第一篇：貴陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

貴陽市醫(yī)保

異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

一、辦事項(xiàng)目名稱

異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

二、辦理?xiàng)l件

已備案的駐外人員、異地定居離退休人員在自己選擇備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用

三、辦理機(jī)構(gòu)及部門

貴陽市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心綜合部、稽核部 聯(lián)系電話：5807149 5807157

四、服務(wù)項(xiàng)目的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)文件依據(jù)的具體名稱

（一）《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（貴陽市人民政府令第92號(hào)）：

（二）《關(guān)于印發(fā)〈貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法〉的通知》（筑勞社通[2001]90號(hào)）;

（三）《關(guān)于做好參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作的通知》（筑醫(yī)保通[2003]3號(hào)）

（四）《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療，工傷，生育保險(xiǎn)待遇撥付的通知》（筑社通[2006]6號(hào)）

（五）《貴陽市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心辦事須知》

五、申辦材料及有關(guān)要求 申辦材料：

（一）有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）：

（二）出院小結(jié)（非疾病證明書）應(yīng)包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療經(jīng)過（含手術(shù)）、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)(加蓋就診醫(yī)院章)；

（三）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)、單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)，以便按照醫(yī)保藥品目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核（加蓋就診醫(yī)院章）

六、撥付單領(lǐng)取有關(guān)要求：

（一）機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員或企業(yè)職工:由單位經(jīng)辦人持蓋有單位財(cái)務(wù)專用章的收款收據(jù)辦理領(lǐng)取

（二）靈活就業(yè)人員:本人領(lǐng)取憑本人身份證原件辦理。委托他人辦理的，憑委托人和被委托人的身份證原件辦理。

七、辦事程序 參保人員在醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)賬后3個(gè)月以內(nèi)將資料交所在單位，由單位到市醫(yī)保中心綜合部辦理。每月1-25號(hào)的每周二、周四全天到稽核部領(lǐng)取《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》，到社保財(cái)務(wù)領(lǐng)取現(xiàn)金支票。

八、辦結(jié)時(shí)限

受理申報(bào)資料完成審查核實(shí)工作，符合撥付條件的，市醫(yī)保中心25個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》。

第二篇：住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算保證書

住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算保證書

為了進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，長(zhǎng)白山保護(hù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院施行住院患者“先看病、后付款”就醫(yī)模式，為明確雙方責(zé)任和義務(wù)，經(jīng)雙方同意后簽訂如下協(xié)議：

一、醫(yī)院向病人偍供入院時(shí)不收取住院押金，“先看病、后付款”的服務(wù)。住院期間住院費(fèi)用不超過限定范圍內(nèi)不催促住院押金。

二、醫(yī)院及時(shí)向患者提供住院費(fèi)用清單，如有異議及時(shí)與主治醫(yī)生溝通。

三、病人入院時(shí)向院方提供醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)?？?、新農(nóng)合證、低保證、本人身份證或戶口本復(fù)印件等相關(guān)證件，在住院期間由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。

四、住院總費(fèi)用達(dá)到1萬元時(shí)，病人必須到住院處支付本人自費(fèi)部分的費(fèi)用。

五、出院時(shí)一次情交清住院費(fèi)中醫(yī)保中心或新農(nóng)合、低保報(bào)銷以外的自費(fèi)部分。

六、如患者不按約定期限支付醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由患者及患者近親屬聯(lián)代支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院暫時(shí)留存所有證件，并通過法律程序予以解決。同時(shí)今后再就醫(yī)時(shí)不再享受“先看病、后付款”服務(wù)。

中心醫(yī)院患者（家屬）：

（醫(yī)院公章）患者近親屬：

年月日

第三篇：AAAAA表二：濟(jì)寧市異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算承諾書

濟(jì)寧市異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

承

諾

書

患者姓名： 身份證號(hào)碼：

本人于

****年**月**日至

****年**月**日在 醫(yī)院 科室住院治療，醫(yī)療總費(fèi)用為 元。

以上情況屬實(shí)，如有虛假，本人愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。

患者簽字: 手印：

（患者委托他人代辦的，由代辦人做承諾并承擔(dān)法律責(zé)任）

代辦人簽字： 手?。?聯(lián)系電話：

年

月 日

注：本承諾書一式三份（參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）各留存一份，報(bào)銷材料存檔一份）。

第四篇：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的論述

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關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的論述

作者：王澤明

摘 要：隨著現(xiàn)今社會(huì)流動(dòng)人口日益增多，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的需求越來越迫切，本文對(duì)其原因、管理模式、存在問題以及解決辦法進(jìn)行探討，異地結(jié)算面臨著一些困難和問題，各級(jí)部門應(yīng)當(dāng)給予足夠重視

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；流動(dòng)人口；異地實(shí)時(shí)結(jié)算

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)?？ㄏM(fèi)，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費(fèi)及自付部分，統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大方便和減輕了患者的負(fù)擔(dān)，并且同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的同步監(jiān)督和管理。而經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)際情況是患者把所有醫(yī)療費(fèi)用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)過漫長(zhǎng)的申報(bào)、審核、審批才能報(bào)銷。異地結(jié)算難就是不能異地直接結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購(gòu)房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉(zhuǎn)就醫(yī)，指參保人員的疾病經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長(zhǎng)期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時(shí)外出，因病需要急診或住院治療。據(jù)初步調(diào)查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，墊付醫(yī)療費(fèi)用困難，報(bào)銷周期長(zhǎng)是異地就醫(yī)人員的普遍反映。

一、異地就醫(yī)結(jié)算難的原因

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我國(guó)醫(yī)?；鸹I資模式和支付模式基本統(tǒng)一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負(fù)擔(dān)支付個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶用于支付小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費(fèi)用，設(shè)自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段，并設(shè)最高支付封頂線。

由于我國(guó)各省份間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地醫(yī)保政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策千差萬別，現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級(jí)統(tǒng)籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級(jí)統(tǒng)籌和縣級(jí)統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦，有多少個(gè)統(tǒng)籌單位就有多少個(gè)統(tǒng)籌基金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有2600多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，地區(qū)之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮(zhèn)職工以單位、個(gè)人共同籌資為主，籌資水平較高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國(guó)家財(cái)政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫(yī)保藥品、診療和服務(wù)設(shè)施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫(yī)管理中政策很難互相承認(rèn)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策啟動(dòng)初期，各地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)都是自行開發(fā)的，全國(guó)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有的開發(fā)了醫(yī)保IC卡，有的沒有開發(fā)，有的醫(yī)保IC卡是和當(dāng)?shù)劂y行共同開發(fā)使用。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)技術(shù)的不統(tǒng)一造成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上的壁壘，而這又是由我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡的基本國(guó)情決定的。

二、異地就醫(yī)的管理模式

目前各地對(duì)異地就醫(yī)的醫(yī)療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理

即由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保對(duì)象發(fā)生關(guān)系，不介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)，參保人員需要先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。此種模式在操作上較為簡(jiǎn)便，醫(yī)療消費(fèi)由參保人員自主選擇，病人費(fèi)用意識(shí)較強(qiáng)，管理成本也較低，是目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的辦法。

2.定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理

即由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點(diǎn)醫(yī)院并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（有條件的進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）；

二是將醫(yī)療費(fèi)按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)包干到醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)，也不得向病人收取。此種模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議實(shí)行適時(shí)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，保障了參保人員醫(yī)療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。此種模式實(shí)際上就是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療監(jiān)管向統(tǒng)籌外地區(qū)的一種延伸，一般適用于一定范圍內(nèi)（如地市一級(jí)）定點(diǎn)管理，適合于轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)管理。

3.委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

一般指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間采取委托方式進(jìn)行協(xié)管，異地人員接收居住地醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理，享受所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間一般不發(fā)生基金往來，病人就醫(yī)按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院全額墊付，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核驗(yàn)證后，回所屬地報(bào)銷，這種模式整合了醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管資源，構(gòu)建了比較全面的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，有利于人員流動(dòng)和資源共享。異地參保人員醫(yī)療納入當(dāng)?shù)乇O(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。保障了參保人員的醫(yī)療待遇，防范和杜絕了醫(yī)療欺詐現(xiàn)象的發(fā)生。

4.區(qū)內(nèi)定點(diǎn)區(qū)外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區(qū)域內(nèi)提升社會(huì)監(jiān)管層次，一般由地級(jí)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，整合全市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療監(jiān)管資源，直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨市則由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體實(shí)行委托管理。將各縣區(qū)一級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)異地人員視為區(qū)域內(nèi)參保人員一體化管理，提升了監(jiān)管層次，整合了監(jiān)管資源，織就了監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系，有利于區(qū)域內(nèi)人員流動(dòng)。

三、異地就醫(yī)管理中的主要問題

墊付報(bào)銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，合適查處難是目前異地就醫(yī)管理服務(wù)的四大難點(diǎn)。

1.墊付報(bào)銷難是指異地就醫(yī)不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后又單位或個(gè)人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，存在著墊付金額大，報(bào)銷周期長(zhǎng)，手續(xù)繁瑣等問題。

2.執(zhí)行政策難是由于參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度提供醫(yī)保服務(wù)，難免會(huì)有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔(dān)，無形中加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.醫(yī)院監(jiān)管難是因?yàn)閰⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)時(shí)，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視作自費(fèi)病人，缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不規(guī)范的醫(yī)療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務(wù)行為的損害，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。

4.核實(shí)查處難則體現(xiàn)在少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此往往難以核查。有些地方即便是查實(shí)了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰權(quán)限及處罰力度都難以起到應(yīng)有的懲戒作用。

四、異地就醫(yī)結(jié)算難的解決辦法探討

目前，隨著現(xiàn)代社會(huì)流動(dòng)人口日益增加，流動(dòng)人口異地就醫(yī)問題已引起各級(jí)政府的重視，尤其是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東南沿海各省。在此背景下，《長(zhǎng)江三角洲地區(qū)城市合作（湖州）協(xié)

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議》應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)協(xié)議，從2009年起，長(zhǎng)三角實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算分三步走：首先，完成江蘇7個(gè)城市和浙江8個(gè)城市在本省范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)互連，初步實(shí)現(xiàn)參保人員本省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)；隨后，推動(dòng)上海和江蘇、浙江城市間的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)工作；最終，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角16個(gè)核心城市間參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2011年6月，湖南、海南、云南3個(gè)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及福州、南昌、長(zhǎng)沙、廣州、南寧、成都6個(gè)省會(huì)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表簽訂《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，在改造各自結(jié)算模塊等技術(shù)手段下，省際間異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算初現(xiàn)端倪。由此可見，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在理論上是可行并且能行的，異地就醫(yī)無法實(shí)時(shí)結(jié)算，難就難在每一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就是一個(gè)信息孤島，全國(guó)有多少個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就有多少個(gè)信息孤島，泛珠三角協(xié)議可以解決小范圍的問題，如果國(guó)家能夠出臺(tái)一個(gè)統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)，這樣全國(guó)的上千個(gè)信息孤島就可以輕松互通。此外，三個(gè)目錄代碼標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)也至關(guān)重要。

2012年3月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》。針對(duì)異地就醫(yī)難題中醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、結(jié)算單位間信息接口不統(tǒng)一等問題，《方案》指出：要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制；加快建立具有基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能的醫(yī)保信息系統(tǒng)，來實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的對(duì)接；同時(shí)推廣醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”，爭(zhēng)取到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地實(shí)時(shí)結(jié)算，初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地實(shí)時(shí)結(jié)算。

第五篇：泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理試行辦法

泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理試行辦法

第一章

總 則

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)市直定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，根據(jù)國(guó)家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 制定本辦法的指導(dǎo)思想是，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定，建立科學(xué)合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的良性運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院自我管理、自我約束，從源頭上控制住院醫(yī)療費(fèi)用的適度合理增長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，切實(shí)保障參保職工的基本醫(yī)療需求，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，保證我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行，可持續(xù)發(fā)展。

第三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)處與定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行“總量調(diào)控、彈性管理”的結(jié)算辦法。

第二章

結(jié)算方式及調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)

第四條 根據(jù)我市實(shí)際，先實(shí)行定額結(jié)算和按單元付費(fèi)兩種結(jié)算方式，以后逐步實(shí)行多種形式的結(jié)算方式。

第五條

定額結(jié)算。市直所有定點(diǎn)醫(yī)院（精神病種除外）住院醫(yī)療費(fèi)用均實(shí)行定額結(jié)算。具體辦法是按照定點(diǎn)醫(yī)院的住院人均費(fèi)用定額、住院人次、統(tǒng)籌金支付率等因素計(jì)算得出統(tǒng)籌金支付數(shù)額。計(jì)算公式為：

統(tǒng)籌金支付數(shù)額＝住院人均費(fèi)用定額×住院人次×統(tǒng)籌金支付率

住院人均費(fèi)用定額根據(jù)市直實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，定點(diǎn)醫(yī)院各醫(yī)療保險(xiǎn)出院患者人均住院費(fèi)用的平均值，增加當(dāng)市直參保人員繳費(fèi)基數(shù)平均增長(zhǎng)率確定。以后的住院人均費(fèi)用定額在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上醫(yī)?；鹗罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況以及市直參保人員繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)等因素綜合確定。

住院人次根據(jù)上出院人數(shù)與參保人員增長(zhǎng)率和當(dāng)年實(shí)際出院人數(shù)的平均值確定。計(jì)算公式為：

住院人次＝[上醫(yī)保出院人數(shù)×(1+本市直參保人員增長(zhǎng)率)＋本實(shí)際醫(yī)保出院人數(shù)]÷2

腫瘤醫(yī)院的腫瘤、結(jié)核病種的住院人均費(fèi)用定額、住院人次按以上辦法分別確定；腫瘤醫(yī)院的腫瘤、結(jié)核病種外的其他病種和精神病醫(yī)院非精神病種的住院人均費(fèi)用定額按其他二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的平均值確定，住院人次按以上辦法確定。

第六條

按單元付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院的精神病種實(shí)行按單元付費(fèi)的結(jié)算方

式。具體辦法是按照定點(diǎn)醫(yī)院的單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、住院人次、人均住院天數(shù)、統(tǒng)籌金支付率等因素計(jì)算得出統(tǒng)籌金支付數(shù)額。計(jì)算公式為：

統(tǒng)籌金支付數(shù)額＝單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×住院人次×人均住院天數(shù)×精神病患者統(tǒng)籌金支付率

單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照市直實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，定點(diǎn)醫(yī)院各醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者人均床日費(fèi)的平均值確定。以后的單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上醫(yī)?；鹗罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況以及市直參保人員繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)等因素綜合確定。

人均住院天數(shù)按照市直實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，全部醫(yī)保精神病患者住院天數(shù)的平均值確定。以后原則不變。

住院人次根據(jù)上出院人數(shù)與參保人員增長(zhǎng)率和當(dāng)年實(shí)際出院人數(shù)的平均值確定。計(jì)算公式為：

住院人次＝[上醫(yī)保精神病患者出院人數(shù)×（1＋本市直參保人員增長(zhǎng)率）＋本醫(yī)保精神病患者實(shí)際出院人數(shù)]÷2

第七條

住院人次、住院人均費(fèi)用定額、統(tǒng)籌金支付率、床日費(fèi)、統(tǒng)籌金支付數(shù)額等每年公布一次，由勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門聯(lián)合下文。

第三章

結(jié)算辦法

第八條

市醫(yī)療保險(xiǎn)處與定點(diǎn)醫(yī)院按“月度結(jié)算、清算”的辦法進(jìn)行結(jié)算。

第九條

市醫(yī)療保險(xiǎn)處與定點(diǎn)醫(yī)院月度結(jié)算時(shí)，當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用計(jì)算公式為：

實(shí)行定額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用=人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月本院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際出院人數(shù)×當(dāng)月本院統(tǒng)籌金支付率

腫瘤醫(yī)院當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用為腫瘤、結(jié)核、其他病種按以上計(jì)算辦法分別計(jì)算后的總和。按單元付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用＝精神病人統(tǒng)籌金支付費(fèi)用＋其他病種統(tǒng)籌金支付費(fèi)用。其中：

精神病人統(tǒng)籌金支付費(fèi)用為：?jiǎn)卧顿M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月出院醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者住院總天數(shù)×當(dāng)月出院精神病患者統(tǒng)籌金支付率

其他病種統(tǒng)籌金支付費(fèi)用為：非精神病種人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)非精神病種出院人數(shù)×當(dāng)月本院出院非精神病患者統(tǒng)籌金支付率

第十條

每月初，市醫(yī)療保險(xiǎn)處根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院上月實(shí)際支付統(tǒng)籌金數(shù)額的二分之一預(yù)支醫(yī)療費(fèi)用。進(jìn)行月度結(jié)算時(shí)，低于或者等于當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用的，按定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付；高于當(dāng)月定額結(jié)算費(fèi)用的，按定額結(jié)算費(fèi)用結(jié)算，超過部分暫不結(jié)算，留待進(jìn)行統(tǒng)籌金總量核算時(shí)一并清算。

第十一條

醫(yī)療末，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行結(jié)算管理辦法和目標(biāo)規(guī)范化管理情況以及定點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)、人均住院天數(shù)、人均床日費(fèi)的增減情況，進(jìn)行清算。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌金支付費(fèi)用低于或等于總量控制指標(biāo)的，按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用清算，并對(duì)低于控制指標(biāo)10%（含10％）以內(nèi)的部分，按70％的比例獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院；超過總量控制指標(biāo)的，合理超支在10%以內(nèi)(含10%)的部分，統(tǒng)籌金與定點(diǎn)醫(yī)院分別按70％和30％的比例分擔(dān)；超支在10%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

第十二條

末按總量控制辦法償付后，統(tǒng)籌金支付費(fèi)用超過總量控制指標(biāo)10％以上的定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)因收治一次性住院統(tǒng)籌金支付超過4萬元以上危重患者較多，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院超支負(fù)擔(dān)的部分，年終在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余數(shù)量，市醫(yī)療保險(xiǎn)處報(bào)請(qǐng)市勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生三部門批準(zhǔn)后給予一定比例補(bǔ)償。

第十三條

統(tǒng)籌金按月支付費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)行預(yù)留保證金制度。按照有關(guān)規(guī)定和簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，市醫(yī)療保險(xiǎn)處按月將定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)統(tǒng)籌金支付金額的95%，撥付給定點(diǎn)醫(yī)院，其余5%作為預(yù)留保證金，與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，根據(jù)目標(biāo)規(guī)范化管理考核結(jié)果兌付。

第十四條

參?；颊咭蛲患膊≡谑迦諆?nèi)返院的，按一次住院定額結(jié)算；連續(xù)住院期間的院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例按一次住院結(jié)算；設(shè)立家庭病床按普通住院對(duì)待，因同一疾病在一個(gè)月內(nèi)返院繼續(xù)住家庭病床的，按一次定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)確因病情治療需要的特殊情況，三日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)處備案后，予以認(rèn)可。

第十五條

參保人員患病需轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定，轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在當(dāng)本院醫(yī)?；颊叱鲈嚎?cè)藬?shù)的3％以內(nèi)，對(duì)超過3％以上的轉(zhuǎn)院人員（按出院時(shí)間先后為序），其轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年終統(tǒng)一計(jì)入轉(zhuǎn)出醫(yī)院的定額結(jié)算范圍進(jìn)行清算。

第四章

結(jié)算管理要求

第十六條

統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，確保結(jié)算辦法順利實(shí)施。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋”，基金運(yùn)行要求“以收定支、收支平衡”。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的責(zé)任，科學(xué)合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，是醫(yī)、保雙方共同的目標(biāo)。各定點(diǎn)醫(yī)院要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，重視醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作，從院領(lǐng)導(dǎo)到每一名醫(yī)護(hù)人員都要增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)，按照結(jié)算辦法確定的指導(dǎo)思想和控制辦法，建立有效的自我約束管理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十七條

制定切實(shí)可行的措施，認(rèn)真落實(shí)結(jié)算辦法。各定點(diǎn)醫(yī)院要組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)結(jié)算辦法，做好相關(guān)的宣傳和對(duì)住院參保患者的政策解釋工作，并制定適合本院實(shí)際的具體管理措施。要以保障參保人員基本醫(yī)療需求為目標(biāo)，在院內(nèi)各個(gè)科室建立起因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的良性運(yùn)行機(jī)制?？刂剖褂冒嘿F藥品，同類藥品選擇使用療效確切、價(jià)格相對(duì)較低的品種；大型檢查要有明確的針對(duì)性，防止濫檢查；要根據(jù)不同科室不同病種的特點(diǎn)，院內(nèi)總體調(diào)控，綜合平衡，統(tǒng)一調(diào)劑，控制費(fèi)用總量。不得將住院人次、定額結(jié)算指標(biāo)簡(jiǎn)單分解到臨床科室或醫(yī)師個(gè)人；不得將超支費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保患者，或誘導(dǎo)參保患者使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項(xiàng)目和藥品等。

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)院在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由和方式推諉病人，不得拒收重病患者，也不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)往同一級(jí)別或上一級(jí)醫(yī)院。

第十九條

定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格控制入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不該收住入院的納入住院范圍，不得以超出定額標(biāo)準(zhǔn)為由向患者加收醫(yī)療費(fèi)用，并應(yīng)保證參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量；參?；颊咦≡簳r(shí)疾病及并發(fā)癥未治愈，定點(diǎn)醫(yī)院不得誘導(dǎo)或強(qiáng)制患者出院或轉(zhuǎn)院；不得出現(xiàn)冒名住院、掛床住院、分解住院人次等現(xiàn)象。

第二十條

定點(diǎn)醫(yī)院要將參保住院患者發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括統(tǒng)籌外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的明細(xì)，全部及時(shí)準(zhǔn)確地通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳市醫(yī)療保險(xiǎn)處。

第二十一條

定點(diǎn)醫(yī)院違反以上規(guī)定，每查實(shí)一例，扣除一個(gè)住院人次指標(biāo)，并按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的3－5倍扣除醫(yī)療費(fèi)用，年終不予兌現(xiàn)住院結(jié)算控制指標(biāo)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)資金。

第二十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)處要認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法，準(zhǔn)確測(cè)算下達(dá)各項(xiàng)控制指標(biāo)，按時(shí)結(jié)算支付定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條

本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條

本辦法自2006年4月1日起實(shí)行。