第一篇：在醫(yī)院迎接三級醫(yī)院復(fù)審暨醫(yī)院迎接三級醫(yī)院復(fù)審暨醫(yī)院動員大會上的講話 2011 年 8 月 10 日 同志們

在醫(yī)院迎接三級醫(yī)院復(fù)審暨創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì) 在醫(yī)院迎接三級醫(yī)院復(fù)審暨創(chuàng)建國家級 復(fù)審暨創(chuàng)建國家 醫(yī)院動員大會上的講話 2011 年 8 月 10 日 同志們： 為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院 改革，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好的履行社會職責(zé)和義務(wù)，衛(wèi) 生部將在全國衛(wèi)生系統(tǒng)啟動新一輪等級醫(yī)院評審評價工作和優(yōu) 質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動。2012 年底，到 衛(wèi)生部將在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建 100 所“國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”，300 所“省級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”和 500 所“優(yōu)質(zhì) 縣醫(yī)院”。100 所“國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”將在通過復(fù)核的三級醫(yī)院中 產(chǎn)生，同時，衛(wèi)生部也已出臺“以病人為中心，以保障安全，提 升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率為主題”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作方案。今天，我院在這里召開“迎接三級醫(yī)院復(fù)審暨創(chuàng)建國家級優(yōu) 質(zhì)醫(yī)院動員大會” 目的就是要充分發(fā)揮大家的力量，共同努力，積極投身于迎接三級醫(yī)院復(fù)審及創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的工作中 來，力爭三特醫(yī)院的順利評審。下面，我就迎接復(fù)審及創(chuàng)建活動提幾點要求： 1

一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，明確“迎接三級醫(yī)院復(fù)審，創(chuàng)建 統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，明確“迎接三級醫(yī)院復(fù)審，國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院” 國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動的意義 開展“迎接三級醫(yī)院復(fù)審，創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動，是 積極響應(yīng)衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革目標(biāo)的重要舉措，旨在圍繞醫(yī)療體 制改革中心任務(wù)，穩(wěn)步推進各項醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，全面提升醫(yī) 療質(zhì)量及醫(yī)院管理水平。保持三級甲等醫(yī)院稱號和水平關(guān)系到醫(yī) 院的長遠(yuǎn)發(fā)展，關(guān)乎全院職工的切身利益。迎審創(chuàng)建工作是我院 今年下半年工作的重中之重，對于加強科室管理，保障醫(yī)療安全，促進服務(wù)質(zhì)量，提高技術(shù)水平，增強服務(wù)功能，樹立醫(yī)院品牌形 象，提高醫(yī)院核心競爭力，促進醫(yī)院更好更快地發(fā)展具有重要的 意義。高分通過三級醫(yī)院復(fù)審，是實現(xiàn)我院成為“自治區(qū)級醫(yī)療 中心”戰(zhàn)略目標(biāo)的明確要求和必由之路，也是我院爭創(chuàng)國家級優(yōu) 質(zhì)醫(yī)院、三特醫(yī)院的前提條件。因此，扎實做好三級醫(yī)院復(fù)審工 作，是穩(wěn)固醫(yī)院發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院影響力，保障醫(yī)院戰(zhàn)略部署 實施的現(xiàn)實需要。衛(wèi)生部新出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”為主題，充分借鑒吸收近年來國內(nèi)外醫(yī)院管 理實踐中的新經(jīng)驗和新成果，在總結(jié)第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管 理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，摒棄以往偏重設(shè)備、規(guī)模等硬件 設(shè)施的考核方法，在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞 醫(yī)改中心工作，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價重點放在了 改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況等工作 上。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院 管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及學(xué)科建設(shè)和 人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等，更加突出日常評價的比重，注 2 重醫(yī)院日常運行的監(jiān)管。這就要求我們要改變舊有的思維模式和 管理習(xí)慣，將工作的基點打在“以人為本”、“以病人為中心” 上，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路，樹立醫(yī) 療行業(yè)的良好形象。

二、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確?！坝尤夅t(yī)院復(fù)審，創(chuàng)建國家級 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保“迎接三級醫(yī)院復(fù)審，創(chuàng)建國家級 三級醫(yī)院復(fù)審 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院” 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動取得成效 “迎接三級醫(yī)院復(fù)審，創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動是我院下 半年工作的重中之重，各分院、各部門、各科室要積極行動起來，各負(fù)其責(zé)，齊抓共管，形成依靠群眾積極參與的工作機制，不僅 將我們的“軟實力”發(fā)揮“硬效應(yīng)”，還要將我們的“軟實力” 打造成“硬工程”和“優(yōu)質(zhì)工程”。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實施 院領(lǐng)導(dǎo)班子要全力以赴，把迎接三級醫(yī)院復(fù)審及創(chuàng)建國家級 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院作為當(dāng)前醫(yī)院的第一要務(wù)來抓。根據(jù)醫(yī)院等級復(fù)審工作 任務(wù)，醫(yī)院成立了領(lǐng)導(dǎo)小組及督導(dǎo)小組，希望班子成員及中層領(lǐng) 導(dǎo)干部能夠根據(jù)責(zé)任分工，落實舉措任務(wù)，加強指導(dǎo)檢查，增強 橫向交流，定期反饋意見，提高效率、加快進程，帶領(lǐng)全院職工 積極投身于醫(yī)院等級復(fù)審的攻堅戰(zhàn)中。各分院、各部門、各科室 要按照這次會議的總體部署和要求，結(jié)合自身實際，在迎審創(chuàng)建 活動中，建立健全組織機構(gòu)，落實人員分工和職責(zé)，制定具體的 實施措施，全面安排好各項工作。統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、明確目 標(biāo)、履行職責(zé)，帶動科室全體醫(yī)務(wù)人員積極

主動地參與到迎審創(chuàng) 建活動中來，圍繞醫(yī)療體制改革中心任務(wù)做好工作，為醫(yī)院的發(fā) 展建設(shè)諫言獻策，共同促進醫(yī)院各項事業(yè)的全面發(fā)展。對因管理 不力、工作松懈、發(fā)生問題的部門和科室，醫(yī)院將嚴(yán)肅處理相關(guān) 責(zé)任人。3

（二）堅持統(tǒng)籌兼顧，狠抓工作落實 迎接三級醫(yī)院復(fù)審及創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作是一個龐雜 的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的方方面面，各科室要在準(zhǔn)確理解和把 握《評審標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌兼顧，分類完善，確保在管理制 度、行為規(guī)范、硬件建設(shè)等各方面做到不漏、不缺，遇到困難不 回避，不退讓。在自評過程中，要逐項核對，堅持“回頭看”原 則，使各項工作措施落實到位，務(wù)求基礎(chǔ)好的項目指標(biāo)優(yōu)化，基 礎(chǔ)差的項目符合評審要求。改進是基礎(chǔ)，落實是關(guān)鍵。全院上下 要大力弘揚求真務(wù)實、真抓實干的精神，克服形式主義，切忌表 面文章，認(rèn)真抓好各項工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，力求使各項工 作的部署落到實處，保證各項工作有序、有效、快速推進。

（三）著眼立足全局，共同大力發(fā)展 等級醫(yī)院評審及國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作關(guān)乎醫(yī)院發(fā)展長 遠(yuǎn)，且工作涉及面廣，難度大，影響制約因素多，全院上下務(wù)必 要樹立一盤棋思想，干部與職工、黨員與群眾、部門與個人、臨 床與職能部門之間都要相互支持、相互配合，摒棄本位思想，服 從、服務(wù)當(dāng)前大局，為等級復(fù)審工作的順利開展創(chuàng)造一切有利條 件。行政職能部門要認(rèn)真履行職責(zé)，恪盡職守，立足全局，多聽 取臨床、醫(yī)技科室的意見，增強服務(wù)意識，努力為臨床工作服務(wù)，要發(fā)揮“四兩撥千斤”的作用，幫助帶動臨床、醫(yī)技科室開展迎 審和創(chuàng)建工作； 臨床、醫(yī)技部門的同志，也要做到局部服務(wù)全局，認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院制定的政策措施，積極踴躍地參與迎審和創(chuàng)建 工作。

（四）加強督導(dǎo)檢查，注重實際效果 在此次 “迎接三級醫(yī)院復(fù)審，創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院” 活動中，要針對以往“醫(yī)院管理年”活動檢查、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動 4 中暴露出來醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，強化重點，提出具體明確的目標(biāo)，堅持重在整改、重在落實的原則，在鞏固 已有成果的基礎(chǔ)上，按照 2011 版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，對照優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的總體要求，高標(biāo)準(zhǔn)找差距，高要求定目 標(biāo)，高質(zhì)量抓整改，加強督導(dǎo)檢查力度，針對存在問題多、管理 混亂、存在嚴(yán)重質(zhì)量和安全隱患的病區(qū)，限期整改，確保此項活 動取得實實在在的效果。同志們！此次迎審創(chuàng)建活動是對我院獲評三級甲等醫(yī)院以來 各項工作的檢驗，更是我院內(nèi)涵建設(shè)走向新階段的重要一步，希 望我院廣大干部職工以迎審創(chuàng)建工作為契機，從推進公立醫(yī)院改 革，讓老百姓切實享受實惠的高度，來認(rèn)識和做好迎審創(chuàng)建工作。堅持“以病人為中心”，本著重基礎(chǔ)、重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績效、重管理的原則，以評促建、以評促改、以評促進，為醫(yī) 院規(guī)范管理，科學(xué)發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。統(tǒng)一思想，鼓足干勁，奮力拼搏，扎實工作，為使我院順利通過三級醫(yī)院復(fù)審并向著更 高的目標(biāo)前進而努力奮斗！5

第二篇：迎接國家中醫(yī)藥管理局“三級醫(yī)院”復(fù)審工作方案

三門峽市中醫(yī)院

迎接國家中醫(yī)藥管理局“三級醫(yī)院”復(fù)審工作方案

（征求意見稿）

為了迎接國家中醫(yī)藥管理局于2012年對三級中醫(yī)院的復(fù)審，積極推進我院中醫(yī)藥服務(wù)功能建設(shè)和醫(yī)院綜合服務(wù)能力建設(shè)，促進醫(yī)院各項工作的健康、快速持續(xù)發(fā)展，制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

以國家中醫(yī)藥管理局的《三級中醫(yī)院評審細(xì)則》為藍本，以國家中醫(yī)藥管理局的《三級中醫(yī)院評分核心標(biāo)準(zhǔn)》為主線，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)新工作思路，完善制度，狠抓落實，確保我院的中醫(yī)藥服務(wù)功能建設(shè)評分在600分以上，綜合服務(wù)能力建設(shè)在300分以上，42項核心標(biāo)準(zhǔn)全面達標(biāo)，順利通過國家中醫(yī)藥管理局對我院三級甲等中醫(yī)院的復(fù)審。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

組 長：劉 柏 楊麗波

副組長：張曉峰 馬桂香 韓玉范 張茹霞 曹 燕

成 員：郭 宇 江田甜 范洪庚 劉慶華 劉三印 李躍勤 趙瑞萍 王保民 曹雪梅 何書麗 張紅霞 郭紹峰

孫 純 高 宏 鄭振武 賀俊珍 張耀民 李成軍

三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，范洪庚同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的具體工作。

三、責(zé)任分工

劉柏院長為三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作的第一責(zé)任人，張曉峰副院長為三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作的具體責(zé)任人，各職能科長為三級中醫(yī)醫(yī)院細(xì)則要求所分管項目的第一責(zé)任人，各科主任為科室完成職能科室要求內(nèi)容的具體責(zé)任人。

（一）院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任分工

1、劉柏院長負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審全面工作；

2、楊麗波書記負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的整體迎檢以及隊伍建設(shè)、中醫(yī)文化建設(shè)和宣傳等方面的工作；

3、張曉峰副院長負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的具體工作；

4、馬桂香副院長負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的重點?？啤⒆o理、院感、設(shè)備方面的具體工作；

5、韓玉范副院長負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的防保、總務(wù)、后勤、保衛(wèi)方面的具體工作；

6、張茹霞副院長負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的門診、醫(yī)技、中醫(yī)預(yù)防保健等方面的具體工作；

7、曹燕副院長負(fù)責(zé)三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的材料、協(xié)調(diào)等方面的具體工作；

（二）職能科長責(zé)任分工

1、人事科、宣傳科協(xié)助楊麗波書記工作；

2、醫(yī)務(wù)科、藥劑科協(xié)助張曉峰副院長工作；

3、護理部、院感辦、設(shè)備科協(xié)助馬桂香副院長工作；

4、防保科、總務(wù)科、保衛(wèi)科協(xié)助韓玉范副院長工作；

5、門診部協(xié)助張茹霞副院長工作；

6、辦公室協(xié)助曹燕副院長工作。

（三）重點?？平ㄔO(shè)責(zé)任分工

1、李成軍同志負(fù)責(zé)骨傷科重點?？平ㄔO(shè)的三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的全面工作；

2、張耀民同志負(fù)責(zé)腦病科重點專科建設(shè)及內(nèi)科系列的三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的全面工作；

3、劉三印同志負(fù)責(zé)耳鼻喉科重點?？平ㄔO(shè)的三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的全面工作；

四、工作進度

（一）2012年元月：啟動三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審全面工作

1、起草工作方案；

2、進行責(zé)任分工；

3、召開培訓(xùn)會。

（二）2012年2月：進入三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的正常程序

1、職能科室完善規(guī)章制度，制定工作計劃和措施，督導(dǎo)、檢查臨床科室工作；

2、臨床科室按照復(fù)審細(xì)則責(zé)任落實到人，具體實施本的各項工作；

（三）2012年3月：完成三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的部分工作

1、職能科室按照細(xì)則要求近三個的材料準(zhǔn)備；

2、骨傷科完成2011重點?？聘黜棽牧蠝?zhǔn)備；

3、腦病科完成2011重點?？聘黜棽牧蠝?zhǔn)備；

4、其他各相關(guān)科室完成2011的各項材料準(zhǔn)備；

（四）2012年4月-5月：做好三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審的準(zhǔn)備工作

1、職能科室按照細(xì)則要求對照標(biāo)準(zhǔn)自評，進一步完善材料；

2、各相關(guān)科室在完善上工作的同時，繼續(xù)開展好本工作；

（五）2012年6月-迎檢前：全面做好三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作

1、職能科室按照細(xì)則要求，繼續(xù)督導(dǎo)規(guī)范管理的日常落實；

2、各相關(guān)科室按照要求繼續(xù)做好本工作；

五、工作流程

1、工作協(xié)調(diào)：對工作中的需要協(xié)調(diào)解決的問題，以書面形式報三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對收集的問題報三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長協(xié)調(diào)解決。

2、工作匯報：三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每月召開一次由三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組全體成員參加的工作會議，各職能科長匯報工作進展情況。

六、工作要求

1、統(tǒng)一思想 提高認(rèn)識 迎接復(fù)審工作是2012年是我院的主要工作之一，也是我院業(yè)務(wù)、管理、服務(wù)等再上新臺階的動力之源。全體職工要 4 在迎接復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一思想、堅定信心、克服困難，積極參與到三級甲等中醫(yī)院的復(fù)審工作中來。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn) 各職能科室和臨床科室認(rèn)真逐條學(xué)習(xí)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)，明確評審方法、考核內(nèi)容和扣分細(xì)則，創(chuàng)新工作方法，逐條逐項地進行自查、整改、達標(biāo)，做到材料充詳實、記錄完整，條目對應(yīng)，前后一致。

3、明確分工 狠抓落實 各級各類人員要各司其職，各盡其責(zé)，不等不靠，按照分工和進度要求。各自做好相應(yīng)工作，誰的工作誰負(fù)責(zé)，誰的任務(wù)誰完成，對不能按照工作進度完成工作任務(wù)的科室在全院的《三級中醫(yī)院復(fù)審工作簡報》上通報批評，停發(fā)崗位津貼并限期完成，對多次沒有在規(guī)定期限內(nèi)完成的將接受院長的誡勉談話。

4、加強溝通 團結(jié)協(xié)作 各職能科室間相互溝通，通力協(xié)作，對于跨科室的工作，杜絕推諉。迎檢工作與臨床業(yè)務(wù)工作，與日常工作要相互促進和相互補充。各臨床科室間相互學(xué)習(xí)，取長補短，在完成三級醫(yī)院復(fù)審的同時，全面提高科室的管理水平和服務(wù)能力。

七、總結(jié)表彰

三級醫(yī)院復(fù)審工作是我院今年的一件大事，在醫(yī)院的三級中醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后，醫(yī)院對此項工作要進行全面總結(jié)，實事求是地肯定成績，查找不足，對在復(fù)審工作中表現(xiàn)突出的科室和個人予表彰。同時要把此項工作的完成情況做為年終總結(jié)的重要內(nèi)容進行考核，希望能高度重視并認(rèn)真落實。

第三篇：三級醫(yī)院復(fù)審實施細(xì)則

三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（臨床檢驗管理與持續(xù)改進）

一、對于本院臨床診療臨時需要，而本科不能提供的特殊檢驗項目，是否有委托的其他三甲醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合服務(wù)。1.委托服務(wù)協(xié)議 2.質(zhì)量保證條款

二、是否有微生物檢驗項目指導(dǎo)院內(nèi)感染控制及合理用藥的記錄

三、是否以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。

四、至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見

五、明確并遵守急診報告時間，臨檢項目30分鐘內(nèi)，生化和免疫2小時內(nèi)出報告。

六、有危急值報告制度和流程，與臨床共同制定危急值報告項目和范圍，檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。

七、是否有完整的危急值報告登記資料。

八、檢驗儀器、試劑三證齊全，并在有效期內(nèi)

九、主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行督查，存在問題及時改進的相關(guān)記錄

十、對準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍進行方法學(xué)驗證使其均能符合臨床使用需求。

十一、是否有新項目審批、實施流程及實施后的跟蹤監(jiān)管記錄

十二、要有實驗室安全管理制度和流程以及保存完整的安全記錄。

十三、開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

十四、實驗室設(shè)置安全員并有保存完整的各項安全相關(guān)活動記錄和各項安全檢查記錄

十五、實驗室是否有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志。

十六、分子生物學(xué)實驗室、、HIV初篩實驗室需要通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進入

十七、結(jié)核實驗室應(yīng)至少達到P2實驗室標(biāo)準(zhǔn)。

十八、實驗室是否配備了充分的安全防護設(shè)施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、沖淋裝置及急救設(shè)施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化學(xué)安全等警示標(biāo)識。

3.對工作人員的相關(guān)培訓(xùn)及記錄

十九、實驗室出口處有專用的手部消毒設(shè)備

二十、實驗室工作人員應(yīng)有健康檔案管理

二十一、實驗室應(yīng)建立易燃、易爆物品的儲存使用制度，有專人 負(fù)責(zé)實驗室的消防安全。

二十二、實驗室有關(guān)人員應(yīng)掌握消防安全知識與基本技能，經(jīng)常進行消防演習(xí)并持續(xù)改進。

二十三、實驗室應(yīng)制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程

二十四、實驗室是否有工作人員進行職業(yè)暴露培訓(xùn)及演練的相關(guān)記錄 二

十五、是否有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄

二十六、實驗室是否有針對不同情況的消毒措施及各種消毒記錄 二

十七、實驗室相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用 二

十八、有實驗標(biāo)本溢灑的處理流程，工作人員應(yīng)掌握

二十九、定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測并記錄，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進

三

十、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。

三

十一、有主管部門監(jiān)管記錄，有改進措施。

三

十二、實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范 三

十三、實驗室有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，有專人管理。三

十四、微生物樣品的收集、取用的過程記錄及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 三

十五、主管部門有監(jiān)管記錄及改進措施 三

十六、實驗室應(yīng)建立化學(xué)危險品的管理制度。

三

十七、有化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表，有專門的儲存地點及專人管理，及使用情況的詳細(xì)記錄。

三

十八、有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉掌握 三

十九、有主管部門監(jiān)管記錄，根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進

四

十、對臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)要求，分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室≥60%人員持證上崗，生化室≥80%人員持大型生化分析儀上崗證上崗。

四

十一、組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，相關(guān)記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價

四

十二、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）四

十三、有分析前不合格標(biāo)本的相關(guān)記錄 四

十四、制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)復(fù)檢記錄。四

十五、有根據(jù)審核結(jié)果進行的整改措施

四

十六、定期評估檢驗結(jié)果的報告時間，明確特殊項目清單，特殊項目檢測原則上不超過2周時間。

四

十七、常規(guī)項目檢測：臨檢≤30分鐘出報告；生化、免疫≤1工作日；微生物常規(guī)≤4工作日

四

十八、檢驗報告格式規(guī)范統(tǒng)一，報告單包含患者信息，標(biāo)本類型，樣本采集時間，結(jié)果報告時間。

四

十九、科室有專人負(fù)責(zé)檢驗報告定期自查、反饋、整改

五

十、有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度，專人管理，有使用登記制度 五

十一、實驗室與臨床建立有效的溝通方式，定期對溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題展開培訓(xùn)

五

十二、建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1-2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

五

十三、成立質(zhì)量與安全管理小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施。

五

十四、建立質(zhì)量體系文件，對質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)定期量化評估。五

十五、質(zhì)量體系完整，有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。五

十六、有完整的標(biāo)本采集運輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便 獲取，標(biāo)本交接記錄完整。

五

十七、實驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)流程，并有完整記錄。五

十八、標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間明確可查。五

十九、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有24小時溫度監(jiān)控。

六

十、實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)控流程和記錄。六

十一、根據(jù)監(jiān)管情況，對存在問題落實整改措施。六

十二、制定室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，室內(nèi)質(zhì)控報告有負(fù)責(zé)人簽字。六

十三、室內(nèi)質(zhì)控的重點項目：

（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實驗的質(zhì)控

（2）血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)控

（3）細(xì)菌、分支桿菌和真菌檢測的質(zhì)控

（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)控

（5）病毒鑒定實驗的質(zhì)控及病毒鑒定的相關(guān)記錄

六

十四、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，有詳細(xì)的失控原因分析。六

十五、參加室間質(zhì)評或能力驗證計劃，明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目目錄/清單。

六

十六、對于無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有替代評估方案。六

十七、有儀器的定期校準(zhǔn)、維修維護記錄，實驗室設(shè)備儀器有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維護和管理。

六

十八、POCT的項目是否已開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室內(nèi)質(zhì)評。六

十九、定期對POCT的結(jié)果與大型儀器進行比對，對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準(zhǔn)和糾正，并有工作記錄。

七

十、提供自助取化驗報告單系統(tǒng)，實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。

第四篇：三級醫(yī)院復(fù)審專題會議紀(jì)要（精選）

三級醫(yī)院復(fù)審專題會議紀(jì)要

時間：2012年12月25日13：30-16:00

地點：燕化醫(yī)院住院部四樓會議室

出席人員：*********…..會議主持：***

會議記錄：趙寶花

主要議題：

三級醫(yī)院復(fù)審

會議內(nèi)容：

1、強調(diào)三級醫(yī)院復(fù)審將至，各科室面臨三級醫(yī)院復(fù)審工作的緊迫性。

2、以病理科為例，根據(jù)提出的問題和應(yīng)對措施，討論各類條款的達標(biāo)情況。

3、提出要求：各科室詳細(xì)自查以下內(nèi)容（①制度是否完善？②制度是否執(zhí)行？③執(zhí)行當(dāng)中是否存在問題？④是人員問題？技術(shù)問題？還是設(shè)備問題？）

第五篇：迎接三級醫(yī)院復(fù)審護理知識競賽主持詞

女：各位領(lǐng)導(dǎo)，各位親愛的同仁們：

合：大家下午好！

男：為了迎接三級醫(yī)院復(fù)審、提高廣大護理同仁的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)敏捷的思辯能力，營造理論研討氛圍。

女：院護理部舉辦了這次以為主要內(nèi)容的知識競賽，并希望所有的護理同仁們通過這次競賽提高學(xué)習(xí)興趣，增長知識，培養(yǎng)科技創(chuàng)新的精神，增強實踐的意識和能力，更好的服務(wù)于臨床。

男：首先我給大家介紹一下蒞臨競賽現(xiàn)場的領(lǐng)導(dǎo)，他們是：

讓我們對各位領(lǐng)導(dǎo)的到來表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。

女：為了充分體現(xiàn)“公平、公開、求知、求實、求精 ”的原則，今天所有參賽隊人員的組合都是由各隊隊員抽簽決定的。

男：參加今天知識競賽的共有6個代表隊。下面我們來介紹一下各組競賽人員，請各組隊員做自我介紹并發(fā)出自己的口號！

女：1號代表隊

2號代表隊

3號代表隊

4號代表隊

5號代表隊

6號代表隊

讓我們用熱烈的掌聲獻給各位代表隊，希望她們在今天的競賽中賽出成績、賽出水平。

男：下面，我們掌聲有請上臺致詞。

女：感謝的精彩致詞。

男：為確保賽事的圓滿成功，本次競賽特設(shè)有仲裁一名：宋院長，負(fù)責(zé)對難以判定正確與否的答題進行仲裁，評委團的人員是：

女：本次競賽的計時員是：計分員是：

謝謝你們

男：在正式比賽前，我先向大家宣布一下今天的賽場紀(jì)律和裁判規(guī)則：

賽場紀(jì)律：

1、所有參賽選手，必須按照護士禮儀入場。

2、比賽開始時，場下觀眾手機調(diào)至為靜音模式。

3、隊員在回答必答題時，該隊其他隊員不能給予任何形式的提示，違者該隊取消此題答題資格，該試題作廢。

4、在比賽過程中參賽隊不得影響其他隊做答，違者取消其競賽資格。

5、嚴(yán)禁臺下觀眾以任何形式提示參賽選手。因此原因獲利者取消此題答題資格。情節(jié)特別嚴(yán)重者，扣此題相應(yīng)分值。

女：裁判規(guī)則：

違規(guī)和給分一般情況下由主持人判定，主持人不能判定時，由仲裁評判。

女：下面宣布一下賽場流程及規(guī)則：本次競賽分三輪進行，各隊基本分100分，第一輪：必答題

每人一題，按順序抽題回答,其它隊員不可以代答或補答，不能進行任何提示。否則扣除本題分值。限時1分鐘，答對給全分；答錯或回答不全不給分也不扣分。

第二輪：搶答題

共10題，每題十分, 主持人念開始搶答，“開始”字說完，才可以開始按鈴搶答，否則屬搶答違例，違例搶答的選題作廢，重新開始。搶到題后，由該組中的一人回答，答完后，其他隊員可補答，補答后仍不正確或不全的每題扣10分。限時二十秒，六組均未搶答,則由觀眾答題。

第三輪：風(fēng)險題

共有10分、20分、30分題各10題，每組自由選擇分值的題目,不得棄權(quán),答對給全分,答不全由仲裁給相應(yīng)分值,答錯扣全分,隊員可相互商量,互相補充。

男：請注意：

參賽隊員在回答或補充回答完畢以后，應(yīng)說“回答完畢”或“補充完畢”。參賽隊員可以要求試題重復(fù)一遍，重復(fù)的時間計入時間時限內(nèi)，但搶答題不重復(fù)內(nèi)容。

根據(jù)代表隊積分情況等選出團體冠亞季軍，參賽均得優(yōu)秀團隊獎

競賽獎項設(shè)置： 一等獎名,二等獎名,三等獎名

女：我們在比賽當(dāng)中還穿插有場下觀眾題，請下面的觀眾朋友們踴躍參與，答對有獎，獎品多多。

女：現(xiàn)在競賽正式開始。首先進行的是必答題，一號臺1號選手請聽題

男：一號臺2號選手請聽題

女：一號臺3號選手請聽題

男：二號臺1號選手請聽題

女：二號臺2號選手請聽題

男：二號臺3號選手請聽題

女：三號臺1號選手請聽題

男：三號臺2號選手請聽題

女：三號臺3號選手請聽題.。。。。。。。。。。。。

男：經(jīng)過必答題，現(xiàn)在場上的比分是

男：感覺場上的氣氛有些緊張了，讓我們放松一下吧，觀眾朋友們，答對觀眾題有獎品、有獎品哦。請聽題

女：接下來，激動緊張的時刻來臨了，搶答題現(xiàn)在開始。

男：現(xiàn)在重申一下?lián)尨痤}的規(guī)則，搶答題共10題，每題十分, 主持人念開始搶答，“開始”說完，才可以開始按鈴搶答，否則屬搶答違例，選題作廢，重新開始。搶到題后，由該組中的一人回答，答完后，其他隊員可補答，補答后仍不正確或不全的每題扣10分。

女：第一題：

男：搶答題部分結(jié)束了，讓我們關(guān)注一下場上的比分，到目前為止一號代表隊

女：（小互動）現(xiàn)在場上的比分已經(jīng)逐漸拉開距離，場上隊員經(jīng)過這樣緊張激烈的搶答題后想必也是有些疲勞，現(xiàn)在請我們的隊員放松一下，我們把焦點轉(zhuǎn)到觀眾當(dāng)中去，讓我們場上場下互動起來，請知道的觀眾舉手示意。

男：第一題：

男：最后進行的環(huán)節(jié)是風(fēng)險題。風(fēng)險題，顧名思義，就是存在一定風(fēng)險，但又有很大的機遇，比分落后的代表隊要把握好這個機會哦！我們的參賽隊要把握好最后的機會哦。

女：風(fēng)險題有10分、20分、30分題各6題，每組自由選擇分值的題目,不得棄權(quán),答對給全分,答不全由評委團的評委們給相應(yīng)的分值,答錯扣全分,隊員可相互商量,互相補充。

男：下面請一號代表隊抽題。

女：本次競賽全部結(jié)束了，讓我們看看場上的得分情況，一號代表隊

稍后為您揭曉獲獎名單并舉行頒獎儀式。

男：第三輪觀眾題開始嘍，女：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位來賓，今天競賽的結(jié)果已經(jīng)出來了，（如果出現(xiàn)比分相同的情況，請仲裁宋院長提問并最終裁定一等獎的歸屬?。?/p>

獲得本次競賽二等獎的是

獲得本次競賽一等獎的是

男：有請獲得本次競賽三等獎的代表隊上臺領(lǐng)獎，有請為他們頒獎

女：有請獲得本次競賽二等獎的代表隊上臺領(lǐng)獎，有請為他們頒獎

男：有請獲得本次競賽一等獎的代表隊上臺領(lǐng)獎，有請為他們頒獎

女：讓我們再次以熱烈的掌聲向這次參加競賽的所有代表隊的隊員們表示祝賀，對各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持表示衷心的感謝！

結(jié)束語：

男：親愛的護理姐妹們，歡樂的日子終將過去，明天再苦再累我們依然無怨無悔

女：因為我們有各級領(lǐng)導(dǎo)深切的關(guān)懷和殷切的希望。

男：因為我們

女：讓我們一起使我院的護理事業(yè)綻放出最美的花朵

男：讓我們一起為總院的明天放飛更多的輝煌

女：我們每個人將再接再厲，為醫(yī)院的三級復(fù)審增添小小的一份力，為醫(yī)院的發(fā)展譜寫更加華美的樂章

男：我院護理知識競賽完美結(jié)束。

女：感謝各位的光臨，再見！