第一篇：一級(jí)醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)

一級(jí)醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)

一類指標(biāo)

醫(yī)院職工名單、醫(yī)師資格證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證原件、職稱證書。

醫(yī)生：

路海水、主治醫(yī)生陳建新、主治醫(yī)生江東風(fēng)、副主任醫(yī)生 劉世華、主治醫(yī)生祝光瑞、住院醫(yī)生汪武成、進(jìn)修醫(yī)生 李峰、進(jìn)修醫(yī)生張易福、進(jìn)修醫(yī)生劉燊、進(jìn)修醫(yī)生 護(hù)士：

楊秀蓮、護(hù)師張微玲、主管護(hù)師高鴻、護(hù)師 高劍紅、護(hù)士陳華琴、護(hù)士鄭亞靜、待證 夏麗萍、待證邱志慧、待證李騰、待證 葉佳慧、護(hù)士（未考證）

醫(yī)技科室：

黃心塘、藥劑師方金水、主管檢驗(yàn)師李魯劍、影像中專 職能科室

郭安國、財(cái)務(wù)科長鄭小麗、出納王紅英、物價(jià)員 王衛(wèi)峰、醫(yī)保辦項(xiàng)顯進(jìn)、綜合科

二類指標(biāo)

確認(rèn)20張床位、手術(shù)室是否達(dá)標(biāo)、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、登記本、費(fèi)用清單制。三類指標(biāo)

一、基本配置100分

1、專科設(shè)兩個(gè)二級(jí)以上科室；

2、影像科（放射、B超、心電圖）（4分）；

3、外包消毒（1分）；

4、防保由張微玲專人管理；

5、護(hù)理單元設(shè)置、治療室、配藥室合理（6分）；

6、設(shè)備配置；

二、醫(yī)院服務(wù)70分

1、預(yù)約服務(wù)：查看登記本（電話、現(xiàn)場(chǎng)）（2分）；

2、各種便民措施（2分）；

3、設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)；

4、急診、檢驗(yàn)、影像、藥劑提供7×24小時(shí)服務(wù)（3分）；

5、急診科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、搶救技能（2分）；

6、急診登記本1分；

7、急性創(chuàng)傷、心肌梗塞、心衰、腦卒中、呼吸衰竭服務(wù)流程（2分）；

8、健康教育（2分）；

9、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度；（2分）；

10、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（3）；

11、提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，“三特”、“三個(gè)目錄”（2）；

12、醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理，學(xué)習(xí)記錄本（3分）；

13、醫(yī)務(wù)人員知情同意、告知培訓(xùn)（2分）；

14、投訴部門、人員、電話、上級(jí)部門電話、投訴箱、登記本等（4分）；

15、員工投訴（2分）；

16、醫(yī)院就醫(yī)指南、平面圖、服務(wù)表識(shí)、患者權(quán)利、胸牌、輪椅等等（5分）；

17、各部門導(dǎo)引、清晰的表識(shí)（2分）

18、門診休息場(chǎng)所、移動(dòng)病床、保潔管理措施（3分）。

三、醫(yī)療安全80分

1、建立腕帶識(shí)別制度（3分）；

2、確認(rèn)幾分危急值報(bào)告病例及登記（3分）；

3、手術(shù)”三步安全核查“（2分）；

4、護(hù)理病歷要有壓瘡護(hù)理內(nèi)容（2分）；

5、有創(chuàng)、輸血、輸液、用藥等告知具體流程（3分）；

6、有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)及計(jì)劃，要求醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部各出一份（5分）；

7、醫(yī)療核心制度、科室8大本（7分）；

8、急診科、燒傷整形科、燒傷重癥病房等各科室管理標(biāo)準(zhǔn)等上墻（3分）；

9、臨床診療指南（1分）；

10、三基培訓(xùn)、考核、登記本、資金、設(shè)施等（10分）

11、燒傷臨床路徑、指南等（3分）

12、院內(nèi)會(huì)診10種到場(chǎng)

13、出院指導(dǎo)、隨訪工作管理制度（2分）；

14、病歷質(zhì)量質(zhì)控記錄

第二篇：醫(yī)院管理及評(píng)審要點(diǎn)

醫(yī)院管理及評(píng)審要點(diǎn)

長治市第二人民醫(yī)院

副院長副主任醫(yī)師耿泰山

一、醫(yī)院評(píng)審的意義及目的：

“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，建全醫(yī)院管理制度,推進(jìn)一級(jí)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

二、評(píng)審內(nèi)容

三、檢查方法（方式）：

1、聽匯報(bào)。

2、看資料。醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理

3、深入工作面實(shí)地考察，考核 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理。面對(duì)面指導(dǎo)，交流。

4、匯總評(píng)價(jià)，進(jìn)行書面反饋。

四、重點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求（1）：

1、依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、健全的醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量管理。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。

5、急診科（室）搶救設(shè)備、藥品、人員、能力建設(shè)。

四、重點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求（2）：

7、科學(xué)合理用血。

8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)

認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《處方管理辦法》等國家有關(guān)法律、法規(guī)。查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、注冊(cè)名稱、注冊(cè)科目、校驗(yàn)期限等項(xiàng)目。

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》開展新科目應(yīng)及時(shí)變更注冊(cè)，按期校驗(yàn)。

2、認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理。

診療、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程參照省衛(wèi)生廳組織編寫的《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》、《疾病診療護(hù)理常規(guī)》、《山西省臨床常用技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》等建立完善有關(guān)規(guī)章制度。隨機(jī)抽查各級(jí)各類人員（5-8人）對(duì)有關(guān)工作制度和崗位職責(zé)知曉程度和執(zhí)行情況。

六、資料重點(diǎn)（1）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

1、全院醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)；

2、全院醫(yī)療科室機(jī)構(gòu)圖；

3、全院病床分布表；

4、逐年醫(yī)療指標(biāo)寫成情況圖表；

5、醫(yī)療工作報(bào)表；

6、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急救領(lǐng)導(dǎo)組成員名單；

六、資料重點(diǎn)（2）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

7、病危、死亡病例登記表以及重大突發(fā)事件院前搶救登記和總結(jié)材料；

8、醫(yī)院3-5年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃全面工作內(nèi)容；計(jì)劃/總結(jié).六、資料重點(diǎn)（3）：

（二）上級(jí)指導(dǎo)基層方面的資料：

1、指導(dǎo)基層（社區(qū),衛(wèi)生所）的規(guī)劃及實(shí)施辦法；農(nóng)民健康工程資料；

2、與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)合作的協(xié)議書；

3、同上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定及轉(zhuǎn)診登記本；

4、指導(dǎo)社區(qū)、村衛(wèi)生所的落實(shí)情況的登記和總結(jié)；

六、資料重點(diǎn)（4）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

1、質(zhì)量管理工作計(jì)劃；

2、質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單，制度及工作記錄；

3、醫(yī)療質(zhì)量管理方案；

六、資料重點(diǎn)（5）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

6、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查記錄；

7、病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；

8、各種申請(qǐng)報(bào)告單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；

9、病案檢查、活動(dòng)記錄；

10、質(zhì)量管理檢查考核及獎(jiǎng)懲制度；

七、組織管理（1）：

1、應(yīng)有健全的、科學(xué)的管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施。

管理體系健全，職能明確，職能科室設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作需要，主要職能科室應(yīng)設(shè)有院辦室，人事、醫(yī)療、護(hù)理、病案統(tǒng)計(jì)、總務(wù)、保衛(wèi)等有專兼職人員負(fù)責(zé)。

七、組織管理（2）：

考察分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任及專（兼）職管理人員的管理辦法知識(shí)、業(yè)務(wù)能力。

必備的管理組織（院務(wù)委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染、輸血管理）可根據(jù)實(shí)際情況合并設(shè)置并有專（兼）職人員分管，各管理組織應(yīng)有工作制度及定期活動(dòng)記錄，至少每季度一次。

七、組織管理（3）：

2、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查考核與評(píng)價(jià)。有明確的管理目標(biāo)，切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃，年工作計(jì)劃，季安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、措施、步驟和檢查總結(jié)。

七、組織管理（4）：

3、建立健全全院內(nèi)外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

聘請(qǐng)適量社會(huì)監(jiān)督員，并定期召開座談會(huì)，征求改進(jìn)工作意見。

七、組織管理（5）：

查閱院長接待工作日制度和記錄（有事由、答復(fù)、落實(shí)、簽字、時(shí)間）。

信訪、參觀訪問登記完整準(zhǔn)確，有專（兼）人負(fù)責(zé)。

查院領(lǐng)導(dǎo)深入科室（包括行政查房）、深入鄉(xiāng)村（社區(qū)）有計(jì)劃、有記錄、有定期的綜合分析及改進(jìn)工作措施。

4、院長應(yīng)熟悉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）的管理，應(yīng)接受市（縣）以上衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)院管理培訓(xùn)（含函授）并獲得培訓(xùn)證書。

查看院領(lǐng)導(dǎo)的學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、管理培訓(xùn)及證書。

了解院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理知識(shí)的掌握程度。

5、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查達(dá)到85%。

方法：

發(fā)放滿意度調(diào)查表調(diào)查。

八、人力資源管理（1）：

醫(yī)院就配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適主不的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，人員配備要精簡，提倡一專多能。符合《醫(yī)療機(jī)基本標(biāo)準(zhǔn)》，有完善的管理管理制度，充分調(diào)動(dòng)人員積極性，不斷提高人員素質(zhì)。

八、人力資源管理（2）：

1、符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理人員就占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的40%，醫(yī)師（士）與護(hù)理人員這比為1:1.5。護(hù)師以上人員占護(hù)理人員總數(shù)≥10%。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。

八、人力資源管理（3）：

查閱人事部門近三年原始報(bào)表及有關(guān)資料，計(jì)算各類人員結(jié)構(gòu)比例。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國家認(rèn)定資格衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員未經(jīng)國家資格認(rèn)定，不得從事技術(shù)崗位。醫(yī)院專業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的任職資格，不得超越注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

八、人力資源管理（4）：

2、臨床科室應(yīng)配備主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師。

聽匯報(bào)。

查人員花名冊(cè)，內(nèi)容應(yīng)包括各級(jí)各類人員學(xué)歷（國家認(rèn)定的）、專業(yè)培訓(xùn)、專業(yè)經(jīng)歷、技術(shù)職稱等。

八、人力資源管理（5）：

3、衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院職工總數(shù)的90%，護(hù)士配備應(yīng)符合臨床和社區(qū)護(hù)理的需求。

方法：

每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院總數(shù)的90%。

護(hù)士配備有應(yīng)符合臨床和社區(qū)護(hù)理的需求。

八、人力資源管理（6）：

4、防保人員不低于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的15%。

方法：

查閱人事檔案及人員花名冊(cè)。

八、人力資源管理（7）：

5、嚴(yán)格執(zhí)行崗前教育制度、崗位與職務(wù)聘任制。

方法：查崗前教育（含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育）制度、方案實(shí)施情況及有關(guān)資料、崗前教育達(dá)到100%，成績合格率100%。

八、人力資源管理（8）：

6、有完善的管理制度和獎(jiǎng)懲粉塵，有醫(yī)院工作人員職責(zé)。

方法：查閱有關(guān)管理制度、《醫(yī)院工作人員職現(xiàn)》和文件。

八、人力資源管理（9）：

7、建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度，有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，并組織實(shí)施。

1.查閱各級(jí)各類在職人員培訓(xùn)計(jì)劃及每年落實(shí)情況。

2.查閱在職人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用情況。

3.人才培訓(xùn)措施及落實(shí)情況。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

（1）要支持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能（簡稱“三基”）有訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)。

查閱院、科兩級(jí)各類衛(wèi)技人員“三基”訓(xùn)練計(jì)劃和實(shí)施方案及考試考核資料。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

查閱各級(jí)各類人員：三嚴(yán)“作風(fēng)的實(shí)施方案及考核資料。

隨機(jī)抽查10%、8%、5%初、中、高級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)、技人員進(jìn)行筆試（合格標(biāo)準(zhǔn)為70分合格率100%）、提問和現(xiàn)場(chǎng)操作。查閱出院病歷和現(xiàn)住院病歷。

查閱全員培訓(xùn)計(jì)劃，參加人員名單、考卷和成績單。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

（2）“三基”應(yīng)當(dāng)有全員參與，“三基”考核應(yīng)從從達(dá)標(biāo)。

（3）要把“三嚴(yán)“的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

（4）醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)技人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識(shí)和傳染病防治知識(shí)。

查閱行政、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、后勤各部門在工作中“三嚴(yán)”貫徹情況。

隨機(jī)抽查職能部門有關(guān)資料，各臨床科室病歷50-100份，了解“三嚴(yán)”在醫(yī)療活動(dòng)和管理工作中各部門、每項(xiàng)工作、每個(gè)人“三嚴(yán)”落實(shí)情況。

查閱醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)考核資料。

抽查急診科、內(nèi)、外、婦（產(chǎn)）、兒、五官、預(yù)防保健科1-2名醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)（模擬）操作。

十、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模和社區(qū)實(shí)際需要相適應(yīng)。

標(biāo)準(zhǔn)：

臨床科室：應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

方法要點(diǎn)：

1.提供醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置一覽表，至少應(yīng)設(shè)急診（搶救）室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科門診，預(yù)防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中醫(yī)科。

2.實(shí)地察看工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況及相應(yīng)的設(shè)備。

（二）醫(yī)技科室：

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置科室至少應(yīng)設(shè)藥房、化驗(yàn)室、X光室、心電圖、B超室、治療室、處置室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、信息統(tǒng)計(jì)室。

實(shí)地考察工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況及最基本的診療設(shè)備見《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》

十一、質(zhì)量安全管理（1）

1、質(zhì)量安全管理組織及活動(dòng)記錄。

2、各項(xiàng)核心制度的建立（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、危重癥監(jiān)護(hù)病房病人討論制、術(shù)前討論制、死亡討論制、三查七對(duì)制、病歷書寫制）及工作實(shí)踐中的落實(shí)情況。

3、各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的建立。

(1)科室經(jīng)常發(fā)生的急危重癥的應(yīng)急預(yù)案：心臟驟停、術(shù)后大出血等。

(2)在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的其他情況：藥物不良反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)。

(3)院內(nèi)其他突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案：意外傷害一燙傷、停水停電、自然災(zāi)害、設(shè)備故障。

4、病歷質(zhì)量管理。

十二、建立健全各項(xiàng)記錄與登記

會(huì)議記錄、討論記錄、設(shè)備記錄、培訓(xùn)記錄、工作量記錄、危重病人搶救記錄、醫(yī)療安全有關(guān)記錄、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄、考勤記錄等。

十三、培訓(xùn)記錄包括：

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)執(zhí)行情況記錄；

2、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)情況記錄；

3、外出進(jìn)修人員管理情況記錄；

4、科室新技術(shù).新業(yè)務(wù).臨床研究與準(zhǔn)入討論的記錄 ；

5、科室人員培訓(xùn)進(jìn)修考核記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；

6、科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)記錄。

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要點(diǎn)

一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護(hù)士長及感控醫(yī)生、護(hù)士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責(zé)。院感委員會(huì)成員掌握院感委員會(huì)工作制度及職責(zé)。

2、科室主任、護(hù)士長需熟知本科室院感預(yù)防與控制的相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關(guān)制度及要求。

4、院感科近三年所培訓(xùn)的院感相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。

6、全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識(shí)。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫(yī)護(hù)人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級(jí)防護(hù)制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲(chǔ)存、包裝、運(yùn)送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個(gè)人防護(hù)措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預(yù)防措施、暴露后處置及報(bào)告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見院感診斷標(biāo)準(zhǔn)及怎么報(bào)告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

二、重點(diǎn)部門增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎(chǔ)上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉院感預(yù)防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作技術(shù)。

2、外科系列、手術(shù)室、麻醉科

掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學(xué)科

工作人員知曉重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的預(yù)防與控制措施。

掌握ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

掌握ICU院感高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級(jí)防護(hù)等知識(shí)）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關(guān)規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗(yàn)科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

工作人員知曉化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)品溢出與暴露的的應(yīng)急處置預(yù)案。

6、供應(yīng)室

重點(diǎn)掌握供應(yīng)室的“兩規(guī)一標(biāo)”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》）。

7、病理科

掌握《病理科建設(shè)指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報(bào)告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》 掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度

第四篇：一級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料2

一級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

一、醫(yī)院簡介

新疆兵團(tuán)第四師七十九團(tuán)醫(yī)院位于伊犁州尼勒克縣東部，屬尼勒克唐布拉“百里畫廊”風(fēng)景區(qū)境內(nèi)，環(huán)境優(yōu)美，氣候宜人，是國家AAAA級(jí)旅游圣地。西距伊寧市196公里，東距烏魯木齊400公里，交通便利。

七十九團(tuán)醫(yī)院屬一級(jí)甲等綜合公立醫(yī)院，始建于1957年，占地面積5000㎡，建筑面積2560㎡，注冊(cè)資金：200萬，是一所集預(yù)防、檢測(cè)、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級(jí)醫(yī)院。下設(shè)服務(wù)12個(gè)農(nóng)牧連隊(duì)衛(wèi)生室，團(tuán)場(chǎng)總?cè)丝?856人。醫(yī)院員工人數(shù)：現(xiàn)有44人、其中院長、支部書記各1人、副院長1人。（資質(zhì)）全院國家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師4人、國家級(jí)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1人、自治區(qū)級(jí)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師3人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2人（其中一人是x線技師）藥劑人員2人，鄉(xiāng)村醫(yī)2人。注冊(cè)護(hù)士14人，其中主管護(hù)師2人、護(hù)師1人、護(hù)士11人。檢驗(yàn)士2人、B超技師1人，司機(jī)1人、財(cái)務(wù)人員4人。新來大學(xué)生4人、臨時(shí)工4人。各類專業(yè)技術(shù)人員 38人，其中副主任醫(yī)師1人，中級(jí)職稱4人，初級(jí)職稱33人，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的 88%以上，后勤、財(cái)會(huì)等共5人，占12%，目前實(shí)際開放床位23張，醫(yī)護(hù)人員比例及床位開放符合國家規(guī)定的總體框架。全年平均收治住院患者260余人次，平均住院費(fèi)用1036元。其中中藥206元。門診17000人次、平均門診人次費(fèi)用26元。其中中藥8元。年急診平均68人次、留觀36人次、實(shí)際占用總床日2800天、危重?fù)尵?8人次?；颊咂骄≡?0天、床位使用率35%、平均每床122個(gè)工作日、床位周轉(zhuǎn)30次、包括醫(yī)院綜合大樓，疾控中心大樓。醫(yī)院科室布局：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、口腔科、五官科、檢驗(yàn)科、預(yù)防保健、感染科、影像科、疾控、衛(wèi)生監(jiān)督等。

醫(yī)院現(xiàn)用主要醫(yī)療設(shè)備：DR-X光機(jī)、飛利浦彩超、遠(yuǎn)程心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、胎心監(jiān)護(hù)儀、肺功能檢測(cè)儀、波姆光治療儀、全自動(dòng)生化分析儀、尿十一項(xiàng)分析儀、血球分析儀（三分類、五分類各一臺(tái)）等。這一切為不同層次的患者營造了一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境。

近年來，在師衛(wèi)生局、團(tuán)黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，在師疾控中心和各級(jí)部門的指導(dǎo)下，我院緊緊圍繞國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》、《兵團(tuán)醫(yī)院管理評(píng)審實(shí)施細(xì)則》文件精神，牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評(píng)審”為工作重心，積極投入到“醫(yī)院管理評(píng)審”創(chuàng)建活動(dòng)中，實(shí)施了一系列創(chuàng)建工作，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善管理體系。

七十九團(tuán)醫(yī)院本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng)新”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依法執(zhí)業(yè);設(shè)置院長領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會(huì)，設(shè)有疾控中心、計(jì)劃生育服務(wù)站、婦幼保健站，醫(yī)院分設(shè)門診部、住院部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦科、兒科、產(chǎn)科、五官科、口腔科、中醫(yī)科、藥劑科、康復(fù)科、針灸理療、檢驗(yàn)、放射、影像、心電、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室、財(cái)務(wù)室、消毒室、洗衣房等。

實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，重大事情集體討論決定，領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施上級(jí)行政及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)指示、文件和精神，制定工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施;建立了院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實(shí)行制度上墻，全部裝訂成冊(cè)。

并誠聘江蘇援疆專家、師醫(yī)院、71團(tuán)醫(yī)院、等資深專家為學(xué)科帶頭人，建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度及專業(yè)技術(shù)檔案，使醫(yī)院形成一種各科有學(xué)科帶頭人把關(guān)，由中青年醫(yī)師骨干挑大梁的良性人力資源發(fā)展格局，為醫(yī)院的長足發(fā)展奠定了堅(jiān)石的基矗在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考核、傳染病管理、計(jì)劃生育、急救領(lǐng)導(dǎo)小組等管理領(lǐng)導(dǎo)組織及其工作制度;制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急、危、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)際操作演練;建立“海納”醫(yī)療單位、醫(yī)保網(wǎng)等等，能夠較系統(tǒng)地、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息;建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度等等。醫(yī)療建筑布局及設(shè)施分布體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，力爭做到接診、檢查、發(fā)藥、治療、收費(fèi) “一條龍一站式”的服務(wù)，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。切實(shí)把好衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)，針對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員有些無執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況，人力資源部和醫(yī)務(wù)科召開專門會(huì)議，對(duì)新入職人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，明確其工作職責(zé)和范圍，不允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)，并規(guī)定取得執(zhí)業(yè)證的年限為三年，否則將調(diào)離崗位或解聘。

二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā)展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理的重中之重，除不斷加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、引進(jìn)前沿高科技檢測(cè)設(shè)備外，重點(diǎn)很抓制度管理，建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全16項(xiàng)核心制度。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室和重要崗位的督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點(diǎn)管理;手術(shù)室、急診、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制;并制訂了防范醫(yī)療安全32條，定期進(jìn)行“三基”訓(xùn)練和考試，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”人人達(dá)標(biāo);重點(diǎn)落實(shí)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以及住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制，狠抓三級(jí)醫(yī)師查房制、實(shí)行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會(huì)診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時(shí)，醫(yī)院很抓護(hù)理管理，實(shí)行院科兩級(jí)管理深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理和三好一滿意活動(dòng)。健全醫(yī)院感染管理責(zé)任制，規(guī)范和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家有關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，認(rèn)真督導(dǎo)規(guī)章制度落實(shí)情況。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和監(jiān)督工作，加強(qiáng)重點(diǎn)部門住院部的醫(yī)院感染管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，提高醫(yī)院感染意識(shí)、醫(yī)院定期院感知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)新上崗人員、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技能，促進(jìn)醫(yī)院感染的有效控制。

第五篇：湖濱醫(yī)院關(guān)于一級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

鄱陽縣湖濱醫(yī)院 關(guān)于創(chuàng)評(píng)“一級(jí)醫(yī)院” 的工作報(bào)告

為了進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，制度化，科學(xué)化的管理進(jìn)程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，在市、縣局的直接領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，2012年元月我院正式啟動(dòng)了一級(jí)醫(yī)院創(chuàng)評(píng)工作。通過的近七個(gè)月的思想準(zhǔn)備，組織動(dòng)員，人員培訓(xùn)，自查自改，現(xiàn)已逐具規(guī)模，醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、硬件配置、后勤保障上了一個(gè)新的臺(tái)階，全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量有了普遍提高。

醫(yī)院堅(jiān)持以‘病人為中心，服務(wù)質(zhì)量為核心’的辦院宗旨，提出以‘人才立院，科技興院’的發(fā)展理念，外樹形象，關(guān)注就醫(yī)環(huán)境，便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程，更新設(shè)備，提升服務(wù)能力，醫(yī)院有了長遠(yuǎn)的發(fā)展，服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。根據(jù)《上饒市醫(yī)院（一級(jí)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,通過自查自改，我們認(rèn)為在醫(yī)院管理、軟硬件配備、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平等方面已達(dá)到了一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將我院自查整改情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)院簡介

鄱陽縣湖濱醫(yī)院始建于2008年，是一所綜合性醫(yī)院，一切設(shè)施及編制按照一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，系營利性私立醫(yī)院。醫(yī)院歷經(jīng)四年的艱苦努力，從小到大，從弱到強(qiáng)，現(xiàn)

在已是：農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院、學(xué)生保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

醫(yī)院占地總面積6800 m2房屋建筑面積3852 m2，醫(yī)院編制床位 20 張，開放床位 40 張，設(shè)置了不同檔次的病房，病房內(nèi)安裝了呼叫系統(tǒng)，配置了電視、空調(diào)、飲水機(jī)等設(shè)施。

醫(yī)院現(xiàn)有職工42名，衛(wèi)生技術(shù)人員29 人。

醫(yī)院現(xiàn)擁有固定資產(chǎn)1200萬元，醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、五官科、（門診）急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、藥劑科、婦科（門診）、中醫(yī)科（門診）病案統(tǒng)計(jì)室等十余個(gè)臨床和醫(yī)技科室，年門診量19898 人次左右，年收治住院病人3876 人次.二、分級(jí)管理 1.領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn)

為了確保我院評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以吳圣枝院長為首的創(chuàng)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長吳平具體負(fù)責(zé)的創(chuàng)評(píng)辦公室，為了使創(chuàng)評(píng)工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院創(chuàng)評(píng)工作分為：醫(yī)院管理.醫(yī)療質(zhì)量.信息化建設(shè).醫(yī)療安全.護(hù)理工作.醫(yī)院感染.藥事管理.后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)小組均在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下專人負(fù)責(zé)，全院行動(dòng)，層層落實(shí)，分類實(shí)施，整個(gè)創(chuàng)評(píng)工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：

1、成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)。

2、統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)。

3、學(xué)習(xí)討論、分解標(biāo)準(zhǔn)、明確責(zé)任。

4、對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改，在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院各項(xiàng)管理的規(guī)章制度及職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理可持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施辦法、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程及保障措施。醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和科學(xué)化。2.重視投入 提供保證

根據(jù)《一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，今年在硬件上:一是投資了200萬元新建了一幢住院大樓面積1264㎡及一幢職工宿舍，1388㎡面積,共新增建筑面積2652㎡.加上評(píng)審工作啟動(dòng)前的1200㎡.現(xiàn)共有建筑面積3852㎡.加上一般基礎(chǔ)建設(shè)如:道路.排水設(shè)施.綠化及對(duì)老房改造等,實(shí)際投資360多萬元.還設(shè)置了不同層次的病房，配備了各種病房設(shè)施，優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境；二是按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配備了各種設(shè)備，合資50萬元.新增一臺(tái)美國螺旋ＣＴ機(jī)等.為臨床診斷提供了可靠的診斷依據(jù)。三是充實(shí)衛(wèi)技人員隊(duì)伍.今年共招聘了:主治醫(yī)師3名.護(hù)士9名.藥劑師2名.影像醫(yī)師1名.化驗(yàn)員1名,為我院的醫(yī)療工作提供了可靠保證,四是落實(shí)了便民惠民措施及服務(wù)流程。

3.關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程.瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門把

關(guān)重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格質(zhì)量考核與監(jiān)督，把‘防范’作為保護(hù)質(zhì)量的第一要素，有力提升了醫(yī)療的質(zhì)量意識(shí)。幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛發(fā)生率低。4.制度管人 創(chuàng)新理念

針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀我們擬定了中長期發(fā)展目標(biāo)，已評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修改了醫(yī)院各項(xiàng)工作制度及各類人員崗位職責(zé)，技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制 ”找到了制度支撐，建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核，運(yùn)作流程，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。形成了人人有職責(zé)，工作有考核，考核有標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高，并擬定了醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案。5.以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核與醫(yī)務(wù)人員的考核，定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上勞固樹立了“以病人為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，并設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到了顯著成效。

三、基本配置 1.床位設(shè)置

醫(yī)院編制床位 20 張，實(shí)際開放床位 40 張，其中內(nèi)

科20張，外科10張，中西結(jié)合科10張。2.科室設(shè)置

a)臨床設(shè)置：設(shè)有內(nèi)科、外科、眼科（門診）.急診科、婦科（門診）、中醫(yī)科。

b)醫(yī)技科：設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科。3.人員

①每床必備人員1.25 人。②病醫(yī)實(shí)際每床配備0.55 護(hù)士。③有4 名主治醫(yī)生以上職稱的醫(yī)師。

④藥劑、檢驗(yàn)、影像等科室人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱。

4.設(shè)備

①.基本設(shè)施：美國進(jìn)口CT機(jī)一臺(tái)、彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺(tái)、黑白Ｂ超2臺(tái)、心電圖儀2臺(tái)、500毫安X光機(jī)一臺(tái)、自動(dòng)生化儀一臺(tái)、離心機(jī) 2 臺(tái)、給氧設(shè)備 4 套、呼吸機(jī)2臺(tái)、電動(dòng)吸引器4臺(tái)、自動(dòng)洗胃機(jī)1臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀臺(tái)、搶救床1臺(tái)、萬能手術(shù)床1臺(tái)、無影燈2套、麻醉機(jī) 1 臺(tái)、婦科檢查床一臺(tái)、顯微鏡 1臺(tái)、電冰箱 3 臺(tái)、恒溫箱 2 臺(tái)、資料柜 8 個(gè)、器械柜 4 個(gè)、紫外線燈 5 個(gè)、高壓滅菌設(shè)備 3 套，臭氧消毒設(shè)備一臺(tái)… ….②.病房每床單元設(shè)備：床一臺(tái)、床墊一條、被子一條、被套一條、床單一條、枕芯一個(gè)、枕套一個(gè)、床頭柜一個(gè)、暖水瓶一個(gè)、床頭呼叫器一個(gè)。四.醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告（1）醫(yī)院管理：

1.依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)，無虛假違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，并不定期組織學(xué)習(xí)。

2.醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)現(xiàn)院長負(fù)責(zé)制，有完善的管理制度和程序，組織機(jī)構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo)，職能部門級(jí)臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織結(jié)構(gòu)合理，運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

（2）信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)準(zhǔn)確系統(tǒng)的搜集整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等情況，現(xiàn)已安裝全院網(wǎng)絡(luò)連接系統(tǒng),工作用電腦16臺(tái),能滿足醫(yī)院管理，臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)

行基本穩(wěn)定、安全。

（三）財(cái)務(wù)管理

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，設(shè)立會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。

2.實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗，有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。

（四）保障管理 1.設(shè)備管理

實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購，保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢，搶救設(shè)備完好率為100%,定期與不定期向臨床科室征求管理意見。

2.后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修，認(rèn)真執(zhí)行環(huán)保法規(guī)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，能提供營養(yǎng)膳食。3.藥品管理

醫(yī)院藥房患者取藥布局基本合理，設(shè)置了咨詢臺(tái)，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥

品管理系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況，質(zhì)量安全情況，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化服務(wù)，未發(fā)現(xiàn)使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

1.建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理，安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)，醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄，各科室設(shè)立了質(zhì)量控制小組，堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人?？浦魅螘r(shí)是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人的制度。實(shí)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，有評(píng)估檢查，做到有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改。今年共進(jìn)行醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)一次,護(hù)士二次, 2.醫(yī)院定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高管理改進(jìn)能力，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和重要崗位制定安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)，操作規(guī)范和常規(guī)醫(yī)療文書書寫,書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。無丙級(jí)病歷。3.環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、分級(jí)護(hù)理制，疑難病討論制、死亡病例討論制、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制、術(shù)前討論制、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制、交接班制度等。有效防范，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。4.門診急診管理

醫(yī)療急診科為一級(jí)臨床科室，設(shè)有搶救室，觀察室，人員結(jié)構(gòu)基本合理，相對(duì)固定，醫(yī)師、護(hù)士均有執(zhí)業(yè)資格，均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作，實(shí)行“三先一后”制度，全天候開放，急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、藥房服務(wù)等。急癥手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理。

嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范包括首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班制、急重病人搶救工作制度。急救器材包括：血壓計(jì)、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶。負(fù)壓吸引機(jī)、搶救車，心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等，急診及觀察病歷和處理紀(jì)錄準(zhǔn)確，各種救治和搶救紀(jì)錄符合要求。

各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。5.住院質(zhì)量管理制度

①醫(yī)院建立有手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并有效實(shí)施，確保了手術(shù)安全。②為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)，包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥、出院注意

事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。③麻醉質(zhì)量管理

制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)，麻醉死亡率為0。

6.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

①醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》及相關(guān)法律，法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立了傳染病管理小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置了發(fā)熱門診，醫(yī)院制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》成立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)突發(fā)公共事件進(jìn)行快速有效的處置。②醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度，傳染病等級(jí)報(bào)告制度，傳染病人轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)療廢物處理管理制度。③醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象，醫(yī)院定制展開有關(guān)傳染病知識(shí)的培訓(xùn)工作。7.臨床檢驗(yàn) 影像質(zhì)量管理

①：醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，臨床試驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度，技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。包括各級(jí)人員崗位職責(zé)，儀器使用校準(zhǔn)及維修護(hù)養(yǎng)。試劑管理，差錯(cuò)事故等級(jí)處理，投訴處理，危.急診處理和記錄等制度，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要病

人能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日出報(bào)告。②：全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制小組，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

③：醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織.制定了質(zhì)量管理制度，操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，成立了質(zhì)控小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)，認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

④：專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備，設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。⑤：醫(yī)學(xué)影像科有上級(jí)主管部門簽發(fā)的放射許可證，定期進(jìn)行劑量，基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄，為患者提供了必要的防護(hù)條件。壞境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。8.臨床藥事質(zhì)量管理

①：醫(yī)院落實(shí)貫徹了《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，成立了藥事委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，臨床合理用藥檢查，病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析、整改、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

②：建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施，患者、醫(yī)師與護(hù)理

人員對(duì)藥事部門滿意度接近90%。9.預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

①：醫(yī)院制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染委員會(huì)，制定了和實(shí)施了全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。

②：開展了消毒滅菌效果檢測(cè)，無菌切口感染率小于0.5%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100%。

③：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收,污水處理.排放符合國家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn),得到了環(huán)保部門的認(rèn)可。

（三）護(hù)理質(zhì)量管理

1.有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（護(hù)士長）兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，成立了護(hù)理質(zhì)控小組，并能按計(jì)劃開展工作。

2.護(hù)理部制定了護(hù)理工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等文件，確保醫(yī)囑制度及查對(duì)制度落實(shí)，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析和整改措施，限期整改。

3.臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化受傷觀念，醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有責(zé)任護(hù)士

分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者：姓名、診斷、病情、心里、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理。制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目，對(duì)急診科重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，制定了包括輸液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌倒、導(dǎo)管脫落等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序，搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床頭交接班，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人給予約束帶，加床攔等防護(hù)措施，建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、處理管理制度制定護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1.醫(yī)院重視服務(wù)信息，建設(shè)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)。認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。

2.醫(yī)院有投訴管理的工作制度，公布投訴方式，投訴電話，醫(yī)院對(duì)投訴問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范，尊重、關(guān)愛患者、服務(wù)熱情周到。

2.醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的組織體系及相關(guān)制度，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評(píng)工作，對(duì)存在問題采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3.醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

4.醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，無推諉、拒診患者現(xiàn)象。

5.社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度大于90%

（三）服務(wù)流程

1.醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢.并設(shè)立了導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)。

2.醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適，溫馨，標(biāo)識(shí)規(guī)范，清楚，病房干凈整潔，醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)識(shí)。

3.入院與出院，診斷與治療，院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)，流程合理，便捷。

4.簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間，工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班，掛號(hào)劃價(jià)，收費(fèi)，取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間小于5分鐘。

5.醫(yī)院制度有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》院內(nèi)會(huì)診到位時(shí)間小于10分鐘。

6.醫(yī)院收費(fèi)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，杜絕不合理收費(fèi)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，常用藥品和主要檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四、醫(yī)院安全

1.醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合有標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度，開展全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)。

2.醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度，建立了重大醫(yī)療糾紛事件預(yù)警機(jī)制.制定了突發(fā)糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。

3.醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度。

4.醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，與油墩街派出所簽訂了《治安溝通應(yīng)急協(xié)議書》,加強(qiáng)安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。

五、診療效果

能基本滿足醫(yī)院的臨床診療服務(wù)，疾病診斷合格為 88 %治愈率為 90 %。

以上是我院根據(jù)上饒市醫(yī)院（一級(jí)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所做工作和自查情況匯報(bào)，不足之處，請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一一指導(dǎo)，鄱陽縣湖濱醫(yī)院

2012-8-22