第一篇：參保人員怎么結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用

長沙市醫(yī)保參保人員怎么結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用？

參保人員憑醫(yī)保手冊（大學(xué)生憑醫(yī)?？?、學(xué)生證或?qū)W校證明）及身份證，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療，出院結(jié)算時只需支付個人自負(fù)部分，所報銷的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保局進行結(jié)算，不需參保人員辦理其他手續(xù)。

第二篇：住院醫(yī)療費用結(jié)算保證書

住院醫(yī)療費用結(jié)算保證書

為了進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，長白山保護開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院施行住院患者“先看病、后付款”就醫(yī)模式，為明確雙方責(zé)任和義務(wù)，經(jīng)雙方同意后簽訂如下協(xié)議：

一、醫(yī)院向病人偍供入院時不收取住院押金，“先看病、后付款”的服務(wù)。住院期間住院費用不超過限定范圍內(nèi)不催促住院押金。

二、醫(yī)院及時向患者提供住院費用清單，如有異議及時與主治醫(yī)生溝通。

三、病人入院時向院方提供醫(yī)療保險證、醫(yī)保卡、新農(nóng)合證、低保證、本人身份證或戶口本復(fù)印件等相關(guān)證件，在住院期間由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。

四、住院總費用達(dá)到1萬元時，病人必須到住院處支付本人自費部分的費用。

五、出院時一次情交清住院費中醫(yī)保中心或新農(nóng)合、低保報銷以外的自費部分。

六、如患者不按約定期限支付醫(yī)療費，應(yīng)由患者及患者近親屬聯(lián)代支付醫(yī)療費用，醫(yī)院暫時留存所有證件，并通過法律程序予以解決。同時今后再就醫(yī)時不再享受“先看病、后付款”服務(wù)。

中心醫(yī)院患者（家屬）：

（醫(yī)院公章）患者近親屬：

年月日

第三篇：參保大學(xué)生報銷醫(yī)療費用流程

參保大學(xué)生報銷醫(yī)療費用流程

一、參保大學(xué)生從何時開始享受居民醫(yī)療保險待遇？

參保大學(xué)生于9月1日至次年8月31日享受居民醫(yī)療保險待遇

二、參保大學(xué)生享受的醫(yī)療保險待遇？

1、在校內(nèi)各衛(wèi)生所看病，規(guī)定范圍內(nèi)藥品及診療費用享受50%優(yōu)惠；

2、住院醫(yī)療費用按比率報銷（約50%左右）；

3、校外門診只有意外傷害和門診特殊病種（惡性腫瘤放化療、腎移植、血透、血友病、再生障礙性貧血、精神?。┽t(yī)療費用按比率報銷。

三、住院醫(yī)療費用報銷流程是怎樣的？

1、在揚州市市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)院住院的參保學(xué)生，出院時持本人校園一卡通在醫(yī)院住院結(jié)賬處直接報銷住院費用。

2、在生源地醫(yī)保定點醫(yī)院住院的參保學(xué)生，醫(yī)療費用回學(xué)校后于每周二、周五下午2：30－5：00到校醫(yī)保管理科（江陽路北校區(qū)校醫(yī)療中心二樓N203室）辦理報銷手續(xù)，辦手續(xù)時須提交：住院醫(yī)療費用原始票據(jù)、住院醫(yī)療費用清單、出院記錄（或出院小結(jié)）、本人銀行卡復(fù)印件、一卡通號和手機號。轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院住院治療的須提供相關(guān)轉(zhuǎn)診證明。在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）已經(jīng)給予報銷的，不能重復(fù)報銷。

四、門診特殊病種醫(yī)療費用報銷流程是怎樣的？

須提供醫(yī)院開具的門診特殊病種申請表、門診病歷、門診醫(yī)療費用原始票據(jù)、本人銀行卡復(fù)印件、校園一卡通號和手機號。

五、意外傷害醫(yī)療費用報銷流程是怎樣的？

1、因意外傷害住院的除參照住院醫(yī)療費用報銷提供相關(guān)材料外，須同時提供“受傷情況說明”并加蓋學(xué)院公章。

2、意外傷害門診醫(yī)療費用報銷須持門診病歷、門診醫(yī)療費用原始票據(jù)、“受傷情況說明”并加蓋學(xué)院公章、身份證復(fù)印件（正、反復(fù)?。?、本人銀行卡復(fù)印件；校園一卡通號和手機號。

咨詢電話：校公共衛(wèi)生與醫(yī)保管理科劉老師：0514－87993886

揚州市社保中心居民醫(yī)?？疲?514－87329971

第四篇：中山市住院生育醫(yī)療費用定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須知

中山市住院生育醫(yī)療費用定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須知

錄入時間：2013-07-01

為方便參保人報銷生育醫(yī)療費用待遇，從2013年7月1日起，我市實施市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院生育醫(yī)療費用報銷待遇直接刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

一、辦理條件

㈠符合計劃生育政策的女性參保人，生育前一個月正常繳納基本醫(yī)療保險費，且在排胎或新生兒出生之日，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月以上（含本數(shù)）㈡在預(yù)產(chǎn)期前一個月內(nèi)到本市戶籍地或本市居住地所屬鎮(zhèn)區(qū)計生行政部門申請開具《中山市基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)人計劃生育證明》（以下簡稱《計生證明》）。

二、所需資料

參保人提供本人社會保障卡、身份證及《計生證明》。

三、辦理流程

㈠參保人住院時需憑社會保障卡或身份證（均為原件）辦理入院登記手續(xù)。㈡出院時提供社會保障卡、身份證及《計生證明》（均為原件）結(jié)算住院醫(yī)療費用。

1.如住院醫(yī)療費用高于生育醫(yī)療費用報銷待遇定額標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)算時高出定額標(biāo)準(zhǔn)的費用由參保人支付（暫不能使用醫(yī)療個賬支付）；

2.如住院醫(yī)療費用低于生育醫(yī)療費用報銷待遇定額標(biāo)準(zhǔn)的，定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療費用的差額部分由參保人（或代辦人）到其參保地或戶籍地所在轄區(qū)的人社分局申領(lǐng)。

三、注意事項

㈠參保人應(yīng)在結(jié)算時認(rèn)真核對結(jié)算單的生育類型及報銷金額是否準(zhǔn)確。

㈡自排胎或新生兒出生之日起計，12個月內(nèi)可辦理生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)，逾期不予受理。

㈢出院前因未辦理、損壞或丟失等原因暫未能及時出示《計生證明》及社會保障卡的，參保人可先交足額押金，后憑領(lǐng)到（或補辦）的《計生證明》或社會保障卡辦理結(jié)算手續(xù)。

㈣如參保人可享受生育醫(yī)療費用報銷待遇且資料齊全，但因故不能在醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，亦可到其參保地或戶籍地所在轄區(qū)的人社分局申領(lǐng)待遇。

㈤在人社分局申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇或生育醫(yī)療待遇差額時所需資料：收費收據(jù)、《計生證明》（或《中山市社會醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單》）、出院小結(jié)、身份證（如代辦還需代辦人身份證）及本人中山本地六大銀行通存通兌活期存折或有參保人本人簽名的借記卡（均為原件復(fù)印件）。

㈥生育合并疾病的，先在醫(yī)療機構(gòu)用社?？ㄖ苯铀⒖ńY(jié)算生育醫(yī)療費用，其他有關(guān)疾病的醫(yī)療費用再到我市社會保險基金管理局申請報銷。

㈦申領(lǐng)《計生證明》的地點為居住地所屬轄區(qū)計劃生育行政部門。需攜本人身份證、結(jié)婚證、計劃生育服務(wù)證、流動人口婚育證明、圍產(chǎn)手冊（或醫(yī)院出具的預(yù)產(chǎn)期證明）等資料辦理相關(guān)手續(xù)，詳情請咨詢本市居住地所屬轄區(qū)計劃生育行政部門。

四、生育醫(yī)療費用報銷待遇

l符合申領(lǐng)條件、繳費滿一年以上的，按以下定額標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險基金支付生育醫(yī)療費用：

1、妊娠12周以下（＜12周）流產(chǎn)的，一次性支付300元；

2、妊娠12周以上至28周以下（≥12周且＜28周），經(jīng)產(chǎn)道娩出的，一次性支付1500元；

3、妊娠28周以上(≥28周)，經(jīng)產(chǎn)道娩出的，一次性支付3000元；

4、剖宮產(chǎn)、妊娠28周以上(≥28周)多胎的，一次性支付4000元。

l參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月不滿12個月的，按以上定額標(biāo)準(zhǔn)的30%支付。

第五篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：鄭州市社會醫(yī)療保險中心 乙方：

為保證我市參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，按照《中華人民共和國社會保險法》、《勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為鄭州市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，甲乙雙方簽訂協(xié)議如下：

第一章

總則

第一條

甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行(《中華人民共和國社會保險法》等國家的有關(guān)法律法規(guī)和《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》、《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》及相關(guān)配套政策。

第二條

甲乙雙方應(yīng)教育弓J導(dǎo)雙方工作人員及參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。甲乙雙方要不斷提高醫(yī)療保險服務(wù)管理水平，雙方工作人員應(yīng)熟悉社會醫(yī)療保險政策和規(guī)定，自覺遵守各項規(guī)章制度，正確指導(dǎo)參保人員就醫(yī)，自覺遵守本協(xié)議。甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條乙方應(yīng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策及相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供24小時服務(wù)。乙方應(yīng)明確一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，設(shè)立醫(yī)療保險管理科室，并按床位數(shù)和基本醫(yī)療保險就診人次配備適當(dāng)?shù)膶Ｂ毠ぷ魅藛T，乙方各業(yè)務(wù)科室配備專(兼)職人員協(xié)同做好醫(yī)療服務(wù)工作。乙方有責(zé)任按甲方要求及時報送各類報表及相關(guān)資料。乙方應(yīng)制定本單位基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的配套制度及履行協(xié)議的具體措施，制定詳細(xì)具體的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃。

第四條

乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，及時更新醫(yī)療保險政策。乙方應(yīng)公布醫(yī)療保險咨詢電話，設(shè)置醫(yī)療保險政策咨詢臺；公布門診和住院就醫(yī)流程，公布主要服務(wù)項目和品的名稱及價格，維護參保人員就醫(yī)知情權(quán)。設(shè)立“基本醫(yī)療保險投訴箱，公布市醫(yī)保中心監(jiān)督舉報電話，接受參保人員監(jiān)督。乙方對投訴、媒體曝光檢查發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時

調(diào)查核實處理，記錄相應(yīng)的處理及整改結(jié)果并及時將有關(guān)情況通告甲方。

第五條

甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行鄭州市基本醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)積極配合甲方的監(jiān)督檢查。對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，甲方可視不同情況，給予責(zé)令限期整改、通報批評、拒付或追回費用、扣除質(zhì)量保證金、暫停定點服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議的處理，甲方按違規(guī)項次扣除日?？己嗽u分，并與質(zhì)量保證金返還掛鉤。若出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)問題的，甲方有權(quán)終止診治醫(yī)師或診治科室的鄭州市基本醫(yī)療保險服務(wù)資格。

乙方有責(zé)任及時準(zhǔn)確地為甲方提供參保人員就醫(yī)的有關(guān)材料和數(shù)據(jù)。甲方如需查看、調(diào)閱或復(fù)印參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以配合。根據(jù)工作需要，甲方可向乙左速駐基本醫(yī)療保險監(jiān)督員，乙方應(yīng)予以積極配合。

第六條

甲方應(yīng)及時向乙方提供參保人員的相關(guān)信息，報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第二章

就醫(yī)管理

籮七條

乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診制和因病施治的原則。按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。乙方應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長，防止過度醫(yī)療，減輕參保病人的負(fù)擔(dān)。

第八條

參保人員在乙方就診發(fā)生重大醫(yī)療糾紛時，乙方應(yīng)及時通知甲方，并在接到醫(yī)療事故鑒定部門作出結(jié)論的當(dāng)天以書面形式通知甲方，由于醫(yī)療事故及造成的后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。乙方兩次(含)以上發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故或造成嚴(yán)重后果的，甲方可解除服務(wù)協(xié)議；乙方與參保人員發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任在乙方的，甲方不承擔(dān)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

第九條

參保人員就醫(yī)時，乙方應(yīng)認(rèn)真進行身份識別和證件核對，發(fā)現(xiàn)就診者所持的《鄭州市社會保障卡》與本人身份不符的，應(yīng)扣留《鄭州市社會保障卡》，并及時通知甲方。參保人員住院時，乙方應(yīng)在住院一覽表上設(shè)置市醫(yī)保標(biāo)識，各住院病區(qū)收存參保人員的《鄭州市社會保障卡》及住院申請表，由專人負(fù)責(zé)；乙方應(yīng)在24小時內(nèi)及時完整傳輸參保人員就診信息(處方信息、所在病區(qū)等)，以便甲方核查。

’

第十條

乙方應(yīng)為就診人員建立門診及住院病歷，病歷記錄應(yīng)如實、及時、規(guī)范、完整，使用電子病歷記錄的應(yīng)認(rèn)真校對，及時手寫簽名確認(rèn)，臨床用藥及檢查與病歷記錄相符，住院病歷應(yīng)妥善保存，以備核查。參保人員處方應(yīng)規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完

整，藥品使用符合治療原則，符合醫(yī)保管理規(guī)定。參保人員處方和住院病歷保存期限按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條

乙方應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格出入院管理，嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)及重癥病房的收治標(biāo)準(zhǔn)，參保人員不符合入院收治標(biāo)準(zhǔn)住院所發(fā)生的費用甲方不予支付。

乙方在收治參保人員時，可按規(guī)定收取一定數(shù)額的住院押金，押金總額原則上不得超過預(yù)計本人醫(yī)療費用的20%(不含起付標(biāo)準(zhǔn)和自費費用)。

乙方有條件、有能力收治而拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任及后果由乙方承擔(dān)。

乙方應(yīng)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員及時辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。參保人員達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知出院之日起停止記帳，費用由參保人員個人全部負(fù)擔(dān)。

乙方應(yīng)為病情復(fù)雜的住院參保人員及時組織專家會診，需要轉(zhuǎn)科或多科聯(lián)合治療的，醫(yī)院醫(yī)保部門及相關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)調(diào)，不得拖延、推諉，不得無故辦理二次入院。

第十二條

乙方應(yīng)準(zhǔn)確、及時提供醫(yī)療費用一日清單及結(jié)算清單，住院參保人員如有疑問應(yīng)做出詳細(xì)解釋，不得推諉。

乙方為參保人員使用乙類和自費藥品、支付部分費用和不予支付費用的診療項目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時應(yīng)向參保人員或其家屬說明情況，征得同意并在有關(guān)醫(yī)療文書上簽字后方可使用，否則甲方、參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費用，由此造成的糾紛與經(jīng)濟損失由乙方負(fù)責(zé)。

急危重癥參保病人無自理能力不能簽字、家屬又不在場的情況下，乙方可自行決定使用搶救藥品和采取措施，事后應(yīng)及時通知參保人員或家屬履行手續(xù)，甲方按規(guī)定支付費用。

第十三條

以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付，已經(jīng)支付的醫(yī)療費用甲方予以追回：

(一)臨床用藥、檢查和治療與住院疾病診斷及病歷記錄內(nèi)容不符；(二)超標(biāo)準(zhǔn)、超劑量用藥，違規(guī)出院帶藥；(三)過度治療、過度檢查：

(四)不能向甲方提供病歷和必需資料：

(五)掛床住院(患者不在醫(yī)院住，院方不能做出合理解釋)；

(六)分解住院(參保人員住院治療尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院為其多次辦理出院、住院手續(xù))；

(七)分解收費、自定收費、增加收費；(八)病歷中沒有收存檢查、檢驗項目的報告單；

(九)病歷記錄中的藥品和治療項目與處方或?qū)嶋H數(shù)據(jù)不符的；

(十)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金、生育保險基金、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的、和由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用(第三人不支付或者無法確定第三人的除外)；

(十一)因違法犯罪：斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病患者除外)致傷；

(十二)以預(yù)防、保健、營養(yǎng)為主要治療目的的就醫(yī)費用；(十三)未按照物價部門規(guī)定收取的相關(guān)費用；(十四)其它違反基本醫(yī)療保險政策的費用。

第十四條

乙方將參保人員基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用列入基本醫(yī)療保險支付范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方予以拒付或追回，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金，并暫停相關(guān)科室醫(yī)療保險定點服務(wù)一個月。

第十五條

因冒名住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方拒付或追回違規(guī)費用，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金，暫停相關(guān)科室醫(yī)療保險定點服務(wù)。

第十六條

乙方提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料所發(fā)生的醫(yī)療費用，或采用其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，甲方責(zé)令追回騙取的醫(yī)療費用，由社會保險行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，暫停乙方基本醫(yī)療保險定點服務(wù)，直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。情節(jié)特別嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

第十七條

乙方被確定為定點門診的，不得承擔(dān)住院醫(yī)療服務(wù)。乙方轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險服務(wù)終端(POS機)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫(yī)療保險個人賬戶基金進行結(jié)算的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方將予以追回費用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。

第十八條

乙方因技術(shù)或設(shè)備條件限制不能收治的參保人員應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，因延誤治療造成的后果由乙方負(fù)責(zé)。如需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)，具備外地轉(zhuǎn)診資格的乙方應(yīng)填寫《鄭州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》，原則上應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診，外地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人次不得超過本院當(dāng)年住院結(jié)算總?cè)舜蔚?%。

第十九條

甲方可根據(jù)日常檢查和年終考核結(jié)果定期或不定期向社會公布乙方

執(zhí)行鄭州市基本醫(yī)療保險政策的情況。

第三章

用藥管理

第二十條

乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定，使用《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外藥品所發(fā)生的費用甲方不予支付。

第二十一條

為了切實降低參保人員負(fù)擔(dān)，乙方應(yīng)保證《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品的供應(yīng)。二類、三類綜合性。醫(yī)療機構(gòu)《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到85%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到60%；中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到65%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%；?？漆t(yī)療機構(gòu)的?？朴盟巶渌幝蕬?yīng)達(dá)到85%；一類綜合性醫(yī)療機構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到60%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到40%；門診定點醫(yī)療機構(gòu)要保證《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)常用藥品的使用。

第二十二條

乙方要將參保人員藥品費用支出占醫(yī)療總費用的比例控制在50%以下；自費藥品費用占藥品總費用的比例，三類定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)控制在10%以下，二類及一類定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)控制在6%以下。

第二十三條

參保人員住院用藥和出院帶藥，乙方應(yīng)按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(鄭政辦[2000]1 52號)規(guī)定執(zhí)行。因乙方違規(guī)用藥或違規(guī)出院帶藥被拒付的藥品費用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁于參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金。

第二十四條

《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)同種或同類藥品，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同、療效確切的情況下，乙方應(yīng)選擇使用價格低廉的品種。

第二十五條

乙方濫用藥品、超過正常劑量使用藥品、使用療效不確切的藥品及輔助治療藥品過度治療，甲方有權(quán)通知乙方停止使用。乙方繼續(xù)使用的，發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第二十六條

乙方違反物價政策，所售藥品價格高于物價部門定價的，差額部分甲方不予支付，乙方也不得向參保人員收取。

第二十七條

乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關(guān)費用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。參保人員舉報乙方工作人員收取藥品提成或回扣的；所售藥品價格，參保人員高于非參保人員的；一經(jīng)查實，甲方拒付相關(guān)費用。

第四章

診療項目管理

第二十八條

乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服

務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法))(鄭政辦文[2000]152號)，按物價政策規(guī)定收費，違反物價政策規(guī)定的收費，甲方不予支付。

第二十九條

參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第三十條

參保人員舉報乙方醫(yī)務(wù)人員有提成、回扣的，參保人員診療項目價格高于非參保人員的，甲方查實后拒付相關(guān)費用。

第三十一條

乙方嚴(yán)禁濫用大型儀器檢查，為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應(yīng)在60%以上。

第三十二條

甲方對貴重醫(yī)用材料確定最高支付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用，甲方按規(guī)定支付；超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，甲方不予支付。對確需使用超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用材料的，乙方應(yīng)征得參保人員或家屬同意并簽字，否則引起的糾紛和費用由乙方負(fù)責(zé)。

第三十三條

乙方應(yīng)本著保證基本醫(yī)療需求的原則，在診療結(jié)果安全有效的情況下，選擇使用價格低廉的診療項目。因乙方違規(guī)使用診療項目被拒付的費用，嚴(yán)禁乙方轉(zhuǎn)嫁于參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金。

第五章

計算機網(wǎng)絡(luò)管理

第三十四條

乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險管理軟件應(yīng)與甲方管理信息系統(tǒng)相匹配，滿足甲方信息要求。

第三十五條

為了保證參保人員隨時就醫(yī)及結(jié)算，乙方應(yīng)保證基本醫(yī)療保險收費系統(tǒng)24小時不間斷運行。

第三十六條

為了確?；踞t(yī)療保險數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，乙方信息系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險結(jié)算管理等模塊應(yīng)接受甲方檢查測試。

第三十七條

甲方對乙方動態(tài)連接庫提出技術(shù)規(guī)范，乙方使用動態(tài)連接庫在改造HIS系統(tǒng)時，應(yīng)向甲方提供醫(yī)療保險功能模塊、操作流程，經(jīng)甲方驗收合格后方可使用。

第三十八條

甲方負(fù)責(zé)對乙方醫(yī)保收費計算機操作人員進行培訓(xùn)；乙方醫(yī)保收費計算機應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，持證上崗，并保證操作人員的穩(wěn)定性，乙方不得在醫(yī)保收費計算機上安裝與醫(yī)保無關(guān)的軟件及游戲。

第三十九條。參保人員在乙方發(fā)生的醫(yī)療費用，凡可由個人帳戶資金支付的，乙方應(yīng)保證及時沖減個人帳戶，不得讓參保人員用現(xiàn)金支付然后到甲方報銷。凡未及時

沖減個人帳戶的，由乙方負(fù)責(zé)解決。乙方有責(zé)任為參保人員查詢個人帳戶余額，修改社會保障卡密碼。

第四十條

乙方發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、軟件、讀卡設(shè)備或社會保障卡存在問題，應(yīng)及時向網(wǎng)絡(luò)運營公司、軟件開發(fā)商、讀卡機具商或甲方反映。

第四十一條

乙方應(yīng)妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)保證顯示屏處于完好狀態(tài)，尊重參保人員的消費知情權(quán)。

第四十二條

乙方應(yīng)按照甲方的要求，做好藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的對照維護工作，因?qū)φ站S護錯誤造成的醫(yī)療保險基金損失或加重參保人員負(fù)擔(dān)的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第四十三條

乙方應(yīng)保證參保人員的醫(yī)療信息及時、準(zhǔn)確、完整傳輸給甲方，確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)丟失、篡改。由于信息傳輸不及時、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機器損壞等原因造成數(shù)據(jù)丟失的，損失由乙方承擔(dān)。為防止數(shù)據(jù)丟失，乙方務(wù)必做好數(shù)據(jù)備份工作。乙方信息數(shù)據(jù)傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權(quán)單方解除服務(wù)協(xié)議。

第六章

費用結(jié)算管理

第四十四條

乙方應(yīng)在每月5日前將上月發(fā)生的門診醫(yī)療費和上月住院醫(yī)療費進行匯總，連同有關(guān)資料一并報送甲方，甲方接到費用結(jié)算資料后及時將費用審核結(jié)果通知乙方。如不按時報送或報送材料不符合甲方要求而影響定期結(jié)算的，其責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第四十五條

甲方每年分類統(tǒng)計參保人員在各類定點醫(yī)療機構(gòu)住院平均住院日、人均住院費用、藥品費用占總住院費用比例、自費藥品費用占總藥品費用的比例、每百門診住院率、平均住院日費用、住院費用個人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，并將上述指標(biāo)與質(zhì)量保證金的返還掛鉤。

第四十六條

乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，并開具發(fā)票。第四十七條

參保人員住院期間發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，先由乙方記帳。甲方拒付的乙方違規(guī)費用，由乙方承擔(dān)，不得向參保人員收取。

第四十八條

參保人員在乙方發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方每兩個月結(jié)算一次。質(zhì)量保證金和風(fēng)險金的返還辦法按《鄭州市定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方收到撥付的醫(yī)療費一周內(nèi)，應(yīng)將河南省統(tǒng)一財務(wù)收款收據(jù)送甲方。

第七章

門診規(guī)定病種管理

第四十九條

乙方被確定為門診規(guī)定病種定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規(guī)定病種管理辦法》)及相關(guān)規(guī)定做好工作。

第五十條

乙方應(yīng)制定門診規(guī)定病種管理的具體措施，指定專人負(fù)責(zé)門診規(guī)定病種的管理服務(wù)工作。

第五十一條

乙方應(yīng)為門診規(guī)定病種人員建立準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整的門診規(guī)定病種病歷檔案。對在本院就醫(yī)的門診規(guī)定病種人員應(yīng)根據(jù)其申報病種的統(tǒng)籌基金支付范圍做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費用及時錄入計算機，數(shù)據(jù)適時上傳甲方。各種檢查、處方要單獨開具，載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。

第五十二條

乙方為享受門診規(guī)定病種待遇人員進行診治，發(fā)生的符合《門診規(guī)定病種管理辦法》及其他基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對違規(guī)費用，甲方除拒付外，還將按有關(guān)規(guī)定給予處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，甲方將取消其門診規(guī)定病種定點服務(wù)資格。

第五十三條

乙方對在本院定點就醫(yī)的門診規(guī)定病種人員應(yīng)使用基本醫(yī)療保險甲類或乙類藥品。對于病情不需要用藥治療或醫(yī)療費用達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)據(jù)實用藥，不得開具虛假處方、人情處方。對違反上述約定，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)取消其門診規(guī)定病種定點服務(wù)資格。

第五十四條．在乙方就診的門診規(guī)定病種人員，同時享受兩個相關(guān)病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費用，另一病種實行定額管理。

第五十五條

發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由乙方記帳，屬于個人負(fù)擔(dān)的，由本人用個人帳戶或現(xiàn)金結(jié)算。門診規(guī)定病種費用實行雙月結(jié)算，乙方應(yīng)于每月的5日前，將上月結(jié)算資料報送甲方。對實行定額管理的病種，甲方根據(jù)在乙方治療的門診規(guī)定病種人員實際結(jié)算情況，據(jù)實支付，超定額不補。對不實行定額管理的病種，按規(guī)定據(jù)實結(jié)算。

第八章

爭議處理

第五十六條

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向鄭州市人力資源和社會保

障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第九章附則

第五十七條

本協(xié)議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。第五十八條

協(xié)議執(zhí)行期間，如遇國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)按照新規(guī)定修改協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，可終止協(xié)議。乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第五十九條

除因乙方違規(guī)解除協(xié)議外，甲乙雙方終止協(xié)議，須提前3個月通知對方。

第六十條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以協(xié)商簽訂補充協(xié)議。第六十一條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第六十二條鄭州市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城區(qū)、惠濟區(qū)、上街區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)適用本協(xié)議。

甲方：鄭州市社會醫(yī)療保險中心

乙方：

(簽章)

(簽章)

法人代表(簽名)：

法人代表(簽名)：

****年**月**日

****年**月**日