第一篇：研究機(jī)構(gòu)對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下中國(guó)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)與建議

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得過顯著成就，有很多值得總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。

(一)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國(guó)用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康

水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

（二）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理。中華人民共和國(guó)成立以后的20多年里，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大幅度提高。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以營(yíng)利為目的。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)這種社會(huì)公益目標(biāo)優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時(shí)特定的組織與管理方式?jīng)Q定的。醫(yī)療服務(wù)體系的骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國(guó)有機(jī)構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體所有制機(jī)構(gòu)。政府通過計(jì)劃手段進(jìn)行管理，同時(shí)確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入與機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之間沒有聯(lián)系。

2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。其一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外，群眾性的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報(bào)告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益目標(biāo)定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路線選擇上注重適宜技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范及其他相關(guān)制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的合理選擇，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。

3、形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動(dòng)者；按照當(dāng)時(shí)的有關(guān)制度設(shè)計(jì)，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時(shí)，也能夠報(bào)銷部分費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時(shí)期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過以上三項(xiàng)保障制度，全國(guó)絕大部分人口在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身，也具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能。由于各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價(jià)格也受到政府的嚴(yán)格控制，因此，醫(yī)療服務(wù)體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時(shí)就已經(jīng)獲得了政府公共投入的補(bǔ)貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來的費(fèi)用保障機(jī)制，確保了全國(guó)絕大多數(shù)居民特別是經(jīng)濟(jì)困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。

（三）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問題

當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的不平衡狀況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴(yán)格的政府計(jì)劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對(duì)患者約束不足以及一定程度的資源浪費(fèi)問題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟(jì)功能不足的問題，如此等等。但總的來看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國(guó)際上是得到公認(rèn)的。

（四）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)之所以能夠在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面、在干預(yù)重

點(diǎn)選擇方面以及在費(fèi)用保障機(jī)制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格的計(jì)劃實(shí)施。從而保證了全國(guó)絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國(guó)人民健康水平的迅速提高。這些成績(jī)的取得，說明中國(guó)

當(dāng)時(shí)的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。

二、改革開放以來，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。

（一）改革開放以來，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化

1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是如此。

2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年代初期人民公社解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，各級(jí)政府及社會(huì)各界試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國(guó)有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。

3、除此之外：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來越多地由地方政府承擔(dān)。藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場(chǎng)化。

4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間則逐步走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場(chǎng)供求關(guān)系來決定。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%右。另外，無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強(qiáng)制性。改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅(jiān)持自愿原則。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度雖然名義上具有強(qiáng)制性，但在實(shí)際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。對(duì)于絕大部分社會(huì)成員來說，醫(yī)療服務(wù)上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力量。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類似的情況。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。

商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。

（三）體制變革所帶來的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。

1、在公平性方面：不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第四。

2、在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面：盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。，衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位，結(jié)果令人深思。

3、公平性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國(guó)民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問題；多數(shù)居民在醫(yī)療問題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。長(zhǎng)此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度。

（四）問題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。否則就一定要出問題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問題的嚴(yán)重性。

2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時(shí)滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)方式不僅無法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購(gòu)買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。改革開放以來，中國(guó)大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務(wù)設(shè)備數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，廣大農(nóng)村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。從全社會(huì)角度來講，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線，才能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。在商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)營(yíng)利目標(biāo)和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必然與上述目標(biāo)發(fā)生矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見病、多發(fā)病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向。更為嚴(yán)重的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基于牟利動(dòng)機(jī)提供大量的過度服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。中國(guó)改革開放以來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及全社會(huì)衛(wèi)生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標(biāo)卻沒有得到相應(yīng)的改善，其源蓋出于此。

4、疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。不同社會(huì)成員可能遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)需求是不同的，個(gè)人及家庭之間的經(jīng)濟(jì)能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務(wù)需求視為私人消費(fèi)品，主要依靠個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)能力來抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，則必然有相當(dāng)一部分社會(huì)成員的醫(yī)療服務(wù)需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權(quán)利無法得到保障。這不僅有失社會(huì)公平，也會(huì)帶來其他一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會(huì)共濟(jì)機(jī)制。中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實(shí)際結(jié)果，就是將醫(yī)療服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個(gè)早已被理論和各國(guó)實(shí)踐充分證明了的問題。中國(guó)改革開放以來的問題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路。這種傾向必須糾正。

（五）導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏差的主要原因

1、在于改革和發(fā)展模式選擇中過分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。經(jīng)濟(jì)體制改革開始以后，由于體制基礎(chǔ)的變動(dòng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制受到了嚴(yán)重沖擊，實(shí)際的保障范圍迅速下降。面對(duì)這種現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。在服務(wù)體系改革和建設(shè)方面，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，選擇了一條過度市場(chǎng)化的改革道路。集中計(jì)劃體制解體以后，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入，強(qiáng)化自身經(jīng)濟(jì)核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。醫(yī)院與社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對(duì)稱的。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。

3、其他方面的體制變動(dòng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響。其中最突出的是財(cái)政體制的變動(dòng)因素。80年代實(shí)行多種形式的財(cái)政分級(jí)包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任特別是政府的投入責(zé)任主要由地方財(cái)政承擔(dān)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)政能力上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本能力，以至不得不采取一些錯(cuò)誤的改革和發(fā)展方式。90年代稅制改革以后，中央財(cái)力有了很大增強(qiáng)，但依然沒有形成有效的轉(zhuǎn)移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導(dǎo)致了改革方向和目標(biāo)上的不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一問題。

4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時(shí)，自然會(huì)產(chǎn)生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革中，既得利益群體主要是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及部分享受較高醫(yī)療保障待遇的社會(huì)成員。由于信息不對(duì)稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對(duì)改革方向的影響不容忽視。它是導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展逐步偏離合理方向的一個(gè)重要因素。

三、當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展。

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。

1、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實(shí)質(zhì)?！胺堑洹边^后，強(qiáng)化公共衛(wèi)生體制建設(shè)得到了各級(jí)政府的高度重視。目前的政策著眼點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是增加政府投入；二是強(qiáng)調(diào)應(yīng)急體制建設(shè)。這種思路存在明顯的問題。

政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問題都是非常嚴(yán)重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)急體制建設(shè)固然是必要的，但應(yīng)急體制不能簡(jiǎn)單地被理解為由各級(jí)疾病控制中心、防疫站和傳染病?？漆t(yī)院組成的應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)。“非典”暴露的決不僅僅是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)問題，而是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問題。離開了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)現(xiàn)問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、健康教育、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生控制等等。除傳染病防治外，中國(guó)目前在上述領(lǐng)域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制?；乇艹Ｒ?guī)體制的失效問題，只因特定問題的出現(xiàn)而強(qiáng)化應(yīng)急系統(tǒng)的思路和做法顯然是不合理的。

2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向依然十分嚴(yán)重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。除鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、放開價(jià)格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

上述傾向來源于一個(gè)簡(jiǎn)單化的、有誘惑力的思路：通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，可以提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價(jià)格；政府轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼需方或購(gòu)買服務(wù)的方式來提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實(shí)是行不通的。只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向全面市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局及服務(wù)目標(biāo)偏離問題就不可避免；競(jìng)爭(zhēng)無法保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低，也早已被各國(guó)的實(shí)踐所證明。在以上前提下，政府補(bǔ)貼需方和購(gòu)買服務(wù)不僅無法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最后必然因醫(yī)療衛(wèi)生的總體服務(wù)水平下降而招致公眾激烈的批評(píng)。

中央政府有關(guān)部門雖然沒有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制全面商業(yè)化、市場(chǎng)化，但是強(qiáng)調(diào)分類改革。其政策要點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類，一類放開，定位為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，主要追求公益目標(biāo)，政府繼續(xù)給予經(jīng)濟(jì)上的支持。鑒于中國(guó)國(guó)情(國(guó)家投入能力)并考慮到國(guó)際上的普遍做法，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革，形成多元化的服務(wù)提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關(guān)改革政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級(jí)以上的大型綜合醫(yī)院。從這個(gè)意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

還有一個(gè)值得深思的問題是，目前對(duì)包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事業(yè)單位改革思路中，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的組織管理模式備受推崇。但中國(guó)并沒有發(fā)展非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)本身也有其固有弱點(diǎn)。由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)來?yè)?dān)當(dāng)某一公共服務(wù)領(lǐng)域的主要責(zé)任，在國(guó)際上并非是普遍的做法。

3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，目前尚沒有新的改革計(jì)劃。制度建設(shè)的重點(diǎn)是全面推進(jìn)“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。問題在于，目前正在推進(jìn)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。

（1）在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡的個(gè)人賬戶功能與中國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付部分；而在中國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶支付平時(shí)的門診費(fèi)用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來解決基本醫(yī)療服務(wù)問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。

（2）現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。

（3）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無法得到應(yīng)有的保障。

（4）另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門于出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問題在于制度設(shè)計(jì)原則上依然存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的作用。

（1）農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無法參加。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕問題。

（2）政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體。在這種情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不平等的基本原則。

（3）保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

（4）與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過分嚴(yán)格的約束特別是過高的患者自負(fù)比例必然會(huì)導(dǎo)致參保積極性的下降。

（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。表面看來，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬甚至上百萬的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。

（6）相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷。近年來對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內(nèi)容，部分做法和思路也值得質(zhì)疑。一是醫(yī)藥體制改革問題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，基本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過政府干預(yù)嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，實(shí)施醫(yī)藥分開。中國(guó)的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過度競(jìng)爭(zhēng)局面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強(qiáng)。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性價(jià)比藥品驅(qū)逐高性價(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對(duì)有關(guān)問題，近年來一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個(gè)方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇，有關(guān)問題和矛盾不可能解決。改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路的問題。二是醫(yī)療救助制度建設(shè)問題。近年來，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問題日益得到關(guān)注，一些部門開始探索建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探索的出發(fā)點(diǎn)值得充分肯定。問題在于，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度必須與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建設(shè)同步推進(jìn)。單獨(dú)推進(jìn)醫(yī)療救助體系很難達(dá)到良好的效果。原因之一是在大部分社會(huì)成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的情況下，只針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難群體提供醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對(duì)最貧困的群體實(shí)施醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊栴}而淪為最貧困者，而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現(xiàn)群體間的矛盾和沖突。

四、未來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原則性問題。

（一）結(jié)合中國(guó)國(guó)情，明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位

在所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，一個(gè)無法回避的基本矛盾是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個(gè)必須回答的原則性問題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿足部分社會(huì)成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購(gòu)買與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不公平問題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠真正做到這一點(diǎn)。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可能滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民健康權(quán)利的保護(hù)，大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而且也便于操作。世界多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位選擇不僅關(guān)系到社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，必然制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。中國(guó)近年來的實(shí)踐已經(jīng)充分說明了這一點(diǎn)。與此相反，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制則會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。如果中國(guó)能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)(廣覆蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定，社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；二是對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì)，強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力；三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。

（二）必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式

基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無限性的矛盾，還有一個(gè)原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公平問題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。選擇的基礎(chǔ)則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)成本和效益(增進(jìn)國(guó)民健康的效果)之間進(jìn)行比較。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)、對(duì)不同類型疾病的治療、對(duì)同一類疾病不同人群的治療、以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù)；第二，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；第三，對(duì)于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù)；第五，應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線。

目前，中國(guó)無論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過醫(yī)療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會(huì)統(tǒng)籌來解決，則意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求，這顯然不符合中國(guó)的基本現(xiàn)實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，基本結(jié)果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來滿足部分社會(huì)成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無法抗拒的自然規(guī)律，對(duì)很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標(biāo)定位為大病，也不符合效益原則。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見病、多發(fā)病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個(gè)問題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。如果部分社會(huì)成員有特殊醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等)可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿足。第二，常見病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費(fèi)用的高低來區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對(duì)于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實(shí)施臨終關(guān)懷。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問題上，除了要通過有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有社會(huì)成員進(jìn)行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。

從中國(guó)的情況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長(zhǎng)。如果能夠很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅度的改善是不成問題的。

（三）核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任

基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無論是基本保障目標(biāo)選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

1、在籌資方面，首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的差異，政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目標(biāo)的基本條件之一。

在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個(gè)需要討論的問題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國(guó)民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)國(guó)民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國(guó)國(guó)情，尤其是考慮到中國(guó)二三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達(dá)，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì)勞動(dòng)者的比重較低，保險(xiǎn)方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

2、在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面：一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的基本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性，在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的積極作用。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的干預(yù)是另一個(gè)需要討論的問題。首先，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體，無法保證社會(huì)公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，目前很多人崇尚的個(gè)別西方國(guó)家的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度基礎(chǔ)等多方面因素的影響，在中國(guó)也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有其難以克服的弱點(diǎn)，但這種組織方式在確保政府意志的實(shí)施、確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)不脫離社會(huì)公益目標(biāo)方面的優(yōu)勢(shì)是其他體制所不可比擬的。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。這一事實(shí)值得中國(guó)認(rèn)真考慮。

五、對(duì)未來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì)

（一）打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國(guó)以來，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)特別是醫(yī)療保障體制建設(shè)，一直是分別城鄉(xiāng)、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來組織實(shí)施的。這種制度建設(shè)方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進(jìn)對(duì)農(nóng)民權(quán)益的保護(hù)。此外，過去只針對(duì)少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。

（二）劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。為了合理的分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)提供。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，需自付部分可進(jìn)行減免。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)包范圍(包括藥品和診療項(xiàng)目)的確定，可以依據(jù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合政府和社會(huì)的保障能力來確定。制度建設(shè)初期，基本服務(wù)包的范圍可控制得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和政府投入能力的提高，再逐步擴(kuò)充服務(wù)包的內(nèi)容。

（三）構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。既然在公共衛(wèi)生問題上政府要承擔(dān)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關(guān)的服務(wù)。從中國(guó)目前的情況出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。即建立同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來的資源浪費(fèi)。非基本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來提供服務(wù)，不需要政府來統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，不可能將全部非基本醫(yī)療服務(wù)都交給營(yíng)利性機(jī)構(gòu)去提供，還是需要保留一部分承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路線選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要承擔(dān)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特殊時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)等。除此之外，也應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營(yíng)利的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，共同為居民提供非基本醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。此類機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目標(biāo)和行為，收支要嚴(yán)格分開。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來源以服務(wù)收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入并用于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式；承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性。營(yíng)利機(jī)構(gòu)完全按照企業(yè)方式運(yùn)作。政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全面監(jiān)管。非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照一般非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的模式運(yùn)作。機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關(guān)稅收等方面的優(yōu)惠，同時(shí)進(jìn)行全面監(jiān)管。

（四）全面推進(jìn)醫(yī)藥分開。按照以上制度設(shè)計(jì)，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，前述醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題應(yīng)當(dāng)可以徹底杜絕。政府工作的重點(diǎn)應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開；二是輔之以嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問題。

（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制?；菊呖蚣?、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府來確定。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保持全國(guó)大體上均等的水平。但公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障涉及千家萬戶，具體的組織實(shí)施責(zé)任還是要更多地依靠地方政府。從中國(guó)目前的情況看，以縣級(jí)政府作為組織實(shí)施的責(zé)任主體，應(yīng)該是比較適宜的選擇。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的公平，籌資責(zé)任應(yīng)以中央政府為主，各級(jí)政府合理分擔(dān)?？梢钥紤]由中央政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購(gòu)費(fèi)用，而諸如醫(yī)療設(shè)施的基本建設(shè)等費(fèi)用，則主要靠地方政府來承擔(dān)。地區(qū)間的財(cái)政能力差異問題，可以通過強(qiáng)化一般性的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來逐級(jí)解決；為了盡可能做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一，財(cái)政上需要做出相應(yīng)的安排。例如，調(diào)整中央政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出；適當(dāng)調(diào)整中央和省級(jí)政府的收入比例；中央財(cái)政設(shè)置專項(xiàng)預(yù)算科目用于補(bǔ)貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等。長(zhǎng)期來看，則應(yīng)在稅制改革的基礎(chǔ)上，調(diào)整中央、省、縣級(jí)政府之間的收入比重；設(shè)置專項(xiàng)稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。同時(shí)根據(jù)按保障目標(biāo)測(cè)算的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各地(縣)的人口數(shù)量，核定各地(縣)的基本醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，列入中央財(cái)政的年度預(yù)算，并按季度通過省級(jí)財(cái)政直接撥付給縣級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定，必須改進(jìn)各級(jí)財(cái)政的預(yù)算制度，對(duì)公共預(yù)算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級(jí)建立專門的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應(yīng)付各種不時(shí)之需。

（六）新舊體制的銜接方式。一是現(xiàn)有醫(yī)療保障體制與目標(biāo)體制的銜接問題。關(guān)鍵是保證目前享有較高水平保障的社會(huì)成員的實(shí)際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補(bǔ)充保障。例如，對(duì)政府公職人員以及其他獲得過醫(yī)療保障承諾的國(guó)有經(jīng)濟(jì)部門的中老年職工等，可采取由政府統(tǒng)一提供附加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式予以解決。對(duì)企業(yè)職工，則政府可以通過稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)參加商業(yè)性大病醫(yī)療保險(xiǎn)。二是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分類改革問題。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的改革只能是“抓小放大”，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療責(zé)任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要應(yīng)通過對(duì)現(xiàn)有各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下的公立綜合性醫(yī)院、以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革、調(diào)整、合并形成。對(duì)目前三級(jí)以上的大型專業(yè)性或綜合性醫(yī)院，則應(yīng)進(jìn)行分類改革，部分改制為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，部分改制為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，還有一部分應(yīng)繼續(xù)保留其公立機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。

（七）對(duì)有關(guān)體制設(shè)計(jì)可行性的簡(jiǎn)單分析。對(duì)于這樣一個(gè)“全覆蓋”的制度設(shè)計(jì)，可能的擔(dān)心來自籌資能力問題。我們認(rèn)為，從整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力看，這一擔(dān)心沒有根據(jù)。一個(gè)最簡(jiǎn)單的邏輯推理是：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，盡管當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低，但通過合理的制度建設(shè)，就已經(jīng)基本上解決了絕大部分城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生防疫和基本醫(yī)療保障問題。改革以來，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力已經(jīng)增長(zhǎng)了10倍以上，承擔(dān)全體公民的基本醫(yī)療保障，在籌資能力上不應(yīng)當(dāng)有問題。

從宏觀數(shù)據(jù)來看，目前中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總支出占gdp的比重已經(jīng)超過5%，這種投入水平在發(fā)展中國(guó)家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒有任何問題的。改革的實(shí)質(zhì)是要進(jìn)行籌資方式、分配方式和資源運(yùn)用方式上的調(diào)整。說到底，這只是一個(gè)政治決策和制度設(shè)計(jì)問題。無數(shù)事實(shí)表明，現(xiàn)實(shí)生活中不僅存在醫(yī)療資源分配的不公平問題，也同時(shí)存在醫(yī)療資源的浪費(fèi)、流失及投入效率低下等問題。如果能夠通過體制改革解決這些問題，甚至通過更低的投入解決公眾的基本健康保障都是沒有問題的。

第二篇：中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的住房制度與現(xiàn)金的公積金制度

中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的住房制度與現(xiàn)金的公積金制度

摘要：通過回顧我國(guó)不同時(shí)期在不同的市場(chǎng)體制下我國(guó)住房制度的差異，借鑒彼此的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行融合，探究我國(guó)的住房體制發(fā)展與未來的方向。

關(guān)鍵詞：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，住房制度，改革，公積金制度

現(xiàn)今由于房地產(chǎn)經(jīng)濟(jì)的膨脹，房?jī)r(jià)的高漲，加上住房本來就是人們?nèi)粘Ｉ钏?，這就使得無論是房地產(chǎn)投資商還是老百姓都在關(guān)注住房問題，關(guān)注住房就不可避免的讓人關(guān)注住房的政策制度。中國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)的住房制度也處在于發(fā)展改革當(dāng)中。如今的住房制度已經(jīng)過多次的調(diào)整，按市場(chǎng)體制來看可分為前期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度下的住房制度和至今的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的住房制度。

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下住房制度的內(nèi)容

中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的城鎮(zhèn)住房制度是一種以國(guó)家統(tǒng)包、無償分配、低租金、無限期使用為特點(diǎn)的實(shí)物福利性住房制度。這種制度的內(nèi)容具體表現(xiàn)如下：

? 國(guó)家統(tǒng)包、無償分配、低租金、無限期使用為特點(diǎn)的實(shí)物福利性住房制度 ? 住房建設(shè)投資由國(guó)家、單位統(tǒng)包

? 各單位統(tǒng)一建房、分房和維修、管理住房

? 住房以實(shí)物福利分配的方式

在這計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的住房也表現(xiàn)出集體性的特征，住房投資建設(shè)是由集體或單位為投資個(gè)體，這樣在整個(gè)社會(huì)住房的投資個(gè)體數(shù)量就較少。

二、舊住房體制的改革

在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的過程中，中國(guó)城鎮(zhèn)住房制度改革經(jīng)歷了三個(gè)階段：

1、城鎮(zhèn)住房制度改革的探索和試點(diǎn)階段。1982年開始實(shí)行補(bǔ)貼出售試點(diǎn)，即政府、單位、個(gè)人各負(fù)擔(dān)房?jī)r(jià)的l／3。

2、城鎮(zhèn)住房制度改革的全面推進(jìn)和配套改革階段。1991年城鎮(zhèn)住房制度改革取得了重大突破和實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面進(jìn)行城鎮(zhèn)住房制度改革的意見》，這是城鎮(zhèn)住房制度改革的一個(gè)綱領(lǐng)性文件，住房制度改革進(jìn)入全面推進(jìn)和綜合配套改革的新階段。

3、城鎮(zhèn)住房制度改革的深化和全面實(shí)施階段。1994年7月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化城鎮(zhèn)住房制度改革的決定》，標(biāo)志著城鎮(zhèn)住房制度改革已進(jìn)入深化和全面實(shí)施階段。在此次的住房制度改革的決定中，房改的基本內(nèi)容可以概括為“三改四建”。

“三改’’即改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的福利性的舊體制，包括：改變住房建設(shè)投資由國(guó)家、單位統(tǒng)包的體制為國(guó)家、單位、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)的體制，改變各單位建房、分房和維修、管理住房的體制為社會(huì)化，專業(yè)化運(yùn)行的體制；改變住房實(shí)物福利分配的方式為以按勞分配的貨幣工資分配為主方式。

“四建”即建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的新的住房制度。

在此階段最終改革較成熟較具體的是1998年7月3日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步深化城鎮(zhèn)住房制度改革加快住房建設(shè)的通知》，該《通知》宣布了從1998年下半

年開始，全國(guó)城鎮(zhèn)停止住房實(shí)物分配，實(shí)行住房分配貨幣化。新的深化城鎮(zhèn)住房制度改革的基本內(nèi)容是：

①停止住房實(shí)物分配，實(shí)行住房分配貨幣化；②建立和完善以經(jīng)濟(jì)適用住房為主的住房供應(yīng)體系；③繼續(xù)推進(jìn)現(xiàn)有公有住房改革，培育和規(guī)范住房交易市場(chǎng)：④采取扶持政策，加快經(jīng)濟(jì)適用住房建設(shè)；⑤發(fā)展住房金融；⑥加強(qiáng)住房物業(yè)管理。

對(duì)舊住房制度進(jìn)行改革的目的在于實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制轉(zhuǎn)換，創(chuàng)立具有中國(guó)特色的新型住房制度，實(shí)現(xiàn)住房商品化、社會(huì)化。

三、現(xiàn)今的住房制度——住房公積金

住房公積金是我國(guó)在住房改革過程中借鑒新加坡住房管理制度產(chǎn)生的。

1住房公積金在《住房公積金管理?xiàng)l例》中的定義是：是指國(guó)家機(jī)關(guān)、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)及其他城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱單位）及其在職職工繳存的長(zhǎng)期住房?jī)?chǔ)金。

職工個(gè)人繳存的住房公積金和職工所在單位為職工繳存的住房公積金，屬于職工個(gè)人所有，是政府管理的社會(huì)公共基金，實(shí)行屬地化管理，實(shí)行完全的個(gè)人賬戶管理模式，不屬于財(cái)政資金，不設(shè)統(tǒng)籌基金。住房公積金應(yīng)當(dāng)用于職工購(gòu)買、建造、翻建、大修自住住房，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。

2我國(guó)住房公積金制度的基本原則是：

住房公積金管理委員會(huì)決策，住房公積金管理中心運(yùn)作，銀行專戶存儲(chǔ)，財(cái)政監(jiān)督。

3、住房公積金的繳納機(jī)制:職工個(gè)人繳存的住房公積金和職工所在單位為職工繳存的住房公積金，屬于職工個(gè)人所有，屬于基金型管理模式。每個(gè)職工只能有一個(gè)住房公積金賬戶，職工個(gè)人繳存的住房公積金，由所在單位每月從其工資中代扣代繳；單位應(yīng)當(dāng)于每月發(fā)放職工工資之日起５日內(nèi)，將單位繳存與職工代扣部分統(tǒng)一為職工匯繳到住房公積金專戶內(nèi)，由受委托銀行計(jì)入職工住房公積金賬戶。

4、住房公積金的領(lǐng)取條件：

（１）購(gòu)買、建造、翻建、大修自住住房的。

（２）離休、退休的。

（３）完全喪失勞動(dòng)能力，并與單位終止勞動(dòng)關(guān)系的。

（４）出境定居的。

（５）償還購(gòu)房貸款本息的。

（６）房租超出家庭工資收入的規(guī)定比例的。

職工有以上情形之一的，可以提取職工住房公積金賬戶內(nèi)的存儲(chǔ)余額。

四、公積金制度的一個(gè)重要特點(diǎn)

個(gè)人認(rèn)為現(xiàn)行住房公積金存在一個(gè)較為突出的特點(diǎn)：購(gòu)房的個(gè)體數(shù)量多，增加商品房的需求。

由于住房是人們生活的必需品，人人都需要住房，進(jìn)而出現(xiàn)各地房地產(chǎn)的火爆。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，現(xiàn)行公積金制度之前，由于是集體投資建設(shè)，整個(gè)單位，整個(gè)集體的，這樣整個(gè)社會(huì)相對(duì)的住房投資個(gè)體就少；而在實(shí)施住房公積金后則是職工小個(gè)體購(gòu)房，這樣整個(gè)社會(huì)相對(duì)的住房購(gòu)買投資個(gè)體就會(huì)變多。

五、綜合論述

對(duì)比計(jì)劃時(shí)期的住房制度與當(dāng)今現(xiàn)行的住房制度，很好看出現(xiàn)今的住房公積金就是代替計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的實(shí)物分房制度。

這時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)讓人關(guān)注的交點(diǎn)就是：集體投資建房變?yōu)閭€(gè)人購(gòu)房，投資方式改變了。

由于所需生活住房數(shù)量是由社會(huì)需購(gòu)房家庭決定的?，F(xiàn)今由個(gè)體家庭獨(dú)自“爭(zhēng)”購(gòu)房，另外隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展財(cái)富的兩級(jí)分化的出現(xiàn)，很多有錢者進(jìn)行投機(jī)性購(gòu)房而真正生活需購(gòu)房的則看著房?jī)r(jià)的高漲可望而不可及。這樣房產(chǎn)資源的配置就與市場(chǎng)的實(shí)際需求相矛盾。此外，國(guó)內(nèi)外資本炒控市場(chǎng)加快了房地產(chǎn)泡沫的產(chǎn)生。

借鑒之前集體配房制度的部分方式，如果由單位集體按職工數(shù)所需進(jìn)行集體購(gòu)房，職工再向所在單位購(gòu)買，這樣需購(gòu)房者有房可買，就減少了房產(chǎn)投機(jī)的需求。結(jié)合現(xiàn)行的經(jīng)適房與廉租房政策，可以更合理的進(jìn)行房產(chǎn)資源的優(yōu)化配置，減少房地產(chǎn)泡沫的產(chǎn)生或延長(zhǎng)其產(chǎn)生的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

? 住房公積金管理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第２６２號(hào)），１９９９年４月３日． ? 房地產(chǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)王全民主編東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社

?錢凱．改革和完善我國(guó)住房公積金制度的觀點(diǎn)綜述．經(jīng)濟(jì)研究參考，２００７（２４）．

第三篇：基層醫(yī)療改革調(diào)查情況與建議

基層醫(yī)療改革調(diào)查情況與建議

為貫徹落實(shí)《省人民政府辦公廳關(guān)于開展基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革情況抽樣調(diào)查的通知》精神，11月下旬，省醫(yī)改辦會(huì)同調(diào)查總隊(duì)聯(lián)合在全省17個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)市縣開展全省基層醫(yī)改情況抽樣調(diào)查。通過調(diào)查，著重了解基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的成果和現(xiàn)狀，進(jìn)一步掌握基層衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)行藥品零差率銷售后存在的問題與建議，及時(shí)總結(jié)基層醫(yī)改的基本經(jīng)驗(yàn)，為政府完善改革提供參考依據(jù)。

一、調(diào)查樣本情況

根據(jù)醫(yī)改調(diào)查方案規(guī)定，我縣以基層衛(wèi)生院服務(wù)人口為標(biāo)識(shí)排隊(duì)，隨機(jī)等距抽取6個(gè)衛(wèi)生院、24名基層醫(yī)務(wù)工作者和52名群眾進(jìn)行直接調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)檢查收回問卷，保證調(diào)查資料的完整性、獨(dú)立性和公正性，確保調(diào)查數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。

二、基層醫(yī)改情況

年初，縣人民政府根據(jù)省政府和省醫(yī)改辦具體部署，及時(shí)成立由分管縣長(zhǎng)、縣發(fā)改委、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)生局等單位分管領(lǐng)導(dǎo)組成的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革辦公室，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全縣28個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和218個(gè)農(nóng)村(社區(qū))衛(wèi)生室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革工作。全縣加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、政策宣傳、制度建立、人員分流、藥品采購(gòu)配送、藥品零差率銷售、基層醫(yī)療收費(fèi)統(tǒng)一結(jié)算和協(xié)調(diào)管理等綜合配套性改革工作，保障全縣基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的穩(wěn)步實(shí)施，取得了一定成效。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，到今年9月底，全縣28個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和218個(gè)村衛(wèi)生室全部實(shí)施了基本藥物零差率銷售和基層醫(yī)藥衛(wèi)生綜合體制改革。改革后，全縣28個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共核定646名編制；其中：現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工621人，空編率為3.9%。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一些偏遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院空編數(shù)較多，在職人員出現(xiàn)了滿負(fù)荷工作，任務(wù)重、壓力大。

在基層衛(wèi)生院改革后，全縣現(xiàn)配有管理人員31人，有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員464人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師174人，還配有專職或兼職公共衛(wèi)生服務(wù)人員116名，有效地提高了基層公共衛(wèi)生處置能力與水平。我縣在改革初始，縣醫(yī)改辦就對(duì)全

縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)進(jìn)行了統(tǒng)一結(jié)算和管理，有效地改變了基層衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理松散的格局。同時(shí)，加大基層衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室建設(shè)投入，使各基層衛(wèi)生院（室）整體衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)療條件、管理與服務(wù)態(tài)度都得到了改善和提升。如今,全縣統(tǒng)一對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療用房進(jìn)行了改建，配備了1--2張治療床和4--6把治療觀察椅，大大方便了基層群眾就近治病。

三、基層醫(yī)改成效

從全縣衛(wèi)生院診療方面看：到今年9月底止，累計(jì)診療人數(shù)達(dá)260376人次，比上年同期增長(zhǎng)56.3%；其中住院人數(shù)4286人次，比上年同期下降62.8%。1—9月份累計(jì)醫(yī)療服務(wù)收入為1110萬元，同比減少11.0%；藥品銷售收入1472萬元，同比下降25.2%，呈現(xiàn)“一增三減”態(tài)勢(shì)。全縣基層衛(wèi)生院10月份采購(gòu)使用藥物品種數(shù)達(dá)430種，其中基本藥物品種288種；藥品配送企業(yè)達(dá)20家，基本藥物配送量占87.5%；10月份藥品購(gòu)進(jìn)總額109.5萬元，比今年1月份增長(zhǎng)16.3%。改革后，廣大醫(yī)務(wù)工作者面向基層、服務(wù)群眾，立足做好公共衛(wèi)生和公民健康保健意識(shí)宣傳工作明顯加強(qiáng)，小傷小病能就近得到及時(shí)醫(yī)治，基層衛(wèi)生院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

從基層衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)支出看：1—9月份，全縣基層衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)累計(jì)支出1139萬元，同比增長(zhǎng)8.3%?；鶎有l(wèi)生院行政性費(fèi)用支出457萬元，同比減少35.0%。在全縣基層衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)改革中138人得到了分流，其中提前退休19人，占分流總數(shù)的13.8%；非在編分流111人，占分流總數(shù)的80.4%?；鶎有l(wèi)生院通過改革和醫(yī)療資源整合后，基層醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)得到了充實(shí)與調(diào)整。在調(diào)查中，多數(shù)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和廣大群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革表示贊同，98%的公眾對(duì)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供的醫(yī)療服務(wù)較滿意；92%的公眾認(rèn)為衛(wèi)生院(室)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度比以前好；還有92%的公眾認(rèn)為衛(wèi)生院(室)的藥價(jià)比去年便宜了。希望政府堅(jiān)持下去，繼續(xù)加大改革力度，完善改革措施，切實(shí)緩解老百姓看病難、看病貴難題，讓廣大群眾普受改革后的實(shí)惠。

第四篇：淺析中國(guó)個(gè)人所得稅與改革建議

淺析中國(guó)個(gè)人所得稅與改革建議

學(xué) 院 專業(yè)班級(jí) 學(xué)生姓名 學(xué) 號(hào)

二 ○ 一 三 年六月 1

摘要

個(gè)人所得稅從征收以來一直到現(xiàn)在，在我國(guó)稅收比重中占的份額越來越大。我國(guó)的個(gè)人所得稅也經(jīng)歷了一個(gè)不斷完善的過程是，在實(shí)踐中仍存在著很多的不足。個(gè)人所得稅是對(duì)個(gè)人(自然人)取得各項(xiàng)應(yīng)稅所得征收的一種稅。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和全民收入水平的提升，個(gè)人所得稅在中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中所扮演的角色也愈發(fā)重要。但是隨著經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的發(fā)展，逐漸暴露出稅收征收制度的不規(guī)范和執(zhí)行過程中所體現(xiàn)的稅負(fù)不公平，同時(shí)個(gè)人所得中的應(yīng)稅項(xiàng)目。稅率和減免政策方面開始與現(xiàn)實(shí)生活不相符。因此建立一套公平合理、行之有效的個(gè)人所得稅法律體系的呼聲也越來越高。

關(guān)鍵詞：個(gè)人所得稅 個(gè)稅改革 免征額 稅制改革

目 錄

一、中國(guó)個(gè)人所得稅的認(rèn)識(shí) ··················(01)

（一）概念························(01)

（二）個(gè)人所得稅的特點(diǎn)··················

（三）個(gè)人所得稅的地位··················

（四）個(gè)人所得稅的歷史沿革················

二、我國(guó)現(xiàn)行的個(gè)人所得稅制存在的問題 ············

（一）分類課稅模式弊端多 ·················

（二）征管全歸屬不當(dāng) ···················

（三）稅收征管不力 ····················

（四）征收模式不公平···················

三、對(duì)個(gè)人所得稅改革的建議 ·················

（一）扣除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)因地制宜···············

（二）改變稅率設(shè)置····················

（三）建立以家庭為單位的減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制度·········

（四）盡快實(shí)行分類綜合所得稅制··············參考文獻(xiàn) ························

(01)(01)(01)(02)(02)(02)(02)(03)(03)(04)(04)(04)(05)

(05)淺析中國(guó)個(gè)人所得稅與改革建議

一、中國(guó)個(gè)人所得稅的認(rèn)識(shí)

（一）概念

個(gè)人所得稅，是指對(duì)在中國(guó)境內(nèi)有住所，或者無住所而在境內(nèi)居住滿一年的個(gè)人，從中國(guó)境內(nèi)和境外取得的所得，在中國(guó)境內(nèi)無住所又不居住，或者無住所而在境內(nèi)居住不滿一年的個(gè)人，從中國(guó)境內(nèi)取得的所得征收的一種稅。

（二）個(gè)人所得稅的特點(diǎn)

個(gè)人所得稅及其相關(guān)法律在新中國(guó)經(jīng)歷了一個(gè)從無到有，在發(fā)展中不斷認(rèn)識(shí)、不斷完善的過程。作為稅法體系重要組成部分，個(gè)人所得稅法既具有稅法的基本特征，又具有自身的特點(diǎn)。

在征收制度上實(shí)行分類征收制；費(fèi)用扣除上定額和定率扣除并用；稅率上累進(jìn)稅率與比例稅率并用；申報(bào)繳納上采用自行申報(bào)和代扣代繳兩種方法。

（三）個(gè)人所得稅的地位

隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，稅法在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中發(fā)揮著越來越重要的作用。第一，它是國(guó)家組織財(cái)政收入的法律保障；第二，稅法是國(guó)家宏觀調(diào)控經(jīng)濟(jì)的法律手段；第三，稅法對(duì)維護(hù)經(jīng)濟(jì)秩序有重要的作用；第四，稅法有效地保護(hù)納稅人的合法權(quán)益；第五，稅法是維護(hù)國(guó)家利益、促進(jìn)國(guó)家經(jīng)濟(jì)交往的可靠保證。

（四）個(gè)人所得稅的歷史沿革

新中國(guó)個(gè)人所得稅法的立法實(shí)踐可以追溯到1950年，當(dāng)時(shí)由政務(wù)院頒布的《全國(guó)稅政實(shí)施要?jiǎng)t》中, 曾設(shè)置薪金報(bào)酬所得稅, 但未能開征。1950 年曾對(duì)個(gè)人的存款利息所得、公債和其他證券利息所得以及其他利息所得征收開征過利息所得稅, 但此稅已于1959 年停征。改革開放后, 隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展,全國(guó)人大、國(guó)務(wù)院于1980 年后通過《個(gè)人所得稅》、《城鄉(xiāng)個(gè)體工商戶所得稅》和《個(gè)人收入調(diào)節(jié)稅》等法律法規(guī)開始向個(gè)人征收收入所得稅。但三個(gè)稅種在發(fā)揮積極作用的同時(shí)，也暴露出一些不能回避問題，如由于稅制和稅法不統(tǒng)一, 使不同稅種的納稅主體之間的納稅差距加大。因此我國(guó)于1994年進(jìn)行了個(gè)人所得稅制度的全面改革,將原來按照納稅人類型分別設(shè)立的個(gè)人所得稅、個(gè)人收入調(diào)節(jié)稅和個(gè)體工商戶所得稅合并為統(tǒng)一的個(gè)人所得稅,并從納稅人、征稅項(xiàng)目、稅率、費(fèi)用扣除等方面加以完善,從而形成新中國(guó)成立以來第一部比較完善的、統(tǒng)一的和符合我國(guó)國(guó)情的個(gè)人所得稅制度。1994年1月1日，“三稅合一”后的《個(gè)人所得稅法》正式開始實(shí)施。其后，《個(gè)人所得稅法》經(jīng)過多次完善，如1999 年10 月起對(duì)居民 4 儲(chǔ)蓄存款開征利息稅；2000 年1月起對(duì)個(gè)人獨(dú)資企業(yè)和合伙企業(yè)由征收企業(yè)所得稅改為征收個(gè)人所得稅； 2005年，國(guó)家根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，將個(gè)人所得稅的扣除額由800元提高到1600元；2007年，第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)的再次修訂，又提高到2000元。2011年，個(gè)人所得稅免征額將從現(xiàn)行的2000元提高到3500元，同時(shí)，將現(xiàn)行個(gè)人所得稅第1級(jí)稅率由5%修改為3%，9級(jí)超額累進(jìn)稅率修改為7級(jí)，取消15%和40%兩檔稅率，擴(kuò)大3%和10%兩個(gè)低檔稅率的適用范圍。

盡管如此，由于立法之初的經(jīng)驗(yàn)、條件所限，個(gè)人所得稅立法與征收等方面很多深層次的問題還沒有被解決，同時(shí)中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速持續(xù)的發(fā)展也使得個(gè)人所得稅法“立法置后”的矛盾日益突出。因此有必要全面審視現(xiàn)行《個(gè)人所得稅法》的不適之處，并找到相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策。

二、我國(guó)現(xiàn)行的個(gè)人所得稅制存在的問題

（一）分類課稅模式弊端多

我國(guó)目前的個(gè)人所得稅采用分類所得稅制。這種模式將應(yīng)稅項(xiàng)目劃分為11大項(xiàng)，采用9套稅率，有的采用按月征收；有的采用按月預(yù)繳，年終匯算清繳；有的則采用按次征收方式。雖然這種課稅模式具有納稅人無需申報(bào)、源泉扣繳、稅務(wù)工作量小、課征方便等優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際運(yùn)行中卻暴露出不少問題。一是缺乏公平性，二是容易誘發(fā)逃稅和避稅行為，導(dǎo)致稅款流失。三是費(fèi)用扣除標(biāo)準(zhǔn)不合理。我國(guó)個(gè)人所得稅的費(fèi)用扣除實(shí)行綜合扣除辦法，即定額扣除與定率扣除相結(jié)合?，F(xiàn)行個(gè)人所得稅制沒有充分考慮納稅人的各種負(fù)擔(dān)，自然也就不能按照納稅人的負(fù)擔(dān)能力，貫徹稅收公平的原則。工薪收入減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外差距過大，在2005 年以前，外籍人士減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為4000 元，是中國(guó)公民800 元的5 倍；2006 年調(diào)整為4800 元，為1600 元的3倍，2000 元的2.4 倍。外籍人士在中國(guó)取得收入，其大部分時(shí)間居住在中國(guó)，主要在中國(guó)消費(fèi)，其減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)高一些，但差距不能太大，否則必然造成稅收負(fù)擔(dān)不公平。

（二）征管權(quán)歸屬不當(dāng)

首先，個(gè)人所得稅具有調(diào)節(jié)收入分配的功能。公平分配的職能應(yīng)主要屬于中央政府而非地方政府。征管權(quán)歸屬地方，顯然不利于收入分配職能的實(shí)現(xiàn)。其次，個(gè)人所得稅是國(guó)際稅收涉及的主要稅種，歸地方征管不利于維護(hù)國(guó)家的稅收管轄權(quán)和處理國(guó)家與國(guó)家之間的稅收分配關(guān)系。最后，個(gè)人所得稅的納稅人和征稅對(duì)象流動(dòng)性大，稅收來源在地區(qū)間縱橫交錯(cuò)，將它劃歸地方，不僅增加地方征管的難度，而且會(huì)造成稅源流失和地區(qū)間稅負(fù)不公平。

（三）稅收征管不力 個(gè)人所得稅是所有稅種中納稅人最多的稅種，征管工作量相當(dāng)大，必須有一套嚴(yán)密的征管制度來保證。我國(guó)目前實(shí)行的代扣代繳和自行申報(bào)納稅兩種征收方法，在實(shí)際操作中出現(xiàn)一些問題：一是代扣代繳難落實(shí)。近年來全國(guó)稅務(wù)專項(xiàng)檢查和國(guó)務(wù)院開展的財(cái)政稅務(wù)大檢查都揭示，個(gè)人所得稅征管中的代扣代繳問題嚴(yán)重，一些代繳義務(wù)人向稅務(wù)機(jī)關(guān)作虛假申報(bào)，或公然不履行代扣代繳義務(wù)，以致出現(xiàn)“逢查必有漏”的現(xiàn)象。二是自行申報(bào)制度不健全。目前還沒有健全的可操作的個(gè)人申報(bào)法規(guī)和個(gè)人財(cái)產(chǎn)登記核查制度，許多達(dá)到征稅標(biāo)準(zhǔn)的納稅人，只要不“自行申報(bào)”，又無人檢舉揭發(fā)，就可以輕易地逃避納稅。

同時(shí)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革與發(fā)展，公民的收入已經(jīng)打破了單一工資收入制的格局，收入來源已經(jīng)擴(kuò)展到各種實(shí)物、有價(jià)證券、各種形式的福利，甚至是“灰色收入”。這些收入普遍以現(xiàn)金支付，較為分散隱蔽，進(jìn)一步增加了實(shí)施監(jiān)控的復(fù)雜性和難度，尤其是對(duì)一些特種行業(yè)、高收入的階層的監(jiān)控更顯薄弱。而眾所周知，個(gè)人所得稅應(yīng)該是對(duì)高收入者通過累進(jìn)稅率調(diào)節(jié)收入，如果對(duì)這部分人群的稅收征管失效，個(gè)人所得稅在國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展中所起的作用將大打折扣。

（四）征收模式不公平

個(gè)人所得稅稅制包括分類稅制、綜合稅制和混合所得稅制三種模式。我國(guó)個(gè)人所得稅采用的是分類所得稅征收模式，即對(duì)納稅人的不同應(yīng)稅項(xiàng)目分別按規(guī)定稅率計(jì)算征收。這種模式，雖然能對(duì)納稅人的不同應(yīng)稅項(xiàng)目分別進(jìn)行源泉扣繳，提高個(gè)人所得稅征收效率，但是難以掌握納稅人的總體收入水平和負(fù)擔(dān)能力，那些從多渠道取得收入、應(yīng)納稅所得額較大但分屬若干應(yīng)稅項(xiàng)目的納稅人會(huì)承擔(dān)相對(duì)較輕的稅負(fù)，而使那些收入渠道單

一、應(yīng)納稅所得額較小的納稅人稅負(fù)相對(duì)偏重，難以真正實(shí)現(xiàn)稅負(fù)公平。如一人每月工資收入3500 元，另一人 則每月有3000 元工資和500 元的勞務(wù)報(bào)酬，前者需要納稅，而后者則無需納稅。這種模式就會(huì)迫使納稅人將收入化整為零，或偷稅漏稅以減輕負(fù)擔(dān)，尋求公平。

綜上所述，我國(guó)現(xiàn)行的個(gè)人所得稅法，由于立法時(shí)的歷史局限性，當(dāng)時(shí)國(guó)民生活水平普遍較低，生活費(fèi)用低廉，因此個(gè)人所得稅的征收起點(diǎn)處于比較低的水平；同時(shí)，由于當(dāng)時(shí)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)化程度布告，缺乏有效的資本和貨幣市場(chǎng)，國(guó)民收入來源有限；加之我國(guó)稅收制度的不健全和稅收征管基礎(chǔ)的薄弱，因此采用了比較簡(jiǎn)單的分項(xiàng)征收和按月計(jì)提的稅務(wù)模式；再有，出于擴(kuò)大財(cái)政收入的比較現(xiàn)實(shí)的考慮，在過去的十年中，我國(guó)個(gè)人所得稅的征收重點(diǎn)集中在工薪階層。而今天看來，以上這些特征，與中國(guó)市場(chǎng)化和現(xiàn)代化的進(jìn)程是脫節(jié)的，同時(shí)與“縮小貧富差距、建立和諧社會(huì)”的目標(biāo)也有距離，因此對(duì)于現(xiàn)行個(gè)人所得稅進(jìn)行改革是十分必要的。

三、對(duì)個(gè)人所得稅改革的建議

（一）扣除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)因地制宜

在工資薪金稅目中, 我國(guó)目前的扣除標(biāo)準(zhǔn)是2 000元。也就是說, 當(dāng)月工資低于2 000元不需要繳稅, 如果高于2 000元, 僅就超過的部分作為計(jì)稅依據(jù)來繳稅, 因此費(fèi)用扣除2 000元實(shí)際是免征額。工資薪金的扣除數(shù)實(shí)際是人們維持正常生活所需的生計(jì)費(fèi), 我們認(rèn)為用來解決基本生活保障的生計(jì)費(fèi)是不應(yīng)該繳稅的, 因此應(yīng)該從當(dāng)月工資中扣掉。而隨著人們普遍經(jīng)濟(jì)水平的提高, 維持當(dāng)月最基本生活需要的費(fèi)用越來越高, 扣除數(shù)一成不變會(huì)使越來越高的生計(jì)費(fèi)也成為個(gè)稅的計(jì)稅依據(jù)。但是, 目前生計(jì)費(fèi)的扣除存在問題, 依據(jù)當(dāng)前的消費(fèi)能力2 000 元其實(shí)不夠每月的日常支出。每個(gè)人、每個(gè)家庭的情況不盡相同, 維持正常開支所需的生計(jì)費(fèi)也不盡相同。人與人之間、地域與地域之間的消費(fèi)水平都存在很大差距, 在我國(guó)實(shí)行統(tǒng)一的、定額的扣除額顯失公平。比如同樣是月薪5 000元, 在北京工作的王某是一位已婚女士, 每月吃飯、租房、撫養(yǎng)孩子這三項(xiàng)費(fèi)用就會(huì)花去6 000元, 工資不夠維持基本的生活；而在太原工作的李某是一位單身女士, 吃、住都跟著父母,幾乎沒有什么花銷。對(duì)于王某和李某如果不考慮區(qū)別, 同樣都要扣除2 000 元的生計(jì)費(fèi)來計(jì)算每月應(yīng)繳的個(gè)稅, 對(duì)于王某來說顯然是不公平的, 這不符合和諧社會(huì)的要求。因此, 最好的辦法是按照不同部門、不同崗位, 考慮住房、孩子、老人、教育、醫(yī)療等多方因素, 設(shè)定各自的比例做好計(jì)算模型, 把扣除數(shù)從簡(jiǎn)單的具體數(shù)額變?yōu)槟芫C合考慮各類情況的計(jì)算公式, 全國(guó)都使用統(tǒng)一的扣除標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法。

（二）改變稅率設(shè)置。

現(xiàn)行個(gè)人所得稅的稅率包括兩大類, 一類是比例稅率20% , 另一類是九級(jí)和五級(jí)的超額累進(jìn)稅率。在工資薪金所得中所使用的超額累進(jìn)稅率就是九級(jí)稅率, 根據(jù)所得額與2 000元的差額的不斷增加, 稅率按照檔次不斷提升, 第九級(jí)稅率達(dá)到了45%。這樣的稅率設(shè)計(jì)并不合理, 在我們常見的計(jì)算中, 最多涉及到第五級(jí), 第六級(jí)到第九級(jí)的稅率幾乎無人問津。這樣繁瑣的稅率設(shè)置在國(guó)際上也是幾乎沒有的。按照國(guó)際慣例, 個(gè)人所得稅的稅率改革趨勢(shì)是減少級(jí)次, 簡(jiǎn)化設(shè)置。因此不管是符合國(guó)際慣例也好, 還是圍繞我國(guó)國(guó)情也好, 個(gè)人所得稅的稅率首先要降低級(jí)次, 另外要降低邊際稅率。

（三）建立以家庭為單位的減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制度

目前的個(gè)稅征收體制，按照個(gè)人月收入進(jìn)行征稅，沒有考慮贍養(yǎng)系數(shù)和家庭人口。這樣人均稅收負(fù)擔(dān)差異很大，違背了個(gè)人所得稅的公平原則。因此，個(gè)稅體制設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)充分考慮每個(gè)納稅人家庭情況和個(gè)人收入情況，在家庭收入中允許扣除收入者個(gè)人和配偶的生計(jì)費(fèi)用、撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)長(zhǎng)輩、傷殘人士等扣除額，以其余額為應(yīng)納稅所得額，積極創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)以家庭為單位申報(bào)納稅；當(dāng)然，撫 7 養(yǎng)子女的費(fèi)用扣除規(guī)定應(yīng)考慮計(jì)劃生育政策要求。目前，以家庭為單位申報(bào)納稅和減除費(fèi)用，不同家庭的人口結(jié)構(gòu)與所處地區(qū)等不一樣，減除費(fèi)用不相同，操作難度比較大，可先在部分地區(qū)試點(diǎn)，待條件成熟，再逐步推向全國(guó)。以個(gè)人為納稅主體，不區(qū)分家庭成員的經(jīng)濟(jì)、家庭人口以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等狀況，導(dǎo)致了很大的稅收不公平。同樣的兩口之家，第一家人月入均為2000元，而第二家一人月入3000元，一人月入1000元，而第三家一人月入4000元，同樣的家庭總收入，第一家不需要繳納，第二家需要繳納75元個(gè)稅，第三家需繳納175元。

個(gè)人所得稅按照家庭征收，避免家庭人口負(fù)擔(dān)差別帶來的稅負(fù)不公，有助于讓中產(chǎn)階層利用稅收扣除優(yōu)惠政策來實(shí)現(xiàn)合理避稅，同時(shí)加大對(duì)高收入群體的收入監(jiān)管。

（四）盡快實(shí)行分類綜合所得稅制

我國(guó)目前實(shí)行的是分類所得稅制，這不僅由于很大一部分人的收入來源多樣化，增加了稅務(wù)部門監(jiān)管難度、監(jiān)管成本，對(duì)于納稅人而言也有失公平。如果受條件制約,暫時(shí)難以實(shí)行綜合所得稅制，可選擇分類綜合所得稅制。對(duì)連續(xù)性、經(jīng)營(yíng)性、勞動(dòng)性所得，如工資薪金所得，個(gè)體工商戶的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、承包所得等綜合課稅；而對(duì)非勞動(dòng)性所得，如財(cái)產(chǎn)租賃、轉(zhuǎn)讓，利息、紅利所得等分項(xiàng)課稅。也可以將個(gè)體工商戶的生產(chǎn)、承包經(jīng)營(yíng)等所得，參照企業(yè)所得稅的辦法，按年計(jì)算，按月（或次）預(yù)繳，年終匯算多退少補(bǔ)；而除此之外的所得，按次或按期計(jì)算，源泉扣繳。

參考文獻(xiàn)

[1] 王紅曉：個(gè)人所得稅稅制要素設(shè)計(jì)探討[ J].涉外稅務(wù),2004(7).[2] 郭常春：我國(guó)個(gè)人所得稅的改革與完善[ J].山西財(cái)政稅務(wù)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào), 2009(5)［3］楊衛(wèi)華：我國(guó)個(gè)人所得稅減除費(fèi)用的性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2009 ［4］劉越:也談個(gè)人所得稅“起征點(diǎn)”［J］.經(jīng)濟(jì)研究參考，2012（44）：55-56.［5］王齊祥:對(duì)個(gè)人所得稅費(fèi)用扣除標(biāo)準(zhǔn)的若干思考［J］.稅務(wù)與經(jīng)濟(jì)，2012（4）：80-82.[6] 馬海濤:中國(guó)稅制 中國(guó)人民大學(xué)出版社[M] 2009年

第五篇：淺談對(duì)中國(guó)快遞業(yè)改革發(fā)展建議

淺談對(duì)中國(guó)快遞業(yè)改革發(fā)展建議

近年來，隨著中國(guó)電子商務(wù)的飛速發(fā)展，特別是各大B2C、C2C網(wǎng)站的興起，快遞越來越多的參與到了我們的生活當(dāng)中。據(jù)中國(guó)電子商務(wù)研究中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2010年國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物快遞企業(yè)營(yíng)收規(guī)模突破400億元，達(dá)412.8億元，較2009年漲幅達(dá)108.5%。對(duì)比傳統(tǒng)郵政以信函傳送，快遞的實(shí)物流性特點(diǎn)更加明顯，快遞業(yè)又多運(yùn)輸體積小、重量輕貨物，運(yùn)輸時(shí)間明顯快于普通物流業(yè)，是一種正在我國(guó)快速發(fā)展的新興產(chǎn)業(yè)，特別是近年快遞業(yè)進(jìn)入了最新國(guó)家鼓勵(lì)發(fā)展產(chǎn)業(yè)名錄，進(jìn)入戰(zhàn)略發(fā)展期。

但每到淘寶等電子商務(wù)網(wǎng)站促銷活動(dòng)或到節(jié)假日，快遞明顯減速，甚至出現(xiàn)“爆倉(cāng)現(xiàn)象”，從10年10月至11年春節(jié)期間，全國(guó)絕大多數(shù)快遞不斷“爆倉(cāng)”，“快遞不快”，已成為一種普遍而待解決的現(xiàn)象。而隨著快遞市場(chǎng)的急速擴(kuò)張，消費(fèi)者對(duì)快遞業(yè)的投訴卻逐日攀高，快遞延誤、快件丟失及短少、快件毀損、服務(wù)態(tài)度差正成為消費(fèi)者投訴率居高不下的四大頑疾。中國(guó)電子商會(huì)主辦的315消費(fèi)電子投訴網(wǎng)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，快遞行業(yè)投訴人滿意度不足五成。

一、中國(guó)本土快遞業(yè)存在的普遍問題

1979年至今，快遞業(yè)在中國(guó)已經(jīng)走過了27個(gè)年頭，現(xiàn)有規(guī)模不等的快遞企業(yè)約兩萬家，基本形成了三大市場(chǎng)板塊，即國(guó)際快遞、國(guó)內(nèi)異地快遞和同城快遞。我國(guó)國(guó)內(nèi)快遞市場(chǎng)，由中國(guó)郵政部門控制40％份額，其余由民營(yíng)和港資快遞企業(yè)占據(jù)。快遞業(yè)近年來發(fā)展迅猛，行業(yè)增長(zhǎng)逐年飛速遞增，但在飛速的背后，卻涌現(xiàn)了許多問題。

惡性競(jìng)爭(zhēng)。中國(guó)各快遞公司除郵政EMS外多為民營(yíng)企業(yè)，在長(zhǎng)期時(shí)間競(jìng)爭(zhēng)中，目標(biāo)市場(chǎng)集中、價(jià)位低、時(shí)效要求不嚴(yán)，相互低端價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，長(zhǎng)期以來使用“低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)”策略，有的甚至以低于綜合成本的價(jià)格取件，相互通過圧價(jià)來打壓競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，同時(shí)也大大降低了企業(yè)的盈利空間，導(dǎo)致了行業(yè)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。多數(shù)快遞公司只重視了價(jià)格，卻完全忽略了服務(wù)質(zhì)量?；A(chǔ)設(shè)施投入少。我國(guó)除EMS有30000多個(gè)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)外，其他快遞明顯網(wǎng)點(diǎn)過少，分撥中心建設(shè)緩慢，基礎(chǔ)設(shè)施投入過少，絕大數(shù)分撥中心缺少傳送帶等設(shè)施，由人工選件，導(dǎo)致了較多人工錯(cuò)誤與暴力分拆等現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)比世界知名快遞公司，我國(guó)快遞公司還明顯缺少專運(yùn)貨車、貨運(yùn)飛機(jī)等大型設(shè)施，多數(shù)快遞公司還是跟艙運(yùn)輸快遞，受航空公司等制約較大，與國(guó)外快遞公司專機(jī)運(yùn)輸還有較遠(yuǎn)差距。

法律監(jiān)管力度不足。雖然我國(guó)新《郵政法》實(shí)施不久，但對(duì)于快遞業(yè)專門法律條文還嚴(yán)重不足，針對(duì)快遞業(yè)常發(fā)生的物品丟失、快件損毀等問題，現(xiàn)行《郵政法》只是作出了按郵資3倍賠償?shù)囊?guī)定，這也造成了快遞業(yè)管理混亂，快遞件丟失時(shí)常發(fā)生，特別是貴重物品，時(shí)有新聞報(bào)道。郵政部門及中國(guó)快遞協(xié)會(huì)應(yīng)盡快制定一個(gè)專門的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范快遞公司及從業(yè)人員各項(xiàng)行為準(zhǔn)則。

企業(yè)管理混亂。國(guó)內(nèi)多數(shù)快遞公司缺少直營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)，存在加盟商或者代理商，甚至同一加盟商代理多家快遞，從而大大提高了快遞丟失的風(fēng)險(xiǎn)及管理上的混亂，使客戶對(duì)企業(yè)認(rèn)同感降低，難以形成客戶忠誠(chéng)度。國(guó)家郵政局頒發(fā)的《快遞業(yè)務(wù)員職業(yè)技能鑒定辦法（試行）》規(guī)定了從業(yè)人員需要有《快遞從業(yè)資格證》上崗，而多數(shù)快遞業(yè)從業(yè)人員缺少《快遞從業(yè)資格證》，多數(shù)快遞公司也忽視了對(duì)員工職業(yè)規(guī)范的培養(yǎng)，導(dǎo)致了從業(yè)人員良莠不齊，服務(wù)質(zhì)量明顯不能讓顧客滿意。同時(shí)多數(shù)快遞公司缺少相應(yīng)管理人才、管理方法、專項(xiàng)技術(shù)，缺少必要資產(chǎn)融資。

忽視客戶服務(wù)質(zhì)量。快遞業(yè)作為一種服務(wù)行業(yè)，本應(yīng)更加重視客戶的服務(wù)體驗(yàn)感，而如今多數(shù)快遞公司只重視價(jià)格戰(zhàn)，忽視客戶體驗(yàn)感，上門取件不守時(shí)、送件拖延、送件不達(dá)具體收

件人、交件時(shí)拒絕先驗(yàn)貨后簽字等現(xiàn)象已嚴(yán)重?fù)p害了公司在顧客中的形象。

二、中國(guó)快遞業(yè)改革建議

1、應(yīng)盡快健全相關(guān)法律法規(guī)。

國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺(tái)專門的快遞法規(guī)或相關(guān)細(xì)則，規(guī)范快遞公司相關(guān)行為，防止資金雄厚企業(yè)開展低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，擠垮剛起步的小型快遞企業(yè)，破壞市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序。盡快規(guī)范從業(yè)人員持證上崗，加大處罰力度。提高快遞賠償標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)故意丟失、損毀快遞業(yè)務(wù)進(jìn)行相關(guān)制裁。設(shè)置相關(guān)快遞行業(yè)行為準(zhǔn)則，防止出現(xiàn)暴力分揀貨物等現(xiàn)象。給予快遞車合法地位，在我國(guó)快遞車屬于貨車，而貨車白天不能進(jìn)城，現(xiàn)在快遞公司多用小面包車送貨，而我國(guó)小面包車又禁止拉貨，應(yīng)盡快解決這個(gè)矛盾，提高快遞最后幾公里送到速度。

2、優(yōu)化公司供應(yīng)鏈。

多數(shù)快遞公司管理混亂，應(yīng)優(yōu)化公司供應(yīng)鏈，重新設(shè)計(jì)投遞流程，盡可能提高工作效率與服務(wù)質(zhì)量，樹立公司品牌差異，盡可能實(shí)施高中低不同品牌戰(zhàn)略，避免陷入價(jià)格爭(zhēng)奪戰(zhàn)，加速轉(zhuǎn)型滲透新領(lǐng)域，積極尋找新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。逐步向電子商務(wù)、金融、代理、運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)等與物流相關(guān)的諸多領(lǐng)域滲透，開拓新的市場(chǎng)。為目標(biāo)客戶量身提供貨物保險(xiǎn)、物流倉(cāng)儲(chǔ)、供應(yīng)鏈管理、VIP套餐等服務(wù)，提升利潤(rùn)空間，拓展發(fā)展平臺(tái)。建立信息化數(shù)據(jù)庫(kù)快速查詢平臺(tái)，提高快遞相關(guān)信息查詢速度與準(zhǔn)確度。合理改變員工工資結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在多數(shù)快遞公司只有收件給予員工相應(yīng)提成，忽視了送件，導(dǎo)致員工送件積極性不高，應(yīng)改變這種工資結(jié)構(gòu)，提高員工送件服務(wù)質(zhì)量。

3、加大基礎(chǔ)投入。

面對(duì)越來越多發(fā)生的“爆倉(cāng)”等現(xiàn)象，各快遞公司應(yīng)盡快引入更多人才、管理與專項(xiàng)技術(shù)，加大企業(yè)融資力度，建立更多分撥中心與配套網(wǎng)點(diǎn)，并健全傳送帶等基礎(chǔ)配套設(shè)置，提高工作效能。盡可能通過置換股權(quán)、收購(gòu)等方式獲得對(duì)加盟商、代理商的控制權(quán)，提升公司統(tǒng)一管理力度，建立公司品牌效應(yīng)。對(duì)員工進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，提高員工專業(yè)技能水平，并要求員工持證上崗，防止暴利分拆等現(xiàn)象，并將服務(wù)至上的理念傳達(dá)給每位職工，提高服務(wù)質(zhì)量，在顧客中建立良好口碑形象。

4、建立品牌差異性

中國(guó)電子商務(wù)小型快遞件的消費(fèi)人群主要為80、90后，而大型件主要為企業(yè)客戶?？爝f公司可建立自己獨(dú)特品牌行為，詳細(xì)區(qū)分送達(dá)的客戶群體，推出不同服務(wù)，細(xì)化送件時(shí)間，提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大品牌價(jià)值。面對(duì)不同的潛在客戶群體，在快遞單上增加送貨時(shí)間、一日送到、特殊要求等人性化選項(xiàng)，主動(dòng)給客戶貴重物品快遞件保險(xiǎn)，上門時(shí)主動(dòng)驗(yàn)貨，積極處理糾紛，提高企業(yè)服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)附加值，只有建立自己獨(dú)特差異性才能相應(yīng)提高自己快遞價(jià)格并獲得消費(fèi)者的認(rèn)可，樹立高端品牌形象。

5、加強(qiáng)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力

國(guó)際快遞領(lǐng)域，我國(guó)只有郵政EMS控制了一小部分快遞市場(chǎng)，而民營(yíng)快遞業(yè)多以間接方式將快遞轉(zhuǎn)入DHL、FedEx、TNT和UPS四大國(guó)際快遞企業(yè)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)外進(jìn)行銷售，實(shí)際上仍依賴四大網(wǎng)絡(luò)的渠道，缺乏自身的渠道。我國(guó)新《郵政法》雖禁止國(guó)際快遞企業(yè)投資經(jīng)營(yíng)信件的國(guó)內(nèi)快遞業(yè)務(wù)，但我國(guó)快遞公司不應(yīng)安于現(xiàn)狀，應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)世界知名快遞企業(yè)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，引入管理人才，加強(qiáng)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，主動(dòng)走出去，參與到國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中去。

文章由西安網(wǎng)站建設(shè) 整理