第一篇：淺議“看病難看病貴”的原因及解決思路

淺議“看病難看病貴”的原因及解決思路

雙鴨山市人民醫(yī)院始建于1954年，是一所集醫(yī)療、預防、保健、科研和教學于一體的國家三級綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地面積25580、48平方米，編制床位400張，設置臨床、醫(yī)技30個科室，骨外、腦外、心血管內科是醫(yī)院的重點專科，共設一門診、二門診兩個門診部，并有ICU、CCU重癥監(jiān)護病房，現有職工499人，其中專業(yè)技術人員428人，副高級以上職稱142人，年門診量10萬人次，固定資產8600萬元。

當前，老百姓看病難，看病貴是政府關注的，百姓關心的，也是醫(yī)療機構企盼的要解決的難題，今天有幸與在座的各位交流與探討，我深感榮幸，對我本人來講，也是一次絕好的學習機會，今天就如何改善醫(yī)院管理，解決群眾就醫(yī)難問題談點個人體會。

一、看病難、看病貴的主要表現

“看病難”的主要表現：“看病難”是目前我國群眾就醫(yī)現狀的概括，主要表現形式為

1、城市大型綜合醫(yī)院看病難。包括排隊難，患者在診療、化驗、交費、取藥等一系列過程中均要長時間排對等候；溝通難，患者與醫(yī)生面對面診療時間較短，醫(yī)患交流少；轉診難，社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大型醫(yī)院缺乏必要的聯(lián)系機制，醫(yī)院間缺乏互動。

2、農村地區(qū)衛(wèi)生看病難，包括人力不足，技術水平普遍低下；基礎設施和設備配置不足，難以提供基本醫(yī)療服務。

看病貴的主要體現：“看病貴”主要體現為醫(yī)療費用上漲或增加，表現為絕對數額高或相對承受能力而言的相對數額高，具體體現在：藥品貴、高值耗材貴、檢查費用貴。

二、“看病難、看病貴”的成因：

1、財政投入嚴重不足：主要表現為：保險覆蓋面較窄；城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險與“新型農村合作醫(yī)療”保障水平差異大；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人自負比例增高。國家對整個衛(wèi)生事業(yè)的支出成逐年遞減趨勢，隨著人們生活水平的提高和保健意識的增強，衛(wèi)生機構及醫(yī)院必然要面對生存和發(fā)展的壓力，那么，如何發(fā)

展？比較現實可行的答案只有一個：追求經濟效益。

2、追求經濟效益的選擇直接導致醫(yī)院的逐利傾向：由于國家財政衛(wèi)生事業(yè)費支出少，政府投入又杯水車薪，醫(yī)院必然要通過增加經濟收入的手段保證生存、發(fā)展，政府投入少，每年的撥款僅占醫(yī)院總收入的7%--8%，其余的90%以上要靠醫(yī)院自己組織醫(yī)療服務獲得。在財政對其力度逐漸縮小的趨勢下，醫(yī)院就要積極進入市場參與競爭，其自主化的管理目標體現為追求經濟效益最大化，背離了政府要求的公立醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的初衷。

3、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理：社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力少、素質低、制約了其服務能力，醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農村沒有能力承擔起基本的醫(yī)療功能，轉診制度不完善，導致許多患者直接涌現大型綜合醫(yī)院救診。

4、藥品和醫(yī)療器械生產流通秩序混亂：目前，全國有4000多家藥品生產企業(yè)，8000多家藥品批發(fā)企業(yè)，還有12萬家藥品零售企業(yè)。這些企業(yè)都需要經營、收費、加價來維持，所以藥品價格節(jié)節(jié)攀生。同時藥品生產企業(yè)大量生產替代藥品，國家降低藥品價格，企業(yè)就會馬上停產這種藥，再生產新藥，結果還是高價藥，所以老百姓感覺不到實際的效果。

二、我院解決群眾“看病難、看病貴”等問題的做法與體會

一是爭取政府支持，政府是衛(wèi)生投入的主體，今年我院在爭取中國信息化建設推進工程醫(yī)療設備援助中，申請購買大型醫(yī)療設備市場價250多萬元，而我院作為盟員單位只消費73萬元，經與政府溝通，申請財政補貼40萬元。同時與政府聯(lián)系，確定參加新型農村合作醫(yī)療患者我院為市級定點醫(yī)院。二是制定便民服務措施28項。如：門診設導診臺免費提供咨詢、門診醫(yī)技科室全年無休日，有提高工作效率，縮短檢驗報告時間的具體規(guī)定等，門診一樓、專家二樓分別設有收款處，縮短患者排對等候時間等；三是制定惠民政策：既對農村參加新型合作醫(yī)療的農民、殘疾人、城鎮(zhèn)下崗職工、失業(yè)人員、低保戶、進城務工人員、70歲以上的老人免收掛號費、診查費，減免手術床費和住院床費各20%，減免大型醫(yī)療設備檢查費10%。四是建立完善的轉診制度與醫(yī)患溝通制度，做到根據病情需要，建議患者是否需要到上級醫(yī)療機構救治，或是參加新型農村合作醫(yī)療患者

可以回到縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院治療，盡可能能減輕患者負擔；五是嚴格規(guī)范藥品及衛(wèi)材的加價標準：我院藥品加價率為15%，500元以上最高限價加價為75元，普通衛(wèi)材加價率為10%。六是制定單病種最高限價制度，七是與各縣級醫(yī)院建立醫(yī)療合作協(xié)議書，為基層提供醫(yī)療技術，八是建立扶貧門診、與扶貧病房。九是堅持政務公開，通過政府公開網，解決老百姓關心的問題。十是堅持處方制度，禁止過度醫(yī)療。

三、緩解“看病難、看病貴”的對策與建議

目前，看病難，看病貴這一社會問題，各方面已達成共識，而需要解決這一問題需要政府的決心和社會各界的參與和支持。而且國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入還涉及整個國民經濟體系的調整，確實是一個艱巨的任務，而不解決，將成為嚴重的社會問題。為此，我提幾點個人建議：

一、加大政府投入，建立公立醫(yī)院真正公益；

二、整合醫(yī)療資源，改變醫(yī)院設置不均衡狀態(tài)；三是加快醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，提高醫(yī)療保障可及性；四是加快衛(wèi)生事業(yè)改革，探索新的發(fā)展途徑；五是改變藥品流通模式，國家根據藥品生產成本科學合理地制定藥品價格，由生產廠家直接供給醫(yī)院，減輕百姓負擔；六是加強對醫(yī)療市場的監(jiān)管力度，打擊虛假廣告。附：院長曹建國同志個人簡歷

曹建國同志于1983年8月畢業(yè)佳木斯醫(yī)學院醫(yī)學專業(yè)，87年4月至88年6月在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科進修學習。從事臨床工作二十余來，致力于骨科疾病領域的臨床基礎研究。曾任雙鴨山市人民醫(yī)院骨科醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副院長，1998年3月任雙鴨山市衛(wèi)生局副局長兼市中醫(yī)院院長，2001年晉升為主任醫(yī)師，2006年6月任雙鴨山市人民醫(yī)院院長。于94年被市委、市政府評為全市科技拔尖人才，95年被省衛(wèi)生廳評為“創(chuàng)百樹千”先進個人，96年被市委授予優(yōu)秀共產黨員稱號，99年被省科協(xié)評為優(yōu)秀科技工作者，2000年被市委、市政府評為科技進步先進個人，2002年被授予“黑龍江省名醫(yī)”稱號，2005年被評為省衛(wèi)生系統(tǒng)行風標兵。享受省政府特殊津貼，省、市級學科帶頭人。

第二篇：分析看病難及看病貴原因及解決措施

分析看病難及看病貴原因及解決措施

來源：中華現代醫(yī)院管理雜志

【關鍵詞】看病難,看病貴；醫(yī)療體制；基本醫(yī)療

摘要：改革開放以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了重要突破，醫(yī)療衛(wèi)生資源持續(xù)增加，醫(yī)療衛(wèi)生條件得以改善，醫(yī)療科技水平不斷取得進步，公共衛(wèi)生體系建設進一步加強，城鄉(xiāng)居民健康素質明顯提高。但也暴露出一些問題，特別是醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系不適應群眾的健康需求，“看病難、看病貴”的問題日漸突出，成為社會關注的熱點話題。我們認為，“看病難、看病貴”是全社會關注的構建和諧社會突出問題之一，它與多種因素有關，本文試圖淺析其主要原因及對策。原因涉及基本醫(yī)療服務資源不足，醫(yī)療衛(wèi)生體制缺陷，醫(yī)療保障不完善和醫(yī)療行業(yè)管理漏洞等諸多方面。解決這一難題需要以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，強化政府責任，采取綜合措施改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，建立和完善有利于提高全民健康水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障體系和行之有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機制。關鍵詞：看病難，看病貴；醫(yī)療體制；基本醫(yī)療

隨著市場經濟的發(fā)展，醫(yī)療服務市場也在市場經濟的大潮中形成。以公有制為主體，多種形式并存為補充的醫(yī)療衛(wèi)生體制應運而生，打破了公有制為主體，醫(yī)療機構獨家辦的格局，同時公有制醫(yī)療機構在保證基本醫(yī)療服務的前提下，逐步提高了醫(yī)療機構的補償水平，增強了微觀活力，效益亦明顯提高，緩解了多年積存的“看病難”、“住院難”、“手術難”的局面。但隨之而來的是“看病貴”、“不敢得病”、“看不起病”的問題在群眾中引起很大反響。本文將從分析“看病難、看病貴”的成因著手，探討緩解當前的措施及對策。

1看病難的成因

1.1醫(yī)療資源優(yōu)化配置的不合理一是區(qū)域資源分布不平衡。如江蘇省大量醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在南京等大中城市，郊區(qū)和農村醫(yī)療衛(wèi)生資源比較短缺。二是醫(yī)療機構之間實力懸殊。少數幾家大醫(yī)院集中了比較優(yōu)秀的醫(yī)療人才，擁有比較先進的醫(yī)療設備、建有比較完善的住院病房。而大多數中小醫(yī)療機構既缺人又缺物，經營發(fā)展十分艱難。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，利用率不高所帶來的結果是：（1）遠城區(qū)和農村病人不能就地看病，必須到中心城區(qū)大醫(yī)院就診，長途求醫(yī)只會增加患者的額外經濟負擔。（2）大醫(yī)院收治了大部分病員，導致了不同醫(yī)院之間不公平競爭和不正當競爭。醫(yī)療機構兩極分化不斷加深，不僅影響正常的醫(yī)療秩序，也損害了群眾的利益，加重了國家、企業(yè)和個人的負擔。

1.2醫(yī)療服務觀念滯后隨著經濟發(fā)展、社會進步和醫(yī)療條件的改善、醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療市場逐漸從賣方市場轉向買方市場，醫(yī)療消費需求也愈來愈高，群眾看病已從原來的被動求醫(yī)變?yōu)橹鲃舆x擇，即病人的自主選擇性越來越大，醫(yī)院能夠提供什么樣的服務，已成為病人衡量就醫(yī)場所優(yōu)劣的一個重要砝碼。但目前仍有眾多醫(yī)院服務觀念滯后，造成病人看病難。

1.3病人求醫(yī)觀念有待改進“病人選醫(yī)生”是眼下的一個社會熱點，但部分醫(yī)院初試的效果卻值得關注。據南京幾家大醫(yī)院門診業(yè)務分析，由名醫(yī)坐診的專家門診人滿為患，而這其中大多數病人并非疑難重癥，僅是感冒發(fā)熱之類的普通病。其實由病人這樣選醫(yī)未必能使病人受益，同時也造成了在專家門診看病難的情形，造成有限的、寶貴的資源的極大的浪費，因此病人求醫(yī)觀念有待改進。

1.4醫(yī)療市場混亂狀況不宜低估目前醫(yī)療市場混亂，有兩大表現，一是有些游醫(yī)違法行醫(yī)，二是有的醫(yī)生或出于愛面子，或為了一己之私利，當自己不具備診治病人的條件時，即使明知別的醫(yī)院或醫(yī)生有辦法也不讓病人轉診。

1.5輪番排隊看病時，特別是到大醫(yī)院看病，到處排隊。掛號要排隊，買看病磁卡要排隊，領預檢號要排隊，到了某科又要排隊。等檢查完了去取藥，劃價要排隊，交錢要排隊，取藥時等待您的，還是長隊。至于做常規(guī)檢查，這項排隊，那項排隊，處處要排隊。需要住院治療的，排隊查這查那的次數就更多。有人陪同倒還可以，若是患者自行前往，拖著個病體，真是累、苦。在輸液室，患者和陪同的家屬座無虛席，有時病人提著配好的藥在高峰時段難以找到輸液診察床位。這時候，誰都會發(fā)出“有啥別有病”的感嘆。

2看病貴的成因

2.1客觀因素疾病譜變化，新技術、新材料在醫(yī)療領域廣泛應用，社會總體物價指數的上升，生活水平不斷提高，使很多人對健康查體、健康保健提出更高的消費要求，這些都決定了看病費用的升高。

2.2社會因素現階段在全國范圍內醫(yī)療保險機制尚未健全，醫(yī)保覆蓋范圍和層次相對較低，發(fā)展也很不均衡。個人就醫(yī)負擔較重，抗疾病風險能力低，一旦生病“看病貴”就凸現。政府投入比例的降低。雖然國家對衛(wèi)生的投入總量增加，但投入比例呈逐步下降趨勢，投入方向也不盡合理，與社會總體發(fā)展的增長速度不相適應。醫(yī)療定價和補償的不合理。由于醫(yī)療機構補償機制不合理，公立醫(yī)療機構財政補償比例低，當前醫(yī)療收費中的服務性收費總體上低于成本收費，醫(yī)院技術人才密集型特點又造成了支出較大，為求生存、求發(fā)展，醫(yī)院必然追求經濟利益，通過誘導需求來使醫(yī)院增加收入，加重病人負擔。藥品及衛(wèi)生材料的虛高定價。藥品生產在低水平上重復建設，產品結構不合理，導致市場混亂和惡性競爭，造成了藥品銷售的虛高定價和大回扣現象，直接推動藥費的過快上漲。醫(yī)院自身的經營成本過高。由于未能從增人員、增設備、增床位的外延擴展轉到提高效率的內涵發(fā)展上來，公立醫(yī)院機制僵化、效率低下、運行成本居高不下、收費管理不嚴，對“紅包”、回扣的治理措施不力，無形中也加重了病人負擔。

2.3體制因素

2.3.1藥品生產體制低水平重復建設嚴重，產品結構嚴重趨同，導致產品的不正當競爭。目前，國有制藥企業(yè)生產的大多是仿制藥尤其是廣譜類藥物，而且同一種藥品往往有幾十家甚至上百家藥廠同時生產。產品結構趨同，生產能力嚴重過剩，致使目前的藥品市場競爭已不是企業(yè)間品種、質量和服務的競爭，而更多地是的折扣高低、回扣多少的不正當競爭。

2.3.2藥品流通體制流通層次過多，流通秩序混亂。目前的藥品流通是以代理商銷售為主渠道，中間環(huán)節(jié)特別多，包括醫(yī)藥代表(廠方聘用)和一、二、三級代理商等多個環(huán)節(jié)。這種流通體制直接加大了藥品流通成本，降低了流通效率，推高了藥品價格。不僅如此，這種流通體制還滋生了腐敗，各級代理商層層加碼，醫(yī)藥代表為了獲得更大的銷售額，往往采取向醫(yī)院醫(yī)生行賄的方式進行推銷。

2.3.3藥品價格管理體制政府價格管理范圍有限，多數藥品的價格放開。目前，部分藥品價格之所以是“虛高”：（1）政府價格管理部門有效控制和核實的能力有限，定價即最高限價本身含有較多的“虛高”成分。（2）藥品生產企業(yè)是國家的利稅大戶，國家相關管理部門在對藥品出廠定價時不愿意將價格定得太低，使國家減少稅收。（3）對實行市場調節(jié)價的藥品，由于缺乏相應的政策法規(guī)約束，藥品生產企業(yè)為了追求過高的利潤。

2.3.4醫(yī)療體制由于技術性勞務價格相對偏低和財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入比例偏低，醫(yī)療機構難以通過提供技術性勞務獲得足以維持正常運營所需要的資金。為了獲得維持正常運營所需要的資金，各醫(yī)療機構普遍實行了“以藥補醫(yī)”（通過銷售藥品獲得差價收入）的運營機制?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”補償醫(yī)療技術收費低水平的損失差，彌補醫(yī)院虧損的同時也加重了群眾的就醫(yī)負擔，催生了“看病貴”。

3解決措施

對醫(yī)院來說，為了解決看病難、看病貴，已經采取很多措施來提高診療的效率，縮短治

療的療程，降低醫(yī)療費用。但是，醫(yī)療資源的增加、藥品生產流通領域的規(guī)范管理需要政府的力量。完善醫(yī)療服務體系的建設，加大對醫(yī)療機構的監(jiān)督力度，加強醫(yī)政立法，完善監(jiān)督機制和診療規(guī)范，將會有效地緩解看病難、看病貴。

建議建立“政府為主導，市場作補充”的醫(yī)療模式：第一，明確改革方向，克服“泛市場化”和“偽市場化”兩種傾向，選擇一部分公立醫(yī)院改制為民營醫(yī)療機構，鼓勵社會力量舉辦衛(wèi)生服務機構，引進社會資金投資興辦民辦醫(yī)院，鼓勵各類醫(yī)療機構在醫(yī)療服務方面展開公平競爭。同時，選擇性保留一部分公立醫(yī)院，確保其非營利性質，建立符合實際的醫(yī)療機構財政補償機制，確保滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務。第二，加大對基層衛(wèi)生機構的投入，推行雙向轉診分流病人。第三，改變“以醫(yī)養(yǎng)藥”現狀，大力整治藥品流通市場。政府要嚴控新藥、特藥的審批數量，制止企業(yè)變換劑型規(guī)格變相漲價，嚴格審核藥品生產成本，從源頭大幅度降低藥品價格；引入競爭機制，鼓勵藥店的發(fā)展；加強對放開的藥品和醫(yī)療器械價格管理；加強對醫(yī)院自制制劑的價格監(jiān)控。第四，加大政府調控力度，建立健全全民醫(yī)保體系。第五，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，規(guī)范醫(yī)療服務價格。

我們認為需要采取以下措施：（1）調整醫(yī)院收入結構，規(guī)范常規(guī)用藥，減輕患者負擔醫(yī)療收入結構不合理的負效益，使現行醫(yī)療服務價值與價格相背離。一是醫(yī)療收費偏低，醫(yī)療費用標準總是落后于衛(wèi)生材料上漲幅度。二是醫(yī)院收費結構不合理，醫(yī)務人員的技術勞務費用一直未能計入醫(yī)療成本，技術勞務價值與價格背離，政策導向使醫(yī)院以賣藥為生，助長開大處方、不合理用藥、濫用藥物造成藥源性疾病增加。同時加大藥品市場整頓力度，加強基本醫(yī)療單位藥品管理，把漲幅控制在平均物價上升幅度之內，規(guī)范藥品生產流通領域中的經濟行為，整頓藥品經銷活動中的回扣風。大力開展藥品經濟學研究，篩選和開發(fā)經濟有效的基本醫(yī)療藥物，改變用藥習慣，合理用藥，在藥品質量和效果相同的前提下，提倡和鼓勵使用價格便宜的藥。（2）控制大型醫(yī)療設備的購置，避免亂檢查，保護患者利益衛(wèi)生資源利用不足與利用過度，受經濟基礎制約。嚴格控制各醫(yī)療單位新購國家管理的大型醫(yī)用設備，必須符合衛(wèi)生部《大型醫(yī)用設備購置與應用管理暫行辦法》及其實施細則的要求，并進行可行性論證，嚴把審批權，避免因重復或盲目購置設備對病人進行亂檢查、亂收費，保護患者利益。同時建立收費管理目標考核責任制，增強工作責任感，使醫(yī)療服務收費項目標準張貼于患者醒目之處，實行明碼標價，建立計算機電子查詢系統(tǒng)，增加收費的透明度，自覺接受社會監(jiān)督，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，制止亂收費的發(fā)生，減輕患者負擔。（3）加強對一次性衛(wèi)生材料的管理，在符合業(yè)務要求的情況下，合理確定一次性衛(wèi)生材料的使用范圍，并對使用的一次性衛(wèi)生材料實行集中管理，統(tǒng)一購進，減少流通環(huán)節(jié)或統(tǒng)一零售價格，減少病人支出，減輕患者負擔。（4）加強醫(yī)德醫(yī)風建設，規(guī)范醫(yī)療行為抓好醫(yī)德醫(yī)風建設，規(guī)范醫(yī)療行為，完善目標管理責任制。采取切實可行措施，控制醫(yī)藥費用的過快增長，逐步樹立通過提高醫(yī)療技術、改善服務態(tài)度、擴大服務項目來增加醫(yī)院收益，增強醫(yī)院后勁，積極探索制訂科學的醫(yī)療服務規(guī)范、診療規(guī)范和藥品使用規(guī)范，用規(guī)范來保證服務質量，約束醫(yī)療行為，實行標準檢查，按病種收費。

第三篇：論如何解決看病難看病貴問題

論如何解決看病難看病貴問題

政府約束下的層化醫(yī)療服務供給探討

【摘要】本文在分析看病難、看病貴的主要矛盾后，提出了看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務需求與非層化的醫(yī)療服務供給之間的矛盾。在此基礎上提出了“政府約束下的層化醫(yī)療服務供給模式”，作為對解決群眾看病難、看病貴的一種探索?！娟P鍵詞】社會層化；理性；政府約束；醫(yī)療服

務

當前，看病難、看病貴已成為全國普通存在的問題，如何解決好這一問題是對我黨執(zhí)政能力的實踐考驗。有人說，看病難，解決看病難更難；更有人說：“三醫(yī)”（醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥）問題已成為不亞于“三農”問題的又一社會問題，凡此種種都說明了要解決好看病難、看病貴確非易事。自2005年3月溫家寶總理在全國人民代表大會上講話要求全國各地在今年內要著力解決看病難、看病貴，為人民辦實事以來，全國各地積極響應，認真探索，出臺了許許多多的治理措施和解決方案。

1分析全國各地已經出臺的各種解決看病難、看病貴的方案、措施主要存在兩種模式

一是鎮(zhèn)江模式，該模式以擴大醫(yī)療保險覆蓋面為主，用風險分擔的方式來解決群眾（尤其是社會弱勢群體）看不起病的問題，收到了比較明顯的效果；二是杭州模式，該模式以“限制醫(yī)療收費 對弱勢人群的費用減免”為主，主要用降低收費方式來解決看病貴問題，也取得了一定的效果。

2兩種模式，盡管都有一定效果，但也有各自弊端

在鎮(zhèn)江模式中，存在兩個問題：一是這種模式下政府的財政壓力巨大。以2004年為例，為擴大參保面以提高覆蓋率，鎮(zhèn)江市財政為低收入人群參保投入600萬元；二是該模式對控制醫(yī)藥費用過快上漲作用不明顯。仍以2004年為例，該市參保人員個人自付醫(yī)療費用平均為4986元，占參保人員總醫(yī)療費用的17，說明該市醫(yī)藥費用仍然較高［1］。在這種模式下，社會和醫(yī)院可能滿意，但政府常常不滿意。而在杭州模式中，同樣存在著兩個問題：一是解決問題的方式主要靠行政命令，這種機制可以奏一時之效，但難以維持，更不可能進入良性循環(huán)，長期堅持下去；二是在這種模式下，由于沒有區(qū)分清楚看病難、看病貴的主要矛盾，因此，“一刀切”的結果使社會弱勢人群得到的好處并不明顯（很大一部分被社會中高收入階層獲得了），公立醫(yī)院的社會公益性并沒有得到充分體現。并且，醫(yī)院的生存和發(fā)展將受到巨大的影響。在這種模式下，政府和社會可能比較滿意，但醫(yī)院難以滿意［2］。

上述兩種模式應該說都取得了最低效果（社會滿意），但都沒有取得最佳效果——三贏（政府、社會、醫(yī)院3方均滿意）。究其原因，主要是沒有抓住看病難、看病貴的主要矛盾，因措施缺乏針對性所致。

3針對我市看病難、看病貴問題的對策

我們認為，在像我市這種底子薄、財力十分有限的西部城市，要解決好看病難、看病貴這個問題，只有在認真分析并抓住我市群眾看病難、看病貴的主要矛盾的基礎上，提出有的放矢的措施，才有可能從根本上解決好看病難、看病貴的問題。

3.1看病難、看病貴的主要矛盾分析看病難、看病貴是事物表現出來的現象，其本質是什么？其主要矛盾是什么？必須通過認真分析，抓住其現象背后的本質和主要矛盾，才有可能采取針對性的措施，有的放矢地解決這一困擾政府、社會和醫(yī)院3方的社會問題。

通過對比分析，筆者認為看病難、看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務需求與非層化的醫(yī)療服務供給之間的矛盾。

我國自20世紀80年代改革開放以來，社會最大的變化就是社會層化（不同社會階層的出現）。與改革開放前整齊同一的社會相比，現在的社會有了貧困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革開放前整齊同一的社會，其醫(yī)療服務需求也基本同一，這種情況下，只需供給無差別的醫(yī)療服務，就能滿足全社會的醫(yī)療服務需求。在這種單一的需求-供給模式下，其醫(yī)療服務的價格是以社會平均承受水平為準來制定的，因而在社會的經濟承受能力之內，加之社會的均衡同一，就不會出現無法承受的社會階層，也就不會釀成社會問題。

改革開放后，社會層化導致不同社會階層出現，不同的社會階層產生了不同的醫(yī)療服務需求（層化的醫(yī)療服務需求）。然而此時，我們的醫(yī)療服務供給卻沒有發(fā)生相應的變化以適應社會的需求，仍然以單一的醫(yī)療服務供給（非層化的醫(yī)療服務供給）向社會提供服務，并且在利益驅動機制的作用下，服務供給的模式向中高檔快速發(fā)展，最終形成了今日的縣及縣以上醫(yī)院單一的過度醫(yī)療服務模式，釀成了看病難、看病貴的社會熱點問題。

3.2解決看病難、看病貴的對策探討針對看病難、看病貴的成因及主要矛盾，可以提出許多不同的對策。比如發(fā)展經濟，減少貧困，加大政府投入，構建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生體系，健全社會保障體系，改變衛(wèi)生資源配置方向，向農村、基層、預防傾斜等。這些對策都屬于基礎性對策，能解決看病難、看病貴的一部分原因問題。但由于沒有針對看病難、看病貴這一現象的主要矛盾，因而，看病難、看病貴現象仍將繼續(xù)存在，只是程度會有所緩解而已。鎮(zhèn)江模式是用社會保障的高覆蓋率來暫時掩蓋看病難、看病貴的問題，由于沒有抓住矛盾的實質，因而效果只能是暫時的，一浪高過一浪的醫(yī)藥費快速增長最終將把鎮(zhèn)江模式逼入困境（美國模式就是最好的例證，美國的經濟

不可謂不發(fā)達，社會保障體系不可謂不完善，在這種條件下，尚且難以承受過快增長的醫(yī)療費，何況中國?。?；杭州模式主要靠行政措施來強行抑制醫(yī)療費用過快增長，由于其不加區(qū)別的“一體抑制”，必將使醫(yī)院的運行和發(fā)展受到很大影響。同時“一體抑制”的效果由于富人利用醫(yī)療服務多，則獲得的利益更多，最終窮人受益有限，其社會公益性（應當主要體現為對窮人的社會扶助）得不到最佳體現。因此杭州模式一是沒能使醫(yī)療服務的社會公益性得到最佳體現，社會效果不佳；二是影響醫(yī)院運行和發(fā)展，故難以長久（但可解決政治上的一時之需）。因此，在解決看病難、看病貴的問題上，鎮(zhèn)江模式和杭州模式均非理想模式。

筆者認為解決看病難、看病貴問題的理想模式應當是“政府約束下的層化醫(yī)療服務供給模式”。該模式是在承認社會層化這個客觀事實的前提下，實事求是，針對不同的社會階層人群，為其提供各自經濟上能承受的醫(yī)療服務，從而達到消除看病難、看病貴這一社會問題的目的。該模式具有以下幾個主要方面的特點。

3.2.1總指導思想一切從實際出發(fā)，實事求是，緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾，在最低的社會公正性上解決看病難、看病貴的社會問題；用“兩個理性”來對待“兩個非理性”。即用理性政府的理性約束來對待非理性醫(yī)療機構的非理性醫(yī)療服務供給（表現為過度醫(yī)療服務）和非理性病人的非理性醫(yī)療服務需求（表現為小病、常見病等均到大醫(yī)院求治）。

3.2.2總目標為社會各階層提供與各自醫(yī)療服務需求相適應的、能承受得起的醫(yī)療服務供給，以實現對全社會的不同醫(yī)療服務保障。

3.2.3總原則兼顧社會、政府、醫(yī)院3方利益，實現“三贏”。

3.2.4實現路徑充分利用現有醫(yī)療衛(wèi)生資源，不另行新建什么“貧民醫(yī)院”、“惠民醫(yī)院”等，基本不增加財政負擔，主要通過政策調整來實現。

3.2.5具體內容及實現步驟

3.2.5.1社會人群的階層劃分和標記（1）城鎮(zhèn)居民的劃分。城鎮(zhèn)居民可以分為3層：①低保層：定義同民政部門低保規(guī)定；②低收入層：1倍低保<人均月收入<2倍低保；③中高收入層：人均月收入>2倍低保。（2）農村居民的劃分。農村居民可以分為3層：①絕對貧困層：年人均純收入<650元；②低收入層：650<年人均純收入<1000元；③中上收入層：年人均純收入>1000元。（3）對低保層（絕對貧困層）、低收入層的成員發(fā)給相應的就醫(yī)身份“標記卡”（機讀卡，實行計算機管理），憑卡就醫(yī)，享受公益性醫(yī)療服務。中高收入階層成員不發(fā)卡，按現行模式就醫(yī)。

3.2.5.2醫(yī)院的層化醫(yī)療服務供給（1）醫(yī)院應當提供至少3種不同的醫(yī)療服務供給：①對低保層（絕對貧困層），提供“折扣的最低成本最低保障的醫(yī)療服務”。最低保障——指“最低限檢查 最低檔藥物及治療”；最低成本——指擠掉一切“虛高定價”的泡沫、僅以實際“直接勞務費 直接耗材費”兩項成本定價；折扣——指在最低成本定價基礎上，還給予一定的折扣。折扣多少，可以根據3.5的承受力標準來考慮（注1），務使該階層人員在每年1.28次門診 0.0322人住院的情況下（注2）其醫(yī)療費支出經折扣后超過年人均可支配收入的3.5；（注

1、注2中的數據為根據我市調查所得）；②對低收入層，提供“最低成本最低保障的醫(yī)療服務”。內容同前，只是不再提供折扣。也務使該階層人員每年醫(yī)藥費支出不超過年人均可支配收入的3.5；③對中高收入層：提供擠掉“虛高定價”泡沫后的、合理利潤的醫(yī)療保障服務。（2）服務的供給：①低保層病人、低收入層病人憑“標記卡”掛號，各自取得相應的“標記病歷”和掛號標記，并憑此就診；②就診時，醫(yī)師憑借“標記病歷”用相應“標記處方”開處方，用相應的“標記查單”開單檢查；③結算時，對“標記檢查單”，“標記處方”的結算按前述兩種方式分別進行；④住院時類同。

3.2.5.3社會相關部門的協(xié)同配合（1）物價部門要認真把好“最低成本”定價關。（2）法院在醫(yī)療糾紛訴訟中，對涉及低保層、低收入層人群的訴訟，在“舉證責任倒置”規(guī)則下，只能按“兩低”（最低限檢查 最低注檔藥物和治療）標準來要求醫(yī)方舉證。即舉證要求標準應與實踐中的“兩低”標準相一致，不能搞“雙重標準”（醫(yī)療時實行“兩低”標準，訴訟時實行“普通”標準），那樣醫(yī)院將無所適從。（3）信訪部門在處理涉及低保層、低收入層的醫(yī)療信訪案件時，也只能用“兩低”標準對醫(yī)院的服務進行對照檢查，而不能用其他任何高于“兩低”標準的標準來評判醫(yī)院的工作。（4）水、電、氣、電信、交通等公用事業(yè)部門對醫(yī)院供給的一切服務，應當以最低價格收費。這應當是全社會對社會弱勢人群醫(yī)療保障問題關心的具體體現，也是社會責任的一部分。（5）應當有一個政府職能部門來負責社會人群的階層劃分和標記工作，其劃分和標記工作一年一定，實行“陽光工程”，公之于眾，接受社會監(jiān)督。（6）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門要共同配合，對醫(yī)院執(zhí)行“政府約束下的層化醫(yī)療服務供給”的情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現違規(guī)，堅決予以處罰。同時設置舉報電話，接受社

會、新聞媒體、病人的監(jiān)督。

3.3本模式的利弊分析在解決看病難、看病貴問題上，理想的解決模式應當同時滿足以下幾個條件：（1）社會滿意、看病難、看病貴的問題得到徹底解決，人民群眾（尤其是貧困人群、低收入人群）的最低醫(yī)療服務需求得到切實保障。（2）政府滿意。在政府財力許可的限度內，以不增加或少增加財政負擔為代價解決好看病難、看病貴的問題，維持社會穩(wěn)定，保障人民健康。（3）醫(yī)院滿意。既要真正體現出公立醫(yī)院的公益性，在解決社會弱勢群體醫(yī)療保障問題上切實履行自己的職責；又要能維持醫(yī)院正常運行、并實現與國民經濟發(fā)展速度相同步的醫(yī)院發(fā)展。

3.3.1本模式的益處（1）對社會而言，本模式的特點是人口全覆蓋、經濟上能承受。在覆蓋問題上，鎮(zhèn)江模式下全市人口入保197萬人，參保率仍然僅有67，還有1/3的人仍要受到看病難、看病貴的困擾；杭州模式下能夠進入惠民醫(yī)院的人員是城市貧困人群（城市低保人群），農村絕對貧困人群和城鄉(xiāng)低收入人群目前還不能進入惠民醫(yī)院享受優(yōu)惠，真正有效覆蓋仍不全面。而本模式對3類社會人群進行了完全覆蓋，特別是對貧困人群（城鎮(zhèn)低保人群5.7萬，農村絕對貧困人群33.74萬）、低收入人群（城鎮(zhèn)低收入人群23.4萬）進行了有效覆蓋。在經濟承受力問題上，鎮(zhèn)江模式、杭州模式都沒有解決好社會各階層的就醫(yī)經濟承受力問題，而僅僅是提供了一定的社會保障、確定了一定的醫(yī)療費下降幅度，這種“同等保障”、“一體抑制”的措施無法有效地解決階層化、個體化的看病貴的問題。采取這些措施之后，貧困人群、低收入人群仍然可能要面臨著看病難、看病貴的問題，只不過程度會有所減輕而已。相比之下，本模式最大的特點是緊緊抓住社會弱勢人群經濟承受力這個關鍵點，由政府作出硬性規(guī)定（即政府約束，3.5的人均可支配收入是紅線），再由醫(yī)生根據病人的經濟承受能力“因人施治”，宏觀、微觀雙管齊下，確保醫(yī)院服務以病人經濟上能承受的方式提供，從而徹底解決看病難、看病貴的問題。（2）對政府而言，本模式的特點：一是從政治上可以提高人民政府為人民的責任政府形象，提高市政府關注民生、解決社會熱點問題的執(zhí)政壓力；二是無需增加什么財政負擔，不過多地增加政府財政壓力。而鎮(zhèn)江模式，政府的財政壓力過大，長此以往，難以承受。（3）對醫(yī)院而言，本模式的特點是對現行醫(yī)院運行模式不形成沖擊。因此，新制度在運行上很容易融入現行醫(yī)院運行模式，病人就診也十分方便（同以前幾無區(qū)別），此為其一；其二，此模式為醫(yī)院履行公益性職責提供了強制性的規(guī)范，醫(yī)院的公益性職責擺在了全社會面前，既有助于社會各界監(jiān)督，也有助于醫(yī)院重塑自身的社會形象，增強社會認同感；同時，該模式為醫(yī)院的正常運行和發(fā)展留下了一定的空間。而杭州模式，醫(yī)院的正常運行和發(fā)展均將到受較大影響，不利于醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。（4）對控制醫(yī)療費用和體現社會公益性而言，本模式中的宏觀、微觀雙管齊下，是目前醫(yī)療服務中的創(chuàng)新，具有很強的實用價值。

在控制醫(yī)藥費用過快增長中，全世界的經驗和研究均表明，醫(yī)藥費用過快增長、難以遏制的一個重大原因是“醫(yī)藥費用后付制”這種醫(yī)院收費制度。病人在嚴重信息不對稱的條件下，全憑醫(yī)生主導，而醫(yī)生在不受任何約束的條件下、加之利益驅動，醫(yī)藥費用上漲就不可避免了。針對“后付制”的弊端，全球出現了“醫(yī)藥費用預付制”的醫(yī)院收費制度，主要有總額預付制（加拿大、英國）、人均定額預付制（美國）和單病種預付制（美國）。這些預付制盡管能起到一定的遏制醫(yī)藥費用過快上漲的作用，但對解決不同社會階層看病貴的問題收效因社會階層不同而異。因為這些以社會平均水平來制訂的價格，對富人來說，益處是明擺著的；但對窮人而言，仍然超過了其經濟承受能力（窮人的經濟承受能力顯然低于社會平均水平），窮人仍然難以承受。因而這些“預付制”對扶助社會弱勢人群，在社會弱勢人群身上重點體

現社會公益性和社會關愛的作用并不大。

而在本模式下，我們通過對醫(yī)生的約束（因人施治），并且是有硬性規(guī)定的政府約束（3.5），不僅實現了“預付制”才能起到的控制醫(yī)藥費用增長的目的，而且還是在個體層面上實現了費用控制，這是費用控制的最有力措施！同時，我們通過折扣、最低成本計價將公益性集中地、重點地體現在社會弱勢人群身上，使他們得到了社會所能提供的最大扶助。這比之“利益均沾”、“富人受益更多”的“一體模式”，其社會效果不知要好多少倍。

3.3.2本模式的弊端（1）有引發(fā)“社會歧視”誤解的可能。該模式對社會人群按經濟收入劃分社會階層后，其本身只是對原來就存在的社會實際情況給以明朗化和具體化，并無任何歧視之意。但誰也不能保證沒有人會對這一點進行攻擊，這在社會主義國家是一個政治上的問題，并且還很可能是一個比較嚴重的政治問題。（2）該模式的特點在于“因人施治”、“扶助弱者”。“因人施治”的實質是“因經濟承受力施治”，這是否會導致新的醫(yī)療服務不公平，還有待觀察。同時，由于病人所得到的醫(yī)療服務主要取決于其支付能力，因此，對社會弱勢人群來說，盡管醫(yī)院已經用自己所能提供的最低價的服務來履行社會公益職責了，但仍將出現一部分社會弱勢人群（主要是一些重病人）連這最微薄的醫(yī)療費用也支付不起的情況。這時，問題由誰來解決？是體現無限的社會正義，由政府提供醫(yī)療費保障以繼續(xù)醫(yī)治、直至治愈（或死亡）？還是按照自然正義原則（政府履行有限社會正義職責），無奈結束醫(yī)治（目前的現實情況中，是后一種處理情形）？這將是又一個易受社會攻擊的地方，也應當是一個政治問題。（3）該模式對社會中高收入人群給予的“保護”不多，僅有擠掉“虛高定價”泡沫所帶來的好處。因此，這個階層的人就醫(yī)，其醫(yī)藥費用不會有明顯減少（但仍在其經濟承受力范圍之內）。這樣，這部分人對看病難、看病貴問題的解決可能持有不同看法（其實，在看病難、看病貴的問題上，是社會弱勢群體在“叫”，中高收入群體也在“叫”）。我們真正要解決的是社會弱勢群體的問題，而非“一體保護”，中高收入階層也可能由此生怨。對此，也應當作為一個問題來對待（盡管這極可能是一個偽問題）。（4）該模式下，對社會各階層人群的劃分和標記是事關個人切身利益的大事，因此，承擔劃分和標記的部門就有了“權力尋租”的空間，除了有滋生新的腐敗的可能外，不正確的劃分（應當列入的未列入，不應當列入的又列入了）還會引發(fā)新的社會不公和矛盾，成為新的社會問題。（5）該模式下，對貧困人群、低收入人群的就醫(yī)管理將成為難點。要有效防止“一卡多用”、轉借他人、甚至出賣“標記卡”，都是新的問題。管理不善，醫(yī)療社會扶助一旦泛化，該模式的優(yōu)點就無從體現了。

3.4本模式的可行性分析

3.4.1政治上的可行性該模式的最大難題就在于政治上，尤其是在我們社會主義制度下，該模式的觀念畢竟與我們傳統(tǒng)的社會主義教育不太合拍。因此，要推行該模式，需要極大的政治勇氣，要敢于承擔政治風險。當然，只要我們按照黨一貫倡導的實事求是的思想路線，敢于正視現實，按照鄧小平同志的“不爭論”觀點去實踐、按照鄧小平同志“不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓”的標準來評判，該模式在政治上也是安全可行的。

3.4.2社會的可行性該模式的最大特點就是全部解決社會弱勢人群的最低醫(yī)療保障，對他們提供能承受得起的醫(yī)療服務。在政府承擔有限社會主義職責的條件下，應當說該模式能最大化地體現現實條件下的社會公益性，符合我市實情，具有社會可行性。如果要求政府承擔無限社會正義，則該模式不具有社會可行性。

3.4.3經濟可行性該模式幾乎不會增加政府財政負擔，不需新增醫(yī)療服務機構，充分利用現有資源，同時該模式會明顯減輕社會弱勢人群的經濟負擔，也給醫(yī)院的正常運行和發(fā)展留有一定空間。因此，在政府僅承擔有限社會正義職責的條件下，該模式在經濟上是可行的；如

果要求政府承擔無限社會正義，則該模式在經濟上不可行。

3.4.4管理可行性盡管該模式可能存在諸如社會階層人群劃分和標記、標記卡的轉讓、出借等管理上的問題，但辦法總比問題多，可以借鑒民政、社保等部門成功的管理經驗，再根據具體的實際問題進行探索來逐一解決，因而該模式在管理上也可行。

3.4.5部門協(xié)調的可行性該模式運行將涉及法院、紀檢、監(jiān)察、信訪、物價、衛(wèi)生、水、電、氣、電信、交通等多個部門，需要充分協(xié)調。筆者認為，在我市市委、市政府的統(tǒng)一領導下，這些協(xié)調均能夠完滿達成。故部門間協(xié)調也是可行的。

第四篇：論如何解決看病難看病貴問題

論如何解決看病難看病貴問題

政府約束下的層化醫(yī)療服務供給探討

【摘要】 本文在分析看病難、看病貴的主要矛盾后，提出了看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務需求與非層化的醫(yī)療服務供給之間的矛盾。在此基礎上提出了“政府約束下的層化醫(yī)療服務供給模式”，作為對解決群眾看病難、看病貴的一種探索。

【關鍵詞】 社會層化；理性；政府約束；醫(yī)療服務

當前，看病難、看病貴已成為全國普通存在的問題，如何解決好這一問題是對我黨執(zhí)政能力的實踐考驗。有人說，看病難，解決看病難更難；更有人說：“三醫(yī)”（醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥）問題已成為不亞于“三農”問題的又一社會問題，凡此種種都說明了要解決好看病難、看病貴確非易事。自2005年3月溫家寶總理在全國人民代表大會上講話要求全國各地在今年內要著力解決看病難、看病貴，為人民辦實事以來，全國各地積極響應，認真探索，出臺了許許多多的治理措施和解決方案。分析全國各地已經出臺的各種解決看病難、看病貴的方案、措施主要存在兩種模式

一是鎮(zhèn)江模式，該模式以擴大醫(yī)療保險覆蓋面為主，用風險分擔的方式來解決群眾（尤其是社會弱勢群體）看不起病的問題，收到了比較明顯的效果；二是杭州模式，該模式以“限制醫(yī)療收費+對弱勢人群的費用減免”為主，主要用降低收費方式來解決看病貴問題，也取得了一定的效果。兩種模式，盡管都有一定效果，但也有各自弊端

在鎮(zhèn)江模式中，存在兩個問題：一是這種模式下政府的財政壓力巨大。以2004年為例，為擴大參保面以提高覆蓋率，鎮(zhèn)江市財政為低收入人群參保投入600萬元；二是該模式對控制醫(yī)藥費用過快上漲作用不明顯。仍以2004年為例，該市參保人員個人自付醫(yī)療費用平均為4986元，占參保人員總醫(yī)療費用的17%，說明該市醫(yī)藥費用仍然較高［1］。在這種模式下，社會和醫(yī)院可能滿意，但政府常常不滿意。而在杭州模式中，同樣存在著兩個問題：一是解決問題的方式主要靠行政命令，這種機制可以奏一時之效，但難以維持，更不可能進入良性循環(huán)，長期堅持下去；二是在這種模式下，由于沒有區(qū)分清楚看病難、看病貴的主要矛盾，因此，“一刀切”的結果使社會弱勢人群得到的好處并不明顯（很大一部分被社會中高收入階層獲得了），公立醫(yī)院的社會公益性并沒有得到充分體現。并且，醫(yī)院的生存和發(fā)展將受到巨大的影響。在這種模式下，政府和社會可能比較滿意，但醫(yī)院難以滿意［2］。

上述兩種模式應該說都取得了最低效果（社會滿意），但都沒有取得最佳效果——三贏（政府、社會、醫(yī)院3方均滿意）。究其原因，主要是沒有抓住看病難、看病貴的主要矛盾，因措施缺乏針對性所致。針對我市看病難、看病貴問題的對策

我們認為，在像我市這種底子薄、財力十分有限的西部城市，要解決好看病難、看病貴這個問題，只有在認真分析并抓住我市群眾看病難、看病貴的主要矛盾的基礎上，提出有的放矢的措施，才有可能從根本上解決好看病難、看病貴的問題。

3.1 看病難、看病貴的主要矛盾分析 看病難、看病貴是事物表現出來的現象，其本質是什么？其主要矛盾是什么？必須通過認真分析，抓住其現象背后的本質和主要矛盾，才有可能采取針對性的措施，有的放矢地解決這一困擾政府、社會和醫(yī)院3方的社會問題。

通過對比分析，筆者認為看病難、看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務需求與非層化的醫(yī)療服務供給之間的矛盾。

我國自20世紀80年代改革開放以來，社會最大的變化就是社會層化（不同社會階層的出現）。與改革開放前整齊同一的社會相比，現在的社會有了貧困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革開放前整齊同一的社會，其醫(yī)療服務需求也基本同一，這種情況下，只需供給無差別的醫(yī)療服務，就能滿足全社會的醫(yī)療服務需求。在這種單一的需求-供給模式下，其醫(yī)療服務的價格是以社會平均承受水平為準來制定的，因而在社會的經濟承受能力之內，加之社會的均衡同一，就不會出現無法承受的社會階層，也就不會釀成社會問題。

改革開放后，社會層化導致不同社會階層出現，不同的社會階層產生了不同的醫(yī)療服務需求（層化的醫(yī)療服務需求）。然而此時，我們的醫(yī)療服務供給卻沒有發(fā)生相應的變化以適應社會的需求，仍然以單一的醫(yī)療服務供給（非層化的醫(yī)療服務供給）向社會提供服務，并且在利益驅動機制的作用下，服務供給的模式向中高檔快速發(fā)展，最終形成了今日的縣及縣以上醫(yī)院單一的過度醫(yī)療服務模式，釀成了看病難、看病貴的社會熱點問題。

3.2 解決看病難、看病貴的對策探討 針對看病難、看病貴的成因及主要矛盾，可以提出許多不同的對策。比如發(fā)展經濟，減少貧困，加大政府投入，構建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生體系，健全社會保障體系，改變衛(wèi)生資源配置方向，向農村、基層、預防傾斜等。這些對策都屬于基礎性對策，能解決看病難、看病貴的一部分原因問題。但由于沒有針對看病難、看病貴這一現象的主要矛盾，因而，看病難、看病貴現象仍將繼續(xù)存在，只是程度會有所緩解而已。鎮(zhèn)江模式是用社會保障的高覆蓋率來暫時掩蓋看病難、看病貴的問題，由于沒有抓住矛盾的實質，因而效果只能是暫時的，一浪高過一浪的醫(yī)藥費快速增長最終將把鎮(zhèn)江模式逼入困境（美國模式就是最好的例證，美國的經濟不可謂不發(fā)達，社會保障體系不可謂不完善，在這種條件下，尚且難以承受過快增長的醫(yī)療費，何況中國?。?；杭州模式主要靠行政措施來強行抑制醫(yī)療費用過快增長，由于其不加區(qū)別的“一體抑制”，必將使醫(yī)院的運行和發(fā)展受到很大影響。同時“一體抑制”的效果由于富人利用醫(yī)療服務多，則獲得的利益更多，最終窮人受益有限，其社會公益性（應當主要體現為對窮人的社會扶助）得不到最佳體現。因此杭州模式一是沒能使醫(yī)療服務的社會公益性得到最佳體現，社會效果不佳；二是影響醫(yī)院運行和發(fā)展，故難以長久（但可解決政治上的一時之需）。因此，在解決看病難、看病貴的問題上，鎮(zhèn)江模式和杭州模式均非理想模式。

筆者認為解決看病難、看病貴問題的理想模式應當是“政府約束下的層化醫(yī)療服務供給模式”。該模式是在承認社會層化這個客觀事實的前提下，實事求是，針對不同的社會階層人群，為其提供各自經濟上能承受的醫(yī)療服務，從而達到消除看病難、看病貴這一社會問題的目的。該模式具有以下幾個主要方面的特點。

3.2.1 總指導思想 一切從實際出發(fā)，實事求是，緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾，在最低的社會公正性上解決看病難、看病貴的社會問題；用“兩個理性”來對待“兩個非理性”。即用理性政府的理性約束來對待非理性醫(yī)療機構的非理性醫(yī)療服務供給（表現為過度醫(yī)療服務）和非理性病人的非理性醫(yī)療服務需求（表現為小病、常見病等均到大醫(yī)院求治）。

3.2.2 總目標 為社會各階層提供與各自醫(yī)療服務需求相適應的、能承受得起的醫(yī)療服務供給，以實現對全社會的不同醫(yī)療服務保障。

3.2.3 總原則 兼顧社會、政府、醫(yī)院3方利益，實現“三贏”。

3.2.4 實現路徑 充分利用現有醫(yī)療衛(wèi)生資源，不另行新建什么“貧民醫(yī)院”、“惠民醫(yī)院”等，基本不增加財政負擔，主要通過政策調整來實現。

3.2.5 具體內容及實現步驟

3.2.5.1 社會人群的階層劃分和標記（1）城鎮(zhèn)居民的劃分。城鎮(zhèn)居民可以分為3層：①低保層：定義同民政部門低保規(guī)定；②低收入層：1倍低保<人均月收入<2倍低保；③中高收入層：人均月收入>2倍低保。（2）農村居民的劃分。農村居民可以分為3層：①絕對貧困層：年人均純收入<650元；②低收入層：650<年人均純收入<1000元；③中上收入層：年人均純收入>1000元。（3）對低保層（絕對貧困層）、低收入層的成員發(fā)給相應的就醫(yī)身份“標記卡”（機讀卡，實行計算機管理），憑卡就醫(yī)，享受公益性醫(yī)療服務。中高收入階層成員不發(fā)卡，按現行模式就醫(yī)。

3.2.5.2 醫(yī)院的層化醫(yī)療服務供給（1）醫(yī)院應當提供至少3種不同的醫(yī)療服務供給：①對低保層（絕對貧困層），提供“折扣的最低成本最低保障的醫(yī)療服務”。最低保障——指“最低限檢查+最低檔藥物及治療”；最低成本——指擠掉一切“虛高定價”的泡沫、僅以實際“直接勞務費+直接耗材費”兩項成本定價；折扣——指在最低成本定價基礎上，還給予一定的折扣。折扣多少，可以根據3.5%的承受力標準來考慮（注1），務使該階層人員在每年1.28次門診+0.0322人住院的情況下（注2）其醫(yī)療費支出經折扣后超過年人均可支配收入的3.5%；（注

1、注2中的數據為根據我市調查所得）；②對低收入層，提供“最低成本最低保障的醫(yī)療服務”。內容同前，只是不再提供折扣。也務使該階層人員每年醫(yī)藥費支出不超過年人均可支配收入的3.5%；③對中高收入層：提供擠掉“虛高定價”泡沫后的、合理利潤的醫(yī)療保障服務。（2）服務的供給：①低保層病人、低收入層病人憑“標記卡”掛號，各自取得相應的“標記病歷”和掛號標記，并憑此就診；②就診時，醫(yī)師憑借“標記病歷”用相應“標記處方”開處方，用相應的“標記查單”開單檢查；③結算時，對“標記檢查單”，“標記處方”的結算按前述兩種方式分別進行；④住院時類同。

3.2.5.3 社會相關部門的協(xié)同配合（1）物價部門要認真把好“最低成本”定價關。（2）法院在醫(yī)療糾紛訴訟中，對涉及低保層、低收入層人群的訴訟，在“舉證責任倒置”規(guī)則下，只能按“兩低”（最低限檢查+最低注檔藥物和治療）標準來要求醫(yī)方舉證。即舉證要求標準應與實踐中的“兩低”標準相一致，不能搞“雙重標準”（醫(yī)療時實行“兩低”標準，訴訟時實行“普通”標準），那樣醫(yī)院將無所適從。（3）信訪部門在處理涉及低保層、低收入層的醫(yī)療信訪案件時，也只能用“兩低”標準對醫(yī)院的服務進行對照檢查，而不能用其他任何高于“兩低”標準的標準來評判醫(yī)院的工作。（4）水、電、氣、電信、交通等公用事業(yè)部門對醫(yī)院供給的一切服務，應當以最低價格收費。這應當是全社會對社會弱勢人群醫(yī)療保障問題關心的具體體現，也是社會責任的一部分。（5）應當有一個政府職能部門來負責社會人群的階層劃分和標記工作，其劃分和標記工作一年一定，實行“陽光工程”，公之于眾，接受社會監(jiān)督。（6）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門要共同配合，對醫(yī)院執(zhí)行“政府約束下的層化醫(yī)療服務供給”的情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現違規(guī)，堅決予以處罰。同時設置舉報電話，接受社會、新聞媒體、病人的監(jiān)督。

3.3 本模式的利弊分析 在解決看病難、看病貴問題上，理想的解決模式應當同時滿足以下幾個條件：（1）社會滿意、看病難、看病貴的問題得到徹底解決，人民群眾（尤其是貧困人群、低收入人群）的最低醫(yī)療服務需求得到切實保障。（2）政府滿意。在政府財力許可的限度內，以不增加或少增加財政負擔為代價解決好看病難、看病貴的問題，維持社會穩(wěn)定，保障人民健康。（3）醫(yī)院滿意。既要真正體現出公立醫(yī)院的公益性，在解決社會弱勢群體醫(yī)療保障問題上切實履行自己的職責；又要能維持醫(yī)院正常運行、并實現與國民經濟發(fā)展速度相同步的醫(yī)院發(fā)展。

3.3.1 本模式的益處（1）對社會而言，本模式的特點是人口全覆蓋、經濟上能承受。在覆蓋問題上，鎮(zhèn)江模式下全市人口入保197萬人，參保率仍然僅有67%，還有1/3的人仍要受到看病難、看病貴的困擾；杭州模式下能夠進入惠民醫(yī)院的人員是城市貧困人群（城市低保人群），農村絕對貧困人群和城鄉(xiāng)低收入人群目前還不能進入惠民醫(yī)院享受優(yōu)惠，真正有效覆蓋仍不全面。而本模式對3類社會人群進行了完全覆蓋，特別是對貧困人群（城鎮(zhèn)低保人群5.7萬，農村絕對貧困人群33.74萬）、低收入人群（城鎮(zhèn)低收入人群23.4萬）進行了有效覆蓋。在經濟承受力問題上，鎮(zhèn)江模式、杭州模式都沒有解決好社會各階層的就醫(yī)經濟承受力問題，而僅僅是提供了一定的社會保障、確定了一定的醫(yī)療費下降幅度，這種“同等保障”、“一體抑制”的措施無法有效地解決階層化、個體化的看病貴的問題。采取這些措施之后，貧困人群、低收入人群仍然可能要面臨著看病難、看病貴的問題，只不過程度會有所減輕而已。相比之下，本模式最大的特點是緊緊抓住社會弱勢人群經濟承受力這個關鍵點，由政府作出硬性規(guī)定（即政府約束，3.5%的人均可支配收入是紅線），再由醫(yī)生根據病人的經濟承受能力“因人施治”，宏觀、微觀雙管齊下，確保醫(yī)院服務以病人經濟上能承受的方式提供，從而徹底解決看病難、看病貴的問題。（2）對政府而言，本模式的特點：一是從政治上可以提高人民政府為人民的責任政府形象，提高市政府關注民生、解決社會熱點問題的執(zhí)政壓力；二是無需增加什么財政負擔，不過多地增加政府財政壓力。而鎮(zhèn)江模式，政府的財政壓力過大，長此以往，難以承受。（3）對醫(yī)院而言，本模式的特點是對現行醫(yī)院運行模式不形成沖擊。因此，新制度在運行上很容易融入現行醫(yī)院運行模式，病人就診也十分方便（同以前幾無區(qū)別），此為其一；其二，此模式為醫(yī)院履行公益性職責提供了強制性的規(guī)范，醫(yī)院的公益性職責擺在了全社會面前，既有助于社會各界監(jiān)督，也有助于醫(yī)院重塑自身的社會形象，增強社會認同感；同時，該模式為醫(yī)院的正常運行和發(fā)展留下了一定的空間。而杭州模式，醫(yī)院的正常運行和發(fā)展均將到受較大影響，不利于醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。（4）對控制醫(yī)療費用和體現社會公益性而言，本模式中的宏觀、微觀雙管齊下，是目前醫(yī)療服務中的創(chuàng)新，具有很強的實用價值。

在控制醫(yī)藥費用過快增長中，全世界的經驗和研究均表明，醫(yī)藥費用過快增長、難以遏制的一個重大原因是“醫(yī)藥費用后付制”這種醫(yī)院收費制度。病人在嚴重信息不對稱的條件下，全憑醫(yī)生主導，而醫(yī)生在不受任何約束的條件下、加之利益驅動，醫(yī)藥費用上漲就不可避免了。針對“后付制”的弊端，全球出現了“醫(yī)藥費用預付制”的醫(yī)院收費制度，主要有總額預付制（加拿大、英國）、人均定額預付制（美國）和單病種預付制（美國）。這些預付制盡管能起到一定的遏制醫(yī)藥費用過快上漲的作用，但對解決不同社會階層看病貴的問題收效因社會階層不同而異。因為這些以社會平均水平來制訂的價格，對富人來說，益處是明擺著的；但對窮人而言，仍然超過了其經濟承受能力（窮人的經濟承受能力顯然低于社會平均水平），窮人仍然難以承受。因而這些“預付制”對扶助社會弱勢人群，在社會弱勢人群身上重點體現社會公益性和社會關愛的作用并不大。

而在本模式下，我們通過對醫(yī)生的約束（因人施治），并且是有硬性規(guī)定的政府約束（3.5%），不僅實現了“預付制”才能起到的控制醫(yī)藥費用增長的目的，而且還是在個體層面上實現了費用控制，這是費用控制的最有力措施！同時，我們通過折扣、最低成本計價將公益性集中地、重點地體現在社會弱勢人群身上，使他們得到了社會所能提供的最大扶助。這比之“利益均沾”、“富人受益更多”的“一體模式”，其社會效果不知要好多少倍。

3.3.2 本模式的弊端（1）有引發(fā)“社會歧視”誤解的可能。該模式對社會人群按經濟收入劃分社會階層后，其本身只是對原來就存在的社會實際情況給以明朗化和具體化，并無任何歧視之意。但誰也不能保證沒有人會對這一點進行攻擊，這在社會主義國家是一個政治上的問題，并且還很可能是一個比較嚴重的政治問題。（2）該模式的特點在于“因人施治”、“扶助弱者”。“因人施治”的實質是“因經濟承受力施治”，這是否會導致新的醫(yī)療服務不公平，還有待觀察。同時，由于病人所得到的醫(yī)療服務主要取決于其支付能力，因此，對社會弱勢人群來說，盡管醫(yī)院已經用自己所能提供的最低價的服務來履行社會公益職責了，但仍將出現一部分社會弱勢人群（主要是一些重病人）連這最微薄的醫(yī)療費用也支付不起的情況。這時，問題由誰來解決？是體現無限的社會正義，由政府提供醫(yī)療費保障以繼續(xù)醫(yī)治、直至治愈（或死亡）？還是按照自然正義原則（政府履行有限社會正義職責），無奈結束醫(yī)治（目前的現實情況中，是后一種處理情形）？這將是又一個易受社會攻擊的地方，也應當是一個政治問題。（3）該模式對社會中高收入人群給予的“保護”不多，僅有擠掉“虛高定價”泡沫所帶來的好處。因此，這個階層的人就醫(yī)，其醫(yī)藥費用不會有明顯減少（但仍在其經濟承受力范圍之內）。這樣，這部分人對看病難、看病貴問題的解決可能持有不同看法（其實，在看病難、看病貴的問題上，是社會弱勢群體在“叫”，中高收入群體也在“叫”）。我們真正要解決的是社會弱勢群體的問題，而非“一體保護”，中高收入階層也可能由此生怨。對此，也應當作為一個問題來對待（盡管這極可能是一個偽問題）。（4）該模式下，對社會各階層人群的劃分和標記是事關個人切身利益的大事，因此，承擔劃分和標記的部門就有了“權力尋租”的空間，除了有滋生新的腐敗的可能外，不正確的劃分（應當列入的未列入，不應當列入的又列入了）還會引發(fā)新的社會不公和矛盾，成為新的社會問題。（5）該模式下，對貧困人群、低收入人群的就醫(yī)管理將成為難點。要有效防止“一卡多用”、轉借他人、甚至出賣“標記卡”，都是新的問題。管理不善，醫(yī)療社會扶助一旦泛化，該模式的優(yōu)點就無從體現了。

3.4 本模式的可行性分析

3.4.1 政治上的可行性 該模式的最大難題就在于政治上，尤其是在我們社會主義制度下，該模式的觀念畢竟與我們傳統(tǒng)的社會主義教育不太合拍。因此，要推行該模式，需要極大的政治勇氣，要敢于承擔政治風險。當然，只要我們按照黨一貫倡導的實事求是的思想路線，敢于正視現實，按照鄧小平同志的“不爭論”觀點去實踐、按照鄧小平同志“不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓”的標準來評判，該模式在政治上也是安全可行的。

3.4.2 社會的可行性 該模式的最大特點就是全部解決社會弱勢人群的最低醫(yī)療保障，對他們提供能承受得起的醫(yī)療服務。在政府承擔有限社會主義職責的條件下，應當說該模式能最大化地體現現實條件下的社會公益性，符合我市實情，具有社會可行性。如果要求政府承擔無限社會正義，則該模式不具有社會可行性。

3.4.3 經濟可行性 該模式幾乎不會增加政府財政負擔，不需新增醫(yī)療服務機構，充分利用現有資源，同時該模式會明顯減輕社會弱勢人群的經濟負擔，也給醫(yī)院的正常運行和發(fā)展留有一定空間。因此，在政府僅承擔有限社會正義職責的條件下，該模式在經濟上是可行的；如果要求政府承擔無限社會正義，則該模式在經濟上不可行。

3.4.4 管理可行性 盡管該模式可能存在諸如社會階層人群劃分和標記、標記卡的轉讓、出借等管理上的問題，但辦法總比問題多，可以借鑒民政、社保等部門成功的管理經驗，再根據具體的實際問題進行探索來逐一解決，因而該模式在管理上也可行。

3.4.5 部門協(xié)調的可行性 該模式運行將涉及法院、紀檢、監(jiān)察、信訪、物價、衛(wèi)生、水、電、氣、電信、交通等多個部門，需要充分協(xié)調。筆者認為，在我市市委、市政府的統(tǒng)一領導下，這些協(xié)調均能夠完滿達成。故部門間協(xié)調也是可行的。

總之，筆者相信，在我市市委、市政府的正確領導下，通過全社會共同努力，我市一定能探索出一條適合我市實情的路子，很好地解決我市群眾看病難、看病貴的問題，給我市人民一個滿意的答復。

【參考文獻】 財經界.鎮(zhèn)江醫(yī)改10年探尋看病難成“過去時”..李長虹.杭州破解看病難的啟示.人民日報，2005-5-26.

第五篇：論如何解決看病難看病貴問題

論如何解決看病難看病貴問題

看病難、看病貴的主要矛盾分析看病難、看病貴是事物表 現出來的現象，其本質是什么？其主要矛盾是什么？必須通過 認真分析，抓住其現象背后的本質和主要矛盾，才有可能采取 針對性的措施，有的放矢地解決這一困擾政府、社會和醫(yī)院 3 方的社會問題。我國自 20 世紀 80 年代改革開放以來，社會最大的變化就 是社會層化（不同社會階層的出現）。與改革開放前整齊同一 的社會相比，現在的社會有了貧困人群、低收入人群、中等收 入人群、高收入人群。改革開放前整齊同一的社會，其醫(yī)療服 務需求也基本同一，這種情況下，只需供給無差別的醫(yī)療服務，就能滿足全社會的醫(yī)療服務需求。在這種單一的需求-供給模 式下，其醫(yī)療服務的價格是以社會平均承受水平為準來制定 的，因而在社會的經濟承受能力之內，加之社會的均衡同一，就不會出現無法承受的社會階層，也就不會釀成社會問題。改革開放后，社會層化導致不同社會階層出現，不同的社 會階層產生了不同的醫(yī)療服務需求（層化的醫(yī)療服務需求）。然而此時，我們的醫(yī)療服務供給卻沒有發(fā)生相應的變化以適應 社會的需求，仍然以單一的醫(yī)療服務供給（非層化的醫(yī)療服務
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供給）向社會提供服務，并且在利益驅動機制的作用下，服務 供給的模式向中高檔快速發(fā)展，最終形成了今日的縣及縣以上 醫(yī)院單一的過度醫(yī)療服務模式，釀成了看病難、看病貴的社會 熱點問題。解決看病難、看病貴的對策探討針對看病難、看病貴的成 因及主要矛盾，可以提出許多不同的對策。比如發(fā)展經濟，減 少貧困；加大政府投入，構建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生體系；健 全社會保障體系；改變衛(wèi)生資源配置方向，向農村、基層、預 防傾斜等。這些對策都屬于基礎性對策，能解決看病難、看病 貴的一部分原因問題。但由于沒有針對看病難、看病貴這一現 象的主要矛盾，因而，看病難、看病貴現象仍將繼續(xù)存在，只 是程度會有所緩解而已。鎮(zhèn)江模式是用社會保障的高覆蓋率來 暫時掩蓋看病難、看病貴的問題，由于沒有抓住矛盾的實質，因而效果只能是暫時的，一浪高過一浪的醫(yī)藥費快速增長最終 將把鎮(zhèn)江模式逼入困境（美國模式就是最好的例證，美國的經 濟不可謂不發(fā)達，社會保障體系不可謂不完善，在這種條件下，尚且難以承受過快增長的醫(yī)療費，何況中國??；杭州模式主要）靠行政措施來強行抑制醫(yī)療費用過快增長，由于其不加區(qū)別的 “一體抑制”，必將使醫(yī)院的運行和發(fā)展受到很大影響。同時 “一體抑制”的效果由于富人利用醫(yī)療服務多，

則獲得的利益
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更多，最終窮人受益有限，其社會公益性（應當主要體現為對 窮人的社會扶助）得不到最佳體現。因此杭州模式一是沒能使 醫(yī)療服務的社會公益性得到最佳體現，社會效果不佳；二是影 響醫(yī)院運行和發(fā)展，故難以長久（但可解決政治上的一時之 需）。因此，在解決看病難、看病貴的問題上，鎮(zhèn)江模式和杭 州模式均非理想模式。筆者認為解決看病難、看病貴問題的理想模式應當是“政 府約束下的層化醫(yī)療服務供給模式”。該模式是在承認社會層 化這個客觀事實的前提下，實事求是，針對不同的社會階層人 群，為其提供各自經濟上能承受的醫(yī)療服務，從而達到消除看 病難、看病貴這一社會問題的目的。總指導思想一切從實際出發(fā)，實事求是，緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾，在最低的社會公正性上解決看病難、看病 貴的社會問題。首先從提高醫(yī)生技術素質和思想道德素質著 手，其次提高全民文化素質。兩者都要同時具備才能達到目的。作者：天堂

威奢鄉(xiāng)紀委 2011.7.26

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