第一篇：創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院和十項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量工作匯報(bào)

湟中縣第一人民醫(yī)創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院

和十項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量工作總結(jié)

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

大家好！首先我代表湟中縣第一人民醫(yī)院全體職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作表示熱烈的歡迎！請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家對(duì)我院的工作多提意見、建議，我們努力改進(jìn)工作中存在的問題，促進(jìn)我院工作向前發(fā)展，下面我就我院創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院工作做一簡(jiǎn)要匯報(bào)，不妥之處請(qǐng)指正。

一、醫(yī)院基本情況。

湟中縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)建于1950年，經(jīng)過58年的發(fā)展，現(xiàn)已成為一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)為一體的綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院。目前設(shè)置床位120張，職工193人，其中專業(yè)技術(shù)人員155人（高級(jí)職稱9人，中級(jí)職稱47人，初級(jí)職稱99人）。設(shè)有內(nèi)兒科、婦產(chǎn)科、外科、急診科、門診等18個(gè)臨床、醫(yī)技科室。擁有CT、彩超、C臂機(jī)、胃鏡、500毫安X光機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀等醫(yī)療設(shè)備。2008年門診49434人次，住院4423人次，年業(yè)務(wù)收入1173萬元，比去年同期增加282.4萬元，其中藥品收入582.8萬元，醫(yī)療收入574.8萬元，同比增長(zhǎng)51.6%，藥品收入占業(yè)務(wù)收入49.7%，下浮4.5%，固定資產(chǎn)2387萬元，增加了354.9萬元，同比增長(zhǎng)17.5%。

二、創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院、十項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況。

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)宣傳學(xué)習(xí)，營(yíng)造創(chuàng)建活動(dòng)的良好氛圍。3月份成立了創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了實(shí)施方案，進(jìn)

行了責(zé)任分工，由醫(yī)務(wù)科、院辦具體負(fù)責(zé)實(shí)施工作。組織職工學(xué)習(xí)了市、縣衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于開展縣級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)范化建設(shè)和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的活動(dòng)方案》、《創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案》、青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省縣級(jí)以上醫(yī)院開展十項(xiàng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理活動(dòng)通知》、市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》等有關(guān)文件精神，積極落實(shí)十一項(xiàng)便民惠民措施。先后舉辦黑板報(bào)5期，制作條幅8條，進(jìn)行理論考試二次，職工每人寫學(xué)習(xí)筆記和心得2篇，全院開展了“我為醫(yī)院發(fā)展建言獻(xiàn)策”和“學(xué)習(xí)沈陽(yáng)軍區(qū)202醫(yī)院專家精湛醫(yī)術(shù)，良好的敬業(yè)精神”主題活動(dòng)，通過宣傳學(xué)習(xí)，在全院形成了創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院的輿論氛圍。

（二）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查自糾，夯實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)院向各科室下發(fā)了《青海省縣級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)考評(píng)細(xì)則》、《縣級(jí)綜合臨床科室技術(shù)水平》、《創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院實(shí)施方案》、《十一項(xiàng)便民惠民措施》和《十項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目》等文件，要求各科逐條逐字地對(duì)照檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，科室解決的問題由科室限期整改，科室解決不了的問題，召開院委會(huì)，由醫(yī)院負(fù)責(zé)解決。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部完善相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，積極貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l列》等法律法規(guī)和診療及護(hù)理操作規(guī)范，做好依法執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。醫(yī)院每月26日對(duì)各科醫(yī)護(hù)質(zhì)量和醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效考核。針對(duì)市、縣衛(wèi)生局標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)督導(dǎo)工作中提出的意見建議，醫(yī)院召開會(huì)議，制定整改措施，2解決存在的問題，對(duì)一時(shí)不能解決的問題在今后的工作中努力去解決。

（三）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)班子，狠抓學(xué)科建設(shè)。

根據(jù)醫(yī)院管理年的有關(guān)要求，醫(yī)院將財(cái)總務(wù)科分設(shè)為財(cái)務(wù)科和總務(wù)科，成立了功能檢查科，開設(shè)了感染病科，將大外科分為普外科和腦外科，進(jìn)一步完善了科室建設(shè)，明確了職責(zé)，規(guī)范了管理。針對(duì)個(gè)別科室主任、護(hù)士長(zhǎng)退休和年齡問題，調(diào)整了中層干部，通過組織考察，民主推薦，選拔了9名年富力強(qiáng)，有工作責(zé)任心的同志擔(dān)任科主任護(hù)士長(zhǎng)，強(qiáng)化了中層班子建設(shè)。

（四）開展三基三嚴(yán)理論考試和技術(shù)練兵、崗位比武活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)操作水平。

為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的整體業(yè)務(wù)水平，通過走出去請(qǐng)進(jìn)來的方式，先后選派15名醫(yī)務(wù)人員到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，90名參加了省、市醫(yī)院組織的各種學(xué)術(shù)會(huì)議，10名醫(yī)務(wù)人員參加了醫(yī)護(hù)本科和大專學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)省級(jí)專家教授講課3次，本院業(yè)務(wù)骨干講課15次。為了進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的理論和業(yè)務(wù)技術(shù)操作水平，結(jié)合護(hù)士節(jié)活動(dòng)，4月份對(duì)醫(yī)生、護(hù)士分別進(jìn)行了“三基三嚴(yán)”理論考試、病歷書寫和四項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作比賽。利用沈陽(yáng)軍區(qū)202醫(yī)院專家?guī)头鲋畽C(jī)，請(qǐng)專家講課20次，教學(xué)查房96次，手術(shù)帶教33人，開展新技術(shù)5項(xiàng)。對(duì)試用期滿的1 7名醫(yī)護(hù)人員，通過考核被聘用為我院專業(yè)技術(shù)人員，從事臨床診療及護(hù)理工作，加快了人才培養(yǎng)。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)行電子病歷和電子處方，為患者

提供方便快捷服務(wù)。

嚴(yán)格貫徹 執(zhí)行 《處方管理法》、《病歷書寫基本規(guī)范》和 《青海省病歷書寫規(guī)范》、《基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》等規(guī)章制度。通過每月綜合目標(biāo)檢查考核加強(qiáng)門診、住院病歷書寫質(zhì)量及急救急診質(zhì)量。為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)院管理水平，在資金緊張的情況下，給各科購(gòu)置45臺(tái)電腦，完成了電子病歷、電子處方系統(tǒng)的安裝，同時(shí)舉辦計(jì)算機(jī)培訓(xùn)班2期，提高了醫(yī)護(hù)人員操作水平。電子病歷、電子處方實(shí)施，優(yōu)化了服務(wù)流程，減少了中間環(huán)節(jié)，為病人節(jié)約了時(shí)間。另一方面減小醫(yī)生、藥劑人員勞動(dòng)強(qiáng)度，用更多時(shí)間投入到為病人服務(wù)中去，用更多的精力提升技術(shù)水平。

（六）加強(qiáng)衛(wèi)生支農(nóng)和巡回醫(yī)療車工作，開展送醫(yī)下鄉(xiāng)獻(xiàn)愛心活動(dòng)。

先后到上新莊、田家寨、漢東、土門關(guān)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展送醫(yī)下鄉(xiāng)89次，共進(jìn)行健康檢查、義診3200人次，免費(fèi)做心電圖、B超檢查450人次，為貧困患者減免 4.8萬元，為土門關(guān)衛(wèi)生院選派了一名內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行了為期3個(gè)月的醫(yī)療幫扶，派婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)上新莊衛(wèi)生院進(jìn)行了為期1年的對(duì)口幫扶，重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)科和外科建設(shè)。免費(fèi)代培15 名基層衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人才，完成了縣衛(wèi)生局規(guī)定的衛(wèi)生支農(nóng)活動(dòng)。

（七）加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。

在資金緊缺的情況下，籌資購(gòu)買了辦公桌、椅、健康教育黑板、電教設(shè)備，裝修了高壓氧艙、CT室，改造了住院部病房，維修了供

4暖鍋爐。門診大廳、急診科、婦產(chǎn)科、綜合病房掛上健康教育畫和農(nóng)民畫和書法作品，豐富了醫(yī)院文化。

（八）開展創(chuàng)建平安醫(yī)院和滿意醫(yī)院，加強(qiáng)精神文明建設(shè)。

認(rèn)真貫徹市、縣衛(wèi)生局關(guān)于創(chuàng)建“平安醫(yī)院”和人民滿意醫(yī)院文件精神，加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理及“五五”普法工作。制定了社會(huì)治安綜合治理、創(chuàng)建平安醫(yī)院和滿意醫(yī)院活動(dòng)方案，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理安全管理制度，安全用藥管理制度及劇、毒、麻、高危險(xiǎn)藥品的管理制度和院內(nèi)感染、安全管理制度。投資3萬元安裝智能攝像監(jiān)控系統(tǒng)一套，對(duì)重點(diǎn)部門、倉(cāng)庫(kù)、藥房、收款室、住院部和門診部大廳等地進(jìn)行安全監(jiān)控，安裝消防應(yīng)急照明燈25盞，購(gòu)置消防滅火器40具，對(duì)員工進(jìn)行消防培訓(xùn)，從人力、物力上確保醫(yī)院平安，為創(chuàng)建平安醫(yī)院和滿意醫(yī)院奠定了良好的基礎(chǔ)。

湟中縣第一人民醫(yī)院

2008.11.09

第二篇：創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院

“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”工作總結(jié)根據(jù)縣糾風(fēng)辦，縣衛(wèi)生局關(guān)于在衛(wèi)生系統(tǒng)開展“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)精神，結(jié)合我院實(shí)際，按照“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)實(shí)施方案，扎實(shí)開展了創(chuàng)建活動(dòng)，使廣大職工的思想道德素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平，服務(wù)質(zhì)量明顯提高，服務(wù)態(tài)度明顯改善，現(xiàn)將我院創(chuàng)建活動(dòng)匯報(bào)如下：

一、圍繞服務(wù)態(tài)度，服務(wù)能力，立足本質(zhì)崗位抓創(chuàng)建 我們醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象主要是農(nóng)民群眾。他們對(duì)衛(wèi)生院的診療水平低，就醫(yī)藥費(fèi)用高的意見最大。我們把化解民怨，創(chuàng)建人民滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)站所，作為這次創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)的重要目

標(biāo)。通過管用的措施、具體的行動(dòng)，給人民群眾辦“看得見、摸得著”的實(shí)事、好事。一是轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念體現(xiàn)一個(gè)“誠(chéng)”字。我們開展了“假如我是一個(gè)患者”的換位思考活動(dòng)。要求醫(yī)護(hù)人員舍身處地的為患者的心情、病情考慮，變被動(dòng)為主動(dòng)服務(wù)，讓醫(yī)護(hù)人員從思想上轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，認(rèn)識(shí)到提高服務(wù)質(zhì)量的重要性和緊迫感。二是提高業(yè)務(wù)技術(shù)體現(xiàn)一個(gè)“勤”字。采取“送出去、請(qǐng)進(jìn)來”及“崗位實(shí)踐練兵”等辦法，要求每位職工勤學(xué)苦練、精益求精。三是加強(qiáng)管理體現(xiàn)一個(gè)“嚴(yán)”字。建立健全全院管理制度和績(jī)效考核制度，打破平均主義，實(shí)行以崗定人，嚴(yán)格執(zhí)行按勞分配

制度，充分調(diào)動(dòng)職工的工作積極性。四是推行惠農(nóng)政策體現(xiàn)一個(gè)“實(shí)”字。實(shí)施了“天使工程”，將五保戶、特困戶及慢性病患者確定為天使工作服務(wù)對(duì)象，可享有合療報(bào)銷剩余的部分，我院再給予20%的減免；住院期間，救護(hù)車免費(fèi)接送；建立健康檔案，享受每年定期上門健康體檢服務(wù)。今年全年上門服務(wù)498人次，免費(fèi)接送病人46人次，免費(fèi)健康體檢1100人次。

二、以實(shí)際出發(fā)，抓住核心，在特色科室建設(shè)方面抓創(chuàng)建

我院是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于起步晚，底子薄，政策落實(shí)不到位，投入不足，設(shè)施等各方面的問題制約了中醫(yī)藥的發(fā)展，我們根據(jù)醫(yī)院中醫(yī)專業(yè)人員多，中醫(yī)針灸理療特色突出，因此我們采取突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，搞好?？平ㄔO(shè)，走中西醫(yī)結(jié)合的道路。同時(shí)我們加快轉(zhuǎn)變思想，更新觀念。以誠(chéng)信服務(wù)、以質(zhì)量求生存。要多措并舉、提高綜合技術(shù)，水平。主動(dòng)突擊，注重人才培養(yǎng)，要積極鼓動(dòng)職工開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提倡優(yōu)良作風(fēng)。強(qiáng)化內(nèi)部管理，建立健全機(jī)制，認(rèn)真制定各類人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)方案和實(shí)施細(xì)則，建立嚴(yán)格的考核制度，打破鐵工資制度，實(shí)行按勞分配，多勞多得。

三、服務(wù)基層，在實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面抓創(chuàng)建 加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)

小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)的目標(biāo)；真正突出公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，我們對(duì)已建成的7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生室投資7000余元，在藥品、規(guī)章制度、醫(yī)療文件等進(jìn)行了規(guī)范，對(duì)全鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行了兩輪集中培訓(xùn)、制定了村衛(wèi)生室工作考評(píng)辦法。今年全年白坪、東營(yíng)被評(píng)為先進(jìn)村衛(wèi)生室，全年醫(yī)院投資3000元對(duì)全鎮(zhèn)1100余名65歲以上的老年人進(jìn)行了免費(fèi)健康體檢。6000多人建起了健康檔案。真正讓廣大群眾享受公共衛(wèi)生均等化帶來的實(shí)惠。

四、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，在促進(jìn)行業(yè)作風(fēng)方面抓創(chuàng)建 結(jié)合創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，我院把創(chuàng)建活動(dòng)作為此項(xiàng)活動(dòng)的主要內(nèi)容，先后邀請(qǐng)病人、病人家屬召開行風(fēng)建設(shè)座談會(huì)，征求意見、建議并及時(shí)解決，至目前召開生活會(huì)3次，60余人參加，就醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，醫(yī)護(hù)質(zhì)量，技術(shù)水平，就醫(yī)環(huán)境等方面進(jìn)行了社會(huì)問卷調(diào)查，綜合滿意率93.7%。

實(shí)施醫(yī)學(xué)倫理教育，增強(qiáng)做合格醫(yī)務(wù)工作者的使命感，利用院周會(huì)，支部會(huì)，組織全院醫(yī)護(hù)人員逐條學(xué)習(xí)，宣講醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)特點(diǎn)和職業(yè)規(guī)范。開展宗旨教育，增強(qiáng)全心全意為患者服務(wù)的責(zé)任感。重點(diǎn)引導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)人員弄清醫(yī)患關(guān)系。憶傳統(tǒng)，使大家懂得救死扶傷，實(shí)行革命人道主義，對(duì)工作極端熱忱，對(duì)技術(shù)精益求精，面向基層，面向患者，無私無畏，任勞任怨，珍惜廣大患者的信任，具備廉潔自律的高尚醫(yī)德，是做醫(yī)務(wù)工作者的驕傲和自豪。對(duì)照《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》，組織全院醫(yī)務(wù)人員開展“四查、四看”活動(dòng)，即查個(gè)人思想，看全心全意為患者服務(wù)的宗旨樹得牢不牢；查技術(shù)水平，看是否精益求精；查服務(wù)態(tài)度，看對(duì)患者有無生、硬現(xiàn)象；查廉潔行醫(yī)，看有無以醫(yī)謀私，吃請(qǐng)拿紅包現(xiàn)象。

通過開展“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”的活動(dòng)，醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度得到進(jìn)一步完善和落實(shí)，廣大醫(yī)務(wù)人員的思想覺悟得到了提高，醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，奉獻(xiàn)精神得到加強(qiáng)，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境得到明顯改善。在今后的工作中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)不足，建立長(zhǎng)效機(jī)制，把工作做實(shí)、做好、做細(xì)、真正達(dá)到“人民群眾滿意醫(yī)院”的目標(biāo)。

真武洞衛(wèi)生院

二0一0年十一月一日

第三篇：創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院匯報(bào)材料

創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院匯報(bào)材料

評(píng)審組的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家大家上午好：

為貫徹衛(wèi)生部“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的醫(yī)院管理年和北京市“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)，醫(yī)院要求全體醫(yī)務(wù)人員要牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，根據(jù)我院的實(shí)際情況，開展了醫(yī)院管理年活動(dòng)“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”的一系列活動(dòng)，現(xiàn)將一年多的準(zhǔn)備工作匯報(bào)給評(píng)審團(tuán)的各位領(lǐng)導(dǎo)和專家。

一、基本情況：我院建于1953年，已有50多年的歷史，1989年成立精神衛(wèi)生保健所，1998年通過二級(jí)醫(yī)院評(píng)審，并通過人事局批編成立平谷區(qū)精神病醫(yī)院，我院是精神病專科的二級(jí)醫(yī)院，所以綜合科的診療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)水平都無法和區(qū)醫(yī)院、二院相比，甚至差距很遠(yuǎn)，我們非常愿意評(píng)審組的各位專家提出寶貴的意見，以便我們今后的工作能夠更好的開展。

二、動(dòng)員部署階段（2005年6月）

我院于2005年6月開始開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，專門召開會(huì)議進(jìn)行研究，成立了“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，譚院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、幾位副院長(zhǎng)及各科室負(fù)責(zé)人為成員，并對(duì)開展“創(chuàng)建人民滿意”活動(dòng)進(jìn)行了周密的計(jì)劃和總體工作部署，同時(shí)下發(fā)《醫(yī)院管理年和創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，作為加強(qiáng)醫(yī)院管理和評(píng)價(jià)工作的依據(jù)。堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，不斷提醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。為完成“醫(yī)院管理年”和“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作，醫(yī)院多次召開動(dòng)員會(huì)，并利用懸掛橫幅、宣傳欄等多種形式對(duì)這一活動(dòng)進(jìn)行廣泛宣傳，使創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院的精神深入人心。

三、組織實(shí)施階段（2005年7月-2006年3月）

在開展“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院“活動(dòng)過程中，我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的工作要求，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，并將廣泛征求群眾意見，自覺接受群眾監(jiān)督評(píng)價(jià)。以期實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院管理、黨風(fēng)廉政建設(shè)、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面得以全面提高的目的，以推進(jìn)我院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和和化建設(shè)。

（一）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)療安全。

為增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，提高依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)的自覺性，我院曾多次聘請(qǐng)楊院長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人的醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，譚院長(zhǎng)在全體職工大會(huì)上多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的相關(guān)問題，學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等，并把北京市醫(yī)療事故處罰辦法下發(fā)到每一位職工手中。

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量

為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，我院每月對(duì)全體醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行三基三嚴(yán)的知識(shí)講座。每季度對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、急救等基本技能等演練。每個(gè)科室每月還要有一次相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化了住院醫(yī)生的醫(yī)療基本知識(shí)和基本技能，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

（三）提升服務(wù)，方便病人就醫(yī)。

1、在這次管理年和創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動(dòng)中，做到規(guī)范、準(zhǔn)時(shí)出診，縮短病人等候時(shí)間。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤１０分鐘。

2、為給病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，我院2005年在資金緊缺的情況下，全體職工集資購(gòu)買了電梯，解決了手術(shù)患者和危重患者的上樓難問題。并在病房統(tǒng)一安置了201電話，給住院病人解決了打電話難的問題。并在門診大廳增設(shè)導(dǎo)診咨詢臺(tái)，配備候診椅，飲水設(shè)施、輪椅。

3、由于我院是精神科專科醫(yī)院，位置相對(duì)較偏僻，為給全區(qū)的患者提供方便，我院在精神科大夫較緊張的情況下，仍在每月3、18派大夫到華山醫(yī)院坐診，每月5、20日到大興莊坐診。

4、病人家屬對(duì)精神疾病知識(shí)的了解對(duì)于精神疾病患者的診療和康復(fù)是非常有益的，為能夠得到家屬的積極配合，我院每年要面向家屬及患者舉辦3-4次免費(fèi)知識(shí)講座，內(nèi)容主要涉及精神健康與精神病，精神病患者的家庭護(hù)理，在家庭中如何與精神病患者相處，精神病的常見癥狀，精神康復(fù)等，受到患者和家屬的好評(píng)。

5、長(zhǎng)期的住院生活使精神病患者斷絕了與社會(huì)交往，社會(huì)功能大大受損。為幫助患者提高社交技能，早日回歸社會(huì)，我院在2005年成立了工療站，使康復(fù)期病人能夠進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病，回歸社會(huì)的信心，并能夠?yàn)榧彝p少住院費(fèi)用。

6、公布投訴電話號(hào)碼，堅(jiān)持每周二全天為院長(zhǎng)接待日，及時(shí)受理、處理病人投訴。

7、每半年進(jìn)行一次病人滿意度調(diào)查，收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見，及時(shí)改進(jìn)。

（四）、嚴(yán)管醫(yī)藥費(fèi)用，杜絕不合理收費(fèi)。

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。除此之外，2、為讓利于老百姓，社區(qū)服務(wù)站的50多種藥品都有不同程度的降價(jià)，并且規(guī)定，在社區(qū)服務(wù)站看病的醫(yī)藥費(fèi)醫(yī)院給予報(bào)銷5％，3、為方便患者農(nóng)村合作醫(yī)療的藥費(fèi)報(bào)銷，我院除每月到鎮(zhèn)政府進(jìn)行報(bào)銷外，在我院住院的病人還可以隨時(shí)到會(huì)計(jì)室進(jìn)行報(bào)銷，為許多患者，尤其是老年患者提供了方便。

4、有些精神病患者，喪失了勞動(dòng)能力，家庭非常貧困，面對(duì)高額的治療費(fèi)用而遭到家屬的遺棄時(shí)，為使他們能夠及早康復(fù)，我院還經(jīng)常減免病人的醫(yī)藥費(fèi)，使他們能夠得到全程治療，回報(bào)社會(huì)。

為了實(shí)現(xiàn)“人民滿意醫(yī)院”目標(biāo)，全力打造“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的品牌，在創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下，全院各科室都行動(dòng)起來，在時(shí)間緊任務(wù)重的情況下，每個(gè)人的工作熱情都十分高漲，都能按照要求，實(shí)事求是將工作做扎實(shí)。從建章立制到具體實(shí)施，哪一環(huán)節(jié)都一絲不茍，做了大量細(xì)致有效的工作。

四、自查與改進(jìn)階段（2006年4月）

要求全院通過這次活動(dòng)的開展，進(jìn)一步完善各種制度，找出問題，同時(shí)找出有效的，可持續(xù)性的解決及發(fā)展辦法，使醫(yī)院整體管理質(zhì)量有新的進(jìn)展，新的突破。根據(jù)“醫(yī)院管理年”和“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，結(jié)合科室實(shí)際，提出各項(xiàng)改進(jìn)措施，狠抓落實(shí)。僅05年醫(yī)院就修訂和完善11項(xiàng)醫(yī)療工作制度，各科室也分別修訂完善了本科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，并根據(jù)衛(wèi)生局的實(shí)施細(xì)則，改進(jìn)各項(xiàng)工作，取得了良好成效。

在自查與改進(jìn)工作階段，我院注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，通過自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院管理年”和“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)的目標(biāo)。

五、總結(jié)階段（2006年5月）

召開全院中層干部會(huì)議，交流各科室在開展“醫(yī)院管理年”和“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”活動(dòng)中，加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和做法。

在醫(yī)院管理年、創(chuàng)人民滿意醫(yī)院活動(dòng)中，雖然很辛苦，但每個(gè)科室通過積極努力的工作收獲都非常大，他們一點(diǎn)一滴按照要求去完善、去執(zhí)行，從中也得到很大啟示。建立起來的一些規(guī)章制度也促進(jìn)了科室工作的規(guī)范化和科學(xué)化，對(duì)推動(dòng)今后的工作起到了很大幫助。在此過程中，老人新辦法，新人新思路，大家齊心協(xié)力使醫(yī)院的管理工作邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報(bào)

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

2010年以來，我院為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，深入貫徹衛(wèi)生部2010年醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)有關(guān)要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合醫(yī)院“三甲”等級(jí)評(píng)審認(rèn)真部署安排，以醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)為主線，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，使醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有了較大的提高。針對(duì)本次醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的內(nèi)容，我院積極做好自查工作，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

（一）加強(qiáng)病案管理

1、病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)、法律的重要依據(jù)。我院領(lǐng)導(dǎo)一向極其重視病案管理工作，由一名副院長(zhǎng)分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機(jī)構(gòu)并成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，病案質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由質(zhì)控科科長(zhǎng)及副科長(zhǎng)擔(dān)任,各臨床醫(yī)技科主任及門診部主任擔(dān)任委員。病案質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)著制定醫(yī)院病案管理制度和管理辦法，調(diào)查研究病案質(zhì)量管理中存在的問題，提出改進(jìn)方法和具體措施，對(duì)結(jié)果進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，定期召開委員會(huì)議，分析病案質(zhì)量。

2、醫(yī)院設(shè)有病案室和病案閱覽室。病案室配備計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)ICD-10編碼進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，建立快捷的查詢系統(tǒng)。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱2人。病案室根據(jù)現(xiàn)代化病案管理的需要，設(shè)計(jì)了新的科學(xué)化管理工作流程。共分成三個(gè)專業(yè)組：⑴回收、歸檔組，⑵質(zhì)控組，⑶編碼組，負(fù)責(zé)病案各個(gè)流程工作。每個(gè)組的工作人員在進(jìn)行自己工作的同時(shí)對(duì)上一個(gè)環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行質(zhì)檢。由主任醫(yī)師和主管護(hù)師各一名負(fù)責(zé)終末病歷書寫質(zhì)量控制。做到病案質(zhì)控有記錄，質(zhì)控量不低于出院病人的30%，甲級(jí)病案率≥90%；24小時(shí)出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。

3、醫(yī)院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責(zé)；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫(kù)登記制度；病案借閱制度；病歷書寫規(guī)范及病案書寫質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法。實(shí)行院科兩級(jí)病案書寫質(zhì)量管理。質(zhì)控科定期對(duì)病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量抽查，每月進(jìn)行科室病歷質(zhì)量交叉檢查并進(jìn)行結(jié)果反饋?？剖屹|(zhì)控小組每月進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量抽查并有記錄，每月定期召開質(zhì)量控制分析會(huì)，對(duì)病歷中存在問題進(jìn)行總結(jié)分析，制定整改措施。

（二）手術(shù)分級(jí)管理

為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，我院以等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)制度。對(duì)照《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的要求》修訂了手術(shù)分級(jí)制度，明確了各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，使我院手術(shù)分級(jí)更趨合理及規(guī)范。同時(shí)我院新制訂了手術(shù)資格準(zhǔn)入制

度，成立西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院手術(shù)技能評(píng)審小組，實(shí)行準(zhǔn)入和淘汰制，對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。為了保證手術(shù)部位的正確，防止“開錯(cuò)刀”的發(fā)生，醫(yī)院進(jìn)一步制訂了手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，通過以上制度的執(zhí)行，進(jìn)一步加強(qiáng)了手術(shù)安全，確保了手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，落實(shí)各項(xiàng)防控措施

醫(yī)院感染科與各科室簽訂了醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際統(tǒng)一編印了《醫(yī)院感染管理制度匯編》及《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高了可操作性，并將其落實(shí)到日常診療工作中。每月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查、監(jiān)測(cè)、分析，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位感染控制監(jiān)管，每月下發(fā)工作通報(bào)、季度下發(fā)簡(jiǎn)報(bào)，通報(bào)醫(yī)院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2008年6月成立專門的內(nèi)鏡清洗消毒室，配備了一體化內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，對(duì)全院使用的纖維支氣管內(nèi)鏡實(shí)行統(tǒng)一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達(dá)標(biāo)驗(yàn)收后，繼續(xù)落實(shí)整改措施，加強(qiáng)了細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保清洗、消毒／滅菌質(zhì)量。強(qiáng)化了控感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉率，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分類、分層次的培訓(xùn)教育，1-10月舉辦全員性專題講座10次，醫(yī)院感染知識(shí)理論測(cè)試4次。1-10月各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)標(biāo)。

（四）醫(yī)學(xué)影像科室

嚴(yán)格按照醫(yī)院診療科目執(zhí)業(yè)，人員配制符合相關(guān)要求，專業(yè)人員資質(zhì)符合規(guī)定，X線檢查24小時(shí)開放。建立了安全管理制度；崗

位職責(zé)與質(zhì)量控制報(bào)告相關(guān)制度；醫(yī)學(xué)影像檢查相關(guān)制度。防護(hù)制度與用品齊全，就醫(yī)環(huán)境布局流程合理，制定了相關(guān)就診流程方便患者就診。

（五）醫(yī)療器械臨床合理使用

我院目前擁有萬元以上的醫(yī)療器械112臺(tái)，50萬元以上的醫(yī)療器械設(shè)備13臺(tái)，主要有美國(guó)GE數(shù)字減影血管造影機(jī)（C型臂）、德國(guó)西門子螺旋CT、美國(guó)LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫(yī)用X線攝像診斷系統(tǒng)、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統(tǒng)、全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x、電子胸腔鏡、全自動(dòng)快速細(xì)菌檢測(cè)儀、流式細(xì)胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進(jìn)設(shè)備。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理，我院成立了醫(yī)療器械管理委員會(huì)，并制定了工作職責(zé)。科室不定期組織人員學(xué)習(xí)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例及器械管理制度，建立了設(shè)備購(gòu)進(jìn)制度、驗(yàn)收制度、管理使用制度、維修保養(yǎng)制度及設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度等。針對(duì)臨床使用設(shè)備出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，及時(shí)上報(bào)西安市食品藥品監(jiān)督局器械管理處。目前我院正在用的125臺(tái)設(shè)備，有7臺(tái)正在積極維修，2臺(tái)待修。

（六）院務(wù)公開

通過這次院內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)了一些存在問題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設(shè)備配備及計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)尚未達(dá)標(biāo)。人員配備相對(duì)不足。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，病區(qū)無專用的處置室，護(hù)理用物消毒措施落實(shí)不到位，如體溫計(jì)、霧化管道消

毒處置有欠規(guī)范，治療車物品放置分區(qū)不清等。我們將對(duì)存在問題積極進(jìn)行整改。同時(shí)對(duì)于此次檢查中各位專家提出的問題我們將認(rèn)真聽取，逐一整改落實(shí)。緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療服務(wù)”等核心內(nèi)容，不斷改進(jìn)和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

謝謝大家！

2010-11-21

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

沱牌中心衛(wèi)生院

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作 中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配 備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為 滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。

（6）對(duì)新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和 崗位職責(zé)教育。3.開展全院性質(zhì)教育。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。科室質(zhì) 量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我 1 院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。

（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完 成情況，上報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)科。

（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分 級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾 病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在 24 小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng) 及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組 織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按照吉林省衛(wèi)生廳印發(fā)的《吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方 法》及《集安市第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國(guó)家衛(wèi)生部，吉林省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以 及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí) 際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反 饋等。

4.醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各 級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案

1.院、科二級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。

2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。

3.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格按照《吉林省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》 執(zhí)行。集安市 集安市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《吉林省二級(jí)綜合 醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》制訂本方案，具體如下：

一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì) 量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)： 通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、科三級(jí)質(zhì)量管理組織 1.院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、醫(yī)院 專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥 學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負(fù)責(zé)人組成。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師 和護(hù)士長(zhǎng)組成。

（二）管理制度和實(shí)施措施 1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見《醫(yī)療質(zhì)量管 5 理委員會(huì)工作職責(zé)》。（2）實(shí)施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量 實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控； 醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控； 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與 改進(jìn)；

(3)考評(píng)內(nèi)容見<醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則>。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科 室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素 以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì) 本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對(duì)科室醫(yī)療 質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好 會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí) 行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技 術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)。

四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺 6 陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控 制方法如下：

（一）控制方式 1．現(xiàn)場(chǎng)控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療 前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3．反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷 提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書寫情況進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人 應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死 亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理； 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討 論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制 度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程 醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。7

2、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意 外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決 杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我 院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與 設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展 的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng) 價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知 情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。院、部、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進(jìn)和不斷完 善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動(dòng)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)的實(shí)施，現(xiàn)已 形成比較完整的“院、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。

一、院級(jí)管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病 案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院感管理委員會(huì)）履行院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期 召開各專業(yè)管理委員會(huì)會(huì)議，聽取醫(yī)教部工作匯報(bào)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的突出 問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對(duì)發(fā)生突 8 出問題的科室、當(dāng)事人的處理意見。

二、部級(jí)管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感 管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常 醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運(yùn)轉(zhuǎn)。及時(shí)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn) 的突出問題，向上級(jí)各專業(yè)管理委員會(huì)匯報(bào)，向下級(jí)各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量 管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。

三、科級(jí)管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護(hù)士 長(zhǎng)、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管 理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級(jí)醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān) 督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行 各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心 制度的落實(shí)，真正做到以病人為中心。

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工 作中。

（二）醫(yī)院要建全包括院級(jí)、科級(jí)、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理體系,建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（三）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

（五）醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管 9 理活動(dòng)。

（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定 期逐級(jí)上報(bào)。

（七）質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要 進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。附醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲辦法： 由院級(jí)質(zhì)量管理組織定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，考核成績(jī)與科 室的績(jī)效工資掛鉤，具體獎(jiǎng)懲措施如下：

（一）每月對(duì)各科室進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；

（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)成績(jī)?cè)?90 分以上；

（三）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?95 分以上的科室，每增加 1 分即獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī) 效工資總額的 1％；

（四）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績(jī) 效工資總額的 1％。10 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二 級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（二）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì) 量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

（三）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì) 問題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。

（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。

（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合，并 作為職工獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。11