第一篇：模擬臨床技能考核 zongyiyuan

模擬臨床技能考核：

1、患者女性21歲，身高168cm，體重50kg。既往體健，因孕4周擬行無痛人流術(shù)，麻醉方案為丙泊酚全身麻醉。本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對丙泊酚全身麻醉掌握的熟練程度。評分標(biāo)準(zhǔn)： 戴口罩、帽子(1分)麻醉機(jī)電源、氣源檢查（1分），搶救物品、藥品的檢查（1分）監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備（1分）丙泊酚的準(zhǔn)備（1分）建立靜脈通道（2分）

麻醉過程，包括注射劑量、注射速度（5分）術(shù)中監(jiān)測（1分）術(shù)后離室標(biāo)準(zhǔn)（2分）

2、患者男性65歲，身高170cm，體重62kg。既往體健，因腰椎間盤突出致左側(cè)腿痛擬行椎旁阻滯治療，方案為腰椎旁經(jīng)椎間孔硬膜外間隙注射療法。本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對椎旁阻滯掌握的熟練程度。評分標(biāo)準(zhǔn)： 戴口罩、帽子(1分)麻醉機(jī)、搶救設(shè)備的檢查（1分），穿刺物品的準(zhǔn)備（1分）治療藥品的準(zhǔn)備（1分）患者體位的擺放（1分）穿刺點的確定（1分）穿刺過程（5分）回吸無血液或腦脊液流出（1分）注入試驗量藥物3-5ML（1分）觀察數(shù)分鐘后的實驗結(jié)果（1分）注射治療藥物（1分）

3、患者男性35歲，身高165cm，體重62kg。既往體健，因左側(cè)“網(wǎng)球肘”擬行痛點注射治療，方案為痛點注射療法。評分標(biāo)準(zhǔn)： 戴口罩、帽子(1分)注射器等物品的準(zhǔn)備（1分）治療藥品的準(zhǔn)備（2分）穿刺點的確定（2分）穿刺過程（5分）回吸無血液（2分）注入藥物2-3ML（1分）

觀察數(shù)分鐘后的治療結(jié)果（1分）

第二部分：模擬臨床技能考核：

1、患者女性，62歲，身高165cm，體重67kg。因上腹脹痛48小時收入SICU，診為重癥急性胰腺炎?，F(xiàn)擬行應(yīng)用深靜脈行靜脈營養(yǎng)支持，請你行鎖骨下靜脈穿刺。

相關(guān)問答：鎖骨下靜脈穿刺的禁忌癥以及并發(fā)癥 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分 評分標(biāo)準(zhǔn)：

戴口罩、帽子；(1分)向患者進(jìn)行自我介紹患者講解操作過程，消除顧慮，并囑患者操作過程中勿劇咳和深呼吸；（1分）

擺體位：患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，暴露穿刺部位，穿刺前測量從靜脈穿刺點到上腔靜脈的大致長度；（1分）

穿刺部位選擇：取胸鎖關(guān)節(jié)至胸肩關(guān)節(jié)連線的中1/3~外1/3處，鎖骨下緣1.5cm為穿刺進(jìn)針點；（2分）

嚴(yán)格常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，用利多卡因局麻；（2分）針尖指向頭部方向與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，緊貼鎖骨背面，帶負(fù)壓緩緩刺入，如有靜脈血流入注射器，則證明已刺入鎖骨下靜脈，將導(dǎo)絲導(dǎo)入管腔約30cm時即可，拔出穿刺針；（4分）

擴(kuò)皮，導(dǎo)管置入約12~15cm，拔出導(dǎo)絲，肝素冒封口，將導(dǎo)管與皮膚縫合固定；（2分）

穿刺部位、皮膚縫針處再次消毒，用無菌紗布覆蓋。（1分）相關(guān)問答答案：

禁忌癥：局部破損、感染；凝血機(jī)制驗證障礙者避免穿刺；血?dú)庑鼗颊弑苊膺M(jìn)行。（3分）

并發(fā)癥：穿破動脈，損傷神經(jīng)；血?dú)庑兀粴馑?；心律失常等。?分）

2、患者男性，40歲，因心跳驟停，請你作胸外心臟按壓進(jìn)行急救 相關(guān)問答：如果患者呼吸停止，且你1人進(jìn)行搶救，你將如何操作?

本題難易程度：一般難度 本題分值：15分 評分標(biāo)準(zhǔn)：

是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(1分)是否注意保持患者氣管通暢(1分)，應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除

施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點選擇正確(2分)解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

按壓動作正確：雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。(3分)按壓頻率與力度(按壓深度)正確：速率至少100次／分，下壓深度至少5厘米。(3分)相關(guān)問答答案：

口對口呼吸操作正確：

①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(1分)；

②然后口對口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)； ③ 吹氣頻率： 單人操作時胸外按壓30次，吹氣2次，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)

3、患者女性75歲，體重50kg。既往高血壓、冠心病史15余年，平素血壓控制不穩(wěn)定，因腸梗阻擬行剖腹探查術(shù)，麻醉前擬行動脈血壓監(jiān)測，行橈動脈置管。

相關(guān)問答：Allen試驗的實施及診斷標(biāo)準(zhǔn)；測壓時的零點位置； 本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對動脈置管掌握的熟練程度。評分標(biāo)準(zhǔn)： 戴口罩、帽子(1分)準(zhǔn)備消毒鋪巾用物：消毒液、紗布、手套(1分)準(zhǔn)備動脈置管用物：穿刺針、注射器、三通管(1分)準(zhǔn)備壓力監(jiān)測用物：壓力傳感器、導(dǎo)線、壓力監(jiān)測模塊等，準(zhǔn)備肝素液并連續(xù)沖洗裝置與加壓袋(2分)準(zhǔn)備固定用物：薄膜、托手板、膠帶或膠布(1分)； 穿此前行血流阻斷試驗(1分)穿此前注意無菌原則(1分)進(jìn)行穿刺：穿刺點在橈骨莖突、腕部第二條橫線處局麻或全麻下穿刺(1分)；手外展90°，旋前，固定在托手板上，腕部墊高使手背伸；(1分)預(yù)先定標(biāo)零點，歸零后測壓。相關(guān)問答答案：

Allen試驗：抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別阻斷橈、尺動脈，直到手部變白；放平前臂，解除壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時間。Ⅰ級：0~7S，為正常；Ⅱ級：8~15S，可疑，盡量不用；Ⅲ級：大于15S，為異常，不可穿刺。(3分)零點位置：零點位置，即右心房水平位置，平臥位：第四肋間腋中線水平；側(cè)臥位：第四肋間胸骨右緣交點水平；(2分)

4、患者59歲男性，診為MODS，氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)輔助呼吸，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)咳嗽力量感染控制、痰量減少，撤離呼吸機(jī)成功，現(xiàn)擬行氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除

相關(guān)問答：拔管后并發(fā)癥； 本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫(yī)師對拔管掌握的熟練程度。評分標(biāo)準(zhǔn)：

戴口罩、帽子；(1分)向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；(1分)床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；備有隨時可重新插管的各種器械；(1分)檢查下頜活動，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管；(1分)術(shù)前宜禁食，胃內(nèi)做到無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸；(1分)仔細(xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象；必要時為防止喉頭水腫，拔管前1-2小時注射氟美松 5～10mg；(1分)抬高頭部，和軀干成40~90度角；(1分)吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物吸高濃度氧氣數(shù)分鐘，完全放松氣囊，在吸氣期拔出導(dǎo)管；(1分)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；(1分)如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反映，即重新插管；(1分)患者在拔管后可考慮在短期內(nèi)給予無創(chuàng)傷性機(jī)械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥；(1分)相關(guān)問答答案：

并發(fā)癥包括：創(chuàng)傷，氣管塌陷，氣道梗阻，喉痙攣，喉水腫，聲帶麻痹，等；(4分)

5、胸腔穿刺

患者70歲，男性，心臟普大，心律不齊，心功能3級，肺炎，左側(cè)大量胸腔積液，凝血功能無異常，現(xiàn)擬行左側(cè)胸腔穿刺，相關(guān)問答：首次胸穿不要超過多少毫升？以后抽液不不要超過多少毫升？ 胸腔積液時胸穿的穿刺點選擇？ 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分

本題考核醫(yī)師對胸腔穿刺的掌握熟練程度。評分標(biāo)準(zhǔn)：

戴口罩、帽子；(1分)向患者進(jìn)行自我介紹患者講解操作過程，消除顧慮，并囑患者操作過程中注意事項（1分）

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂（1分）

打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針（4分）

檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺（2分）

術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔（4分）

抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。（2分）

相關(guān)問答答案：

首次胸穿不要超過600毫升，以后抽液不不要超過1000毫升；（2分）一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～8肋間，也可在腋中線第6～7肋間穿刺，現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點及進(jìn)針深度。（3分）

6、患者男性65歲，身高175cm，體重50kg。嚴(yán)重急性肺部感染，ＡＲＤＳ，擬行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，并設(shè)定呼吸參數(shù)。

相關(guān)問答：ARDS的診斷 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分

本題考核醫(yī)師對呼吸機(jī)的掌握熟練程度。評分標(biāo)準(zhǔn)： 戴口罩、帽子(1分)呼吸機(jī)電源、氣源檢查（2分），氣管導(dǎo)管套囊檢查、塑形（1分）喉鏡、通氣道、聽診器等準(zhǔn)備（1分）喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（2分）導(dǎo)管深度適當(dāng)（1分）套囊壓力適中（1分）確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（2分）導(dǎo)管固定穩(wěn)妥（1分）

接呼吸機(jī)，調(diào)參數(shù)：保證氧合的條件下盡量使用最低吸氧濃度；PEEP一般不超過15 cmH2O；潮氣量6-8ml/kg，平臺壓不超過35cmH2O；呼吸頻率盡量接近正常。（4分）

相關(guān)問答答案： ①急性起病；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg，ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg；③ X線胸片表現(xiàn)為兩肺浸潤影；④毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。凡符合以上4項可診斷為ALI或ARDS。（4分）

第三部分：臨床實際診療過程的綜合能力考核 病例一：急性左心衰的處理

患者女性，70歲。因呼吸困難，端坐呼吸2小時就診急診，既往廣泛前壁心肌梗死病史。診為急性左心衰，收入ICU。

第一部分：病史采集（共8分）向患者進(jìn)行自我介紹（2分）耐心解答患者的疑問（2分）

問診既往史包括心臟病、高血壓、肺部疾病等（2分），手術(shù)外傷史及吸煙史（2分），第二部分：體格檢查及臨床操作（共42分）

頭頸部（3分），胸部：心臟、肺為重點（16分），腹部（4分），四肢（3分）

深靜脈穿刺及CVP測量評分：（共16分）

擺體位（1分），穿刺部位選擇（2分），穿刺點消毒（2分），穿刺方向，帶負(fù)壓刺入（2分），導(dǎo)絲置入，拔出穿刺針（2分），擴(kuò)皮，導(dǎo)管置入約12~15cm，拔出導(dǎo)絲，固定，（2分），回抽后連接通路（2分），CVP測量注意零點的選擇（3分）。

第三部分：相關(guān)問答（共50分）

提問1：該患者手術(shù)前應(yīng)做哪些常規(guī)檢查：（10分）

答案：①生化檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)及肝、腎功能等（4分），②心電圖和超聲心動圖（,3分），③血流動力學(xué)檢查，包括MAP、CVP、RAP、PCWP、PAEDP、PAP、PVR及SI、CI、SvO2、SVRI等（3分），提問2：左心衰竭的治療措施：（16分）

答案：病因治療；半臥位；吸氧；利尿；正壓通氣；強(qiáng)心藥：洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素；擴(kuò)血管藥：硝酸甘油、硝普鈉、ACE抑制劑；嗎啡。

提問3：左心衰，右心衰癥狀體征有何不同？（24分）答案：左心衰竭： 臨床上最常見，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)靜脈淤血和心排血量降低。（2分）癥狀：呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫）；咳嗽、咳痰與咯血；疲勞、乏力、頭暈、心悸；少尿及腎功能損害（6分）

體征：兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重可遍及全肺；心臟擴(kuò)大（左心室為主），心率增快，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。（4分）

右心衰竭

右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。（2分）癥狀：胃腸道及肝淤血；呼吸困難；（4分）

體征：水腫是右心衰的典型體征，首先發(fā)生在身體下垂部位；頸靜脈征；肝大和壓痛；心臟體征右心室和(或）右心房肥大，可聞及右室舒張期奔馬律。（6分）

病例二：患者男性，79歲，體重55Kg。行膽囊切除術(shù)后因高齡，蘇醒延遲入ICU，術(shù)后1小時拔管，神志清。術(shù)后2小突然出現(xiàn)在血氧下降，神志欠清，呼吸急促。血?dú)夥治鍪綪O260mmHg，PCO251 mmHg，診為急性呼吸衰竭，請插管上呼吸機(jī)。

第一部分：術(shù)前準(zhǔn)備（共16分）

觀看病人病歷，或者向主管醫(yī)師了解基本病史情況，了解無插管禁忌癥（4分），查體：氣道評估（4分），心臟聽診（2分），肺部聽診（2分）用喉鏡觀察口腔有無異物，若有用吸痰管吸取痰和分泌物（4分）第二部分：臨床操作（共34分）氣管插管評分標(biāo)準(zhǔn)：（共18分）

戴口罩、帽子(2分)，氣管導(dǎo)管套囊檢查、塑形（2分），喉鏡、通氣道、聽診器等準(zhǔn)備（2分），喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（3分），導(dǎo)管深度適當(dāng)（2分），套囊壓力適中（2分），確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（3分），導(dǎo)管固定穩(wěn)妥（2分）

呼吸機(jī)應(yīng)用評分標(biāo)準(zhǔn)：（共16分）

呼吸機(jī)電源、氣源檢查（3分），管路的連接（2分），呼吸模式的選擇（3分），呼吸參數(shù)的設(shè)定（5分），PEEP的應(yīng)用（3分）

第三部分：相關(guān)問答（共50分）提問1：呼吸衰竭的分類及診斷：（10分）答案：Ⅰ型呼衰：PaO2≤60mmHg； Ⅱ型呼衰：PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg； 提問2：急性呼吸窘迫綜合征的診斷：（35分）

答案：有發(fā)病的高危因素；急性發(fā)病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg；胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

提問3：呼吸衰竭氧療應(yīng)注意什么？ 答案：提倡低濃度氧療（5分）

病例三：患者女性48歲，體重70kg，因胰頭占位擬行Whipple術(shù)。查體可見皮膚、鞏膜黃染，腹部略膨隆。

第一部分：術(shù)前訪視（共33分）向患者進(jìn)行自我介紹（2分）

介紹麻醉的方式和需注意的事項（5分）耐心解答患者的疑問（2分）

問診既往史包括心臟病、高血壓、糖尿病、COPD、哮喘等（2分），手術(shù)外傷史及吸煙史（2分）

查體：氣道評估（4分），測血壓（2分），心臟聽診（2分），肺部聽診（2分）

術(shù)前訪視單的書寫（5分）麻醉計劃（5分）第二部分：臨床操作（共41分）

患者入手術(shù)室后，醫(yī)師對患者的態(tài)度（3分）

進(jìn)行各項操作時是否對患者進(jìn)行解釋，并消除患者疑慮（4分）插管操作評分：（共22分）

操作前患者建立靜脈輸液通道（1分），連接心電監(jiān)護(hù)（1分）。注意核對病人、手術(shù)部位（1分）。麻醉機(jī)電源、氣源檢查，戴口罩、帽子（1分），氣管導(dǎo)管套囊檢查、塑形（2分），喉鏡、通氣道、聽診器等準(zhǔn)備（3分）；喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（3分），導(dǎo)管深度適當(dāng)（2分），套囊壓力適中（2分），確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（4分），導(dǎo)管固定穩(wěn)妥（2分）。

深靜脈穿刺評分：（共12分）

擺體位（1分），穿刺部位選擇（2分），穿刺點消毒（2分），穿刺方向，帶負(fù)壓刺入（2分），導(dǎo)絲置入，拔出穿刺針（2分），擴(kuò)皮，導(dǎo)管置入約12~15cm，拔出導(dǎo)絲，固定，（2分），回抽后連接通路（1分）。

第三部分：相關(guān)問答（共26分）

提問1：該患者手術(shù)前應(yīng)做哪些常規(guī)檢查：（10分）答案：①血尿便常規(guī)，凝血功能檢查（2分）② 肝腎功能、電解質(zhì)（2分）③ 胸片（2分）

④ 腹部B超、CT等（2分）⑤ 血型交叉（2分）

提問2：此患者術(shù)前禁食水8小時，麻醉手術(shù)時間6小時，術(shù)中出血500ml，患者手術(shù)期間補(bǔ)液包括哪幾部分？（4分）總量多少？（6分）

答案：補(bǔ)償性擴(kuò)容+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量 總量約2600ml-2700ml。

提問3：若患者存在凝血酶原時間延長可應(yīng)用哪些治療手段降低術(shù)中嚴(yán)重出血的危險？（6分）

答案：應(yīng)用維生素K，以及輸給新鮮冰凍血漿。

第二部分：模擬臨床技能考核

第二篇：臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)手冊

臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)手冊

日正華瑞MeWyatt培訓(xùn)中心 中山大學(xué)

臨床技能中心

序

建立臨床技能中心開展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，是國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育改革的一個主要趨勢。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實踐的教育方法，作為理論教學(xué)和臨床實踐的有效輔助手段，有效緩解臨床教學(xué)資源緊張的問題，解決了可重復(fù)性操作、陽性體征、有創(chuàng)操作等問題，從而減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛在臨床實踐中的發(fā)生。利用模擬教學(xué)進(jìn)行各學(xué)科技能訓(xùn)練及考核，能全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床診斷能力和各項臨床操作能力。中心可開展訓(xùn)練項目約５０項，內(nèi)容蓋診斷學(xué)、外科總論、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、放射診斷學(xué)、急救醫(yī)學(xué)等課程。為幫助學(xué)生提高臨床學(xué)習(xí)效率，提高臨床技能，中心組織編寫了這本《臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)手冊》。清楚，為臨床模擬教學(xué)提供了很好的參考。著重介紹模擬教學(xué)的要求及方法，內(nèi)容新穎，簡明扼要，重點突出，操作條理本指導(dǎo)編寫人員均為各科在一線工作的教授或副教授，他們有豐富的專業(yè)主任的審閱。但由于時間倉促，難免有缺點和不當(dāng)之處，懇請賜教。

2008年8月 知識和臨床經(jīng)驗，熟知醫(yī)學(xué)教學(xué)情況，基礎(chǔ)扎實；在完稿后還經(jīng)過相關(guān)教研室目錄

一、內(nèi)科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)???????????? 1血壓測量?????????????????????? 1心臟聽診?????????????????????? 2肺部聽診?????????????????????? 3腹部觸診?????????????????????? 4胸膜腔穿刺術(shù)???????????????????? 7腹腔穿刺術(shù)????????????????????? 9骨髓穿刺術(shù)?????????????????????11腰椎穿刺術(shù)?????????????????????13靜脈穿刺術(shù)?????????????????????1

5二、外科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)????????????17前列腺觸診（ＤＲＥ）?????????????????17男性生殖器檢查???????????????????19無菌術(shù)???????????????????????21換藥術(shù)???????????????????????27拆線術(shù)???????????????????????29打

結(jié)???????????????????????30縫

合???????????????????????32腸管吻合術(shù)?????????????????????33切開、止血、縫合??????????????????35局部浸潤麻醉????????????????????38導(dǎo)尿術(shù)???????????????????????41石膏固定術(shù)?????????????????????43小夾板固定術(shù)????????????????????4

5三、婦科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)????????????47婦科檢查??????????????????????47胚胎、胎兒發(fā)育過程??????????????????50產(chǎn)科檢查??????????????????????52正常分娩??????????????????????54異常分娩??????????????????????63宮內(nèi)節(jié)育器放置及取出術(shù)???????????????65宮腔鏡檢查與治療??????????????????67

四、兒科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)????????????69小兒心肺復(fù)蘇????????????????????69新生兒氣管插管術(shù)??????????????????74小兒腰椎穿刺術(shù)???????????????????77小兒脛骨穿刺術(shù)???????????????????79

五、急診、麻醉基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)??????????81心肺復(fù)蘇??????????????????????81現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）????????????????84徒手心肺復(fù)蘇????????????????????89徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作方法???????????????91氣管插管術(shù)?????????????????????93氣管插管術(shù)?????????????????????94中心靜脈穿刺????????????????????98硬膜外穿刺?????????????????????10

1一、內(nèi)科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)

血壓測量

【教學(xué)目的】

掌握血壓的測量方法?！窘虒W(xué)時數(shù)】

0.5學(xué)時 【教學(xué)方法】

在血壓測量手臂模型上練習(xí)測血壓?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

1．被檢者檢查前半小時內(nèi)禁酒及咖啡，安靜環(huán)境下休息5分鐘。2．將被檢者右肘部放在與右心房同高（坐位時放在第四肋軟骨水平，臥位時放在腋中線水平），并外展45°

3．先以手摸到肱動脈搏動后，將袖帶縛于上臂，袖帶下緣要距肘窩上約2～3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面，不可過松或過緊。

4．摸到肱動脈搏動后，將聽診器體件置于肘部肱動脈上（不要接觸袖帶，更不能塞在袖帶之下），然后扭緊橡皮球上的螺旋帽，向袖帶內(nèi)打氣，加壓至動脈搏動音消失后，再將汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭開螺旋帽，以恒定速率緩慢放氣，使汞柱下降的速度為2～4mm/秒，雙眼平視汞柱表面，首先聽到的響亮拍擊聲所示的壓力值就是收縮壓；聲音剛消失時的壓力值為舒張壓。

6．2分鐘后再測1次，2次測量結(jié)果取低的數(shù)值。

心臟聽診

【教學(xué)目的】

1．掌握聽診部位，聽診順序，聽診內(nèi)容。

2．掌握S1，S2的鑒別。掌握期前收縮，房顫聽診。掌握奔馬律，二尖瓣開放拍擊音聽診。掌握心臟雜音的聽診要點，能辨別收縮期雜音、舒張期雜音。掌握功能性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．老師在主機(jī)引導(dǎo)，同學(xué)分別在模型上練習(xí)。2．老師巡回指導(dǎo)，糾正聽診部位異常。

3．結(jié)束前進(jìn)行小結(jié)，提出普遍存在的問題并進(jìn)行分析、解疑。【教學(xué)內(nèi)容】

1．掌握聽診部位的解剖部位(二尖瓣聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)）。

2．聽診順序（二尖瓣區(qū)――肺動脈瓣區(qū)――主動脈瓣區(qū)――主動脈瓣第二聽診區(qū)――三尖瓣區(qū)）。

3．聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。4．第一、二心音的區(qū)別（主要機(jī)理、意義、聲音特點、聽診最清楚部位、與心尖搏動關(guān)系、心音之間的距離）及改變。

5．聽診期前收縮與房顫。

6．聽診奔馬律，二尖瓣開放拍擊音。

7．掌握心臟雜音的聽診要點（部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度、與呼吸體位運(yùn)動的關(guān)系），重點是：二尖瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)的收縮期及舒張期雜音。

8．功能性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別（部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、傳導(dǎo)、心臟體征、與心音的關(guān)系、是否受呼吸體位運(yùn)動的影響）。肺部聽診

【教學(xué)目的】

1．掌握肺臟聽診檢查的內(nèi)容、檢查方法和順序，能分辨出三種正常呼吸音。

2．掌握呼吸系統(tǒng)聽診病理體征的特點及臨床意義，特別要掌握干濕性啰音的聽診特點及臨床意義?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在心肺聽診培訓(xùn)室：在模擬人身上進(jìn)行聽診練習(xí)。2．有帶教老師指導(dǎo)，并討論聽診內(nèi)容?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

1．聽診順序與注意事項

2．正常呼吸音的特點及正常聽診部位 ①肺泡呼吸音 ②支氣管呼吸音

③支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定義及臨床意義

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音減弱或消失、呼氣音延長）②病理性支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音（肺組織實變、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（發(fā)生機(jī)理、特點、臨床意義）

②濕啰音（發(fā)生機(jī)理、分類、特點、臨床意義）③捻發(fā)音與細(xì)濕啰音的鑒別

5．胸膜摩擦音（聽診特點，注意與心包摩擦音的鑒別）

腹部觸診

【教學(xué)目的】

掌握腹部觸診的內(nèi)容、順序與方法，尤其是肝、脾觸診的正確手法。

【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．教師在模擬人身上示教。

2．同學(xué)在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)，老師巡回指導(dǎo)，糾正學(xué)生的不正確手法。

3．實習(xí)結(jié)束前進(jìn)行小結(jié)，并抽查。【教學(xué)內(nèi)容】

1．淺部觸診法 2．壓痛、反跳痛 3．腹部包塊 4．肝臟觸診 5．膽囊觸診 6．脾臟觸診

【具體操作步驟】

（一）淺部觸診法：右手手指伸直并攏，輕輕地平放在被檢查的部位上，不加壓力，手指不動，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕輕地抬起和壓下或以旋轉(zhuǎn)或滑動的方式柔和地進(jìn)行探索性觸摸。腹部淺部觸診可觸及的深度約1cm左右，靠手指的感覺對比藉以確定腹壁柔軟或緊張（要注意區(qū)分是局限性還是彌漫性）。

（二）壓痛、反跳痛：一般采用深壓觸診法。兩個并攏的手指垂直地由淺入深用力深壓腹壁某一部位，用以確定腹內(nèi)臟器或組織的壓痛點，如闌尾壓痛點（臍部與右髂前上嵴聯(lián)線中外1/3交點）。在檢查反跳痛時，以手指于壓痛處加以重壓并稍停頓3～5秒鐘，然后迅4 速將手抬起，在放手的一剎那間，如病人感到加壓處疼痛明顯加劇，稱為反跳痛。

（三）腹部包塊：用深部滑行觸診法或雙手觸診法。用右手稍彎曲而并攏的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸氣完畢開始呼氣時，利用手掌及腕關(guān)節(jié)的力量逐漸壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸摸腹腔內(nèi)深部的臟器或包塊；也可用左手壓在右手背上幫助加壓，然后手指連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸到的臟器或包塊上面，作上下左右的滑動觸摸（不是在皮膚上滑動）；如觸到的是腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與其長軸相垂直方向的滑動觸診。多用于檢查腹腔深部包塊和胃腸病變。

（四）肝臟觸診

一般采用雙手觸診法。病人仰臥，醫(yī)生將左手掌及其四指放在右后腰部，從后方向前托起肝臟，拇指張開，置于季肋上以固定肋弓緣，并限制右下胸在吸氣時擴(kuò)張。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹壁約臍水平，逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。觸診時應(yīng)注意以示指前外側(cè)指腹接觸肝緣，因為四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)。一般自臍水平開始，初學(xué)者觸診應(yīng)自髂前上棘平面或估計肝下緣的下方開始（以免遺漏明顯腫大的肝臟）逐漸向上移動。同時囑病人行緩慢而自然的腹式深呼吸動作（如病人不會用腹式呼吸，可先教會病人做“氣向腹部吸進(jìn)去”的動作，即吸氣時腹部鼓起，呼氣時內(nèi)陷；如實在有困難，醫(yī)生可用左手掌按壓在病人胸骨下部，逐漸加大壓力，迫使胸式呼吸改為腹式呼吸），醫(yī)生的右手應(yīng)與呼吸運(yùn)動密切配合作下按與上抬動作，即在吸氣完畢開始呼氣時腹壁松弛，觸診手指及時主動下按；吸氣時腹壁鼓起，觸診手指應(yīng)保持一定力度跟隨腹壁被動上抬（但手指仍緊貼腹壁，不能離開）。如此隨呼吸作下按和上抬動作，完成一個周期后，將手向肋弓方向移動1～2cm下按，方法同前，逐漸由下向上移動接近右季肋緣。如肝臟位于肋緣下，在腹壁鼓起時即可碰到示指而被觸及，或有在指下一滑而過之感；但也有在呼氣腹壁松弛時，手指主動下按時觸及肝下緣的。觸診肝臟除了觸右上腹部這一區(qū)域外，還要觸診由臍水平面至劍突這一部位，以檢查肝左葉情況。

（五）膽囊觸診

1．可用單手滑行觸診或鉤指觸診法進(jìn)行。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣處可觸到一梨形囊性感的包塊，張力較高，常有觸痛并隨呼吸而上下移動。

2．Murphy征：醫(yī)生將左手掌平放在被檢者的右胸下部，拇指用中度壓力勾壓于病人右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），然后囑病人作緩慢深吸氣，在吸氣過程中，由于橫膈下降，發(fā)炎的膽囊下移碰到正在加壓的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸氣（不敢繼續(xù)吸氣），稱為墨菲（Murphy）征陽性，見于急性膽囊炎。如病人只覺疼痛而不突然屏氣者，則稱膽囊點壓痛。

（六）脾臟觸診：常用雙手觸診法，其手法大致與肝臟觸診相同。如脾腫大時，手指可觸到脾臟邊緣。但輕度脾腫大在仰臥位往往不易觸及時，可采用右側(cè)臥位，病人右腿伸直，左腿屈髖、屈膝，醫(yī)生以左手掌置于病人左下胸壁外側(cè)9～11肋骨處，試將其脾從后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于臍部與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端壓向腹部深處，并隨著病人的腹式深呼吸運(yùn)動，逐漸由下向上移動接近左肋弓，如脾臟腫大，手指可碰到脾臟邊緣。脾臟腫大時應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、邊緣和表面情況以及有無壓痛。中度以上腫大的脾臟，?？捎|到脾切跡，此為脾的特征。正常的脾臟不能觸及，當(dāng)脾臟可觸及時，一般約為正常的2～3倍，應(yīng)視為病理現(xiàn)象。脾臟腫大時一般標(biāo)明肋緣下的厘米數(shù)即可（不一定是鎖骨中線），巨脾癥時用三線測量法，詳見教材。胸膜腔穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握胸腔穿刺操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。

2．穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內(nèi)注射藥物。

（二）禁忌證

出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。

（三）準(zhǔn)備工作

器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

（四）操作方法

1．體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。

2．穿刺點定位：定位后在皮膚做標(biāo)記。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位。常選：①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線7～8肋間；③腋中線6～7肋間；④腋前線5～6肋間。

（2）包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2～3肋間或腋前線4～5肋間。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范 圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。

6．術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

（五）注意事項

1．操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。

2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并做相應(yīng)處理。

3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50～100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。

4．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。腹腔穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握腹腔穿刺術(shù)操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1、在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。

2、由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。3．腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4．人工氣腹作為診斷和治療手段。5．進(jìn)行診斷性穿刺。

（二）禁忌證

1．嚴(yán)重腸脹氣。

2．妊娠或巨大卵巢囊腫。3．腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4．躁動、不能合作或肝性腦病先兆。

（三）準(zhǔn)備工作

器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2．放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．患者取平臥位、側(cè)臥位、半臥位或坐位。4．穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合中點上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。

5．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤麻醉。

6．術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內(nèi)注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。

7．術(shù)畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶。

（五）注意事項

1．術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。

2．放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml。3．嚴(yán)格無菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。骨髓穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握骨髓穿刺操作。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時

【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。

2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．各種白血病診斷。

2．有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病診斷。

3．診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。

4．寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5．骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)。

（二）禁忌證

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應(yīng)謹(jǐn)慎。

（三）準(zhǔn)備工作

器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1～2cm處；

②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；

③胸骨穿刺點，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1～2肋間處； ④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。

2．胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側(cè)臥位。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。

4．將骨穿針固定器固定在距針頭1～1.5cm處，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～40度角刺入，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進(jìn)，當(dāng)穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示針尖進(jìn)人骨髓腔。

5．拔出針芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片標(biāo)本后再抽1～2mL，兩者不可并作一次抽取。

6．術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1～2min，用膠布固定。

（五）注意事項

1．術(shù)前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應(yīng)特別注意。2．穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3．穿刺針頭進(jìn)人骨質(zhì)后避免大擺動，以免折斷穿刺針。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。腰椎穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

掌握腰椎穿刺操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。

2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓碘油造影。5．早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌證

1．顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。

3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4．休克、衰竭或瀕危狀態(tài)。

（三）準(zhǔn)備工作

器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基、酒精燈。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2．常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。

4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針4～6cm，兒童2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出。

5．接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去測壓器，分管收集腦脊液2～5mL送檢。

6．術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4～6h。

（五）注意事項

1．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。

2．Queckenstedt試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 l0s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原水平，為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項試驗。

3．鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥物。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。靜脈穿刺術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)癥及注意事項。2．掌握靜脈穿刺術(shù)的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．全體學(xué)生觀看靜脈穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。

2．學(xué)生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用靜脈穿刺術(shù)模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解靜脈穿刺術(shù)操作要點和注意事項，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個學(xué)生訓(xùn)練1－2遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發(fā)生藥效時，可采用靜脈注射法。

2．診斷性檢查：由靜脈注入藥物進(jìn)行肝、膽管、腎及輸尿管、膽囊等X 造影檢查，或者需要作CT、MRI 增強(qiáng)檢查時。

3．輸液或輸血。4．靜脈營養(yǎng)療法。

（二）準(zhǔn)備物品

注射盤、無菌干燥l0～50ml 注射器及針頭，注射藥液。靜脈輸液裝置及備用液體。

（三）操作方法

1．仔細(xì)查對藥品后，常規(guī)消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無菌盤內(nèi)。

2．選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺點近心端6cm 處系壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。囑病人握拳。3．排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對藥物。

4．左手拇指緊繃注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成20°～25°角，從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見回血再順靜脈進(jìn)針少許，囑病人松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入套管針，接輸液。

5．松開壓脈帶，緩慢注入藥液。

6．注射完畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，矚病人屈肘按壓片刻。觀察注射后有無不良反應(yīng)。

（四）注意事項

1．注射前應(yīng)檢查注射器、針頭及核對患者姓名及藥液。

2．注射前應(yīng)先排盡空氣，如有多數(shù)小氣泡附著針筒壁時，可抽入空氣0.5m1，轉(zhuǎn)動注射器，使小氣泡并成大氣泡，然后推動活塞，將其全部驅(qū)出。

3．穿刺時務(wù)必準(zhǔn)確掌握進(jìn)針角度與方向、以免穿破靜脈而致血腫，如果不慎穿破靜脈，應(yīng)立即拔出針頭，按壓局部，另選其他靜脈穿刺。

4．注意掌握不同患者的靜脈穿刺法，如肥胖患者，靜脈較深且固定，摸準(zhǔn)后再行穿刺；消瘦患者靜脈較滑，穿刺時須固定靜脈的上下端；水腫患者可按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，暫時驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再穿刺；脫水患者可局部熱敷、按摩，使血管擴(kuò)張顯露后再穿刺。

5．避免將藥液注射于血管外。對組織有強(qiáng)烈刺激的藥物，可先行引導(dǎo)注射(即另備一副盛有生理鹽水的注射器和針頭，注射時先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實針頭確在血管內(nèi)，再取下針筒，調(diào)換另一抽有藥液的針筒進(jìn)行推藥)。如有外溢，應(yīng)即停止注射，并行局部注射生理鹽水或其他稀釋藥液，外敷金黃散，防止組織壞死。

6．注射藥液速度應(yīng)按藥性分別處理。

7．需長期反復(fù)作靜脈注射的患者，應(yīng)注意保護(hù)靜脈，有計劃地由小到大、由遠(yuǎn)端到近端的次序選定注射部位。如有靜脈炎現(xiàn)象，不可再在該部位注射，應(yīng)予熱敷、理療或外敷消炎藥等治療措施。

二、外科基本臨床技能模擬教學(xué)指導(dǎo)

前列腺觸診（ＤＲＥ）

【教學(xué)目的】

1．掌握前列腺觸診的檢查方法。

2．掌握前列腺觸診時各項陽性體征的臨床意義。【教學(xué)時數(shù)】

１學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．由帶教老師指導(dǎo)，４個學(xué)生為一組，分別給模型作前列腺觸診。2．由帶教老師指導(dǎo)，討論前列腺觸診內(nèi)容?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．了解前列腺性狀的改變，借以初步診斷前列腺疾病。2．同時了解肛門病變及肛門括約肌張力情況。

（二）準(zhǔn)備工作及體位

1．檢查前囑患者排空膀胱，患者可采取胸膝臥位，側(cè)臥位及前俯站立位，老年體弱病人應(yīng)采用胸膝臥位。

2．檢查者應(yīng)給患者留有一定的時間準(zhǔn)備和放松，與患者進(jìn)行一些交談，分散其注意力，減少不適。

（三）操作步驟

1．檢查者站立于患者右側(cè)，右手戴指套或手套，涂以潤滑劑；先檢查肛門外觀，有無外痔、瘺、疣等病變。

2．先用食指在肛門口按壓一會，然后送進(jìn)一個指節(jié)，待肛門松弛后，在進(jìn)一步深入，檢查前列腺前，先檢查肛門括約肌張力情況。

3．食指進(jìn)入肛門后，應(yīng)檢查前列腺的大小、質(zhì)地、表面情況；中央溝、兩側(cè)是否對稱；有無壓痛及波動感；兩側(cè)精囊是否觸及，有 無壓痛。

4．探查肛門四周，了解有無腫物及其它病變。檢查結(jié)束，食指輕輕撤出。應(yīng)觀察指套有無血跡。指套上異常糞便可送檢查。

（四）注意事項

1．做前列腺觸診時，除了檢查者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以外，其他人員應(yīng)該回避。同時應(yīng)做好保護(hù)患者隱私的措施。

2．每次給患者做前列腺觸診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不超過5人，以免給病人造成過多的不適。

3．檢查前及檢查中，檢查者應(yīng)與患者做適當(dāng)交流，以減少顧慮。同時檢查手法應(yīng)輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器檢查

【教學(xué)目的】

1、掌握男性生殖器的檢查方法。

2、掌握男性生殖器常見異常的臨床意義。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在帶教老師指導(dǎo)示范后，學(xué)習(xí)者給患者做男性生殖器檢查。2．由帶教老師指導(dǎo)，討論檢查內(nèi)容?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

1．患者平臥位，將褲子褪至膝蓋，將衣服上拉至臍下。檢查者站立于患者右側(cè)，雙手戴手套后進(jìn)行檢查。

2．檢查項目（1）陰毛和陰莖

①陰毛分布：是三角形或倒三角形。

②陰莖頭有無紅腫、糜爛、潰瘍、與包皮有無粘連；包皮有無過長及包莖。

③尿道外口有無分泌物，狹窄及異位。④陰莖：陰莖海綿體有無腫塊、硬結(jié)。

⑤陰莖長度，有無彎曲；能否勃起、勃起硬度。（2）陰囊及內(nèi)容物

① 陰囊有無畸形、血腫、水腫、象皮腫；有無潰瘍、竇道、壞死及腫瘤。

②采用站立位檢查陰囊內(nèi)容物以發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張、交通性鞘膜積液和斜疝。

③透光試驗可鑒別診斷鞘膜積液和疝。

④精索靜脈曲張可采用Valsalva氏試驗，陽性者可確診。（3）睪丸

應(yīng)注意兩側(cè)睪丸大小、是否對稱、硬度，有無腫塊及觸痛（4）附睪

應(yīng)檢查其頭、體、尾三部分，注意大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛。（5）精索輸精管

應(yīng)注意有無先天性輸精管缺如；有無增粗、結(jié)節(jié)或觸痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易觸及，急性精囊炎時，肛門指診可觸及兩側(cè)精囊腫大，有壓痛。精囊結(jié)核時，可觸及結(jié)節(jié)。

（7）腹股溝

應(yīng)檢查有無潰瘍、疤痕及腫大淋巴結(jié)。

（四）注意事項

1．做男性生殖器檢查時，除了檢查者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以外，其他人員應(yīng)該回避。同時應(yīng)做好保護(hù)患者隱私的措施。

2．每次給患者做檢查的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)過多，以免給病人造成過多的不適，并照顧患者情緒。

3．檢查前及檢查中，檢查者應(yīng)與患者做適當(dāng)交流，同時注意說話的語氣和用詞，以減少患者顧慮。同時檢查手法應(yīng)輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。無 菌 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握常用滅菌方法及其在臨床應(yīng)用的意義。2．掌握手術(shù)人員洗手前準(zhǔn)備和肥皂水洗手法。

3．掌握穿無菌手術(shù)衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．認(rèn)識常用的消毒藥品及用法。5．了解手術(shù)室的管理制度。

6．建立無菌觀念，遵守?zé)o菌操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

一、滅菌法

滅菌法：是指能夠完全殺滅傳播媒介上所附微生物的方法，可以殺死細(xì)菌芽胞，其具體措施以物理方法為主。

1．高壓蒸汽滅菌法：高壓蒸汽滅菌器有手提式、立式和臥式三種。方法是通過在密閉的滅菌器內(nèi)，蒸汽產(chǎn)生高壓力、高溫度達(dá)到殺滅所有細(xì)菌（包括芽胞在內(nèi)），是目前最可靠、最常用的滅菌方法。

教師講解高壓蒸汽滅菌器的構(gòu)造原理，了解高壓蒸汽滅菌法，參觀供應(yīng)室的滅菌設(shè)備和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有滅菌溫度指示劑的物品裝入滅菌鍋內(nèi)，扣上蓋，旋緊螺扣，使之緊閉。

②導(dǎo)入蒸汽加溫，待壓力上升到5～10鎊／平方英寸時，打開冷凝閥門，排除冷空氣。

③維持必需的氣壓、溫度及時間（即壓力達(dá)到104～137.3KPa，溫度達(dá)到121～126℃，維持30分鐘），達(dá)到滅菌目的。④滅菌時間終了后，關(guān)閉蒸汽來源（或滅火），打開放氣閥門，放出蒸汽，待壓力下降到０。

⑤旋開螺扣，打開鍋蓋，關(guān)閉貯槽罐氣孔，等候5～15分鐘，利用余熱使物品包干燥后取出，并檢查滅菌溫度指示劑是否達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)溫度。

（2）注意事項：

①需滅菌物品的包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于55×33×22cm。

②放入滅菌器內(nèi)的包裹不宜排列過密，以免妨礙蒸汽透入。③滅菌物品上要貼上檢查滅菌效能的標(biāo)志。④瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙和紗布包扎瓶口，如果用橡皮塞，應(yīng)插入針頭排氣。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯類及銳利手術(shù)刀片、剪刀等禁用蒸汽滅菌。

⑥滅菌后物品應(yīng)寫明滅菌日期，以便與有菌物品進(jìn)行識別。2．煮沸滅菌法：

①煮沸滅菌器盛以冷水。

②把準(zhǔn)備消毒的物品擦去油脂，洗刷干凈，放入滅菌器內(nèi)，水超過物品１cm，注意排除管道空隙的空氣，蓋好鍋蓋。

③滅菌時間從水煮沸后維持30分鐘，如途中加入其他物品應(yīng)重新計算時間。

④玻璃類要用紗布包好，注射器應(yīng)拔除內(nèi)芯，紗布包好。⑤橡膠、絲線類應(yīng)于煮沸后放入，維持15分鐘即應(yīng)取出。⑥器械消毒后用無菌圓圈鉗夾出，擺好于鋪有無菌布單的器械臺或消毒方盒中。

3．火燒法：

在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法，銳利器械一般不宜應(yīng)用。

①將器械洗凈抹干，置于能耐高溫的搪瓷或金屬器中。②倒入適量的95%酒精（估計能焚燒2～3分鐘）。

③點火焚燒。焚燒時選在沒有易燃、易爆物品的地方，并用圓圈22 鉗翻動被燒物品，以達(dá)到滅菌目的。

④待火焰自然熄滅，器械冷卻后用滅菌生理鹽水沖洗再使用。4．電離輻射滅菌：

電離輻射滅菌是利用Ｘ線、γ射線、倫琴射線和電子輻射能，穿透物品，殺滅微生物的滅菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是應(yīng)用化學(xué)方法來消滅微生物，以防止傷口感染的方法。內(nèi)容包括：

1．手術(shù)人員術(shù)前的一般準(zhǔn)備。2．手和前臂的消毒。3．穿無菌手術(shù)衣。4．戴無菌干手套

5．更換手術(shù)衣及手套方法。6．手術(shù)區(qū)皮膚的消毒與鋪布。7．藥液浸泡消毒法。

方法步驟：教師講解、示范上述內(nèi)容，然后學(xué)生在教師的指導(dǎo)下實習(xí)。

1．手術(shù)人員術(shù)前的一般準(zhǔn)備（1）換穿手術(shù)室的洗手衣、褲，衣袖應(yīng)卷至上臂中上1／3交界處。（2）戴手術(shù)帽及口罩。帽子應(yīng)完全掩蓋頭發(fā)，口罩應(yīng)遮蓋口鼻。（3）穿手術(shù)室的專用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲邊緣，并去除甲緣下的積垢。2．洗手法

（一）適應(yīng)證

凡進(jìn)入手術(shù)室直接參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員都必須洗手。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

手臂消毒方法很多，現(xiàn)主要介紹五種供手術(shù)人員選擇應(yīng)用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按順序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應(yīng)特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗過程中，應(yīng)保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。

③另換一個毛刷，按上法再洗刷兩遍。刷洗三遍共計時間10分鐘。④用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位。⑤將手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。

⑥在刷洗過程中，如不慎污染了已刷洗部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分鐘。浸泡手臂時，手在乙醇中手指要分開、懸空，并時時移動。

⑦浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進(jìn)入手術(shù)間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。擔(dān)任消毒病人皮膚者，應(yīng)在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手1～3分鐘，方可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。

（2）絡(luò)合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸透0.5%絡(luò)合碘紗布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。

（3）皮膚消毒液洗手法：首先用肥皂水洗雙手，前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸有3～10ml皮膚消毒液的紗布涂擦手、前臂至肘上兩遍，第一遍擦至肘上10cm，清水沖洗后，用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。

（4）連續(xù)手術(shù)洗手法

如有兩個手術(shù)需連續(xù)進(jìn)行，手套及手術(shù)衣的更換，以及洗泡手的方法如下：

①手術(shù)后洗凈手套上的血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套，脫手術(shù)衣24 時，將手術(shù)衣自背部向前反折脫去。此時，手套的腕部就隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，注意右手的手套不能接觸左手的皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指協(xié)助提起右手手套的翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術(shù)衣、戴手套。

③進(jìn)行第一個手術(shù)時，如雙手已被污染或第一個手術(shù)為有菌手術(shù)，則在做第二個手術(shù)之前，必須重新洗手、泡手。

(5)急診手術(shù)洗手法

在情況十分緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準(zhǔn)備，偶可按下列步驟于2～3分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。

①更換手術(shù)室的洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。將手套上端翻轉(zhuǎn)部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術(shù)衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術(shù)室護(hù)士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉(zhuǎn)部將手術(shù)衣袖口蓋住。

除上述方法外，在緊急情況下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦凈碘酊，接著戴手套和穿手術(shù)衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口。

3．穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套

（一）適應(yīng)證

任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細(xì)菌，這些細(xì)菌在手術(shù)過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術(shù)衣，戴上無菌手套，方可進(jìn)行手術(shù)。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

（1）穿無菌手術(shù)衣方法

①從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找一 教空曠的地方穿衣。先認(rèn)準(zhǔn)衣領(lǐng)，用雙手提起衣領(lǐng)的兩角，充分抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣的外面對著自己。

②看準(zhǔn)袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護(hù)士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。

③雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。

（2）戴無菌手套方法

①穿好手術(shù)衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻的涂在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。

②取手套時只能捏住手套口的翻折部將手套小心拉出，不能用手接觸手套外面。

③對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣的袖口上。

④用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。三．手術(shù)室的管理：

1．凡進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋、帽、衣褲和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室。參觀手術(shù)人員的數(shù)目應(yīng)限制。

3．在同一手術(shù)間需作數(shù)個手術(shù)時，應(yīng)先作無菌手術(shù)，后作感染手術(shù)。

4．手術(shù)室經(jīng)常保持清潔，每次手術(shù)完畢，立即洗刷地面，清除敷料、雜物，擦凈手術(shù)臺、器械桌等，每周大掃除一次。應(yīng)定期行空氣消毒。換 藥 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握換藥的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守?zé)o菌操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．手術(shù)后無菌的傷口： 如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術(shù)后7～9天拆線。

2．感染傷口： 分泌物較多，應(yīng)每天換藥1次。3．新鮮肉芽創(chuàng)面： 隔1～2天換藥1次。

4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞漏：應(yīng)根據(jù)其流量的多少，決定換藥的次數(shù)。

5．橡皮管引流傷口： 術(shù)后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。

（二）禁忌證

患者生命征不平穩(wěn)，如出現(xiàn)休克、病情危重等。

（三）操作要點

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最內(nèi)層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后可翻過來用另一面，然后棄去。3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。拆 線 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握拆線的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守?zé)o菌操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1、無菌手術(shù)切口：局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。

2、感染切口：術(shù)后傷口有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

（二）禁忌證

遇到下列情況，應(yīng)延遲拆線：

1．嚴(yán)重貧血、消瘦、輕度惡病質(zhì)者。

2．嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3．咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。

（三）操作要點

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。2．用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。

3．再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。打

結(jié)

【教學(xué)目的】

掌握打結(jié)法，完成單手打結(jié)每分鐘完成30個以上。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

1．結(jié)的種類

（1）方結(jié)：由相反方向的兩扣組成，如第一個扣由右手以某一種方法進(jìn)行，則第二扣改用左手以同種方法打結(jié)。方結(jié)是最常用的一種結(jié)，打成后，愈拉愈緊，不會松開、滑脫，適用于各種結(jié)扎和縫合。

（2）外科結(jié)：于第一扣繞線二次，再打第二扣，不易松脫，牢固可靠，用途和三重結(jié)相同，但操作較費(fèi)時，故不常用。

（3）三重結(jié)：打成方結(jié)后，再加上一扣（方向與第一扣相同）而成，使結(jié)更為穩(wěn)固。用于大血管的結(jié)扎或較多組織的結(jié)扎。腸線、尼龍線等不易扎緊，亦須用三重結(jié)。

2．不正確的結(jié)。（1）假結(jié)。因兩道打結(jié)動作方向相同所致，容易松脫，不應(yīng)采用。（2）滑結(jié)。打結(jié)時，如兩手用力不均，只拉一根線，雖兩手交叉打結(jié)，但形成滑結(jié)，而非方結(jié)，應(yīng)盡量避免。

3．打結(jié)方法有如下三種：

（1）單手打結(jié)法： 該法應(yīng)用廣、用線省、速度較快，可節(jié)省時間。但操作不慎，易成滑結(jié)。

（2）雙手打結(jié)法。是最可靠的打結(jié)方法，常用結(jié)扎較大的血管、張力較大的縫合和用于深部組織的結(jié)扎、縫合。

（3）器械打結(jié)法。用持針鉗或血管鉗進(jìn)行打結(jié)，適用于深部狹小手術(shù)野的結(jié)扎，線過短時可采用此法。4．注意事項：

（1）打結(jié)線扣緊時要求三點（即兩手用力點與結(jié)扎點）成一直線，兩手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免結(jié)扎點撕脫或未能收緊而成滑結(jié)。

（2）打第二線扣時第一個線扣不能松，必要時由助手用血管鉗輕輕夾持第一個線扣，待第二個線扣收緊時立即移開血管鉗。

（3）打完結(jié)剪線時，應(yīng)在直視下將剪刀尖端略為張開，沿拉緊的絲線滑至結(jié)扎處，剪刀頭再向上稍作傾斜，然后剪斷。剪刀與絲線傾斜度愈大，所留線愈長。粗線、腸線或重要部位的結(jié)扎線的線可留長些，約3mm，細(xì)絲線留短些，約1～2mm，皮膚縫合后的結(jié)扎線剪斷時應(yīng)留線1cm，以便拆線。

縫

合

【教學(xué)目的】

掌握各種縫合方法?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】

１．單純縫合：是將切開的組織邊緣對正縫合。分為間斷縫合、連續(xù)縫合。間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合；單純連續(xù)縫合常用于腹膜的縫合；單純連續(xù)鎖邊縫合多用于胃腸道后壁內(nèi)層的縫合，有較好的止血作用；雙間斷縫合稱為８字縫合法，常用于縫合腹膜及腹直肌前鞘。

２．內(nèi)翻縫合：將組織的邊緣向內(nèi)翻縫合，目的使縫合組織的外面對合光滑。分為間斷內(nèi)翻縫合和連續(xù)內(nèi)翻縫合兩類。常用于胃腸道的縫合。常用有間斷全層內(nèi)翻縫合法、連續(xù)全層內(nèi)翻縫合（Connell縫合法）、間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（Lembert縫合法）、間斷褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法（Halsted縫合法）、連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法（連續(xù)Lembert縫合法）。荷包縫合也是連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法，胃腸道縫合時，內(nèi)層多用連續(xù)內(nèi)翻縫合（Connell縫合），外層多用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。闌尾切除后，其殘端包埋多用漿肌層荷包縫合。

３．外翻縫合：將組織邊緣向外翻的縫合。縫合后內(nèi)面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮膚的縫合，有間斷和連續(xù)外翻縫合，間斷外翻又分為橫褥式和直褥式外翻縫合。

腸管吻合術(shù)

【教學(xué)目的】

１、掌握手術(shù)基本操作訓(xùn)練。２、掌握腸道的連續(xù)、間斷全層內(nèi)翻縫合法、間斷漿肌層縫合法?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。

2．由帶教老師指導(dǎo)，兩人一組進(jìn)行練習(xí)。

【教學(xué)內(nèi)容】

１．腸切除腸端端吻合術(shù)。２．腸切除腸端側(cè)吻合術(shù)。（１）方法

教師示教離體腸全層內(nèi)翻間斷縫合、全層內(nèi)翻連續(xù)縫合及漿肌層間斷縫合，介紹縫合要點。同學(xué)兩人一組，配合操作。

（２）操作步驟：

①小腸放于彎盆內(nèi)，行腸切除術(shù)。取5～10cm 腸管做為預(yù)計切除部分，先處理擬切除腸管所屬的腸系膜血管，系膜扇形切除，用組織剪在無血管區(qū)剪開腸系膜，用彎血管鉗鉗夾并切斷、結(jié)扎血管。在擬切除腸管的兩端各上一動脈鉗，系膜對側(cè)的腸多切些，在距動脈鉗５cm以外各夾一把腸鉗。在兩把動脈鉗外側(cè)，用手術(shù)刀切斷腸管，將小腸兩端并攏，系膜緣相對，不要旋轉(zhuǎn)錯位，用紗布擦凈腸內(nèi)容物。

②縫牽引線：利用腸鉗將腸兩端靠攏。于系膜和系膜對側(cè)緣各作全層內(nèi)翻縫合一針，離切緣0.3～0.5cm，作為牽引線，使兩斷端的漿膜面互相緊貼。

③吻合口后壁、前壁全層縫合：用１號絲線從后壁中間向兩側(cè)作間斷或連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，縫完后壁后剪線，然后轉(zhuǎn)到前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合，前壁間斷內(nèi)翻全層縫合，先拉住前一針結(jié)扎后的縫線，待后一針縫合打結(jié)完成后，才將前一針縫線剪斷，這樣既有利于縫合

又有利于內(nèi)翻，針距、邊距均為0.3cm左右，直至前壁縫畢。也可作全層內(nèi)翻連續(xù)縫合。

④吻合口漿肌層縫合：漿肌層縫合，間斷、連續(xù)均可，后者如拉線過緊，可致吻合口狹窄。要求縫線穿過漿膜層和肌層，達(dá)粘膜下層，針距0.3cm。要絕對避免穿透粘膜層。打結(jié)時應(yīng)以剛使?jié){膜面相貼，全層縫合的縫線埋入為度，不宜太緊，以免手術(shù)后短期崩裂，發(fā)生腸瘺；也要避免卷入太多，造成吻合口狹窄。

⑤松開腸鉗，用拇指和食指捏住吻合口的兩側(cè)，檢查吻合口是否通暢及其大小。

切開、止血、縫合

【教學(xué)目的】

掌握外科手術(shù)中切開、分離、止血、縫合、結(jié)扎、引流等技術(shù)要領(lǐng)及注意事項?！窘虒W(xué)時數(shù)】

4學(xué)時 【準(zhǔn)備工作】

手術(shù)刀、血管鉗、手術(shù)鑷、縫合針和縫合線、持針鉗、紗布、紗布墊、蠟塊、驅(qū)血帶、充氣止血帶、明膠海綿等。【教學(xué)方法】

學(xué)生分為2-3人一組，共6組，使用模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解操作要點和操作注意事項，然后學(xué)生按要求操作練習(xí)?！静僮饕c】

一、切開

（一）皮膚切口選擇的基本原則

1．應(yīng)選擇病變附近,能充分顯露手術(shù)野； 2．與該部位的血管、神經(jīng)路徑相平行； 3．減少愈合后對生理功能的影響； 4．切開操作簡單，經(jīng)過的組織層次少。

（二）皮膚及軟組織切開

1．手術(shù)者右手執(zhí)刀,左手拇指和食指分開, 固定并繃緊切口上端兩側(cè)的皮膚；

2．刀腹與皮膚垂直，切開時要掌握用刀力量，力求一次切開全層皮膚；

3．切開皮膚和皮下組織后，隨即用手術(shù)巾保護(hù)切口周圍皮膚，以減少在手術(shù)操作時，器械和手同皮膚的接觸機(jī)會，從而避免帶入細(xì)菌；

4．皮膚和皮下組織切開后按解剖學(xué)層次依次切開，注意防止損傷主要神經(jīng)、血管及深部組織器官，切開腹腔時要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。

二、分離

（一）銳性分離

用刀刃或剪將組織切開、分離，切緣整齊，對組織損傷小。適用于致密的組織，精細(xì)的解剖。

（二）鈍性分離

通過血管鉗、刀柄、剝離子或手指等鈍性推離起到分離作用。此法對組織損傷大。適用于比較疏松組織之間的分離，如肌肉、筋膜、腹膜后、臟器間隙及腫瘤包膜外的疏松結(jié)締組織的分離。

三、止血

1．壓迫止血法 ：（1）止血帶止血法 ；（2）指壓止血法 ；（3）熱鹽水紗布填塞。

2．結(jié)扎止血法

3．止血劑局部止血法 4．電凝止血法

四、縫合

1．單純對合縫合（單純間斷、單純連續(xù)縫合）

間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合，連續(xù)縫合法常用于腹膜、胃腸道的內(nèi)層縫合。

2．內(nèi)翻縫合法

將縫合組織的邊緣向內(nèi)翻，使縫合組織的外面有良好的對合，多用于胃腸道縫合，可減少污染和促進(jìn)愈合。

3．外翻縫合法

縫合時將組織的邊緣向外翻出，使縫合的內(nèi)面保持光滑。用此法縫合腹膜，可減少腹腔內(nèi)容物與縫合處的粘連；用于縫合血管，可減少血管內(nèi)的血栓形成?！咀⒁馐马棥?/p>

一、皮膚切開注意事項：

1．切口大小應(yīng)以方便手術(shù)操作為原則；

2．切開時用力要適當(dāng)，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直；

3．切開力求一次完成。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣；

4．應(yīng)按解剖學(xué)層次逐層切開，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。

二、縫合的注意事項：

1．組織分層縫合、嚴(yán)密對合、勿留死腔； 2．根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當(dāng)?shù)目p針、縫線和縫合方法； 3．針距邊距應(yīng)均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合；

4．縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對象。

局部浸潤麻醉

【教學(xué)目的】

1．掌握局部浸潤麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項。2．掌握局部浸潤麻醉的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念。4．了解臨床上常用的局部麻醉藥?！窘虒W(xué)時數(shù)】

2學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．全體學(xué)生觀看硬膜外穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。

2．學(xué)生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用局部浸潤麻醉模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解局部浸潤麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備、操作要點和注意事項，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個學(xué)生訓(xùn)練1－2遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】

（一）術(shù)前準(zhǔn)備 1．術(shù)前用藥

局部麻醉前用藥主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥及抗膽堿能藥等。其主要目的在于消除病人緊張情緒；減輕操作時不適感，尤其在置入穿刺針、尋找異感或使用神經(jīng)刺激儀時；鎮(zhèn)痛催眠使病人遺忘掉圍術(shù)期經(jīng)歷；并可提高局麻藥驚厥閾值。

2．監(jiān)測

局部麻醉下患者需要與全麻相同的監(jiān)測手段，諸如心前區(qū)聽診器、ECG、無創(chuàng)血壓計及脈搏氧飽和度儀。更重要的是注意觀察潛在局麻藥中毒癥狀，麻醉醫(yī)師在用藥后應(yīng)經(jīng)常與患者交談以判斷患者精神狀態(tài)，若患者出現(xiàn)注意力分散或發(fā)音含糊不清時應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的高度警覺。

（二）操作步驟

1．操作者先戴口罩、帽子，常規(guī)消毒鋪巾。

2．局部浸潤麻醉有兩種注藥方式，一種是沿切口線由表及里、由淺入深，其范圍依據(jù)手術(shù)局部的解剖特點而定，邊手術(shù)邊逐層注入局部麻醉藥，使局麻藥的注入和吸收時間分散，避免單位時間內(nèi)一次注入藥量過大而產(chǎn)生毒性反應(yīng)。進(jìn)針時可將針頭的斜面緊貼皮膚，斜面向上刺入至皮內(nèi)即可注藥。在皮膚表面呈橘皮樣隆起，稱為皮丘，然后從皮丘向皮內(nèi)和皮下分層注射。穿刺針應(yīng)僅從已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺時疼痛。另一種注藥方法是通過環(huán)繞被切除的組織周圍和基底部作注射，避免了穿刺腫瘤組織或一些小腫塊因注射藥液后難以捫及而增加手術(shù)難度；另外不會因局麻藥液浸潤而影響對局部解剖層次的辨認(rèn)。常用于囊腫切除、腫塊組織檢查等，第二種方法臨床上又稱局部區(qū)域阻滯。

(三)注意事項

1．注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過，局麻藥液量應(yīng)加大，必要時可提高濃度。肌纖維痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。

3．每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待4-5分鐘，使局麻藥作用完善，不應(yīng)隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。

4．每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)。5．感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。

39(四)常用局麻藥

表

局部浸潤麻醉常用局麻藥

短時效： 普魯卡因 氯普魯卡因 中時效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 長時效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含腎上腺素溶液

濃度 最大劑作用時最大劑量 作用時（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 導(dǎo) 尿 術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握導(dǎo)尿術(shù)的方法。

2．掌握導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)證、準(zhǔn)備工作、注意事項。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．全體同學(xué)觀摩帶教老師操作示教，老師講解操作要點和操作注意事項。

2．在帶教老師指導(dǎo)下，5-7個學(xué)生為一組，然后每個學(xué)生按順序在模擬人上逐一操作練習(xí)。要求每個學(xué)生訓(xùn)練1-2遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求。

【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．下尿路的病變或損傷引起的排尿困難。2．高級或低級中樞功能異常引起的排尿困難。

3．危重癥及昏迷病人、大手術(shù)病人需要動態(tài)觀察尿量及需要做尿液檢查。

（二）準(zhǔn)備工作

1．合適的導(dǎo)尿管（小兒F8～12，成人F14～18）。

2．導(dǎo)尿包、無菌手套、消毒石蠟油、尿袋、外陰消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴銨）。

3．查對病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰臥或半臥位（女性取截石位較適宜）。

2．術(shù)者洗手后站立患者右側(cè)，戴無菌手套，用消毒液消毒外陰部（包括尿道外口）后鋪孔巾。

3．取合適尿管，前端3～4cm涂以液體石蠟。左手扶持陰莖并稍向腹側(cè)拉直（對女性則以左手拇指和食指分開小陰唇），以顯露尿

道外口。用右手持鑷子或血管鉗，將尿管從尿道外口緩緩插入，有尿液流出，再繼續(xù)向內(nèi)插入2～3cm。

4．如為氣囊導(dǎo)尿管，則向球囊注入15～30ml生理鹽水，并調(diào)整至不能再向外拉的位置。也可用膠布將尿管固定。接尿袋并計量，如需做尿液化驗檢查，則應(yīng)導(dǎo)尿時取中段尿。

（四）注意事項

1．選用尿管應(yīng)適宜，太小可能引流不暢，太大則可能引起病人不適或置管困難。

2．尿道急性炎癥，月經(jīng)期，嚴(yán)重?fù)p傷及明顯狹窄為留置尿管的禁忌證。

3．如置管困難，可向尿管內(nèi)注入2%利多卡因4～5ml（保留數(shù)分鐘）及3～4ml液體石蠟。

4．急性大量尿潴留，應(yīng)分次引出尿液，否則易引起膀胱出血或虛脫。

5．留置尿管期間，應(yīng)每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液沖洗膀胱；每2周更換尿管一次。

石膏固定術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握石膏固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。2．掌握石膏固定術(shù)的操作步驟。3．掌握石膏固定術(shù)的注意事項?！窘虒W(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．由帶教老師講解石膏固定術(shù)的操作要點并現(xiàn)場演示；

2．將學(xué)生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導(dǎo)，每組選一人做模特，每位同學(xué)在教師的指導(dǎo)下對模特的前臂做石膏外固定操作。

【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

1．小夾板難于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口尚未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨關(guān)節(jié)術(shù)后，需要較長時間固定于特定位置，如關(guān)節(jié)融合術(shù)；

5．為維持畸形矯正術(shù)后的位置；

6、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎癥。

（二）禁忌證

1．確診或可疑傷口有厭氧細(xì)菌感染者； 2．進(jìn)行性浮腫患者；

3．全身情況惡劣，如休克病人；

4．嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進(jìn)行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要點

1．皮膚應(yīng)清洗干凈，有傷口者更換敷料，紗布、棉墊和膠布條均縱行放置。

2．肢體關(guān)節(jié)固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于減輕、消除腫脹。

3．包石膏繃帶的基本手法：將石膏繃帶沿肢體表面滾動粘貼于肢體上，切忌拉緊石膏卷緊纏上去。動作敏捷正確，由近至遠(yuǎn)，松緊適度，層次均勻，依次蓋住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增強(qiáng)固定效能，切忌以指端擠壓石膏，以防局部壓迫皮膚產(chǎn)生潰瘍。

4．露出指（趾），以便觀察肢體血供及感覺、運(yùn)動功能。

5．石膏未凝固前不宜改變肢體位置，以免折斷石膏，影響固定效果。石膏定形后(一般需5～8分鐘)修整切去多余部分，用紅藍(lán)鉛筆注明石膏固定的日期、預(yù)定拆除石膏日期和診斷。有傷口者，應(yīng)對準(zhǔn)傷口，在石膏上劃好開窗位置。

（四）注意事項

1．要維持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬動運(yùn)送傷員時，注意避免折斷石膏，如有折斷應(yīng)及時修補(bǔ)。3．石膏固定期間，應(yīng)進(jìn)行肌肉主動舒縮功能鍛煉，以改善血供，延緩和減輕肢體廢用性萎縮。

4．石膏固定后應(yīng)抬高患肢，防止腫脹。

5．肢體腫脹消退后，若石膏過松，失去固定效能，應(yīng)及時更換。6．要密切觀察肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)、感覺和運(yùn)動情況。

7．天氣冷時，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷傷肢遠(yuǎn)端腫脹。

8．新生兒、嬰幼兒不宜長期石膏固定。

小夾板固定術(shù)

【教學(xué)目的】

1．掌握小夾板固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。2．掌握小夾板固定術(shù)的操作步驟。3．掌握小夾板固定術(shù)的注意事項。【教學(xué)時數(shù)】

1學(xué)時 【教學(xué)方法】

1．由帶教老師講解小夾板固定術(shù)的操作要點并現(xiàn)場演示； 2．將學(xué)生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導(dǎo)，每組選一人做模特，每位同學(xué)在教師的指導(dǎo)下對模特的前臂做小夾板外固定操作。

【教學(xué)內(nèi)容】

（一）適應(yīng)證

用于四肢長管狀骨閉合性骨折。

（二）禁忌證

1．開放性骨折，傷口未閉合； 2．皮膚損傷、感染、血供障礙者；

3．傷肢嚴(yán)重腫脹，末端已有血循環(huán)障礙現(xiàn)象者； 4．骨折嚴(yán)重移位，整復(fù)對位不佳者；

5．骨折肢體已有神經(jīng)損傷癥狀，局部加墊可加重神經(jīng)損傷者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易發(fā)生延遲連接或不連接者。

（三）準(zhǔn)備工作

根據(jù)病情需準(zhǔn)備相關(guān)材料如：夾板、繃帶、棉墊、棉繩、綿紙、分骨紙墊。

（四）操作要點

1．患肢體位應(yīng)擺放正確，外套紗套或包1～2層棉紙，以免壓壞皮膚。

2．分骨紙墊的大小要合適，放置加壓點要準(zhǔn)確，并用膠布固定，45 以防移動。

3．選用小夾板的型號要合適，按規(guī)定順序放置前、后、內(nèi)、外側(cè)的夾板，由助手托穩(wěn)，用棉繩包扎，捆綁棉繩用力均勻，松緊適度，以在夾板上、下移動1cm為宜。

4．棉繩捆扎完畢后，應(yīng)檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺情況。如一般情況良好，再行x線檢查骨折端對位情況。

（五）注意事項

1．在患肢固定后1～3天，要特別注意觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺情況，并隨時酌情調(diào)整捆扎棉繩的松緊度；然后定期用X線檢查及繼續(xù)注意調(diào)整棉繩松緊度，直到骨折愈合。

2．在小夾板固定治療期間，每天都要鼓勵和指導(dǎo)患者定時定量地進(jìn)行患肢功能鍛煉。

3．不能按時觀察的患者不宜施行此法。

第三篇：2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)臨床技能考核方案

2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)臨床技能考核方案

一、組織管理：由學(xué)院實踐教學(xué)科統(tǒng)一組織考核，臨床學(xué)院具體安排實施。

二、考核時間、地點：

三、本次考試共設(shè)7站，每7名學(xué)生為一組進(jìn)入考場依次參加7個考站的考試，要求學(xué)生醫(yī)療著裝（白大衣、帽子、口罩）。

各考站主考教師，按照要求，請考生抽取考試題簽，考生回答問題或進(jìn)行技能操作后，主考教師按照評分標(biāo)準(zhǔn)，為考生打分（每名考生在各考站的考試時間不超過5分鐘），并在學(xué)生成績單的相應(yīng)位置上蓋上印章。成績單由每位主考在考試結(jié)束后統(tǒng)一交給考務(wù)管理人員。

每場考試進(jìn)行到規(guī)定時間（35分鐘）時，考務(wù)人員立即組織考生結(jié)束考試，離開考場，并組織新的一組學(xué)生進(jìn)入考場，參加考試。

四、其它要求：

1、參加臨床技能考核前，學(xué)生需上交畢業(yè)實習(xí)報告、大病歷及論文。未按要求上交者不準(zhǔn)參加臨床技能考試。要求上交的畢業(yè)實習(xí)報告內(nèi)容填寫完整，并

加蓋實習(xí)醫(yī)院公章方有效，病歷及論文按要求的格式裝訂好，以免影響畢業(yè)。

2、各實習(xí)醫(yī)院的實習(xí)學(xué)生大組長將各實習(xí)組的考勤、專題講座、教學(xué)查房、教學(xué)活動記錄等材料上交。

3、未按時參加臨床技能考核或考核不及格的學(xué)生不能參加理論畢業(yè)考試。

五、考試內(nèi)容：

遼寧何氏醫(yī)學(xué)院實踐教學(xué)科

2014年03月26日

第四篇：醫(yī)師考核臨床技能評語

通過考核，不斷提高醫(yī)師的臨床技能。下面小編為大家整理了醫(yī)師考核臨床技能評語，希望能幫到大家！

完成工作數(shù)量

順利完成科室和醫(yī)院職能部門指派的各項工作任務(wù)。

完成工作質(zhì)量

該醫(yī)生在考核期間，注重平時的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，保持知識的持久更新。始終堅持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作增進(jìn)業(yè)務(wù)水平的不斷進(jìn)步。始終堅持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，能夠熟練把握多種常見疾病、多發(fā)病的診斷和處理技術(shù)和方法。

完成政府性工作

按時參加衛(wèi)生局、醫(yī)院組織的各項學(xué)習(xí)活動，高質(zhì)量完成了上級行政部門交予的任務(wù)

業(yè)務(wù)考核意見

該醫(yī)師在臨床工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，在平時的工作中注重經(jīng)驗的累計，善于總結(jié)，業(yè)余時間不忘給自己的理論知識充電加油，不斷更新知識，努力提高業(yè)務(wù)技能。對待同志真誠友善，對待病人視如己出，在工作中學(xué)習(xí)，在實踐中成長?？己似趦?nèi)未出現(xiàn)1項患者投訴、誤診事件，工作積極性高且保質(zhì)保量。

醫(yī)師職業(yè)道德鑒定

該醫(yī)師遵守醫(yī)院及其科室的各項規(guī)章制度，團(tuán)結(jié)同志，嚴(yán)格要求自己，對待病人和藹可親，態(tài)度良好，理論知識扎實，基本技能操作熟練，在工作過程中不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗，努力提高專業(yè)技術(shù)，在平時的工作中注重培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德，較好地完成了其臨床工作，在此考核期間未發(fā)生醫(yī)療差錯。

該醫(yī)生對待臨床工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、兢兢業(yè)業(yè)，恪守行醫(yī)準(zhǔn)則，牢記為人民服務(wù)的信念，在臨床工作中熱忱服務(wù)患者。堅定正確的政治方向，堅持四項基本原則，堅持共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，忠于社會主義醫(yī)療事業(yè)。

該醫(yī)生遵守醫(yī)院規(guī)章制度，遵守衛(wèi)生局下發(fā)的各項行醫(yī)規(guī)范，堅決抵制醫(yī)療行業(yè)中的不正之風(fēng)，不利用職務(wù)之便謀取私利。不做損害患者利益的事情，不做損害醫(yī)院的行為。對待患者一視同仁，不開大處方、不開多余檢查單，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，合理用藥，雖然年輕，但是穩(wěn)重，是一個滿腹正能量的好醫(yī)生。

該醫(yī)生有正確的世界觀、人生觀、價值觀，對待臨床工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、兢兢業(yè)業(yè)，恪守行醫(yī)準(zhǔn)則，牢記為人民服務(wù)的信念，在臨床工作中熱忱服務(wù)患者。堅定正確的政治方向，堅持四項基本原則，堅持共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，忠于社會主義醫(yī)療事業(yè)。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，遵守衛(wèi)生局下發(fā)的各項行醫(yī)規(guī)范，堅決抵制醫(yī)療行業(yè)中的不正之風(fēng)，不利用職務(wù)之便謀取私利。不做損害患者利益的事情，不做損害醫(yī)院的行為。對待患者一視同仁，不開大處方、不開多余檢查單，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，合理用藥。

第五篇：臨床技能大賽

尊敬的各位老師，親愛的同學(xué)們 大家晚上好

這里是遼寧何氏醫(yī)學(xué)院第二屆臨床技能操作大賽的比賽現(xiàn)場 我是主持人崔雪萌

臨床技能操作是一名醫(yī)生必備的專業(yè)技能，也是臨床專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中需要掌握的重點科目，為了促進(jìn)學(xué)生們的臨床操作技能，提高理論與實踐的結(jié)合能力，我院在這里隆重舉辦本次活動，首先請允許我介紹今天到場的各位領(lǐng)導(dǎo)和來賓，他們是：。。。。。。。

讓我們以熱烈的掌聲對各位領(lǐng)導(dǎo)、老師、和同學(xué)們的到來表示衷心的感謝!接下來讓我來為大家介紹一下本場比賽的規(guī)則，本場比賽的四位選手稍后會上場抽簽，兩人一組，分成兩組進(jìn)行比賽。

今晚的選手是經(jīng)過層層選拔和激烈的角逐產(chǎn)生的，他們之間究竟會碰撞出怎樣的知識的火花呢，讓我們拭目以待

下面我宣布遼寧何氏醫(yī)學(xué)院第二屆臨床技能操作大賽正式開始

首先讓我們以熱烈的掌聲有請今天的四位選手閃亮登場，他們分別是吳潘，徐凌菱，宋穎，石佐林。

有請工作人員把準(zhǔn)備好的分組標(biāo)簽?zāi)蒙蟻?，選手們準(zhǔn)備好了嗎，好的可以抽簽了?，F(xiàn)在結(jié)果已經(jīng)出來了，分在第一組的是。。。，分在第二組的是。。。請第一組參賽選手準(zhǔn)備就位，比賽開始 接下來讓我們有請。。上場為我們講解比賽項目的設(shè)置，好的感謝。。接下來第二組選手到賽道上就位，比賽正式開始。

比賽到這里就全部結(jié)束了，感謝評委們的辛苦工作和選手們的精彩表現(xiàn)!接下來進(jìn)入頒獎環(huán)節(jié)，分?jǐn)?shù)統(tǒng)計結(jié)果已經(jīng)出來了，本場比賽的冠軍是第一組，亞軍是第二組，讓我們用掌聲對四位選手表示祝賀。下面有請本場比賽的亞軍獲得者。。有請xx-x為兩位頒獎!接下來有請本場比賽的冠軍。。有請xx-x為兩位頒獎!掌聲恭喜他們，請。。留步，看過了我們今晚激烈的比賽，相信您肯定有很多話想和同學(xué)們說吧，跟我們分享一下您此刻的感受吧

今天我們在競技舞臺上展示智慧，揮灑風(fēng)采，明天我們在生命線上無私奉獻(xiàn)，救死扶傷，讓我們呵護(hù)著幸福和夢想，奔向明天!，下面我宣布遼寧何氏醫(yī)學(xué)院第二屆臨床技能操作大賽到此結(jié)束，同學(xué)們，讓我們明年再相會 下面請同學(xué)們上臺與領(lǐng)導(dǎo)老師合影留念