第一篇：泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理試行辦法

泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理試行辦法

第一章

總 則

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)市直定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，根據(jù)國(guó)家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 制定本辦法的指導(dǎo)思想是，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定，建立科學(xué)合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的良性運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院自我管理、自我約束，從源頭上控制住院醫(yī)療費(fèi)用的適度合理增長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，切實(shí)保障參保職工的基本醫(yī)療需求，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，保證我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行，可持續(xù)發(fā)展。

第三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)處與定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行“總量調(diào)控、彈性管理”的結(jié)算辦法。

第二章

結(jié)算方式及調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)

第四條 根據(jù)我市實(shí)際，先實(shí)行定額結(jié)算和按單元付費(fèi)兩種結(jié)算方式，以后逐步實(shí)行多種形式的結(jié)算方式。

第五條

定額結(jié)算。市直所有定點(diǎn)醫(yī)院（精神病種除外）住院醫(yī)療費(fèi)用均實(shí)行定額結(jié)算。具體辦法是按照定點(diǎn)醫(yī)院的年度住院人均費(fèi)用定額、住院人次、統(tǒng)籌金支付率等因素計(jì)算得出統(tǒng)籌金年度支付數(shù)額。計(jì)算公式為：

統(tǒng)籌金年度支付數(shù)額＝住院人均費(fèi)用定額×年度住院人次×統(tǒng)籌金支付率

住院人均費(fèi)用定額根據(jù)市直實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，定點(diǎn)醫(yī)院各年度醫(yī)療保險(xiǎn)出院患者人均住院費(fèi)用的平均值，增加當(dāng)年度市直參保人員繳費(fèi)基數(shù)平均增長(zhǎng)率確定。以后年度的住院人均費(fèi)用定額在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上年度醫(yī)保基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況以及市直參保人員繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)等因素綜合確定。

年度住院人次根據(jù)上年度出院人數(shù)與參保人員增長(zhǎng)率和當(dāng)年實(shí)際出院人數(shù)的平均值確定。計(jì)算公式為：

年度住院人次＝[上年度醫(yī)保出院人數(shù)×(1+本年度市直參保人員增長(zhǎng)率)＋本年度實(shí)際醫(yī)保出院人數(shù)]÷2

腫瘤醫(yī)院的腫瘤、結(jié)核病種的住院人均費(fèi)用定額、年度住院人次按以上辦法分別確定；腫瘤醫(yī)院的腫瘤、結(jié)核病種外的其他病種和精神病醫(yī)院非精神病種的住院人均費(fèi)用定額按其他二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的平均值確定，年度住院人次按以上辦法確定。

第六條

按單元付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院的精神病種實(shí)行按單元付費(fèi)的結(jié)算方

式。具體辦法是按照定點(diǎn)醫(yī)院的單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、年度住院人次、人均住院天數(shù)、統(tǒng)籌金支付率等因素計(jì)算得出統(tǒng)籌金年度支付數(shù)額。計(jì)算公式為：

統(tǒng)籌金年度支付數(shù)額＝單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×年度住院人次×人均住院天數(shù)×精神病患者統(tǒng)籌金支付率

單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照市直實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，定點(diǎn)醫(yī)院各年度醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者人均床日費(fèi)的平均值確定。以后年度的單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上年度醫(yī)保基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況以及市直參保人員繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)等因素綜合確定。

人均住院天數(shù)按照市直實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，全部醫(yī)保精神病患者住院天數(shù)的平均值確定。以后年度原則不變。

年度住院人次根據(jù)上年度出院人數(shù)與參保人員增長(zhǎng)率和當(dāng)年實(shí)際出院人數(shù)的平均值確定。計(jì)算公式為：

年度住院人次＝[上年度醫(yī)保精神病患者出院人數(shù)×（1＋本年度市直參保人員增長(zhǎng)率）＋本年度醫(yī)保精神病患者實(shí)際出院人數(shù)]÷2

第七條

年度住院人次、住院人均費(fèi)用定額、統(tǒng)籌金支付率、床日費(fèi)、統(tǒng)籌金年度支付數(shù)額等每年公布一次，由勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門聯(lián)合下文。

第三章

結(jié)算辦法

第八條

市醫(yī)療保險(xiǎn)處與定點(diǎn)醫(yī)院按“月度結(jié)算、年度清算”的辦法進(jìn)行結(jié)算。

第九條

市醫(yī)療保險(xiǎn)處與定點(diǎn)醫(yī)院月度結(jié)算時(shí)，當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用計(jì)算公式為：

實(shí)行定額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用=人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月本院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際出院人數(shù)×當(dāng)月本院統(tǒng)籌金支付率

腫瘤醫(yī)院當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用為腫瘤、結(jié)核、其他病種按以上計(jì)算辦法分別計(jì)算后的總和。按單元付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用＝精神病人統(tǒng)籌金支付費(fèi)用＋其他病種統(tǒng)籌金支付費(fèi)用。其中：

精神病人統(tǒng)籌金支付費(fèi)用為：?jiǎn)卧顿M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月出院醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者住院總天數(shù)×當(dāng)月出院精神病患者統(tǒng)籌金支付率

其他病種統(tǒng)籌金支付費(fèi)用為：非精神病種人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)非精神病種出院人數(shù)×當(dāng)月本院出院非精神病患者統(tǒng)籌金支付率

第十條

每月初，市醫(yī)療保險(xiǎn)處根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院上月實(shí)際支付統(tǒng)籌金數(shù)額的二分之一預(yù)支醫(yī)療費(fèi)用。進(jìn)行月度結(jié)算時(shí)，低于或者等于當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用的，按定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付；高于當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用的，按定額結(jié)算費(fèi)用結(jié)算，超過部分暫不結(jié)算，留待進(jìn)行年度統(tǒng)籌金總量核算時(shí)一并清算。

第十一條

醫(yī)療年度末，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行結(jié)算管理辦法和目標(biāo)規(guī)范化管理情況以及定點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)、人均住院天數(shù)、人均床日費(fèi)的增減情況，進(jìn)行年度清算。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌金支付費(fèi)用低于或等于總量控制指標(biāo)的，按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用清算，并對(duì)低于控制指標(biāo)10%（含10％）以內(nèi)的部分，按70％的比例獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院；超過總量控制指標(biāo)的，合理超支在10%以內(nèi)(含10%)的部分，統(tǒng)籌金與定點(diǎn)醫(yī)院分別按70％和30％的比例分擔(dān)；超支在10%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

第十二條

年度末按總量控制辦法償付后，統(tǒng)籌金支付費(fèi)用超過總量控制指標(biāo)10％以上的定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)因收治一次性住院統(tǒng)籌金支付超過4萬元以上危重患者較多，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院超支負(fù)擔(dān)的部分，年終在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余數(shù)量，市醫(yī)療保險(xiǎn)處報(bào)請(qǐng)市勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生三部門批準(zhǔn)后給予一定比例補(bǔ)償。

第十三條

統(tǒng)籌金按月支付費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)行預(yù)留保證金制度。按照有關(guān)規(guī)定和簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，市醫(yī)療保險(xiǎn)處按月將定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)統(tǒng)籌金支付金額的95%，撥付給定點(diǎn)醫(yī)院，其余5%作為預(yù)留保證金，與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，根據(jù)目標(biāo)規(guī)范化管理考核結(jié)果兌付。

第十四條

參保患者因同一疾病在十五日內(nèi)返院的，按一次住院定額結(jié)算；連續(xù)住院期間的院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例按一次住院結(jié)算；設(shè)立家庭病床按普通住院對(duì)待，因同一疾病在一個(gè)月內(nèi)返院繼續(xù)住家庭病床的，按一次定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)確因病情治療需要的特殊情況，三日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)處備案后，予以認(rèn)可。

第十五條

參保人員患病需轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定，轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在當(dāng)年度本院醫(yī)?；颊叱鲈嚎?cè)藬?shù)的3％以內(nèi)，對(duì)超過3％以上的轉(zhuǎn)院人員（按出院時(shí)間先后為序），其轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年終統(tǒng)一計(jì)入轉(zhuǎn)出醫(yī)院的定額結(jié)算范圍進(jìn)行清算。

第四章

結(jié)算管理要求

第十六條

統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，確保結(jié)算辦法順利實(shí)施。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋”，基金運(yùn)行要求“以收定支、收支平衡”。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的責(zé)任，科學(xué)合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，是醫(yī)、保雙方共同的目標(biāo)。各定點(diǎn)醫(yī)院要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，重視醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作，從院領(lǐng)導(dǎo)到每一名醫(yī)護(hù)人員都要增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)，按照結(jié)算辦法確定的指導(dǎo)思想和控制辦法，建立有效的自我約束管理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十七條

制定切實(shí)可行的措施，認(rèn)真落實(shí)結(jié)算辦法。各定點(diǎn)醫(yī)院要組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)結(jié)算辦法，做好相關(guān)的宣傳和對(duì)住院參?；颊叩恼呓忉尮ぷ?，并制定適合本院實(shí)際的具體管理措施。要以保障參保人員基本醫(yī)療需求為目標(biāo)，在院內(nèi)各個(gè)科室建立起因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的良性運(yùn)行機(jī)制?？刂剖褂冒嘿F藥品，同類藥品選擇使用療效確切、價(jià)格相對(duì)較低的品種；大型檢查要有明確的針對(duì)性，防止濫檢查；要根據(jù)不同科室不同病種的特點(diǎn)，院內(nèi)總體調(diào)控，綜合平衡，統(tǒng)一調(diào)劑，控制費(fèi)用總量。不得將住院人次、定額結(jié)算指標(biāo)簡(jiǎn)單分解到臨床科室或醫(yī)師個(gè)人；不得將超支費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參?；颊撸蛘T導(dǎo)參?；颊呤褂冕t(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項(xiàng)目和藥品等。

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)院在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由和方式推諉病人，不得拒收重病患者，也不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)往同一級(jí)別或上一級(jí)醫(yī)院。

第十九條

定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格控制入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不該收住入院的納入住院范圍，不得以超出定額標(biāo)準(zhǔn)為由向患者加收醫(yī)療費(fèi)用，并應(yīng)保證參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量；參?；颊咦≡簳r(shí)疾病及并發(fā)癥未治愈，定點(diǎn)醫(yī)院不得誘導(dǎo)或強(qiáng)制患者出院或轉(zhuǎn)院；不得出現(xiàn)冒名住院、掛床住院、分解住院人次等現(xiàn)象。

第二十條

定點(diǎn)醫(yī)院要將參保住院患者發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括統(tǒng)籌外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的明細(xì)，全部及時(shí)準(zhǔn)確地通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳市醫(yī)療保險(xiǎn)處。

第二十一條

定點(diǎn)醫(yī)院違反以上規(guī)定，每查實(shí)一例，扣除一個(gè)年度住院人次指標(biāo)，并按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的3－5倍扣除醫(yī)療費(fèi)用，年終不予兌現(xiàn)住院結(jié)算控制指標(biāo)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)資金。

第二十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)處要認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法，準(zhǔn)確測(cè)算下達(dá)各項(xiàng)控制指標(biāo)，按時(shí)結(jié)算支付定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條

本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條

本辦法自2006年4月1日起實(shí)行。

第二篇：中山市住院生育醫(yī)療費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須知

中山市住院生育醫(yī)療費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須知

錄入時(shí)間：2013-07-01

為方便參保人報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，從2013年7月1日起，我市實(shí)施市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇直接刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

一、辦理?xiàng)l件

㈠符合計(jì)劃生育政策的女性參保人，生育前一個(gè)月正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且在排胎或新生兒出生之日，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月以上（含本數(shù)）㈡在預(yù)產(chǎn)期前一個(gè)月內(nèi)到本市戶籍地或本市居住地所屬鎮(zhèn)區(qū)計(jì)生行政部門申請(qǐng)開具《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)人計(jì)劃生育證明》（以下簡(jiǎn)稱《計(jì)生證明》）。

二、所需資料

參保人提供本人社會(huì)保障卡、身份證及《計(jì)生證明》。

三、辦理流程

㈠參保人住院時(shí)需憑社會(huì)保障卡或身份證（均為原件）辦理入院登記手續(xù)。㈡出院時(shí)提供社會(huì)保障卡、身份證及《計(jì)生證明》（均為原件）結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

1.如住院醫(yī)療費(fèi)用高于生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇定額標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)算時(shí)高出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由參保人支付（暫不能使用醫(yī)療個(gè)賬支付）；

2.如住院醫(yī)療費(fèi)用低于生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇定額標(biāo)準(zhǔn)的，定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療費(fèi)用的差額部分由參保人（或代辦人）到其參保地或戶籍地所在轄區(qū)的人社分局申領(lǐng)。

三、注意事項(xiàng)

㈠參保人應(yīng)在結(jié)算時(shí)認(rèn)真核對(duì)結(jié)算單的生育類型及報(bào)銷金額是否準(zhǔn)確。

㈡自排胎或新生兒出生之日起計(jì)，12個(gè)月內(nèi)可辦理生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)，逾期不予受理。

㈢出院前因未辦理、損壞或丟失等原因暫未能及時(shí)出示《計(jì)生證明》及社會(huì)保障卡的，參保人可先交足額押金，后憑領(lǐng)到（或補(bǔ)辦）的《計(jì)生證明》或社會(huì)保障卡辦理結(jié)算手續(xù)。

㈣如參保人可享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇且資料齊全，但因故不能在醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，亦可到其參保地或戶籍地所在轄區(qū)的人社分局申領(lǐng)待遇。

㈤在人社分局申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇或生育醫(yī)療待遇差額時(shí)所需資料：收費(fèi)收據(jù)、《計(jì)生證明》（或《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》）、出院小結(jié)、身份證（如代辦還需代辦人身份證）及本人中山本地六大銀行通存通兌活期存折或有參保人本人簽名的借記卡（均為原件復(fù)印件）。

㈥生育合并疾病的，先在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用社?？ㄖ苯铀⒖ńY(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用，其他有關(guān)疾病的醫(yī)療費(fèi)用再到我市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局申請(qǐng)報(bào)銷。

㈦申領(lǐng)《計(jì)生證明》的地點(diǎn)為居住地所屬轄區(qū)計(jì)劃生育行政部門。需攜本人身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證、流動(dòng)人口婚育證明、圍產(chǎn)手冊(cè)（或醫(yī)院出具的預(yù)產(chǎn)期證明）等資料辦理相關(guān)手續(xù)，詳情請(qǐng)咨詢本市居住地所屬轄區(qū)計(jì)劃生育行政部門。

四、生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇

l符合申領(lǐng)條件、繳費(fèi)滿一年以上的，按以下定額標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付生育醫(yī)療費(fèi)用：

1、妊娠12周以下（＜12周）流產(chǎn)的，一次性支付300元；

2、妊娠12周以上至28周以下（≥12周且＜28周），經(jīng)產(chǎn)道娩出的，一次性支付1500元；

3、妊娠28周以上(≥28周)，經(jīng)產(chǎn)道娩出的，一次性支付3000元；

4、剖宮產(chǎn)、妊娠28周以上(≥28周)多胎的，一次性支付4000元。

l參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，按以上定額標(biāo)準(zhǔn)的30%支付。

第三篇：住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算保證書

住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算保證書

為了進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，長(zhǎng)白山保護(hù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院施行住院患者“先看病、后付款”就醫(yī)模式，為明確雙方責(zé)任和義務(wù)，經(jīng)雙方同意后簽訂如下協(xié)議：

一、醫(yī)院向病人偍供入院時(shí)不收取住院押金，“先看病、后付款”的服務(wù)。住院期間住院費(fèi)用不超過限定范圍內(nèi)不催促住院押金。

二、醫(yī)院及時(shí)向患者提供住院費(fèi)用清單，如有異議及時(shí)與主治醫(yī)生溝通。

三、病人入院時(shí)向院方提供醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)?？?、新農(nóng)合證、低保證、本人身份證或戶口本復(fù)印件等相關(guān)證件，在住院期間由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。

四、住院總費(fèi)用達(dá)到1萬元時(shí)，病人必須到住院處支付本人自費(fèi)部分的費(fèi)用。

五、出院時(shí)一次情交清住院費(fèi)中醫(yī)保中心或新農(nóng)合、低保報(bào)銷以外的自費(fèi)部分。

六、如患者不按約定期限支付醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由患者及患者近親屬聯(lián)代支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院暫時(shí)留存所有證件，并通過法律程序予以解決。同時(shí)今后再就醫(yī)時(shí)不再享受“先看病、后付款”服務(wù)。

中心醫(yī)院患者（家屬）：

（醫(yī)院公章）患者近親屬：

年月日

第四篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法(試行)

關(guān)于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）》的通知

穗勞社醫(yī)〔2009〕4號(hào)

各區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心，各有關(guān)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）》印發(fā)給你們。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局反映。

廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 廣州市財(cái)政局

廣州市衛(wèi)生局 廣州市物價(jià)局

二〇〇九年六月十九日

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）

第一條 為進(jìn)一步減輕本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號(hào)）及《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“普通門診統(tǒng)籌”）。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱“普通門診統(tǒng)籌金”）按以下標(biāo)準(zhǔn)及辦法籌集：

（一）參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱“在職職工及退休人員”），分別以本本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。

（二）參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱“外來從業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7%的標(biāo)準(zhǔn)，從外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)普通門診統(tǒng)籌金給予補(bǔ)助。

第四條 普通門診是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診以外的門、急診就醫(yī)。

參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）在享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇期間，同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第五條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付。

（二）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。

（四）辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 普通門診統(tǒng)籌金支付的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。具體范圍由市勞動(dòng)保障部門另行確定。

第七條 參保人普通門診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)原則上不予變更。但參保人在內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。具體指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第八條 普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人支付部分，由參保

人使用個(gè)人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付；屬于門診統(tǒng)籌金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按診次平均限額進(jìn)行月度結(jié)算，根據(jù)選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按人均限額進(jìn)行清算。

第九條 市勞動(dòng)保障部門對(duì)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定等情況進(jìn)行不定期稽查或考核，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對(duì)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部門診統(tǒng)籌費(fèi)用，按違規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用占抽查病例總基本醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除，并按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。

對(duì)參保人的違規(guī)行為，按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。

第十條 普通門診統(tǒng)籌的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門根據(jù)基金的收支情況提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條 普通門診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用。

第十二條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其普通門診醫(yī)療保障按《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號(hào)）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市、從化市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，參照本辦法制定普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第十四條 本辦法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期屆滿前，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估修訂。

第五篇：貴陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

貴陽市醫(yī)保

異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

一、辦事項(xiàng)目名稱

異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

二、辦理?xiàng)l件

已備案的駐外人員、異地定居離退休人員在自己選擇備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用

三、辦理機(jī)構(gòu)及部門

貴陽市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心綜合部、稽核部 聯(lián)系電話：5807149 5807157

四、服務(wù)項(xiàng)目的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)文件依據(jù)的具體名稱

（一）《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（貴陽市人民政府令第92號(hào)）：

（二）《關(guān)于印發(fā)〈貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法〉的通知》（筑勞社通[2001]90號(hào)）;

（三）《關(guān)于做好參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作的通知》（筑醫(yī)保通[2003]3號(hào)）

（四）《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療，工傷，生育保險(xiǎn)待遇撥付的通知》（筑社通[2006]6號(hào)）

（五）《貴陽市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心辦事須知》

五、申辦材料及有關(guān)要求 申辦材料：

（一）有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）：

（二）出院小結(jié)（非疾病證明書）應(yīng)包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療經(jīng)過（含手術(shù)）、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)(加蓋就診醫(yī)院章)；

（三）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)、單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)，以便按照醫(yī)保藥品目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核（加蓋就診醫(yī)院章）

六、撥付單領(lǐng)取有關(guān)要求：

（一）機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員或企業(yè)職工:由單位經(jīng)辦人持蓋有單位財(cái)務(wù)專用章的收款收據(jù)辦理領(lǐng)取

（二）靈活就業(yè)人員:本人領(lǐng)取憑本人身份證原件辦理。委托他人辦理的，憑委托人和被委托人的身份證原件辦理。

七、辦事程序 參保人員在醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)賬后3個(gè)月以內(nèi)將資料交所在單位，由單位到市醫(yī)保中心綜合部辦理。每月1-25號(hào)的每周二、周四全天到稽核部領(lǐng)取《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》，到社保財(cái)務(wù)領(lǐng)取現(xiàn)金支票。

八、辦結(jié)時(shí)限

受理申報(bào)資料完成審查核實(shí)工作，符合撥付條件的，市醫(yī)保中心25個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》。