ走欢ǎ┟咳找黄?，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、隨訪等。程序：

立即擠出傷口血液→反復(fù)沖洗→消毒→傷口處理→抽血化驗檢查→注射乙肝免疫高價球蛋白→并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報隨訪。

發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

預(yù)案：

1、立即停止輸液或保留靜脈通路，更換其它液體。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵缺匾獣r行心肺復(fù)蘇。

4、記錄生命體征，一般情況及搶救過程。

5、及時報告感染科，藥劑科，護(hù)理科。

6、保留輸液器和液體送檢。

7、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。程序：

立即停止輸液→更換液體和輸液器具→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就地?fù)尵取^察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→送檢

發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序

預(yù)案：

1、立即停止輸血，更換輸液管，更換生理鹽水。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、填寫輸血反應(yīng)報告卡。

4、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)，保留血袋并取患者血樣一起送檢。

5、患者家屬有異議時，按有關(guān)規(guī)定對血器具進(jìn)行封存。程序：

立即停止輸血→更換輸液管→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→嚴(yán)密觀察做好記錄→必要時填寫反應(yīng)報告卡→上報醫(yī)務(wù)科→保留血袋→抽取患者血一起送檢

過敏反應(yīng)程序

程序：

詢問過敏史→→做過敏試驗→結(jié)果判斷→該藥標(biāo)記告知家屬→陰性者接受治療→先用現(xiàn)配→嚴(yán)格查對制度→用后觀察20-30分鐘 手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序 預(yù)案：

1、手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸，氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時開放兩條靜脈通道。

2、術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時開放已條靜脈通道。

3、參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安瓶及藥瓶，做到真實準(zhǔn)確的記錄搶救過程。

4、護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時發(fā)生病情變化，盡快采取搶救措施。

5、急救藥品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá)100%，保證應(yīng)急使用。

6、護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。程序：

立即搶救→胸外按壓→氣管插管→快速輸液→遵醫(yī)囑用藥→密切配合→對癥處理→及時記錄

手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案及程序

預(yù)案：

1、手術(shù)室平時應(yīng)備用足量的手術(shù)器械和敷料，每日清點(diǎn)補(bǔ)充，以保證應(yīng)急使用。

2、對特殊器械如開胸器、骨科包等常規(guī)準(zhǔn)備，同時備有足量的一次性消耗材料，以保證突發(fā)搶救的應(yīng)用。

3、各類搶救藥品，儀器固定房間嚴(yán)格交接，已備應(yīng)急使用。

4、全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。

5、工作人員要有高度的責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有意外事件發(fā)生后，及時通知相關(guān)人員，立即到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救。

6、按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，由護(hù)士長和科主任統(tǒng)一指揮。

7、敷料護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用藥，并送至手術(shù)間。

8、巡回護(hù)士力求備好中刀、吸引器、輸液用品、中心吸氧裝量等，同時準(zhǔn)備好一切搶救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

9、洗手護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

10、根據(jù)情況隨時與護(hù)理部、急診科聯(lián)系，做好一切記錄。程序：

平時做好準(zhǔn)備→熟悉搶救技術(shù)→按傷情合理安排→盡快手術(shù)搶救→密切配合→做好記錄及時報告

第五篇：手術(shù)安全三步核查制度[范文模版]

滄州京順醫(yī)院 手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三步（以下簡稱三步），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，分別對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實施三步手術(shù)安全核查并準(zhǔn)確記錄。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的責(zé)任人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。