第一篇：醫(yī)院管理及評(píng)審要點(diǎn)

醫(yī)院管理及評(píng)審要點(diǎn)

長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院

副院長(zhǎng)副主任醫(yī)師耿泰山

一、醫(yī)院評(píng)審的意義及目的：

“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，建全醫(yī)院管理制度,推進(jìn)一級(jí)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

二、評(píng)審內(nèi)容

三、檢查方法（方式）：

1、聽匯報(bào)。

2、看資料。醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理

3、深入工作面實(shí)地考察，考核 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理。面對(duì)面指導(dǎo)，交流。

4、匯總評(píng)價(jià)，進(jìn)行書面反饋。

四、重點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求（1）：

1、依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、健全的醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量管理。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。

5、急診科（室）搶救設(shè)備、藥品、人員、能力建設(shè)。

四、重點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求（2）：

7、科學(xué)合理用血。

8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)

認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《處方管理辦法》等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)。查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、注冊(cè)名稱、注冊(cè)科目、校驗(yàn)期限等項(xiàng)目。

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》開展新科目應(yīng)及時(shí)變更注冊(cè)，按期校驗(yàn)。

2、認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理。

診療、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程參照省衛(wèi)生廳組織編寫的《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》、《疾病診療護(hù)理常規(guī)》、《山西省臨床常用技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》等建立完善有關(guān)規(guī)章制度。隨機(jī)抽查各級(jí)各類人員（5-8人）對(duì)有關(guān)工作制度和崗位職責(zé)知曉程度和執(zhí)行情況。

六、資料重點(diǎn)（1）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

1、全院醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)；

2、全院醫(yī)療科室機(jī)構(gòu)圖；

3、全院病床分布表；

4、逐年醫(yī)療指標(biāo)寫成情況圖表；

5、醫(yī)療工作報(bào)表；

6、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急救領(lǐng)導(dǎo)組成員名單；

六、資料重點(diǎn)（2）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

7、病危、死亡病例登記表以及重大突發(fā)事件院前搶救登記和總結(jié)材料；

8、醫(yī)院3-5年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃全面工作內(nèi)容；年度計(jì)劃/總結(jié).六、資料重點(diǎn)（3）：

（二）上級(jí)指導(dǎo)基層方面的資料：

1、指導(dǎo)基層（社區(qū),衛(wèi)生所）的規(guī)劃及實(shí)施辦法；農(nóng)民健康工程資料；

2、與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)合作的協(xié)議書；

3、同上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定及轉(zhuǎn)診登記本；

4、指導(dǎo)社區(qū)、村衛(wèi)生所的落實(shí)情況的登記和總結(jié)；

六、資料重點(diǎn)（4）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

1、質(zhì)量管理工作計(jì)劃；

2、質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單，制度及工作記錄；

3、醫(yī)療質(zhì)量管理方案；

六、資料重點(diǎn)（5）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

6、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查記錄；

7、病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；

8、各種申請(qǐng)報(bào)告單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；

9、病案檢查、活動(dòng)記錄；

10、質(zhì)量管理檢查考核及獎(jiǎng)懲制度；

七、組織管理（1）：

1、應(yīng)有健全的、科學(xué)的管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施。

管理體系健全，職能明確，職能科室設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作需要，主要職能科室應(yīng)設(shè)有院辦室，人事、醫(yī)療、護(hù)理、病案統(tǒng)計(jì)、總務(wù)、保衛(wèi)等有專兼職人員負(fù)責(zé)。

七、組織管理（2）：

考察分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任及專（兼）職管理人員的管理辦法知識(shí)、業(yè)務(wù)能力。

必備的管理組織（院務(wù)委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染、輸血管理）可根據(jù)實(shí)際情況合并設(shè)置并有專（兼）職人員分管，各管理組織應(yīng)有工作制度及定期活動(dòng)記錄，至少每季度一次。

七、組織管理（3）：

2、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查考核與評(píng)價(jià)。有明確的管理目標(biāo)，切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃，年工作計(jì)劃，季安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、措施、步驟和檢查總結(jié)。

七、組織管理（4）：

3、建立健全全院內(nèi)外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

聘請(qǐng)適量社會(huì)監(jiān)督員，并定期召開座談會(huì)，征求改進(jìn)工作意見。

七、組織管理（5）：

查閱院長(zhǎng)接待工作日制度和記錄（有事由、答復(fù)、落實(shí)、簽字、時(shí)間）。

信訪、參觀訪問登記完整準(zhǔn)確，有專（兼）人負(fù)責(zé)。

查院領(lǐng)導(dǎo)深入科室（包括行政查房）、深入鄉(xiāng)村（社區(qū)）有計(jì)劃、有記錄、有定期的綜合分析及改進(jìn)工作措施。

4、院長(zhǎng)應(yīng)熟悉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）的管理，應(yīng)接受市（縣）以上衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)院管理培訓(xùn)（含函授）并獲得培訓(xùn)證書。

查看院領(lǐng)導(dǎo)的學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、管理培訓(xùn)及證書。

了解院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理知識(shí)的掌握程度。

5、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查達(dá)到85%。

方法：

發(fā)放滿意度調(diào)查表調(diào)查。

八、人力資源管理（1）：

醫(yī)院就配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適主不的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，人員配備要精簡(jiǎn)，提倡一專多能。符合《醫(yī)療機(jī)基本標(biāo)準(zhǔn)》，有完善的管理管理制度，充分調(diào)動(dòng)人員積極性，不斷提高人員素質(zhì)。

八、人力資源管理（2）：

1、符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理人員就占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的40%，醫(yī)師（士）與護(hù)理人員這比為1:1.5。護(hù)師以上人員占護(hù)理人員總數(shù)≥10%。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。

八、人力資源管理（3）：

查閱人事部門近三年原始報(bào)表及有關(guān)資料，計(jì)算各類人員結(jié)構(gòu)比例。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國(guó)家認(rèn)定資格衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員未經(jīng)國(guó)家資格認(rèn)定，不得從事技術(shù)崗位。醫(yī)院專業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的任職資格，不得超越注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

八、人力資源管理（4）：

2、臨床科室應(yīng)配備主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師。

聽匯報(bào)。

查人員花名冊(cè)，內(nèi)容應(yīng)包括各級(jí)各類人員學(xué)歷（國(guó)家認(rèn)定的）、專業(yè)培訓(xùn)、專業(yè)經(jīng)歷、技術(shù)職稱等。

八、人力資源管理（5）：

3、衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院職工總數(shù)的90%，護(hù)士配備應(yīng)符合臨床和社區(qū)護(hù)理的需求。

方法：

每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院總數(shù)的90%。

護(hù)士配備有應(yīng)符合臨床和社區(qū)護(hù)理的需求。

八、人力資源管理（6）：

4、防保人員不低于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的15%。

方法：

查閱人事檔案及人員花名冊(cè)。

八、人力資源管理（7）：

5、嚴(yán)格執(zhí)行崗前教育制度、崗位與職務(wù)聘任制。

方法：查崗前教育（含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育）制度、方案實(shí)施情況及有關(guān)資料、崗前教育達(dá)到100%，成績(jī)合格率100%。

八、人力資源管理（8）：

6、有完善的管理制度和獎(jiǎng)懲粉塵，有醫(yī)院工作人員職責(zé)。

方法：查閱有關(guān)管理制度、《醫(yī)院工作人員職現(xiàn)》和文件。

八、人力資源管理（9）：

7、建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度，有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，并組織實(shí)施。

1.查閱各級(jí)各類在職人員培訓(xùn)計(jì)劃及每年落實(shí)情況。

2.查閱在職人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用情況。

3.人才培訓(xùn)措施及落實(shí)情況。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

（1）要支持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能（簡(jiǎn)稱“三基”）有訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)。

查閱院、科兩級(jí)各類衛(wèi)技人員“三基”訓(xùn)練計(jì)劃和實(shí)施方案及考試考核資料。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

查閱各級(jí)各類人員：三嚴(yán)“作風(fēng)的實(shí)施方案及考核資料。

隨機(jī)抽查10%、8%、5%初、中、高級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)、技人員進(jìn)行筆試（合格標(biāo)準(zhǔn)為70分合格率100%）、提問和現(xiàn)場(chǎng)操作。查閱出院病歷和現(xiàn)住院病歷。

查閱全員培訓(xùn)計(jì)劃，參加人員名單、考卷和成績(jī)單。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

（2）“三基”應(yīng)當(dāng)有全員參與，“三基”考核應(yīng)從從達(dá)標(biāo)。

（3）要把“三嚴(yán)“的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

（4）醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)技人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識(shí)和傳染病防治知識(shí)。

查閱行政、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、后勤各部門在工作中“三嚴(yán)”貫徹情況。

隨機(jī)抽查職能部門有關(guān)資料，各臨床科室病歷50-100份，了解“三嚴(yán)”在醫(yī)療活動(dòng)和管理工作中各部門、每項(xiàng)工作、每個(gè)人“三嚴(yán)”落實(shí)情況。

查閱醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)考核資料。

抽查急診科、內(nèi)、外、婦（產(chǎn)）、兒、五官、預(yù)防保健科1-2名醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)（模擬）操作。

十、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模和社區(qū)實(shí)際需要相適應(yīng)。

標(biāo)準(zhǔn)：

臨床科室：應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

方法要點(diǎn)：

1.提供醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置一覽表，至少應(yīng)設(shè)急診（搶救）室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科門診，預(yù)防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中醫(yī)科。

2.實(shí)地察看工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況及相應(yīng)的設(shè)備。

（二）醫(yī)技科室：

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置科室至少應(yīng)設(shè)藥房、化驗(yàn)室、X光室、心電圖、B超室、治療室、處置室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、信息統(tǒng)計(jì)室。

實(shí)地考察工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況及最基本的診療設(shè)備見《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》

十一、質(zhì)量安全管理（1）

1、質(zhì)量安全管理組織及活動(dòng)記錄。

2、各項(xiàng)核心制度的建立（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、危重癥監(jiān)護(hù)病房病人討論制、術(shù)前討論制、死亡討論制、三查七對(duì)制、病歷書寫制）及工作實(shí)踐中的落實(shí)情況。

3、各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的建立。

(1)科室經(jīng)常發(fā)生的急危重癥的應(yīng)急預(yù)案：心臟驟停、術(shù)后大出血等。

(2)在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的其他情況：藥物不良反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)。

(3)院內(nèi)其他突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案：意外傷害一燙傷、停水停電、自然災(zāi)害、設(shè)備故障。

4、病歷質(zhì)量管理。

十二、建立健全各項(xiàng)記錄與登記

會(huì)議記錄、討論記錄、設(shè)備記錄、培訓(xùn)記錄、工作量記錄、危重病人搶救記錄、醫(yī)療安全有關(guān)記錄、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄、考勤記錄等。

十三、培訓(xùn)記錄包括：

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)執(zhí)行情況記錄；

2、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)情況記錄；

3、外出進(jìn)修人員管理情況記錄；

4、科室新技術(shù).新業(yè)務(wù).臨床研究與準(zhǔn)入討論的記錄 ；

5、科室人員培訓(xùn)進(jìn)修考核記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；

6、科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)記錄。

第二篇：醫(yī)院感染管理評(píng)審要點(diǎn)2013.7

醫(yī)院感染評(píng)審要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

工作評(píng)價(jià)通則：

計(jì)劃指標(biāo)→檢查督導(dǎo)→存在問題→原因分析→改進(jìn)措施→效果評(píng)價(jià)：有成效→原因分析/無成效→原因分析

評(píng)審方法

聽取匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)訪談、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)核查、個(gè)案及系統(tǒng)追蹤、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

條款設(shè)臵：共設(shè)臵7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款

（設(shè)重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)33條，有★標(biāo)志。其中醫(yī)院感染管理4條。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)（其中醫(yī)院感染管理指標(biāo)4條）。檢查注意事項(xiàng)

1、每條標(biāo)準(zhǔn)開始先按照C檔條款檢查，C檔有一條不合格即判為D檔；當(dāng)C全部合格后才能按B檔條款檢查，B全部合格后才能按照A檔檢查，若有其中1條不合格，則返回上一等級(jí)。

2、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)為D或與醫(yī)院自查評(píng)定不一致，以現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定結(jié)果為準(zhǔn)，但要有情況說明。

3、各專業(yè)組可從不同角度對(duì)同一科室檢查，每條碰頭交流，評(píng)定時(shí)就低不就高。

雙方對(duì)評(píng)定有不同意見時(shí)，需報(bào)主管部門。

4、評(píng)審在于細(xì)節(jié)管理，通過近端反映遠(yuǎn)端存在的問題和日常工作狀態(tài)，并非針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員。

評(píng)審應(yīng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)原則，小樣本、多次、多角度對(duì)同一個(gè)問題進(jìn)行檢查。

醫(yī)院自評(píng)上報(bào)材料應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，不能只標(biāo)ABC，同時(shí)還要有文字說明材料。若醫(yī)院提供自評(píng)材料短期內(nèi)變化較大，或評(píng)審組抽樣預(yù)評(píng)發(fā)現(xiàn)自評(píng)結(jié)論偏高，如A檔過多，建議延遲評(píng)審。

提前完善規(guī)章制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等。體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：制定時(shí)間，修訂時(shí)間，新舊版本。

資料準(zhǔn)備有針對(duì)性，如多部門聯(lián)合機(jī)制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度等。

各種材料要院科兩級(jí)均有，不能相互代替。

質(zhì)量檢查等資料院科兩級(jí)記錄要完善、對(duì)應(yīng)。資料分析有針對(duì)性、深入，圖表。

留有原始底稿，體現(xiàn)可追溯性。

醫(yī)院感染屬于管理組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理和傳染病管理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

52個(gè)條款，其中核心條款4條。檢查人員：1--2人。影響質(zhì)量五種因素

人——操作者、服務(wù)者、家屬 機(jī)——設(shè)施、設(shè)備、消防 料——耗材、藥品、血液 法——制度、常規(guī)、指南 環(huán)——環(huán)境

檢查科室：

醫(yī)院感染管理部門、口腔科門診、內(nèi)科門診、急診科、兒科門診、檢驗(yàn)科、抽血處、細(xì)菌室、發(fā)熱門診、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、NICU、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、病理科、醫(yī)療預(yù)防科、普通病房、醫(yī)療廢物暫存地、污水站等。

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)

評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會(huì)議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。訪談人員：院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、總務(wù)、設(shè)備、藥劑等部門負(fù)責(zé)人及其它委員會(huì)成員等。

2、醫(yī)院感染管理部門

評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)等。

訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員。

訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素 全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和不同標(biāo)本類型

病例監(jiān)測(cè)：全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期對(duì)數(shù)據(jù)來源、真實(shí)性和可靠性進(jìn)行分析、總結(jié)及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術(shù)支持 醫(yī)院感染暴發(fā) 報(bào)告流程與處臵預(yù)案 信息核查機(jī)制 暴發(fā)演練近期暴發(fā)處臵案例 重癥監(jiān)護(hù)室目標(biāo)性監(jiān)測(cè) VAP、CABSI、CAUTI 監(jiān)測(cè)方法（日志表、病情評(píng)估表）

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：使用率、相關(guān)感染率、病情嚴(yán)重程度、調(diào)整后相關(guān)感染率等。

連續(xù)開展6個(gè)月以上 手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)方法（采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)、專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方法，并進(jìn)行隨訪）

手術(shù)分級(jí)（NNIS分級(jí)）

至少一種手術(shù)或科室，連續(xù)開展6個(gè)月以上 年手術(shù)量（4.20.3.2才能達(dá)到A）多重耐藥菌管理 選擇追蹤病例

規(guī)章制度與防控措施的落實(shí) 多部門定期聯(lián)席會(huì)議制度 納入危急值管理

同源性分析（4.20.5.1 A）圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用

要結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

醫(yī)用耗材和消毒藥械管理 隨機(jī)抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械

歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和總務(wù)科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)臵，嚴(yán)禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用（一次性超聲刀？）持續(xù)改進(jìn)追蹤評(píng)價(jià) 重癥監(jiān)護(hù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處臵、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。手術(shù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺(tái)手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí) 消毒供應(yīng)中心

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護(hù)、工藝化學(xué)生物監(jiān)測(cè)等。

訪談人員：消毒供應(yīng)中心工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。供應(yīng)室清洗質(zhì)量 集中管理

部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會(huì)出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場(chǎng)用紗布或棉簽擦拭，進(jìn)行辨別。

高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機(jī)，機(jī)洗不能代替手工洗。

重點(diǎn)放在手術(shù)室器械實(shí)行信息化追蹤。血液透析室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血清學(xué)指標(biāo)篩查、水質(zhì)檢測(cè)、暴發(fā)處臵、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。血液透析管理

布局流程合理，專區(qū)專機(jī)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染和設(shè)備等）主管部門有監(jiān)管。

長(zhǎng)期透析病人因拒絕定期復(fù)查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關(guān)血清學(xué)檢查。

透析專用鹽。

無透析器復(fù)用，相關(guān)條款按E處理。個(gè)別地區(qū)無法檢測(cè)內(nèi)毒素。

配備除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車等必要急救設(shè)備。普通病房

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染病例上報(bào)、暴發(fā)處臵、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：普通病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。護(hù)理組

治療室：是否設(shè)洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺(tái)面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標(biāo)識(shí)？

為便于搶救病人，消毒后的簡(jiǎn)易呼吸器可連接好，包裝好備用。

無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時(shí)間保持多長(zhǎng)為宜？ 呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管理

呼吸機(jī)和麻醉機(jī)內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管路每周更換，遇到污染隨時(shí)更換。管路更換不及時(shí)或重復(fù)使用 重點(diǎn)部位的布局流程

護(hù)理組檢查ICU、新生兒、供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門布局流程時(shí)，需要與院感組溝通，防止相同內(nèi)容，不同條款結(jié)果不一致。

目前國(guó)家沒有明確規(guī)定重點(diǎn)部門必須設(shè)醫(yī)療廢物通道，但要作到密閉運(yùn)送。內(nèi)鏡室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)等。

訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)?？谇豢崎T診

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。細(xì)菌室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測(cè)、臨床溝通、標(biāo)本處臵、職業(yè)防護(hù)等。

訪談人員：細(xì)菌室工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。內(nèi)科門診及急診科

布局流程、預(yù)檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護(hù)等。訪談人員：內(nèi)科門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。發(fā)熱門診

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、門診日志登記等。

訪談人員：發(fā)熱門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。醫(yī)療廢物暫存地和污水站

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療廢物暫存地、規(guī)章制度、交接記錄、職業(yè)防護(hù)；污水站正常運(yùn)轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測(cè)記錄等。

訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水站工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)等。醫(yī)療廢物管理

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求分類處理。病人（非工作人員）自行處理棉簽等難以監(jiān)督，不隨地亂扔，放入污物桶基本符合要求。

醫(yī)療廢物桶不必過分要求帶蓋。

為避免二次污染，導(dǎo)管、透析器等用后不必毀形處理。用后輸血袋要送回輸血科統(tǒng)一保存處理。醫(yī)療廢物交接記錄不規(guī)范。

其他組發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物問題請(qǐng)及時(shí)與院感組溝通。污水處理

污水處理站正常運(yùn)轉(zhuǎn) 實(shí)地查看日常監(jiān)測(cè)

特殊感染廢水廢液需要預(yù)消毒，一般可直接排放。病理科的廢棄甲醛處理難度大。手衛(wèi)生

評(píng)審要點(diǎn)：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。

訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識(shí)。手衛(wèi)生

洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）

依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，3.4.1.1 A≥95%）六步洗手法正確率 外科手（紙巾、無菌手刷）

洗手液和手消毒液（用量不能作為評(píng)價(jià)手衛(wèi)生客觀指標(biāo)，僅作參考）。

傳染病管理

評(píng)審要點(diǎn)：規(guī)章制度、崗位職責(zé)、專人負(fù)責(zé)、人員培訓(xùn)、預(yù)檢分診、疫情報(bào)告、特定傳染病救助等。訪談人員：門診部和醫(yī)療預(yù)防科工作人員。訪談內(nèi)容：傳染病管理基本知識(shí)。預(yù)檢分診：

門診主入口、內(nèi)科門診、急診科門診和兒科門診。分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品。

實(shí)地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診科內(nèi)科診室及發(fā)熱門診的接診情況。

感染管理系統(tǒng)追蹤座談會(huì)

參加人員：醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員及各委員代表，科室感染管理小組醫(yī)生和護(hù)士代表，以及藥師代表。

一般性提問

①感染管理委員會(huì)組成及會(huì)議情況； ②有哪些制度、職責(zé)？工作計(jì)劃如何制定的？

③四大感染相關(guān)因素：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，尿路感染，導(dǎo)管相關(guān)性感染，切口感染發(fā)生情況？監(jiān)控措施；

④醫(yī)院感染委員會(huì)取得的最滿意的成績(jī)是什么。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員提問： 醫(yī)院外科手術(shù)患者感染率； 是否發(fā)現(xiàn)過多重耐藥菌感染的病人？

MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？ 有否發(fā)生銳器傷？如何處理？ 接受過哪些培訓(xùn)？ 針對(duì)院感科人員提問 目前醫(yī)院病人的總感染率；

如何決定重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)環(huán)節(jié)； 常規(guī)工作包括哪些？做過何調(diào)查？ 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如何來收集；

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性有和關(guān)系？做過和調(diào)查研究？采取什么措施？效果如何？ 如何追蹤多重耐藥菌感染的病人？

院感科醫(yī)生如何指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確使用抗生素。

到檢驗(yàn)科：調(diào)閱細(xì)菌報(bào)告單，選擇ICU住院的1例銅綠甲單孢患者追蹤檢查→到ICU：

1、先向護(hù)士了解患者診斷、手術(shù)過程和目前病情。

2、重點(diǎn)詢問了病人所患感染細(xì)節(jié)，如感染癥狀、培養(yǎng)次數(shù)與時(shí)間，抗生素應(yīng)用，以及根據(jù)感染種類所采取的治療措施，隔離措施，以及是否向家屬告知病人的感染情況。

3、檢查了所采用的標(biāo)識(shí)和護(hù)士護(hù)理病人時(shí)的隔離措施。

→到消毒供應(yīng)室：檢查流程和提問。

4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

1、抗菌藥物管理小組及職責(zé) ①抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄本 ②抗菌藥物管理制度（見匯編）③抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況簡(jiǎn)報(bào) ④抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)

⑤抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

3、關(guān)于將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理重點(diǎn)工作的通知

4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

醫(yī)院：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

2、抗菌藥物分級(jí)管理辦法

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持專家組

4、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用技術(shù)支持人員培養(yǎng)制度

5、細(xì)菌耐藥預(yù)警制度

6、細(xì)菌耐藥性檢測(cè)管理辦法

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要點(diǎn)

一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)生、護(hù)士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責(zé)。院感委員會(huì)成員掌握院感委員會(huì)工作制度及職責(zé)。

2、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)需熟知本科室院感預(yù)防與控制的相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關(guān)制度及要求。

4、院感科近三年所培訓(xùn)的院感相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。

6、全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識(shí)。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫(yī)護(hù)人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級(jí)防護(hù)制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲(chǔ)存、包裝、運(yùn)送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個(gè)人防護(hù)措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預(yù)防措施、暴露后處置及報(bào)告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見院感診斷標(biāo)準(zhǔn)及怎么報(bào)告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

二、重點(diǎn)部門增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎(chǔ)上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉院感預(yù)防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作技術(shù)。

2、外科系列、手術(shù)室、麻醉科

掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學(xué)科

工作人員知曉重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的預(yù)防與控制措施。

掌握ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

掌握ICU院感高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級(jí)防護(hù)等知識(shí)）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關(guān)規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗(yàn)科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

工作人員知曉化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)品溢出與暴露的的應(yīng)急處置預(yù)案。

6、供應(yīng)室

重點(diǎn)掌握供應(yīng)室的“兩規(guī)一標(biāo)”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》）。

7、病理科

掌握《病理科建設(shè)指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報(bào)告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》 掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度

第四篇：管理評(píng)審工作要點(diǎn)

管理評(píng)審工作要點(diǎn)1、2014年公司工作方針、目標(biāo)（目標(biāo)有那些內(nèi)容，如何分解實(shí)施）

2、管理體系運(yùn)行的現(xiàn)狀（做的好的方面，有待持續(xù)改進(jìn)的方面）

3、市場(chǎng)環(huán)境與銷售業(yè)績(jī)及顧客滿意度（營(yíng)銷總結(jié)分析報(bào)告）

4、采購(gòu)（采購(gòu)計(jì)劃、供方評(píng)價(jià)、采購(gòu)驗(yàn)證等）

5、生產(chǎn)管理情況報(bào)告

6、倉(cāng)庫管理情況報(bào)告

7、人力資源管理及培訓(xùn)和相關(guān)需求

8、是否有新產(chǎn)品的開發(fā)

9、設(shè)備管理及運(yùn)行情況情況報(bào)告

10、質(zhì)量管理與產(chǎn)品檢驗(yàn)及持續(xù)改進(jìn)的情況報(bào)告

11、平時(shí)內(nèi)審檢查情況通報(bào)

12、安全、環(huán)境情況

13、內(nèi)部溝通及信息交流情況

以上各項(xiàng)不僅是總結(jié)，更重要的是找出問題，為下一步持續(xù)改進(jìn)確立目標(biāo)。

可否在2014年元月份完成公司管理評(píng)審工作

此建議請(qǐng)申總審核，妥否請(qǐng)指示。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審講課要點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審講課要點(diǎn)

衛(wèi)生部評(píng)價(jià)出陳虎副處長(zhǎng)講課要點(diǎn)：

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。

二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，新一輪醫(yī)院評(píng)審重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。

三、新的關(guān)注點(diǎn)：

醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平

強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用

質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

四、方法：

追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪。

五、追蹤方法學(xué)的操作：

追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)

員工參與為主

以開放式的問題發(fā)問

了解制度、流程與實(shí)際操作過程

確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度

六、系統(tǒng)追蹤

評(píng)估組織系統(tǒng)、而非單一部門

評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作

深入一線工作人員，了解每一臺(tái)一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。

七、追蹤過程

住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者

選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。

浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)控辦戴曉娜副主任講課要點(diǎn)：

一、追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)就是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。

追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程。

如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購(gòu)、儲(chǔ)存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。

二、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視

重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心 手衛(wèi)生(依從性、正確率)

院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行

感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）

消毒與隔離程序

應(yīng)急程序

抗菌藥物與耐藥警示管理

人員培訓(xùn)

追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：

新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：

面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過程

質(zhì)量改進(jìn)

過去的部分功能焦點(diǎn)：

以問題及回答方式而談

質(zhì)量控制

追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義

病人：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、有機(jī)聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)部王吉善解讀評(píng)審細(xì)則：

追蹤檢查法檢查內(nèi)容如下：

結(jié)合使用評(píng)審檢查申請(qǐng)書中提供的信息。

追蹤一點(diǎn)數(shù)量患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)醫(yī)療流程的體驗(yàn)。

允許檢查員檢查醫(yī)療流程中一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)。

對(duì)單個(gè)患者的追蹤活動(dòng)：

對(duì)單個(gè)患者的追蹤活動(dòng)室現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)使用的一種方法，旨在追蹤某患者在醫(yī)院的治療體驗(yàn)。

追蹤法是利用真實(shí)患者來分析醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的一種方法，并作為遵守國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方面的評(píng)估框架。在進(jìn)行單個(gè)追蹤時(shí)，檢查員將會(huì)：

利用當(dāng)時(shí)可能的記錄，追蹤由醫(yī)院或在醫(yī)院里向患者提供護(hù)理、治療或服務(wù)的過程；評(píng)估各學(xué)科、各科室、各項(xiàng)目、各服務(wù)或各單元之間的關(guān)系，以及它們?cè)谒峁┑闹委熀头?wù)中的重要職能；

評(píng)價(jià)各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別強(qiáng)調(diào)不同而又相互關(guān)聯(lián)的各環(huán)節(jié)間的結(jié)合與協(xié)調(diào)；找出各相關(guān)環(huán)節(jié)中的潛在問題。

單個(gè)追蹤目標(biāo)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：

1、處于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的前五大類患者；

2、與系統(tǒng)追蹤如感染預(yù)防控制和用藥管理相關(guān)的患者；

3、跨治療項(xiàng)目的患者，從醫(yī)院轉(zhuǎn)為家庭醫(yī)療的患者；

4、從其他醫(yī)院來的轉(zhuǎn)院患者；

5、當(dāng)天或第二天即將出院的患者；

6、跨治療項(xiàng)目的患者如從醫(yī)院到長(zhǎng)期醫(yī)療

檢查員將追蹤患者體驗(yàn)，查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不同人員和部門提供的服務(wù)，以及他們之間的“交接”。這類評(píng)估旨在發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性問題，既考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)組成部分，又考察這些部

分如何配合共同提供安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

檢查員可能從患者當(dāng)前所在位置開始追蹤檢查。之后可能去患者第一次進(jìn)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地方進(jìn)行檢查，然后可能去該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)強(qiáng)項(xiàng)，或者去患者接受質(zhì)量和其他服務(wù)的任何地方，檢查順序可以變更。

案例：

追蹤檢查法-----用每一個(gè)細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全

“給病人量血壓，那塊布直接接觸了不同人的皮膚，就有可能發(fā)生相互感染，我建議你們使用一次性的塑料套?！?/p>

“住院病人用的熱水瓶，原則上講，也是會(huì)傳播疾病的，應(yīng)該注意更換瓶蓋和瓶塞?！薄把莾x，應(yīng)該一周校正一次。這是預(yù)防性的維修，包括CT、磁共振都需要這樣?！?/p>

“磁共振檢查室應(yīng)該放置不含金屬的滅火器，大樓的屋頂有煙蒂，希望不要有人在上面吸煙了。”

“你們的窗簾非常好，保護(hù)病人的隱私，即使在病人很多時(shí)，也能讓病人有想要的私密空間?！?/p>

上周，邵逸夫醫(yī)院被4個(gè)老外“考官”從里到外來了一次地毯式檢查。這是一次嚴(yán)格的JCI復(fù)評(píng)，即全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證。“我們3年前通過了首次認(rèn)證，現(xiàn)在是復(fù)評(píng)?！鄙垡莘蜥t(yī)院何超院長(zhǎng)拿著老外“考官”匯總的復(fù)評(píng)“成績(jī)單”激動(dòng)地向記者介紹：“你要知道，這是按照1033項(xiàng)高標(biāo)準(zhǔn)考察出來的，包括醫(yī)院的管理、醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)施安全等，除了17項(xiàng)管理方面的部分符合，其他全部達(dá)到滿分，1000多項(xiàng)滿分啊，連老外都豎起大拇指。”

用細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全

4個(gè)老外，一周的時(shí)間，幾乎上天入地把醫(yī)院的角角落落翻了個(gè)遍?！八麄冏呗?，看地板會(huì)不會(huì)讓人滑倒，看有沒有走廊扶手和殘疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有沒有煙頭，以此判斷無煙醫(yī)院是否名副其實(shí)。有個(gè)官員爬到了病房樓的房頂天臺(tái)上，在那里發(fā)現(xiàn)了一個(gè)煙蒂，馬上記錄在案。天臺(tái)上吸煙雖然不會(huì)影響病人的健康，但有防火的隱患。”一位陪同檢查的翻譯不得不佩服老外專家的頂真。

以往，病人入院會(huì)使用病房里提供的熱水瓶，或者自帶熱水瓶。“這樣會(huì)有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，最好是一個(gè)病人換一次熱水瓶?！睓z查官員的要求比較高?？蓳Q熱水瓶的費(fèi)用誰來出？最終溝通協(xié)商以后，醫(yī)院給新住院病人的熱水瓶換一個(gè)新蓋子，這一做法得到了“考官”的認(rèn)可。

檢查人員看到10%的氯化鈉放在護(hù)士站，大的包裝上明確寫著“高危藥物”，但內(nèi)部的小瓶子上，沒有類似的提示。“最好，每個(gè)小瓶子也有這樣的提示，因?yàn)檫@是在病人區(qū)域?！崩贤庖贿吿嵝?，一邊記錄。

這些在普通醫(yī)院看似再平常不過的現(xiàn)象，到了檢查專家的法眼里，幾乎是吹毛求疵地提高了標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)院的工作人員很理解：“JCI的標(biāo)準(zhǔn)每年都在提高，都是為了保證病人的安全。”

訪病人查醫(yī)療程序

JCI認(rèn)證專家用“追蹤檢查法”查看醫(yī)院的就醫(yī)流程，從住院病人名單中隨便挑選幾個(gè)病人，追蹤病人住院就診的整個(gè)流程，從急診、門診、住院、檢查科室、檢驗(yàn)科甚至到手術(shù)，完全從病人的視角看醫(yī)院的每個(gè)環(huán)節(jié)。

檢查組成員Richard先生隨即訪問了一個(gè)剛剛做過膽囊切除手術(shù)的患者。這位19歲的男生膽囊切除手術(shù)以后發(fā)燒，比正常出院時(shí)間遲了2天?！搬t(yī)生向你解釋發(fā)燒的原因了嗎？”Richard問?！搬t(yī)生說我是術(shù)后有感染，主要是抵抗力下降了?！蹦猩f。其實(shí)，這個(gè)問題是考察醫(yī)生有沒有及時(shí)進(jìn)行患者教育，與患者及時(shí)溝通。

“那你覺得自己在這里就醫(yī)有什么感覺？”又一個(gè)問題?！斑@里環(huán)境好啊，護(hù)士穿的花衣服很像在家里，很親切。在這里治療很放心，有安全感?！蹦猩f著自己笑起來。Richard最后一個(gè)問題，“你有沒有留意到，醫(yī)生在跟你接觸的時(shí)候，之前和之后有沒有洗手？”男生想了一下說，“醫(yī)生查房時(shí)，進(jìn)來以后都會(huì)先洗手，查完以后再洗手再查下一個(gè)病人?！?/p>

隨后Richard又追訪了給男生診治、手術(shù)的各個(gè)醫(yī)生，看他們的手術(shù)流程、會(huì)診等工作如何銜接。